Лучевая диагностика травмы шейного отдела позвоночника от бокового сгибания

Обновлено: 30.05.2024

Лучевая диагностика гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника

а) Определения:
• Повреждения, возникающие вследствие избыточного сгибания шейного отдела позвоночника в сочетании с осевой компрессией или избыточного сгибания в сочетании с дистракцией/сдвигом

1. Общие характеристики гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Фокальный кифоз, компрессионный перелом передней колонны или перелом каудо-вентрального угла тела позвонка
о Фокальный кифоз, увеличение расстояния между остистыми отростками, дистракционное повреждение, подвывих или вывих в дугоотростчатых суставах
• Локализация:
о Наиболее часто - средне- или нижнешейный отдел позвоночника
• Гиперфлексионная травма в сочетании с аксиальной компрессией:
о Кифотическая деформация позвоночника на уровне повреждения
о Может быть увеличено расстояние между соседними остистыми отростками (веерообразное расхождение)
о Сглаживание переднего края верхней замыкательной пластинки с клиновидной деформацией переднего отдела тела позвонка (наиболее легкое повреждение)
о Косо-фронтальный перелом в области передне-нижнего отдела тела позвонка с ретролистезом тела нижележащего позвонка (сгибательный перелом каудо-вентрального угла):
- Тяжелое, нестабильное повреждение
о ± дистракционное повреждение дугоотростчатых суставов
• Гиперфлексионная травма в сочетании с дистракцией или сдвигом:
о Кифотическая деформация на уровне повреждения
о Увеличено расстояние между соседними остистыми отростками (веерообразное расхождение)
о ± сглаживание переднего края верхней замыкательной пластинки
о Диастаз (>2 мм), подвывих (смещение 50%).
(Справа) КТ, сагиттальный срез: на уровне боковой колонны шейного отдела позвоночника определяется диастаз и расширение суставной щели суставной пары С6-С7 (> 2 мм), свидетельствующее о наличии связочного повреждения. (Слева) На сагиттальной КТ-ангиограмме у пациента с травмой шейного отдела позвоночника определяется перелом каудо-вентрального угла тела С6. Также здесь виден перелом в области задних элементов позвоночника.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: признаки флексионной травмы шейного отдела позвоночника на уровне С6 в виде перелома каудо-вентрального угла тела позвонка и разрыва ППС. В заднем отделе эпидурального пространства видна гематома. (Слева) На сагиттальном Т2 TSE у пациента с флексионным переломом каудо-вентрального угла тела С6 позвонка отмечается патологическое усиление сигнала и нарушение целостности передней покровной пластинки позвонка. Распространенная эпидуральная гематома привела к тяжелой компрессии спинного мозга. Обратите внимание на признаки отека вентральных и дорзальных паравертебральных тканей.
(Справа) На сагиттальном D-ВИ отмечается усиление сигнала, связанное с крупной гематомой в заднем отделе эпидурального пространства, и относительно нормальный диффузионный сигнал шейного отдела спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Взрывной перелом:
• Оскольчатый перелом тела позвонка с разнонаправленным смещением фрагментов

2. Флексионно-ротационное повреждение:
• Типичны односторонний подвывих или перелом суставных отростков

3. Хлыстовая травма:
• Преимущественно связочное повреждение

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гиперфлексия в сочетании с компрессией:
- Форсированное сгибание шейного отдела позвоночника в сочетании с аксиальной нагрузкой, вектор которой располагается несколько кпереди от позвоночного столба
- Первичное повреждение передней и (затем) средней колонны:
Компрессионный перелом, перелом каудо-вентрального угла
Ретролистез на уровне повреждения, сужение спинномозгового канала и сдавление спинного мозга
о Гиперфлексия в сочетании с дистракцией или сдвигом:
- Форсированное сгибание шейного отдела позвоночника в сочетании с краниально направленным вектором нагрузки, который практически перпендикулярен туловищу
- Первичное повреждение задней и (затем) средней колонн:
Увеличение межостистого промежутка вследствие разрыва межостистых связок
Дистракционное повреждение дугоотростчатых суставов, ведущее к подвывиху или вывиху
При более значительном травмирующем воздействии развивается двусторонний сцепившийся вывих с антелистезом позвонка
Разрыв ЗПС
• Сочетанные травмы:
о Нестабильность позвоночника
о Повреждение спинного мозга, радикулопатия
о Закрытая черепно-мозговая травма, политравма

2. Стадирование, степени и классификация гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника:

• Предложено множество различных классификационных схем повреждений шейного отдела позвоночника

• Holdsworth (1970):
о Единая система классификации повреждений шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, учитывающая роль связочного аппарата
о Механизмы повреждения: флексия, флексия-ротация, экстензия, вертикальная компрессия, прямой сдвиг
- Стабильные и нестабильные повреждения
о Потеря высоты тела позвонка >50% рассматривается как признак связочного повреждения и нестабильности

• Marar (1974):
о Корреляция между неврологической симптоматикой и механизмом травмы
о Отсутствие рекомендаций по лечению:
- 1 группа: полное повреждение спинного мозга (двусторонние вывихи и взрывные переломы)
- 2 группа: центральное повреждение спинного мозга (экстензионная травма)
- 3 группа: передний синдром спинного мозга (вертикальная компрессия и переломы каудо-вентрального угла)
- 4 группа: частичный моторный дефицит при сохранении чувствительности (односторонний вывих)
- 5 группа: синдром Броун-Секара

• Allen (1982):
о Выделяет шесть основных механизмов травмы, основанных на действии четырех векторов травмирующей силы (флексия, экстензия, компрессия, дистракция)
о Риск неврологического дефицита растет с увеличением стадии каждого из типов повреждений
о Позволяет хорошо прогнозировать неврологические исходы травмы:
- Компрессия в сочетании со сгибанием
- Вертикальная компрессия
- Дистракция в сочетании со сгибанием
- Компрессия в сочетании с разгибанием
- Дистракция в сочетании с разгибанием
- Латеральное сгибание

• Moore (2006):
о Морфологическая классификации, построенная на теории четырехколонного строения шейного отдела позвоночника (передняя колонна, задняя колонна, правая боковая колонна, левая боковая колонна)
о Повреждениям каждой колонны (ее костных и связочных структур) соответствуют определенная балльная оценка:
- Число баллов может составлять от 0 до 20, 20 - это наихудший показатель

• Vaccaro (2007):
о Классификация повреждения субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника
о Учитываеттри основные характеристики (морфология повреждения, состояние диско-связочного комплекса (ДСК), неврологический статус)
о Более высокая балльная оценка (5 и более) = более тяжелое повреждение, требующее хирургического лечения
о Морфология:
- Отсутствие патологии = 0
- Компрессия =1
- Модификатор для компрессии - взрывное повреждение = + 1=2
- Дистракция = 3:
Подвывих в дугоотростчатых суставах, гиперэкстензионное повреждение
- Ротация/смещение = 4:
Вывих в дугоотростчатых суставах, нестабильный перелом каудо-вентрального угла, выраженное флексионно-компрессионное повреждение
о ДСК:
- Интактный = 0
- Неопределенный = 1:
Изолированное расширение межостистого промежутка, по данным МРТ- только изменение сигнала
- Разрыв = 2:
Расширение межтелового пространства, подвывих и вывих в дугоотростчатых суставах
о Неврологический статус:
- Норма = 0
- Корешковая симптоматика = 1
- Полное повреждение спинного мозга = 2
- Неполное повреждение спинного мозга = 3
- Продолжающаяся компрессия спинного мозга в условиях неврологического дефицита = + 1

• Стабильность:
о Под нестабильностью понимают «нарушение способности позвоночника в условиях физиологических нагрузок поддерживать нормальные анатомические взаимоотношения между позвонками, препятствующее повреждению или ирритации спинного мозга и его корешков или развитию деформации и болевого синдрома» White (1976)
о Пять и более баллов = нестабильность:
- Разрушение передних элементов либо нарушение их функции = 2
- Разрушение задних элементов либо нарушение их функции = 2
- Относительное смещение в сагиттальной плоскости > 3,5 мм = 2
- Относительная ротация в сагиттальной плоскости > 11° = 2
- Положительная проба с растяжением = 2
- Повреждение спинного мозга = 2
- Повреждение корешков = 1
- Патологическое снижение высоты межпозвонкового диска = 1
- Ожидаемое усугубление имеющейся картины при нагрузках = 1

(Слева) КТ, сагиттальный срез: клиновидный взрывной перелом тела С7 позвонка, сопровождающийся подвывихом С6, расширением межтелового пространства между этими двумя позвонками и смещением пластинки дуги.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается отек костного мозга, связанный с переломами С7 и Т1 позвонков, и выраженный отек превертебральных мягких тканей. В заднем отделе эпидурального пространства видна гематома, умеренно сдавливающая спинной мозг. Признаков кровоизлияния в вещество спинного мозга нет. (Слева) КТ-ангиограмма: типичные признаки тяжелого гиперфлексионного повреждения шейного отдела позвоночника в виде подвывиха С5 с переломом кранио-вентрального угла тела С6 и значительным расширением межостистого промежутка, отражающим разрыв межостистых связок.
(Справа) Сагиттальная КТ-ангиограмма: картина сцепившегося вывиха С5 с переломом вершины верхнего суставного отростка С6. Позвоночная артерия на видимом участке выглядит нормально. (Слева) Т2 TSE, сагиттальная проекция: нарушение целостности кортикальных пластинок С6 и С7 позвонков, характеризующееся низким сигналом. На этом же уровне видны признаки паренхиматозного кровоизлияния и отека спинного мозга, посттравматическая грыжа диска. Также здесь отмечается распространенный отек задних паравертебральных мягких тканей.
(Справа) На аксиальном GRE МР-И у пациента с флексионной травмой шейного отдела позвоночника видно массивное паренхиматозное кровоизлияние в центральной части спинного мозга, характеризующееся в этом режиме низкой интенсивностью сигнала. Такая картина является плохим прогностическим признаком возможности полноценного функционального восстановления. (Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: расширение промежутка между остистыми отростками С6 и С7. Нижний суставной отросток С6 находится впереди верхнего суставного отростка С7.
(Справа) КТ, аксиальный срез: пациент с тяжелой флексионной травмой шейного отдела позвоночника с подвывихом позвонков видны признаки оскольчатого перелома тела и задних элементов позвонка со смещением суставных отростков. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки антелистеза С7 с расхождением остистых отростков С7-Т1 отеком межостистой связки и спинного мозга.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: признаки подвывиха нижнего суставного отростка С7 относительно верхнего суставного отростка Т1. (Слева) КТ, сагиттальный срез: у пациента с флексионной травмой шейного отдела позвоночника определяется взрывной (вследствие аксиальной нагрузки) перелом тела С7 со смещением задне-верхнего края тела позвонка в спинномозговой канал. Расширения межостистого промежутка, которое позволило бы предположить наличие связочного повреждения, нет.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: признаки отека костного мозга на фоне взрывного перелома тела С7 с небольшим смещением фрагмента в спинномозговой канал и сглаживанием вентральной границы дурального мешка. Сигнал спинного мозга не изменен. Отек мягких тканей по задней поверхности связан с сопутствующим переломом С2 (не показан).

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Боль, нарушение функции после травмы шейного отдела позвоночника ± радикулопатия, миелопатия

2. Течение заболевания и прогноз:
• Варьирует и зависит от степени неврологического дефицита
• Может наблюдаться ускорение дегенеративных изменений

3. Лечение:
• Иммобилизация, тракция позвоночника, спондилодез
• Хирургическая декомпрессия при повреждении спинного мозга
• Применение метилпреднизолона в лечении острой травмы спинного мозга не рекомендуется

е) Список использованной литературы:
1. Berry C et al: Compressive flexion and vertical compression injuries of the subaxial cervical spine. Semin Spine Surg. 25(1): 36-44, 2013
2. Aarabi В et al: Management of acute traumatic central cord syndrome (ATCCS). Neurosurgery. 72 Suppl 2:1 95-204, 2013
3. Gelb DE et al: Initial dosed reduction of cervical spinal fracture-dislocation injuries. Neurosurgery. 72 Suppl 2:73-83, 2013
4. Hadley MN et al: Introduction to the Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery 72 Suppl 2:5-16, 2013
5. Ivancic PC: Neck injury response to direct head impact. Accid Anal Prev. 50:323-9, 2013
6. Walters BC et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 60 Suppl 1:82-91, 2013
7. Ivancic PC: Head-first impact with head protrusion causes noncontiguous injuries of the cadaveric cervical spine. Clin J Sport Med. 22(51:390-6, 2012
8. Dusseldorp JR et al: Unrecognized ligamentous instability due to high-energy, low-velocity mechanism of injury. J Clin Neurosci. 17(1): 139—41,2010
9. Hoit DA et al: Angiographic detection of carotid and vertebral arterial injury in the high-energy blunt trauma patient. J Spinal Disord Tech. 21 (4):259-66, 2008
10. Miyanji F et al: Acute cervical traumatic spinal cord injury: MR imaging findings correlated with neurologic outcome-prospective study with 100 consecutive patients. Radiology. 243(3):820-7, 2007
11. Bono CM et al: Measurement techniques for lower cervical spine injuries: consensus statement of the Spine Trauma Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 31(5):603-9, 2006

МРТ, КТ гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника

а) Терминология:
• Повреждения, возникающие вследствие избыточного сгибания шейного отдела позвоночника в сочетании с осевой компрессией или избыточного сгибания в сочетании с дистракцией/сдвигом

б) Визуализация гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Гиперфлексия с компрессией:
о Форсированное сгибание шейного отдела позвоночника в сочетании с аксиальной нагрузкой, вектор которой расположен несколько кпереди от позвоночного столба
о Первичное повреждение передней и (затем) средней колонн
• Гиперфлексия с дистракцией:
о Форсированное сгибание шейного отдела позвоночника с краниально ориентированным вектором силы, который практически перпендикулярен телу
о Первичное повреждение задней и (затем) средней колонн
о Фокальная кифотическая деформация, увеличение расстояния между остистыми отростками, дистракционное повреждение, подвывих или вывих в дугоотростчатых суставах
• Наиболее часто повреждения локализуются на уровне средне- или нижнешейного отдела позвоночника:
• Наиболее информативный метод диагностики:
о Тонкосрезовая (

Лучевая диагностика травмы шейного отдела позвоночника от бокового сгибания

а) Определения:
• Травма шейного отдела позвоночника в результате бокового сгибания, возникающая при действии вектора силы в латеральном направлении, точкой приложения которого является боковая поверхность головы или верхней части шеи:
о Морфология отдельных типов переломов, включенных в данную категорию, варьирует в достаточно широких пределах и определяется конкретной используемой в том или ином случае классификационной системой (механистическая или морфологическая)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Компрессионный перелом латерального отдела тела позвонка и/или суставной колонны
• Средне- и нижнешейный отдел позвоночника:
о Перелом поперечного или крючковидного отростка
о Компрессионный перелом латерального отдела тела позвонка:
- Боковая клиновидная деформация тела позвонка
- Может наблюдаться перелом тела позвонка с сагиттального ориентированной плоскостью перелома
- Фокальная угловая деформация шейного отдела позвоночника во фронтальной плоскости
о Оскольчатый перелом суставной колонны и/или суставных отростков:
- На рентгенограммах бывает не виден
- Перелом одноименной дуги позвонка
о Связочные повреждения на стороне приложения силы, фокальная угловая деформация во фронтальной плоскости:
- Расширение щели дугоотростчатых суставов

2. МРТ при травме шейного отдела позвоночника от бокового сгибания:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивность костного мозга вследствие его отека:
- ± боковая клиновидная деформация тела позвонка, лучше всего видна на фронтальных изображениях
• STIR:
о Отек костного мозга вследствие перелома:
- Боковые отделы тела позвонка
- Суставная колонна
о Отек паравертебральных тканей
о Гиперинтенсивность сигнала связочных структур при их повреждении

3. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Тонкосрезовая (≤1 мм) спиральная КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией
• Протокол исследования:
о Рентгенография должна включать прямую и косые проекции, на рентгенограммах в боковой проекции перелом может быть не виден

(Слева) На схеме показан разрыв капсулы дугоотростчатых суставов С3-С4 и С4-С5, возникающий на фоне бокового сгибания шейного отдела позвоночника.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: тяжелый оскольчатый перелом суставного отростка и корня дуги позвонка. Процесс консолидации при подобных односторонних переломах с минимальным смещением достаточно непредсказуем, поэтому лечение может быть как консервативным, так и хирургическим.

в) Дифференциальная диагностика травмы шейного отдела позвоночника от бокового сгибания:

1. Гиперэкстензионно-ротационное повреждение шейного отдела позвоночника:
• Асимметричное повреждение задней колонны:
о Снижение высоты суставной колонны шейного позвонка на диагностических изображениях не видно
• Отсутствие латеральной клиновидной деформации тела позвонка

2. Гиперфлексионно-ротационное повреждение шейного отдела позвоночника:
• Асимметричное повреждение задней колонны:
о Расширение суставной щели дугоотростчатых суставов, подвывих, перелом
о Перелом суставной колонны, дуги позвонка
• Отсутствие латеральной клиновидной деформации тела позвонка

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Форсированное боковое сгибание шейного отдела позвоночника
о Компрессионное повреждение латеральных отделов тела позвонка, суставной колонны, поперечного отростка на противоположной по отношении к действующей силе стороне
о При более тяжелых повреждениях на одноименной с действующей силой стороне может отмечаться дистракционное повреждение связочных структур
• Сочетанные травмы:
о Асимметричные переломы С0-С2:
- Мыщелок затылочной кости
- Боковая масса С1
- Верхний суставной отросток С2
о Повреждение плечевого сплетения и спинного мозга
о Переломы других сегментов шейного отдела позвоночника

2. Стадирование, степени и классификация травмы шейного отдела позвоночника от бокового сгибания:
• Механистическая классификация Allen (1982):
о Травмы в результате бокового сгибания характеризуются достаточно выраженными компрессионными повреждениями дуги позвонка с одной стороны и относительно легкими дистракционными повреждениями с противоположной стороны
о При более тяжелых повреждениях отмечается смещение тела позвонка
• Классификация Harris (1986):
о Перелом крючковидного отростка
• Классификация повреждения субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника (SLIC) (2007):
о Ротация/передне-заднее смещение позвонка добавляет к общей оценке повреждения 4 балла

(Слева) КТ, фронтальный срез: оскольчатый перелом левой суставной колонны С7 позвонка, возникший вследствие компрессии на фоне форсированного бокового сгибания головы и шеи.
(Справа) КТ, аксиальный срез: перелом правого поперечного отростка С7 позвонка без смещения.

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль, функциональные нарушения после травмы шейного отдела позвоночника
• Другие симптомы/признаки:
о Плексопатия плечевого сплетения, радикулопатия

2. Течение заболевания и прогноз:
• Варьируют в широких пределах в зависимости от выраженности неврологического дефицита

3. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Легко выраженная боковая компрессия тела позвонка может считаться стабильным повреждением
о Более тяжелые повреждения с вовлечением суставной колон-ны/дуги, неврологическим дефицитом могут потребовать хирургического лечения

е) Список использованной литературы:
1. Aarabi Bet al: Comparative effectiveness of surgical versus nonoperative management of unilateral, nondisplaced, subaxial cervical spine facet fractures without evidence of spinal cord injury: clinical article. J Neurosurg Spine. 20(3):270-7, 2014
2. Aarabi В et al: Subaxial cervical spine injury classification systems. Neurosurgery. 72 Suppl 2:170-86, 2013
3. Vaccaro AR et al: The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. Spine (Phila Pa 1976). 32(21):2365-74, 2007

Наиболее часто используемым методом лучевой диагностики родовых травм, в том числе травм шейного отдела позвоночного столба, является рентгенография, несмотря на различные современные методы лучевой диагностики. Использование электрорентгенографии и ультразвукового исследования позволяет выявить изменения костных, диско-связочных и мягкотканных структур при травмах шейного отдела позвоночного столба. Оригинальные модели травмы позволяют представить механизм возникновения травм шейного отдела позвоночного столба в различных стадиях родов, в родовспоможении и обеспечить их профилактику.

Ключевые слова

Полный текст

Актуальна проблема своевременной клинической и лучевой диагностики родовых травм, в том числе шейного отдела позвоночника. Несмотря на существование различных современных методов лучевой диагностики, наиболее часто используется рентгенографический. Это объясняется не только его большей доступностью и распространенностью, но и отсутствием информации о разрешающей способности других методов диагностики.

Целью настоящего исследования являлось выяснение разрешающей способности различных лучевых методов в выявлении родовой травмы. Изучены лучевая семиотика и биомеханизм повреждений мягких тканей, сосудисто-нервных образований шеи, шейного отдела позвоночника в родах. Разработаны экспериментальные модели различных видов родовой травмы с целью уточнения механизма воздействия и величины сил, вызывающих травму.

Материалом исследования были 95 объектов (трупы мертворожденных и умерших на ранних сроках детей, органокомплексы, включавшие кости основания черепа, шейные, грудные позвонки и спинальные концы ребер). Общепринятым методом в двух проекциях выполнен 331 снимок. Кроме того, проводилась контрастная ангиография сосудистой системы позвоночника, спинного и головного мозга путем наливки (10 щенков, 5 крыс, 10 трупов мертворожденных детей, трупные органокомплексы). Ультразвуковое исследование позвоночника было выполнено также в двух проекциях на 15 объектах.

Эксперименты на животных осуществлялись под тиопенталовым (гексеналовым) наркозом. Препарат вводили внутривенно или внутрибрюшинно. Животных забивали, вводя им наркотическое вещество.

Краниоспондилографию в боковой проекции и рентгенографию шейного отдела позвоночника проводили через открытый рот [2], рентгенографию и электрорентгенографию в стандартных проекциях. При рентгенографии с дозированным растягиванием препарата (до 300 г) использовали оригинальный столик для рентгенографических исследований и переносную рентгеновскую установку “АРМАН-1”, рентгенодиагностический аппарат с телевизионной приставкой “ТУР-1700” и аппарат “ЭРГА-02”. Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате “Toshiba-SL-52”.

Позвоночные артерии контрастировали путем введения 70% раствора верографина через катетер, установленный в подмышечных артериях, или непосредственно в левый желудочек сердца, затем приступали к их одномоментной двусторонней ангиографии. Использование рентгеновского электронно-оптического преобразователя позволяло судить об изменениях позвоночных артерий при манипуляциях на шейном отделе позвоночника (продольная и боковая тракция, разгибание и сгибание головы).

Дозированную травму шейного отдела позвоночника воспроизводили с помощью разрывной машины РМУ-005-1 и оригинальных устройств для фиксации экспериментальных объектов (трупов, трупных органокомплексов, животных).

Для исследования новорожденных и выявления признаков родовой травмы в эксперименте был применен метод электрорентгенографии (ЭРГ) [6]. ЭРГ позволяет изучать состояние как отдельных позвонков, так и позвоночного столба в целом. Хорошо визуализируются тело, дуга, отростки позвонков, их взаимное расположение, равномерность щели между телами и отростками смежных позвонков, состояние шейного лордоза. Можно увидеть контуры и состояние позвоночного канала на прямой и, особенно, боковой ЭРГ, причем более отчетливо на снимках недоношенных детей, так как у доношенных при более оссифицированных позвонках контуры дуг позвонков частично покрывают рисунок позвоночного канала. Прослеживается расширение щели между телами позвонков, растяжение или разрыв диско-связочных и мышечных структур. Кроме того, четко видны контуры воздушных столбов в трахее и пищеводе, что дает возможность на боковой ЭРГ проследить состояние (толщину, ровность контуров и их деформацию при наличии мягкотканных гематом) превертебральных тканей.

В ходе ультразвукового исследования позвоночника с использованием линейного и секторального датчиков можно изучать состояние позвоночного столба как продольно, так и его сегменты [5]. Так, оценивая состояние первого шейного позвонка в эксперименте можно выявить дефекты его кольца — боковых масс, задней и передней дуг, зубовидного отростка аксиса, проследить симметрию или асимметрию щели между зубом и боковыми массами атланта, обнаружить отдельно стоящий костный фрагмент данного позвонка при отрыве боковой массы атланта. Подобным же образом можно изучить состояние других позвонков. Просветление щели между телами позвонков является признаком травмы — растяжения или разрыва межпозвонкового диска, а расширение щели между дугами и отростками позвонков — признаком разрыва связочного аппарата. Кроме того, на обзорной продольной сонограмме позвоночного столба видны контуры позвоночного канала и нарушения его целостности в виде смещения одного или блока позвонков вперед или назад. Возможно выявление полной блокады и полного разрыва позвоночного канала, а также его отрыва.

Главными недостатками ультразвукового исследования позвоночника являются малые размеры изображения, относительно нечеткие его контуры. В какой-то мере эти недостатки восполняют фотографии, по которым возможна более точная диагностика.

Необходимость выявления механизмов травмы и разработки методов профилактики привела к созданию основных четырех моделей травмы шейного отдела позвоночника.

Наклонная тракционно-компрессионая модель травмы шеи. В основе механизма этой травмы лежит боковой наклон головы и шеи. При этом на стороне сгибания шеи возникает компрессия тканей и органов, а на стороне разгибания — растяжение. Такие воздействия проявляются в родах при асинклитическом вставлении головки плода во входе в таз, при выведении плечиков плода после прорезывания головки.
Продольная тракционная модель травмы. Механизм этой травмы обусловлен растяжением шеи с последующим повреждением тканей и в родах присутствует при использовании акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, родоразрешении плода, находящегося в тазовом предлежании.
Сгибательная компрессионная модель травмы. Данное положение головы и шеи, сгибание головы вперед и продвижение через родовые пути затылком являются наиболее физиологичными. Однако даже в таком положении возникают повреждения шейного отдела позвоночника и мягкотканных структур за счет противодействия сил, изгоняющих плод из матки, и сопротивления тканей родового канала, особенно при ручной защите промежности матери путем надавливания на головку плода.
Разгибательная компрессионная модель травмы. Редкими вариантами предлежания плода являются передне-головное, лобное или лицевое. При прохождении через родовые пути происходит разгибание головки и шеи, а за счет противодействия указанных выше сил — компрессия. Эти варианты предлежания самые неблагоприятные, так как травма шейного отдела позвоночника возникает при минимальных нагрузках.

Рентгенологические симптомы родовых повреждений шейных позвонков по М.К. Михайлову [3] мы условно разделили на 3 группы: 1) признаки смещения позвонков; 2) признаки переломов позвонков; 3) косвенные признаки повреждения позвоночника.

На снимках, полученных в результате рентгенографии через открытый рот, у 35% больных обнаружена асимметрия щели в атланто-затылочном суставе. Происхождение этого рентгенологического признака может быть обусловлено 4 основными причинами: 1) растяжением мягкотканных структур; 2) подвывихом и вывихом в верхнем суставе головы; 3) переломами атланта в различных вариантах; 4) сочетанием этих признаков.

Изучение механизмов травмы показывает, что причиной двустороннего растяжения мягкотканных структур в данном суставе является продольная тяга за головку. Одностороннее растяжение связочного аппарата происходит при боковой наклонной тяге. Этот же механизм приводит к подвывихам и вывихам в указанном суставе, однако подвывихи возможны и при компрессионных вариантах травмы.

Компрессия головки, возникающая в момент защиты промежности матери, при несовпадении продольных осей головы и туловища может вызвать подвывихи и вывихи в этом суставе. Чрезмерное давление суставных поверхностей тела затылочной кости на суставные поверхности атланта из-за их форм и взаимоотношений приводит к одностороннему, а иногда и двустороннему отрыву боковых масс атланта, особенно при недоразвитии костной ткани С1 позвонка. Кроме того, при асинклитическом вставлении головки, боковой наклонной тракции на стороне компрессии возможен отрыв боковой массы атланта. При продольном тракционном воздействии сил отрыв боковой массы атланта не возникает.

Выведение плечиков путем вытягивания плода за головку и отведения его к лону (боковая наклонная тракция) во время родов в головном предлежании приводит к травме верхне- или среднешейного отдела позвоночника. Механизм травмы лежит в создании рычага сил: точкой опоры является симфиз короткой частью рычага — головка и верхняя часть шеи плода, длинной оставшаяся часть шеи и туловище плода. Во время родов в тазовом предлежании длинным концом рычага (уже родившимся) выступают тело и нижняя часть шеи плода. Наклон в сторону симфиза и тракция плода приводят к перелому шейного отдела позвоночника в точке опоры — в нижнешейном отделе.

При травмах в верхнешейном отдела происходит повреждение связочного аппарата краниовертебральной зоны, травма или ущемление менискоидных структур, богатых сосудисто-нервным образованиями с последующей блокадой позвоночно-двигательного сегмент шеи, затем спазмом мышц и кривошеей.

Асимметрия щели в верхнем суставе головы может быть связана с подвывихом атланта как в сагиттальной, так И фронтальной плоскостях.

Критериями латерального подвывиха в атланто-затылочном суставе является смещение суставных фасеток мыщелков затылочной кости относительно суставных поверхностней атланта при отсутствии выраженной асимметрии боковых масс по отношению к зубовидному отростку аксиса, нередко при этом может быть и эксцентричное расположение зуба относительно мыщелков затылочной кости.

К дислоцирующим признакам (симптомам растяжения) отнесены увеличение расстояния между затылочной костью и атлантом, атлантом и аксисом. Указанные изменения обнаружены в 13,1% случаев. Симптомы растяжение лучше видны на снимках, получений при рентгенографии через открытый рот, в виде расширения суставной щели верхнего сустава головы.

Наиболее часто при рентгенологическом исследовании выявляются смещения первого шейного позвонка по отношению ко второму. Эти дислокации могут происходить в сагиттальной плоскости или в боковых атланто-аксиальных сегментах (ротационные подвывихи). На первом месте по частоте стоят ротационные подвывихи атланта (47,3%). Изменения положения зубовидного отростка аксиса диагностированы у 17% детей, асимметрия щели в верхнем суставе головы — у 35%, подвывихи в суставе Крювелье — у 13,6%. Нередко смещения верхних шейных позвонков сочетаются с дислокациями нижних. Таким образом, основную нагрузку при родах в головном предлежании испытывают верхнешейные позвонки, что подтверждают и наши эксперименты с моделированием родовой травмы шейного отдела позвоночника.

По данным архива кафедры лучевой диагностики КГМА, рентгенологические признаки переломов верхних шейных позвонков обнаружены у 7% детей. Перелом атланта диагностирован у 6 новорожденных, аксиса — у 7, так называемый перелом Джефферсона — у одного ребенка. Применительно к родовым повреждениям С1 позвонка [2] эта патология описывается как одновременное повреждение передней и задней дуг атланта с выдавливанием боковых масс латерально. Могут быть контрлатеральные и гомолатеральные переломы. Из преимущественно хрящевого строения С1 позвонка получить прямые рентгенологические доказательства перелома дуг атланта у детей раннего возраста не представляется возможным. В данной ситуации эффективно ультразвуковое исследование позвоночника, которое дает возможность определить дефекты костных, хрящевых и мягкотканных структур.

Еще более эффективна магнитно-резонансная томография. Данный метод оптимален по разрешающей способности и безвредности для пациента.

К косвенным признакам повреждения первого и второго шейных позвонков относятся оссификация передней атланто-окципитальной мембраны, утолщение превертебральных тканей на этом уровне, раннее заращение синхондроза аксиса, признаки раннего деформирующего артроза в суставах головы [1]. Оссификация внесуставных отделов связочного аппарата краниовертебральной зоны является своеобразным адаптационно-компенсаторным ответом на повышенную нагрузку. Развитию этого процесса способствует гиперлабильность в верхнешейных сегментах.

В ходе комплексных морфологических исследований, включавших препаровку, макро- и микроскопические исследования позвоночного столба и окружающих мягких тканей, спинного мозга, позвоночных артерий установлена корреляция патоморфологических изменений и лучевых симптомов травмы. Вместе с тем отсутствие лучевых симптомов родовой травмы не исключает ее наличие, так как могут быть рентгенонегативные травмы шейного отдела позвоночника, обусловленные эластичностью диско-связочных структур.

Читайте также: