Лучевая диагностика повреждения прямой кишки и ободочной кишки

Обновлено: 08.06.2024

Лучевая диагностика повреждения прямой кишки и ободочной кишки

а) Терминология:
• Тупая травма или проникающее ранение прямой или ободочной кишки

б) Визуализация повреждения прямой кишки и ободочной кишки:
• При тупой травме живота чаще всего повреждаются поперечная и нисходящая ободочная кишка:
о Прямая кишка подвержена обычно проникающим ранениям
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки толстой кишки, кровоизлияние в прилежащие к ней отделы брыжейки или наличие эктопического газа
• Лучший метод диагностики: КТ с контрастным усилением и мультипланарное реформатирование:
о При проникающих ранениях необходимо введение контраста через прямую кишку в сочетании с внутривенным контрастированием
• КТ:
о Отсутствие непрерывности/утолщение стенки толстой кишки
о Пневмоперитонеум, жидкость или кал около толстой кишки
о Экстравазация крови, плотность которой аналогична плотности крови в сосудах
о Выход контрастного вещества за пределы просвета толстой кишки, что означает ее перфорацию

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 57 лет, пострадавшего в ДТП, визуализируются множественные сегменты тонкой кишки с утолщенной стенкой, определяется также инфильтрация прилежащей к ним брыжейки. В брыжейке и в карманах брюшины отмечается жидкость с плотностью, превышающей плотность воды.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется больше петель тонкой кишки с утолщенной стенкой, видны также включения свободного газа в брюшной полости, наблюдаются признаки активного кровотечения из нисходящей ободочной кишки. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется больше пузырьков свободного газа, а также сторожевой сгусток наряду с признаками активного кровотечения рядом с нисходящей ободочной кишкой. Обратите внимание на перелом позвонка, обозначаемый как перелом Ченса (Chance). Во время оперативного вмешательства были выявлены несколько разрывов тонкой кишки и «скальпированная» рана толстой кишки с активным кровотечением.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется свободный газ в сочетании с утолщением стенки кишки, инфильтрацией брыжейки и ушибом передней стенки живота, обусловленным ремнем безопасности.

в) Дифференциальная диагностика:
• Пневмиоперитонеум, вызванный другими причинами
• Утолщение стенки кишки в результате иных причин

г) Патология:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждения тонкой кишки, брыжейки, паренхиматозных органов
о Переломы таза, сочетанные с повреждением прямой кишки
о Поперечный перелом позвонка Ченса (Chance)

д) Клинические особенности:
• Другие признаки/симптомы:
о Ушиб брюшной стенки ремнем безопасности
о Гематома промежности при повреждениях прямой кишки

е) Диагностическая памятка:
• Оцените экстравазацию контраста за пределы кровеносных сосудов и его распространение вне просвета кишечника
• Оцените наличие эктопического газа на КТ с большой шириной окна

Рак кишечника, также называемый «колоректальной карциномой», может находиться в толстой или прямой кишке. Нижняя, конечная часть пищеварительного тракта при наличии злокачественного образования, как правило, не облучается. Терапия в этом случае зависит от стадии прогрессирования рака и подразумевает проведение операции с последующей химиотерапией. Лучевая терапия при раке кишечника, по сравнению с использованием медикаментозных средств и оперативным лечением, является третьим столпом и, следовательно, важной терапевтической мерой.

В лечении рака прямой кишки лучевая терапия играет несколько ролей. Как до, так и после операции облучение может проводиться и выполнять различные задачи. Основная цель - уменьшение опухоли и предотвращение рецидивов. При облучении рака кишечника рентгеновские лучи целенаправленно ориентируются на опухоль, что ингибирует деление раковых клеток.

Особенности лучевой терапии при раке кишечника:

Для сохранения здоровой ткани вся доза лучей распределяется на несколько сеансов, чтобы поврежденные клетки могли восстановиться. Тем не менее, в краткосрочной и долгосрочной перспективе могут возникать серьезные побочные эффекты.

Рак кишечника может быть не чувствителен к лучевой терапии. То есть при лечении не наблюдается сокращения опухоли или даже продолжается дальнейший локальный рост. В этих случаях облучение должно быть прервано и рассмотрена альтернативная терапия в зависимости от стадии заболевания.

Хирургическое вмешательство может быть предпочтительным методом, и проводиться немедленно. В противном случае вместо облучения может быть назначена химиотерапия, достижения которой преследует цели, сходные с лучевой терапией. В паллиативной терапии (при неоперабельных опухолях) неудачное облучение также может быть прервано. Часто в этих случаях побочные эффекты лучевой терапии перевешивают успех проводимого лечения.

О лучевой терапии рака кишечника

Стадии рака кишечника

После выявления злокачественного новообразования в области прямой кишки проводятся дополнительные исследования, чтобы выяснить, распространились ли раковые клетки на другие области тела. Выделено четыре стадии злокачественных образований в области кишечника:

I стадия - первичной опухолью поражена подслизистая и слизистая оболочка кишечника.

II (a, b) стадия - поражено меньше 50% просвета кишки. Очаг не пророс в стенку кишечника. При II-a стадии метастазы в лимфатических узлах отсутствуют. Для II-b стадии характерно прорастание всей стенки без выхода за пределы кишки; метастазы также отсутствуют.

III (a, b) стадия - большая часть полуокружности кишки поражена, опухоль прорастает всю стенку. При III-a стадии лимфоузлы не поражены, а при III-b стадии отмечается множественное метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - злокачественное новообразование достигает больших размеров и прорастает в соседние органы. В регионарных лимфоузлах отмечается множественное метастазирование.

Когда следует начать лучевую терапию при онкологии кишки

Лучевая терапия может быть проведена до операции, после хирургического вмешательства или в качестве отдельной терапии. Каждый вариант имеет свои нюансы.

Неоадъювантная лучевая терапия

В лечении рака кишечника облучение может играть решающую роль до проведения операции. Вместе с химиотерапией лучевая терапия проводится в качестве «неоадъювантной». Дооперационное облучение рассматривается в виде поддерживающей терапии, проводимой до хирургического удаления злокачественной опухоли. Неоадъювантная лучевая терапия назначается тогда, когда рак кишечника трудно оперировать из-за большого диаметра новообразования или при запущенной стадии.

Цель облучения до операции при раке кишечника:

уменьшение диаметра и снижение опухолевой массы;

облегчение операции и уменьшение рецидивов.

В сочетании с химиотерапией опухолевые клетки становятся более чувствительными и восприимчивыми к рентгеновским лучам. Кроме того, лучевая терапия рака кишечника перед операцией приводит к тому, что после удаления опухоли частота рецидивов возникает на 50% реже.

Адъювантная лучевая терапия

После хирургического вмешательства облучение используется только при колоректальном раке прямой кишки. В большинстве случаев лучевая терапия проводится вместе с химиотерапией. После проведенной операции говорят об адъювантной радио-химиотерапии, которая направлена на уничтожение метастазов, а также отдельных оставшихся раковых клеток в организме и кишечнике, что исключает рецидивы.

Облучение без операции

Применение лучевой терапии без хирургического вмешательства, как правило, проводится не в лечебных целях. На продвинутых стадиях, когда опухоль трудно оперировать или она имеет большие размеры, облучение назначается для облегчения боли и устранения других симптомов рака. Лучевая терапия уменьшает объем злокачественного новообразования и продлевает выживание.

В редких случаях, при хорошей реакции рака толстой кишки на облучение, может быть сделана операция с удалением опухоли. Проведенная без операции лучевая терапия при раке кишечника может облегчить пищеварительный дискомфорт, стабилизировать метастазы в кости, чтобы не было переломов, и улучшить множество других симптомов, связанных с болезнью.

Как подготовиться к лучевой терапии

Подготовка к облучению включает беседу с лечащим врачом, который предупреждает о возможных последствиях и дает рекомендации. Пациенткам детородного возраста следует предохраняться от беременности, поскольку лучевая терапия может навредить плоду. При наличии кохлеарного имплантата, имплантируемого сердечного устройства или кардиостимулятора следует заранее уведомить об этом врача.

Основные подготовительные меры к процедуре облучения:

полноценное и сбалансированное питание;
соблюдение питьевого режима;
отказ от курения и употребления спиртных напитков.

Перед проведением лучевой терапии пациенту очищается кишечник. Дополнительные вопросы, касающиеся подготовке к облучению, можно задать лечащему врачу.

Процедура лучевой терапии при раке кишечника

Облучение обычно проводится в несколько сеансов. Предварительно врач с помощью визуализации (КТ, МРТ) находит поле воздействия. Важно определение правильной дозы облучения и продолжительности процедуры. У онкологических больных в планирование входит тип опухоли. Доза подбирается по возможности таким образом, чтобы эффективно разрушать пораженную ткань, но как можно меньше воздействовать на окружающие структуры.

В связи с этим говорят также о «фракционировании» облучения, то есть о разделении дозы в течение длительного периода времени (обычно нескольких недель). Это позволяет здоровой ткани восстанавливаться и регенерировать между процедурами.

При проведении неоадъювантной лучевой терапии при раке прямой кишки соблюдается ряд правил:

при стандартном фракционировании доза составляет от 2,0 до 2,5 Гр каждый день;

если есть метастазы, то доза увеличивается до 40 Гр;

при полноценной терапии охватываются не только участки опухоли, но и регионарные лимфатические узлы.

Операция проводится через 4-5 недель после облучения. Для крупного фракционирования на пациента приходится по 5 Гр единоразово до достижения показателей в 25 Гр на один участок. Хирургическое вмешательство в этом случае показано через 2 дня.

При адъювантном облучении (после операции) дозировка приближена к разметке от 2,0 до 2,5 Гр. В неделю необходимо проведение 5 сеансов до достижения от 40 до 60 Гр. Если возникают послеоперационные осложнения, то радиотерапию откладывают на 10 суток, пока нежелательные последствия не будут полностью устранены.

Побочная реакция лучевой терапии

Функция облучения заключается в лечении злокачественных клеток так называемым ионизирующим излучением, что останавливает процессы деления и способствует их разрушению. Поскольку злокачественные клеточные структуры иногда находятся между здоровыми тканями, а излучение не ограничивается только опухолью, реакции и побочные эффекты на рентгеновские лучи возникают в месте облучения, а также во всем организме.

Прямые побочные эффекты сразу после лечения включают:

рвоту и тошноту;

покраснение кожи в месте облучения.

В частности, от облучения страдают слизистые оболочки и другие ткани, которые быстро и часто делятся. Это приводит к воспалению слизистой оболочки кишечника и пищевода.

Наиболее важной мерой для минимизации острых побочных реакций, вызванных лучевой терапией при раке кишечника, является фракционирование дозы облучения. Под этим термином понимается разделение лучевой терапии на множество сеансов, чтобы дать тканям время для регенерации. После облучения, по возможности, следует соблюдать покой и щадящий режим. Организму требуется много энергии, чтобы реагировать на стимулы лучевой терапии.

Для сведения к минимуму раздражения кожного покрова при проведении радиотерапии, следует:

Носить свободную одежду.

Защищать кожу от воздействия солнечных лучей.

Не использовать косметические средства.

Чтобы предотвратить инфекции и боль в кишечнике, можно предварительно проконсультироваться с диетологом. При лучевой терапии также могут потребоваться противовоспалительные препараты. Если потребление пищи слишком сильно ограничено из-за боли, можно также временно принимать болеутоляющие средства.

Как правило, после облучения часто происходит образование соединительных тканей. В результате также повышается чувствительность и возникает чрезмерная хрупкость, что является серьезным препятствием при последующих операциях. В кишечнике это может привести к значительным дисфункциям в долгосрочной перспективе из-за различных повреждений слизистых оболочек, мышц и нервных тканей. Из-за пространственной близости к другим органам брюшной полости и половой системе, лучевая терапия может привести к повреждению органов верхней части живота, мочевого пузыря и нарушению фертильности.

Редким осложнением лучевой терапии на кишечнике может быть вторая опухоль. Из-за изменения структуры клеток во время облучения может развиться еще один злокачественный участок спустя длительный промежуток времени.

Реабилитация после лучевой терапии

Восстановительные мероприятия после облучения при раке кишечника включает в себя различные меры, такие как физиотерапия с водными и тепловыми процедурами, медицинская гимнастика и физические упражнения. Профилактикой, в том числе и против других заболеваний служит тренировка здоровья. Она включает в себя, например, силовые виды спорта, отказ от курения и здоровое питание (диетотерапия).

О возможных душевных и социальных последствиях онкологического заболевания должны заботиться опытные психоонкологи (психосоциальные онкологи): специально обученные в этой области врачи или психологи сопровождают, консультируют и лечат пострадавшего и его близких. Пациентам с раком кишечника, получившим местное облучение, должна быть предложена специализированная реабилитация, которая проводится в стационарных условиях или амбулаторно.

Цели проводимых восстановительных процедур после лучевой терапии при онкологии прямой кишки:

лечение дисфункций мочевого пузыря и кишечника, эректильных нарушений;

восстановление физической и душевной работоспособности, а также способности к участию в нормальной общественной жизни;

сохранение или восстановление трудоспособности.

Принятые меры улучшают общее самочувствие и повышают (связанное со здоровьем) качество жизни. Так называемое нейрогенное недержание мочи из-за радиационного повреждения нервов, питающих мочевой пузырь, встречается крайне редко. В таком случае назначается медикаментозная вспомогательная терапия. Другие примеры возможных недугов, требующих специального лечения, включают инфекции мочевыводящих путей, воспаление прямой кишки (проктит), рубцовые боли, гормональный дефицит, истощение (синдром усталости) и нарушения сна.

Врачебный контроль позволяет предотвратить развитие возможных осложнений и своевременно купировать кровотечение, которое может возникнуть после операции. Боль и дискомфорт устраняются с помощью анальгетиков. Если у врача возникают сомнения по поводу эффективности облучения, тогда назначается курс химиотерапии, направленный на остановку прогрессирования заболевания.

Преимущества лучевой терапии при онкологии кишечника в «Медскан»

В медицинском центре проводится лучевая терапия опухолей прямой кишки, которая подразумевает использование ионизирующего излучения для уничтожения злокачественных клеток. Чаще всего облучение объединяется с химиотерапией (препарат капецитабин и 5-ФУ). Цитостатические средства повышают чувствительность раковых клеток к радиационному воздействию.

В клинике «Медскан» для проведения лучевой терапии используются широкие технические возможности - современные методы и оборудование. В медицинском центре работают врачи с высокой профессиональной подготовкой, которые имеют большой практический опыт проведения лучевой терапии. Специалисты применяют широкий спектр методик, минимизирующих побочные реакции и нежелательное воздействие на здоровые ткани.

Сканирование проводится в соответствии с рекомендациями европейских сообществ медицинской визуализации

Заключение

В основу медицинской лучевой терапии легло так называемое ионизирующее излучение частиц и их уничтожающее воздействие на живые клетки. Высокодозированная радиация способствует повреждению наследственного материала клеточных структур - как здоровых, так и злокачественных. В отличие от нормальных клеток, раковые не способны восстанавливаться после этого - они погибают.

Целью облучения при раке кишечника может быть:

лечение (при возможности излечить онкологического больного);
облегчение (снятие внешних симптомов рака, если злокачественный процесс зашел слишком далеко).

При этом облучение может проводиться самостоятельно или в сочетании с химиотерапией (в качестве радио-химиотерапии). Иногда лучевая терапия также назначается перед операцией с целью уменьшения злокачественного новообразования. Облучение также может иметь смысл после оперативного удаления опухоли для уничтожения остаточных раковых клеток (адъювантная лучевая терапия).

То, что нужно учитывать во время и после лучевой терапии, во многом зависит от типа степени прогрессирования заболевания. Следует поговорить с лечащим врачом о том, какие действия недопустимы во время и после лучевой терапии. В долгосрочной перспективе важно обратить внимание на развитие хронических побочных эффектов.

При любом лечении онкологического процесса с помощью облучения существует риск того, что возникнет рецидив. Этот риск хоть и невелик, но присутствует. Вторая опухоль также может развиться через годы или даже десятилетия после лучевой терапии. Поэтому рекомендуется проводить регулярные контрольные осмотры. Лучевая терапия в наши дни является широко распространенным и отлично зарекомендовавшим себя методом лечения.

КТ- колонография - метод основан на раздувании отделов толстой кишки воздухом под контролем компьютерной томографии. Данная методика позволяет визуализировать стенозирующие опухоли кишки, непроходимы для колоноскопа при выполнении колоноскопии.

Фортранс, Пикореп (согласно инструкции).
В день накануне исследования необходим лёгкий ужин не позднее 17 часов.
В день исследования не есть, не пить!

Федеральное государственное
бюджетное учреждение "Национальный
медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Петрова"
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Читайте также: