Лучевая диагностика ювенильного артрита позвоночника

Обновлено: 01.06.2024

Методом микроволновой радиотермометрии (РТМ) определены глубинная и кожная температуры в проекции коленных суставов у здоровых детей 8–12 лет для сравнительного анализа с больными такого же возраста. Исследовались девочки (n=22, возраст 10,0±0,3 года) и мальчики (n=21, возраст 10,1±0,3 года). Также в динамике лечения обследованы дети от 6 до 17 лет (n=43), находящиеся в клинике с диагнозом «ювенильный идиопатический артрит». Установлено, что глубинная температура в коленных суставах у здоровых детей в зависимости от зоны измерения колеблется в пределах 33,2–35,2°С; кожная температура – в пределах 32,2–34,1°С. Показано, что ΔТ= t max – t min глубинной температуры в норме составляет 1,5–1,6°С, а кожи – 1,4–1,7°С. Нет достоверной разницы между глубинными, кожными, t min и t max температурами по 9 зонам левого и правого коленных суставов между мальчиками и девочками. Установлено, что температурное поле кожи в норме практически повторяет рисунок глубинного температурного поля; наиболее низкая температура отмечается над надколенником; клиническая визуальная оценка данных по температурным полям дает моментальное представление о термоасимметрии. Для клинического сравнительного анализа здоровых мальчиков и девочек данного возраста возможно статистическое объединение показателей в одну группу. Микроволновая радиотермометрия позволяет сравнить показатели детей с ювенильным идиопатическим артритом (коленные суставы) с данными здоровых детей, оценить термоасимметрию глубинной и кожной температур по полям и полям разницы температур, термограммам глубинной и кожной температур, t min и t max на разных этапах заболевания в проекции соответствующих морфологических структур сустава.

1. Союз педиатров России, Юношеский артрит: Клинические рекомендации / Союз педиатров России // Клинические рекомендации. 2017. С. 8, 24-28.

2. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров / Р32 Союз педиатров России, ФГАУ Науч. центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова Минздрава России; [под ред. А. А. Баранова, Е. И. Алексеевой]. М.: ПедиатрЪ, 2016. 144 с.

4. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с юношеским артритом с системным началом. М., 2015. 24 с.

5. Кожевников А.Н., Поздеева Н.А., Конев М.А., Маричева О.Н., Афоничев К.А., Новик Г.А. Рентгенодиагностика хронического олигоартрита у детей // Бюллетень сибирской медицины. 2017. Т. 16 (3). С.224–234.

6. Траудт А.К., Завадовская В.Д., Жогина Т.В., Фёдорова Е.И. Магниторезонансная томография в диагностике ювенильного идиопатического артрита // Бюллетень сибирской медицины. 2015. Т. 14, № 1. С.110–119.

7. Кудинский Д.М., Смирнов А.В., Алексеева Л.И. Сравнение рентгенографии и магнитно-резонансной томографии при диагностике остеоартрита суставов кистей // Научно-практическая ревматология. 2019. Т. 57(1). С.91–99.

8. Алексеев Д.Л., Никишина И.П. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата в диагностике и мониторинге активности болезни при ювенильных артритах // Научно-практическая ревматология. 2017. Т. 55 № 6. С. 647-654.

9. Тараканов А.В., Ефремов В.В., Тараканов А.А. Микроволновая радиотермометрия при болях в поясничном отделе позвоночника. Перспективы применения. Методы оценки и диагностики хронической боли // Российский журнал боли. 2016. №2. С. 113-114.

10. Седанкин М.К., Веснин С.Г., Мартьянова М.В. Потенциальные возможности радиотермометрии как медицинского метода // Научно-технический вестник Поволжья. 2018. №12. С.163-166.

11. Goryanin I., Karbainov S., Shevelev O., Tarakanov A., Redpath K., Vesnin S. and Ivanov Y. Passive microwave radiometry in biomedical studies. Drug. Discov. Today. 2020. V. 25(4). Р. 757-763. DOI: 10.1016/j.drudis.2020.01.016.

12. Блинов С.В., Малышев Е.Е., Колесов С.Н., Малышев Е.С., Павлов Д.В., Муравина Н.Л. Температурная реакция тканей коленного сустава в послеоперационном периоде при суставных переломах мыщелков большеберцовой // Современные технологии в медицине. 2011. №4. С.177-180.

13. Laskari K, Pentazos G., Prekas K., Raftakis I., Siores E., Sﬁkakis P.P. Microware radiometry-derived thermal changes of small joints as potential additional biomarker in rheumatoid arthritis: a prospective study. Scientiﬁc Abstracts Abstract number: 1449 Abstracts Accepted for Publication Rheumatoid arthritis - prognosis, predictors and outcome С.1133-1134.

14. Zampeli E., Raftakis I., Michelongona A., Nikolaou C., Elezoglou A., Toutouzas K., Siores E., Sfikakis P.P. Detection of subclinical synovial inﬂammation by microwave radiometry. PLoS ONE. 2013. V. (8)5. Р. e64606.

15. Tarakanov A.V., Tarakanov A.A., Vesnin S., Efremov V.V., Roberts Neil and Goryanin I. Influence of ambient temperature on recording of skin and deep tissue temperature in region of lumbar spine. Eur. J. Mol. Clin. Med. 2020. №7 (1). P. 21-26. DOI: 10.5334/ejmcm.274.

Заболевания суставов – мультидисциплинарная медицинская проблема, касающаяся любого человека независимо от возраста, пола и места проживания. Особо она актуальна в педиатрии. Так, юношеский артрит (ЮА) – одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний детей. На территории РФ ее распространенность достигает 62,3 на 100 тыс. детского населения до 18 лет [1, 2, 3]. Как известно, основным клиническим проявлением заболевания является артрит с большим количеством вариантов поражения сустава(-ов). Артриты сопровождаются болью, припухлостью, увеличением в объеме, деформацией (дефигурацией), нарушением движений (функции) и местной гипертермией. Чаще у детей поражаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные), реже – шейный отдел позвоночника, челюстно-височные суставы. Клиника заболевания полиморфна и сопровождается поражением других органов и систем. Традиционно диагноз ЮА выставляется на основании клинических проявлений, наличия признаков артрита, рентгенологических и ультразвуковых данных, показателей крови и результатов биохимических лабораторных исследований [2, 4].

Объективизация процессов, происходящих в суставе и окружающих тканях, решается с помощью различных визуализационных методов. Современные рентгенологические, ультразвуковые (УЗИ), магнитно-резонансные методы (МРТ) достигли значительных успехов и входят практически во все диагностические рекомендации по лечению ЮА.

Рентгенологический метод наравне с клинической картиной часто имеет определяющее значение для раннего выявления и выделения ведущих клинических синдромов. В то же время он позволяет оценить лишь уже текущий процесс с существенными изменениями: выявляет остеопороз, деструктивные изменения костных структур, изменение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей и др. При исследовании необходимо также исследовать симметричные суставы. Однако исследование несет лучевую нагрузку для ребенка. Отмечают, что вторичным структурным изменениям в костях и суставах предшествует рентгенонегативный период, что отражается на ранней диагностике при суставном синдроме [5].

Компьютерная томография (КТ) и МРТ – более затратные исследования и требуют четких диагностических целей. МРТ может обеспечить многопозиционную визуализацию всех компонентов сустава (хрящевой ткани, коллатеральных связок), обнаружить косвенно воспалительный процесс, степень выраженности воспалительных изменений в полости сустава (синовит) и в периартикулярных тканях (теносиновит), кисты и эрозии. Данные, полученные при МРТ, могут помочь на ранней стадии заболевания. Тем не менее МРТ недостаточно широко применяется, в том числе и из-за отсутствия четких диагностических критериев заболевания. Отсутствуют централизованные валидированные исследования, стандартизованные протоколы проведения МРТ у детей с суставным синдромом [6, 7].

Более щадящий метод диагностики – ультразвуковое исследование. УЗИ дает возможность обследовать разные элементы сустава, большое число компонентов костно-мышечной системы за относительно короткое время в режиме реального времени, что важно в клинике. Дети хорошо переносят исследование, без психологического и физического дискомфорта. Отсутствуют нежелательные эффекты самого метода. УЗИ позволяет проводить динамическое наблюдение. Под контролем УЗИ возможно осуществлять и лечебные манипуляции [8]. В то же время метод зависит от компетентности исследователя, трудно стандартизируется.

Известно, что заболевания суставов сопровождаются типовым патофизиологическим процессом – воспалением. Одним из основных критериев любого воспаления является повышенная температура. Измерение локальной кожной температуры с помощью инфракрасного тепловидения не нашло широкого распространения в клинической практике, но и современные методы визуализации также не дают ответа на оценку топики, начала и степени воспалительного процесса. Поэтому представляется актуальным применение нового метода измерения температуры тканей – микроволновой радиотермометрии (РТМ), основанной на измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей организма в диапазоне сверхвысоких частот. Преимущества метода РТМ: скорость измерений, стабильность данных, неинвазивность, полное отсутствие лучевой нагрузки и, как следствие, абсолютная безвредность и безболезненность метода, возможность многократного повторения 9.

По нашему мнению, данный метод перспективен для использования в различных областях медицины, а также в детской ревматологии для диагностики (в том числе ранней) заболеваний суставов у детей, в том числе ювенильного артрита. Работ по измерению глубинной температуры у здоровых детей мы в доступной литературе не нашли. Есть только отдельные исследования, посвященные применению РТМ в артрологии и вертебрологии 14. В данной работе мы приводим исследование в одной возрастной группе детей. Коленный сустав выбран как один из самых поражаемых. Сустав сложен и обеспечивает возможность выполнения ротационных, сгибательно-разгибательных и минимальных боковых движений, также содействует правильному перераспределению веса тела на стопы. Из-за нагрузок часто повреждается.

Цель исследования: определить глубинную и кожную температуры в проекции коленных суставов у здоровых детей 8–12 лет для сравнительного анализа с больными ювенильным артритом такого же возраста, возможной ранней диагностики и оценки динамики лечения.

Материалы и методы исследования

Дети исследовались в Проблемной научной лаборатории физических методов диагностики и лечения Ростовского государственного медицинского университета и на базе детского санаторного оздоровительного лагеря «Мир» на берегу Таганрогского залива Ростовской области (х. Красный Десант) в 2018–2019 гг. В исследовании принимали участие девочки (n=22, возраст 10,0±0,3 года) и мальчики (n=21, возраст 10,1±0,3 года). В детской клинике РостГМУ также были обследованы в динамике лечения дети от 6 до 17 лет (n=43), находящиеся там с диагнозом «ювенильный идиопатический артрит» с различной продолжительностью текущего обострения, клинической картиной и тяжестью процесса.

Микроволновая радиотермометрия (РТМ) проводилась на компьютеризированном диагностическом комплексе РТМ-01-РЭС (Москва) с двухканальным радиодатчиком, который предназначен для измерения интегральной (глубинной и кожной) радиояркостной температуры в глубине тканей, в зависимости от области исследования. Глубина обнаружения температурных аномалий – до 5–7 см в зависимости от влагосодержания тканей. При наличии патологии интенсивность излучения этой области изменяется, что позволяет осуществлять топическую диагностику на ранних стадиях заболевания. Диагностические критерии метода РТМ: абсолютная величина температуры; градиент температур, измененных в области патологического очага и в симметричных областях, возможность визуализации поля температур для большей наглядности и упрощения интерпретации медицинским персоналом [10, 11].

Методика исследования: области коленных суставов, бедра и голени адаптировались к температуре помещения (23–26°С) в течение 5–7 минут [15]; постановка радиодатчика (всего 9) проводилась по определенной схеме: коленные суставы спереди, по очереди – зона справа, далее зона слева с симметричной оценкой температуры. Кожная температура регистрировалась в той же проекции, что и внутренняя, практически одномоментно. Общее время исследования двух коленных суставов – около 10 минут.

Морфологические ориентиры: центральная зона (зона 5) – коленная чашечка; нижние 3 постановки (зоны 7–9) – проекция сустава (рис. 1).

Для статистического анализа результатов использовали пакет модулей программ STATISTICA 12.0 (StatSoft, США) и Microsoft Office Excel 2010. Проверка на нормальность проводилась согласно критерию Шапиро–Уилка. При коэффициенте значимости р≥0,05 принимали нулевую гипотезу о том, что выборка подчиняется нормальному закону и для парного сравнительного анализа возможно применение параметрического t-критерия Стьюдента. Если выборка не подчинялась нормальному закону распределения (р<0,05), то применялся критерий Манна–Уитни. В таблицах представлены: Ме – медиана, [Q1, Q3] – интерквантильный интервал (25% и 75% перцентили).

Рис. 1. Схема исследования и постановок радиодатчика, глубина измерения температуры методом РТМ передней области коленных суставов

Результаты исследования и их обсуждение. На 1-м этапе после исследования, раздельно у мальчиков и девочек, были проанализированы данные глубинной и кожной температур по правому и левому коленному суставу, а также данные по Tmax и Tmin среди 9 зон измерений. Установлено, что глубинная температура в правом и левой коленных суставах у детей колеблется в пределах 33,2–35,2°С. Статистический анализ установил, что при сравнении глубинных температур по 9 зонам измерений левого и правого коленных суставов между мальчиками и девочками в возрасте 8–12 лет достоверной разницы не отмечено; также ее не отмечено между Tmax и Tmin.

Однако при сравнении глубинной температуры в проекции суставной щели (зоны 7–9) в обоих суставах отмечается тенденция к более высокой температуре у девочек. Глубинная температура в целом у девочек и у мальчиков более низкая в зонах над коленной чашечкой и над самой чашечкой (зоны 2 и 5). Также нет достоверной разницы между глубинной температурой при сравнении левого и правого сустава раздельно у девочек и мальчиков. Однако отмечается тенденция к более высокой температуре в правом суставе с внутренней стороны в большей степени у девочек, чем у мальчиков.

При анализе показателей температуры кожи (колебания 32,2–34,1°С) и полей температуры кожи установлено, что она практически повторяет рисунок глубинных температурных полей и у мальчиков, и у девочек. На коже во всех сравниваемых постановках Tmax и Tmin практически одинаковы независимо от пола.

Полученные на 1-м этапе исследования данные позволили провести статистическое объединение данных глубинных и кожных температур, Tmax и Tmin коленных суставов у мальчиков и девочек 8–12 лет в одну группу (возраст 10,1±0,2 года). В то же время температурные поля, как глубинные, так и кожной температуры, левого и правого суставов, с учетом вышеуказанных тенденций, желательно сравнивать для выявления термоасимметрии раздельно. Это связано также с тем, что при олигоартрите боль и отечность сначала появляются только в одном суставе, через несколько месяцев поражается симметричный сустав с противоположной стороны. При дальнейшем течении заболевания важнейшим клиническим признаком ЮИА является симметричность поражения суставов [1, 2].

На 2-м этапе исследования мы объединили показатели глубинной и кожной температуры у мальчиков и девочек в одну группу (n=43). Показатели температуры у детей 8–12 лет представлены в таблице 1.

РОЛЬ РАННЕЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ САКРОИЛЕИТОВ У ДЕТЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ АРТРИТА

Неспецифический характер клинической картины ЮСА на ранних этапах болезни, представленный преимущественно периферическим артритом, недостаточная манифестация поражения позвоночника в период, когда пациент находится под опекой педиатров, объясняют исключительную сложность дифференциации ювенильного спондилоартрита и других ювенильных артритов. У взрослых наличие активного сакроилеита по данным МРТ служит ключевым критерием при выявлении спондилоартрита на основании классификации ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society), который точно позволяет определить признаки сакроилеита. Ранняя диагностика в детском возрасте позволяет при назначении адекватной терапии значительно уменьшить болевой синдром и создает предпосылки для остановки прогрессирования заболевания. Так как патология крестцово-подвздошного сочленения крайне сложно диагностируется клинически, а ранняя рентгенологическая диагностика также относительно слаба в оценке патологии сочленения, особенно у детей, мы провели прицельный анализ изменений в них при различных формах ЮИА. Целью исследования было ранее выявление сакроилеита у детей с наличием суставного синдрома для дифференциальной диагностики ювенильного артрита. Несмотря на то что до сих пор МРТ признаки спондилоартрита не включены в диагностические критерии ЮСА, МРТ крестцово-подвздошных сочленений с контрастированием является наиболее чувствительным и оптимальным методом для достоверной и ранней диагностики различных форм ювенильного артрита и дает более достоверные результаты, чем клиническая и рентгенологическая оценка патологии КПС.

Ключевые слова

Об авторе

Научно-клинический и образовательный центр «Лучевая диагностика и ядерная медицина» Санкт-Петербургского государственного университета; ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» УДП РФ; Клиника «Скандинавия».
Россия

Карпенко Алла Красовна — кандидат медицинских наук, доцент, зам. главного врача по диагностической работе, зав. отделением лучевой диагностики ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» УДП РФ.

197110, Санкт-Петербург, Морской пр., д. 3.

Список литературы

1. Алексеева Е. И., Козлова А. Л., Валиева С. И. Новые возможности лечения ювенильного анкилозирующего спондилоартрита // Вопросы современной педиатрии. 2010. № 9 (2). С. 23–31. [Alekseeva E. I., Kozlova A. L., Valieva S. I. Novye vozmozhnosti lecheniya yuvenilnogo ankiloziruyushhego spondiloartrita. Voprosy sovremennoj pediatrii, 2010, No. 9 (2), рр. 23–31 (In Russ.)].

2. Болезни суставов: руководство для врачей / под ред. В. И. Мазурова. СПб.: СпецЛит, 2008. [Bolezni sustavov: rukovodstvo dlya vrachej / pod red. V. I. Mazurova. Saint-Petersburg: SpecLit, 2008 (In Russ.)].

3. Кузьмина Н. Н., Шайков А. В. Ювенильный ревматоидный артрит: терминологические и классификационные аспекты // Научно-практическая ревматология. 2000. № 1. С. 35–42. [Kuzmina N. N., Shajkov A. V. Yuvenilnyj revmatoidnyj artrit: terminologicheskie i klassifikacionnye aspekty. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2000, No. 1, рр. 35–42. (In Russ.)].

4. Кузьмина Н. Н. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит. Детская ревматология. Руководство для врачей / под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. М.: Медицина, 2002. С. 141–182. [Kuzmina N. N. Yuvenilnyj ankiloziruyushhij spondiloartrit. Detskaya revmatologiya. Rukovodstvo dlya vrachej / pod red. A. A. Baranova, L. K. Bazhenovoj. Moscow: Medicina, 2002, рр. 141–182 (In Russ.)].

5. Никишина И. П., Кузьмина Н. Н Ювенильные спондилоартриты в структуре хронических воспалительных заболеваний суставов у детей // Научно-практическая ревматология. 2001. № 4. С. 66–74. [Nikishina I.P., Kuzmina N.N Yuvenilnye spondiloartrity v strukture xronicheskix vospalitelnyx zabolevanij sustavov u detej. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2001, No. 4, рр. 66–74 (In Russ.)].

7. Никишина И. П. Диагностика ювенильных спондилоартритов: классификационный и нозологический подходы // Consilium medicum. 2006. № 8 (2). С. 20–23. [Nikishina I.P. Diagnostika yuvenilnyh spondiloartritov: klassifikacionnyj i nozologicheskij podhody. Consilium medicum, 2006, No. 8 (2), рр. 20–23 (In Russ.)].

8. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. Е. Л. Насонова. 2-е изд, испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с. [Revmatologiya: klinicheskie rekomendacii / pod red. E. L. Nasonova. 2-e izdanie, ispravlennoe i dopolnennoe. Moscow: GEOTAR-Media, 2010. 752 р. (In Russ.)].

9. Petty R. E., Southwood T.R., Manners P., Baum J., Glass D. N., Goldenberg J. et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J. Rheumatol. 2004, Vol. 31 (2), рр. 390–392.

10. Никишина И.П. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит // Практическое руководство по детским болезням. Том III / под общ. ред. В. Ф. Коколиной, А. Г. Румянцева. М.: Медпрактика, 2004. С. 620–649. [Nikishina I. P. Yuvenilnyj ankiloziruyushhij spondiloartrit // Prakticheskoe rukovodstvo po detskim boleznyam, Vol. III, pod obshhej red. V. F. Kokolinoj, A. G. Rumyanceva. Moscow: Medpraktika, 2004, рр. 620–649 (In Russ.)].

11. Petty R. E., Southwood T. R., Baum J. et al. Revision of the Proposed Classification Criteria for Juvenile Idiopatic Arthritis. Durban, 1997. J. Rheumat., 1998, Vol. 25, No. 10, рр. 1991–1994.

12. Fink G. A proposal for the development of classification criteria for the idiopathic arthritis of childhood. The J. Rheumat., 1995, Vol. 22, рр. 1567–1569.

13. Pagnini I., Savelli S., Matucci-Cerinic M., Fonda C., Cimaz R., Simonini G. Early predictors of juvenile sacroiliitis in enthesitis-related arthritis. The Journal of rheumatology, 2010, Vol. 37 (11), рр. 2395–2401.

14. Burgos-Vargas R. The assessment of the spondyloarthritis international society concept and criteria for the classification of axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis: A critical appraisal for the pediatric rheumatologist. Pediatric rheumatology online journal, 2012, Vol. 10 (1), р. 14.

15. Cassidy J. T., Petty R., Laxer R. M., Lindsley C. Textbook of Pediatric Rheumatology. 6th еd. Philadelphia: Elvesier, 2011.

16. Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewe R., Listing J., Akkoc N., Brandt J. et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Annals of the rheumatic diseases, 2009, Vol. 68 (6), рр. 777–783.

17. Sieper J., van der Heijde D., Landewe R., Brandt J., Burgos-Vagas R., Collantes-Estevez E. et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Annals of the Rheumatic Diseases, 2009, Vol. 68 (6), рр. 784–788.

18. Чамокова Б.Б. Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике сакроилеитов // Радиология практика. 2009. № 1. С. 25−33. [Chamokova B.B. Magnitno-rezonansnaya tomografiya v rannej diagnostike sakroileitov. Radiologiya praktika, 2009, No. 1, рр. 25–33. (In Russ.)].

19. Карпенко А. К., Думановская О. В., Турбина Н. Ю. Ультразвуковая семиотика воспалительных заболеваний суставов у детей // VIII Всерос. съезд рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды…»: тез. докл. Челябинск; М., 2001. С. 174–176. [Karpenko A. K., Dumanovskaya O. V., Turbina N. Yu. Ultrazvukovaya semiotika vospalitelnyh zabolevanij sustavov u detej. VIII Vseros. sezd rentgenologov i radiologov «Rentgenologiya XXI veka. Problemy i nadezhdy…»: tez. dokl. Chelyabinsk, Moscow, 2001, рр. 174–176. (In Russ.)].

20. Stoll M. L., Bhore R., Dempsey-Robertson M., Punaro M. Spondyloarthritis in a pediatric population: risk factors for sacroiliitis. J. Rheumatol., 2010, Vol. 37 (11), рр. 2402–2408.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – деструктивно-воспалительная патология суставов, развивающаяся у детей до 16 лет. Течение болезни осложняется внесуставными заболеваниями. Основные симптомы артрита – отеки и деформация суставных тканей. Системная форма патологии осложняется поражениями внутренних органов – сердца, легких, почек.

Причины развития заболевания

Ювенильный ревматоидный артрит проявляется на фоне сочетания экзогенных и эндогенных факторов – в организме ребенка формируется повышенная чувствительность к раздражителям. Симптоматика патологии может проявиться под действием:

острых вирусных или бактериальных инфекций;
множественных повреждений суставов;
избыточной инсоляции;
длительного переохлаждения;
инъекций белковых препаратов.

Стимулировать развитие ЮРА у детей могут белки коллагена. Значимую роль в формировании патологических изменений суставных тканей играет семейная предрасположенность к ревматическим заболеваниям.

Классификация патологии

Клинические рекомендации Минздрава содержат описание основных форм ювенильного ревматоидного артрита. Течение заболевания у детей отличается от взрослой формы патологии суставными и внесуставными проявлениями. На основании этого строится клинико-анатомическая классификация.

Полиартрит с поражением 5 и более суставов или олигоартрит с поражением 1-4 суставов

Включает синдром Стилла или синдром Висслера-Фанкони

С ограниченными висцеритами

Предполагает поражение сердца, легких, развитие васкулита

Европейские и американские врачи используют иную классификацию, выделяя системный, полиартикулярный и олигоартикулярный типы патологии. Различным оказывается и течение артрита – медленное, умеренное или быстропрогрессирующее.

Симптоматика ЮРА

Симптомы суставной формы ювенильного ревматоидного артрита проявляются остро. Крупные суставы отекают и деформируется. Пациент сталкивается с умеренными болями при движении и в состоянии покоя. Наблюдается утренняя скованность на фоне попыток пеших перемещений, значительно меняется походка. Ребенок становится раздражительным и беспокойным. В зонах отечности могут образовываться кисты и грыжи. Артрит мелких суставов рук провоцирует веретенообразную деформацию пальцев. Часто страдают шейный отдел позвоночника и челюстные суставы. Изменения в тазобедренной области возникают на поздних стадиях развития патологии. Ревматоидное поражение глаз становится причиной резкого падения остроты зрения.

Системная форма ЮРА характеризуется внесуставными проявлениями. Ребенок страдает от фебрильной лихорадки, лимфаденопатии, миокардита, плеврита. Деформация суставных тканей не всегда выражена.

Диагностические процедуры

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита осуществляется детским ревматологом. Медицинское заключение формируется на основании данных анамнеза, осмотра пациента, результатов лабораторных исследований, магнитно-резонансной томографии. Часто ребенку назначается пункция сустава и рентгенография поврежденных тканей.

Диагностические критерии предполагают, что патология дебютирует до достижения пациентом возраста 16 лет. Симптоматика устойчива и сохраняется более 6 недель. Окончательный диагноз ставится при выявлении у ребенка основных признаков:

симметричного полиартрита;
деформации мелких суставов рук;
деструкции суставов;
образования ревматоидных узелков;
развития уветита.

Дифференциальная диагностика позволяет исключить из анамнеза пациента спондилит, болезнь Рейтера, воспалительные патологии ЖКТ, опухоли костных тканей и острый лейкоз.

Терапия при ЮРА

Лечение ювенильного ревматоидного артрита, диагностированного у детей, предполагает ограничение двигательной активности. Пациенту не рекомендуется бегать, прыгать, заниматься спортивными играми или единоборствами. Родителям следует наблюдать за малышами и не допускать их пребывания на солнце. Меняется рацион – врачи настаивают на снижении количества соли, белков, углеводов и животных жиров. Основу диеты составляют блюда с высоким содержанием растительных жиров. Допустимо употребление кисломолочных продуктов низкой жирности, овощей и фруктов.

Основу медикаментозной терапии при ЮРА составляют противовоспалительные средства и патогенетические препараты. При необходимости врач может назначить курс глюкокортикостероидов (внутрь, местно или внутрисуставно). Важной составляющей лечения становятся сеансы массажа и занятия лечебной физкультурой. Пациентам показаны физиопроцедуры – фонофорез, озокеритовые аппликации, лазеротерапия.

Прогноз и профилактика

ЮРА относится к группе пожизненных диагнозов. Своевременная терапия и регулярные визиты к ревматологу помогут достичь устойчивой ремиссии без снижения качества жизни и выраженных ограничений в подвижности суставов. Риск перехода патологии в острую стадию значителен. Оптимистичный прогноз формируется при раннем дебюте заболевания. Поздние проявления ЮРА характеризуются непрерывно возобновляющимся течением. Пациент страдает от ограниченной подвижности конечностей и получает инвалидность.

Профилактические меры предполагают присмотр родителей за малолетними детьми для предотвращения избыточной инсоляции или переохлаждения. Малышам следует ограничить контакты с носителями вирусных и бактериальных инфекций.

Статистика

Ранний дебют ЮРА чаще диагностируется у девочек – в 85% случаев. Позднее проявлениея болезни характерно для мальчиков, на их долю приходится 90% диагнозов. Ювенильный ревматоидный артрит относится к редким болезням. Распространенность ЮРА в России не превышает 62 случаев на 100 тысяч детей. Инвалидность присваивается 27% пациентов, страдающих от патологии. В Москве выявляется не более 40 случаев ЮРА ежегодно.

Вопрос и ответы

Наследуется ли ювенильный ревматоидный артрит?

ЮРА не относится к генетически обусловленным патологиям. Пациенты, страдающие от ювенильного артрита, могут стать родителями здорового малыша.

В каком возрасте врачи могут диагностировать ЮРА?

Артрит

Артрит - это воспалительное заболевание суставов, которое поражает различные элементы сочленения и значительно ухудшает жизнь больного. Патология сопровождается болью и ограничением подвижности в пораженной области. При появлении таких неприятных симптомов следует посетить врача-ортопеда.

Воспаление суставов может быть вызвано аутоиммунными патологиями - в таком случае лечение проводит ревматолог. Без медицинской помощи заболевание становится хроническим и может стать причиной инвалидности.

Симптомы артрита

Боль.
Болевые ощущения чаще возникают в покое и усиливаются в ночные часы. При острой форме заболевания боль сильно выражена и сохраняется постоянно, ограничивая подвижность и меняя привычный образ жизни.

Изменение формы.
В области воспаления возникает отек тканей, кожа становится горячей на ощупь и краснеет. При хроническом течении деформация вызвана нарушением структуры сочленения.

Нарушение функции.
В зависимости от стадии заболевания сустав может частично или полностью терять подвижность. При острой форме ограничение обычно временное и связано с болью, в то время как при хроническом воспалении контрактура вызвана нарушением структуры.

Виды артрита

Инфекционный.
Воспаление может быть вызвано проникновением бактерий, вирусов или грибов. Инфекция обычно распространяется с током крови и лимфы из других областей, например, ЛОР-органов или при болезнях почек.

Ревматоидный.
Аутоиммунное заболевание, при котором организм атакует собственные ткани. Болезнь протекает волнообразно - симптомы могут внезапно появляться и исчезать на некоторое время. Чаще поражаются суставы кисти рук. Хронический ревматоидный артрит провоцирует разрушение суставных хрящей и со временем приводит к инвалидности.

Подагрический.
При подагре в суставах откладываются соли мочевой кислоты, которые образуют узлы и приводят к деформации. В первую очередь при подагрическом артрите поражаются сочленения больших пальцев рук, затем патология распространяется и на другие части тела.

Псориатический.
Воспалительное поражение суставов на фоне псориаза. Псориатический артрит сопровождается появлением характерных бляшек на коже и поражением мелких суставов рук.

Реактивный.
Заболевание развивается в результате реакции организма на вирусную или бактериальную инфекцию. Болезнь начинается остро, с вовлечением в патологический процесс крупных суставов, поэтому чаще всего встречается реактивный артрит коленного сустава.

Ювенильный.
Детский артрит возникает по неустановленной причине. Существует предположение, что ювенильный артрит развивается при наличии генетической предрасположенности. Заболевание протекает с эпизодами ремиссии и обострения и может приводить к инвалидности.

Кроме того, по степени вовлечения суставов в воспаление выделяют моноартрит (когда поражается только одно суставное сочленение) и полиартрит (повреждение двух и более суставов).

Причины возникновения артрита

Аутоиммунные процессы в организме, при которых иммунная система распознает ткани организма как чужеродные и атакует их.
Инфекция: бактерии, вирусы и грибы, проникающие в суставное сочленение с током крови или через открытую рану.
Чрезмерные физические нагрузки - спортивные, профессиональные или бытовые.
Травмы.
Переохлаждение.
Метаболические нарушения и аутоиммунные заболевания.
Наличие этой патологии в анамнезе у близких родственников.

Осложнения при артрите

Хроническое воспаление может стать причиной деформации и резкого ограничения движений в суставе. Это происходит из-за отложения солей и нарушения структуры элементов суставного сочленения. Помимо этого, инфекционный процесс может переходить на соседние ткани и вызывать развитие гнойных осложнений - флегмона, остеомиелит, остеоартрит и сепсис (заражение крови).

Методы диагностики артрита

Для постановки диагноза используют дополнительные методы диагностики:

рентгенография в двух проекциях;
компьютерная или магнитно-резонансная томография;
ультразвуковое исследование;
пункция сустава;
артроскопия.

Методы лечения артрита

Консервативное лечение направлено на устранение симптомов болезни, причины воспаления и сохранение функции сустава. Назначают несколько препаратов из разных групп:

антибактериальные, противовирусные или противогрибковые средства при инфекционной природе патологии;
нестероидные препараты для устранения воспаления и боли;
хондропротекторы для питания и защиты суставной ткани;
иммуносупрессоры и гормональные средства при аутоиммунном характере заболевания;

Пациенту назначают физиопроцедуры, массаж и лечебную гимнастику после снятия острых симптомов болезни и если болят суставы длительное время. При серьезных деформациях, вывихах подвывихах и малой подвижности показано хирургическое лечение. В том случае, когда сустав сильно разрушен рекомендуют эндопротезирование ― полную замену суставного сочленения.

Профилактика артрита

Сохранить здоровье суставов помогут простые рекомендации:

соблюдать диету: исключить жирные продукты, газировки, копчености, ограничить количество сахара и соли, употреблять больше овощей и зерновых культур;
отказаться от вредных привычек ― курения и употребления алкогольных напитков;
вести подвижный образ жизни;
своевременно лечить все воспалительные заболевания, не допускать формирования хронического очага инфекции;
избегать переохлаждения и травм.

Куда обратиться при артрите?

В ММЦ “Доктор Боголюбов” для диагностики состояния суставов используют высокоточное оборудование, позволяющее быстро поставить правильный диагноз.
Квалифицированные ревматологи и врачи-ортопеды с опытом работы более 5 лет.
Отсутствие очередей и прием точно в назначенное время, без длительного ожидания.

Из-за чего возникает артрит?

Заболевание развивается под действием неблагоприятных факторов ― инфекции, высокой нагрузки, генетической предрасположенности и нарушении функции иммунной системы, когда организм повреждает свои собственные ткани.

Сколько лет живут люди с артритом?

Прогноз зависит от формы патологии. Инфекционный и реактивный артрит не влияют на продолжительность жизни. Ревматоидный тип болезни при отсутствии лечения может сокращать жизнь на 3-10 лет.

Какой врач лечит артрит?

Диагностикой и лечением воспаления суставов, а также динамическим наблюдением за пациентом занимается ревматолог. Кроме того, поставить диагноз может врач-ортопед или хирург.

Как отличить артрит от ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит чаще поражает мелкие суставы ― кистей и стоп. Он характеризуется медленным нарастанием симптомов и постепенным прогрессированием нарушений. Другие формы заболевания отличаются резким началом и быстрым проявлением симптомов воспаления.

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными симптомами для некоторых его форм. Диагноз ставится на основе клинических данных. Для лечения применяют кортикостероиды для внутрисуставного введения и болезнь-модифицирующие антиревматические препараты.

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) встречается редко. Причина ЮИА неизвестна, но полагают, что важную роль играют генетическая предрасположенность, а также аутоиммунная и аутовоспалительная патофизиология. У подавляющего большинства детей с ЮИА проявления болезни отличаются от ревматоидного артрита (РА) у взрослых Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при РА опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами. Прочитайте дополнительные сведения

Классификация ЮИА

Ювенильный идиопатический артрит не является отдельным заболеванием, этим термином обозначается ряд хронических неинфекционных артритов, возникающих у детей и имеющих некоторые сходные характеристики. Согласно современной системе классификации, предложенной Международной лигой ревматологических ассоциаций (International League of Associations for Rheumatology), категории заболевания определяются на основании клинических и лабораторных данных ( 1 Справочные материалы по классификации Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными. Прочитайте дополнительные сведения ). Некоторые из категорий подразделяются на различные формы. Классификация включает следующие категории

Олигоартикулярный ЮИА (персистирующий или прогрессирующий)

Полиартикулярный ЮИА (негативный или позитивный по ревматоидному фактору [РФ])

Многие из этих категорий, вероятно, включают более, чем одно заболевание, но полезны тем, что позволяют объединять детей в группы с идентичным прогнозом и ответом на лечение. Кроме того, в некоторых случаях, по мере развития заболевания, ребенок может перейти из одной категории в другую.

Олигоартикулярный ЮИА является наиболее распространенной формой и обычно поражает девочек. Заболевание характеризуется вовлечением ≤ 4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Олигоартикулярный ЮИА разделяют на 2 типа: персистирующий (вовлечено always ≤ 4 суставов) и прогрессирующий (после первых 6 месяцев болезни вовлечено ≥ 5 суставов).

Полиартикулярный ЮИА – вторая по распространенности форма. При этой форме поражается ≥ 5 суставов на этапе дебюта; подразделяется на 2 типа: РФ-негативный и РФ-позитивный. Как правило, у девочек наблюдается РФ-негативный тип, для которого характерен благоприятный прогноз. РФ-позитивный тип, как правило, наблюдается у девочек-подростков, заболевание часто сходно с ревматоидным артритом у взрослых. Оба типа артритов могут вызывать симметричные поражения, и чаще всего с вовлечением мелких суставов.

Энтезит-ассоциированный артрит – сочетанное заболевание, с симптомами артрита и энтезита (болезненное воспаление в области прикрепления сухожилий и связок). Он чаще встречается у мальчиков старшего возраста, также у таких пациентов впоследствии может развиться артрит осевого скелета (крестцово-подвздошного и поясничного отделов позвоночника). Энтезит-ассоциированный артрит имеет тенденцию поражать суставы нижних конечностей, поражение не симметрично. Для данной форме ЮИА наиболее характерно наличие аллеля человеческого лейкоцитарного антигена B27 (HLA-B27).

Псориатический ЮИА имеет бимодальное распределение по возрасту. Один пик встречается у молодых девушек, а другой пик возникает у пожилых мужчин и женщин (которые поражаются в равной степени). Это ассоциируется с псориазом Псориаз Псориаз – это воспалительное заболевание, сопровождающееся образованием чаще всего эритематозных папул и бляшек с четкими границами и серебристыми чешуйками на поверхности. В развитии заболевания. Прочитайте дополнительные сведения

Недифференцированный ЮИАдиагностируется в случаях несоответствия заболевания критериям ни одной из категорий или соответствия критериям более чем одной категории.

Системный ЮИА (болезнь Стилла) – для него характерны лихорадка и системные проявления.

Справочные материалы по классификации

1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al: International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: Second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 31(2):390–392, 2004. PMID: 14760812

Симптомы и признаки ЮИА

Проявления выражаются в поражении суставов, иногда глаз и/или кожи; при системном ювенильном идиопатическом артрите возможно множественное поражение органов.

У детей, как правило, наблюдается тугоподвижность, отек, выпот, боль и чувствительность суставов, но у некоторых детей болевой синдром может отсутствовать. Локализация суставных поражений может быть как симметричной, так и асимметричной, с вовлечением крупных и/или мелких суставов. Энтезите, как правило, является причиной чувствительности в области подвздошных гребней и ости, большого вертела бедренной кости, надколенника, бугристости большеберцовой кости, места прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенной фасции.

В некоторых случаях, ЮИА может вызывать задержку роста и развития организма. Может развиться микрогнатия (скошенный подбородок) вследствие раннего закрытия эпифизов нижней челюсти или разная длина конечностей (обычно пораженная конечность длиннее).

Наиболее частой сопутствующей патологией является иридоциклит Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА, устар ювенильный РА) Воспаление увеального тракта может быть вызвано разнообразными заболеваниями соединительной ткани. (См. также Обзор увеита (Overview of Uveitis).) Серонегативный спондилоартрит является частой. Прочитайте дополнительные сведения

Аномалии кожи наблюдаются, главным образом, при псориатическом ЮИА, при котором возможны псориатические поражения кожи, дактилит и/или изменения ногтей, и при системном ЮИА, для которого характерна перемежающаяся сыпь с лихорадкой. Сыпь при системном ЮИА может быть диффузной и мигрирующей, уртикарноподобной или макулярной, характерно исчезновение от центра к периферии.

Системными нарушениями при системном ЮИА являются высокая температура, сыпь, спленомегалия, генерализованная лимфаденопатия (особенно подмышечных узлов) и серозит с перикардитом или плевритом, а также поражение лёгких. Эти симптомы могут предшествовать развитию артрита. Приступы лихорадки возникают ежедневно (ежедневная лихорадка) и часто температура тела максимально повышается во второй половине дня или вечером; приступы могут повторяться в течение нескольких недель. У 7–10% пациентов системный ЮИА может осложняться синдромом активации макрофагов Синдром активации макрофагов. Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными. Прочитайте дополнительные сведения – опасным для жизни синдромом цитокинового шторма.

Диагностика ЮИА

Ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные антитела (АНА), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и определение HLA-B27

Ювенильный идиопатический артрит следует подозревать у детей с симптомами артрита, признаками иридоциклита, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией или при наличии необъяснимой сыпи или лихорадки, сохраняющейся на протяжении длительного времени, особенно, при ежедневных приступах. Диагноз ЮИА ставится в основном на основании клинической картины. Диагноз ставят в случае, когда у хронического неинфекционного артрита, продолжающегося > 6 недель, нет никакой другой известной причины.

Пациентов с ЮИА следует обследовать на РФ, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду, антинуклеарные антитела и HLA-B27, так как эти исследования способствуют дифференцированному диагнозу формы заболевания. Тест на АНА следует проводить с использованием иммунофлуоресценции, потому что другие методы могут привести к ложноотрицательным результатам.

При системном ЮИА ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарные антитела (AНA), как правило, отсутствуют. При олигоартрите антинуклеарные антитела (AНA) выявляют почти у 75% больных, а ревматоидный фактор (РФ), как правило, отсутствует. При полиартикулярном ЮИА результат анализа на ревматоидный фактор (РФ) обычно отрицательный, но у некоторых пациентов, в большинстве случаев девушек-подростков, возможен и положительный результат. HLA-B27 чаще выявляют при энтезит-ассоциированном артрите. На момент постановки диагноза системного ЮИА почти всегда наблюдаются лабораторные аномалии, указывающие на системное воспаление, такие как повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), ферритин и С-реактивный белок, наряду с лейкоцитозом, анемией и тромбоцитозом.

Для диагностики иридоциклита исследование на щелевой лампе следует проводить даже при отсутствии неблагоприятных симптомов со стороны органа зрения. Пациентам с недавно диагностированным олигоартикулярным или полиартикулярным ЮИА следует проводить офтальмологическое обследование каждые 3 месяца, если анализ на АНА позитивный, и каждые 6 месяцев если результаты анализа на АНА негативные.

Прогноз при ЮИА

При адекватном лечении 50–70% пациентов достигают ремиссии. Для пациентов с РФ-позитивным, полиартикулярным ЮИА прогноз менее благоприятен.

Лечение ЮИА

Препараты, замедляющие прогрессирование заболевания (в особенности, метотрексат, ингибиторы фактора некроза опухоли [ФНО] и ингибиторы интерлейкина [ИЛ]-1)

Внутрисуставные инъекции кортикостероидов

Иногда, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для облегчения симптомов

Подобно терапии взрослого ревматоидного артрита, применение антиревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания (БМАРП), в особенности, метотрексата и биологических агентов (например, этанерцепт, анакинра, канакинумаб, тосилизумаб, абатацепт) позволило кардинально изменить терапевтический подход ( 1 Справочные материалы по лечению Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными. Прочитайте дополнительные сведения , 2 Справочные материалы по лечению Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными. Прочитайте дополнительные сведения , 3 Справочные материалы по лечению Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными. Прочитайте дополнительные сведения ).

Метотрексат показан при олигоартикулярной, псориатической и полиартикулярной формах ЮИА. Мониторинг побочных действий проводят как у взрослых. Депрессия костного мозга и печеночная токсичность мониторят с помощи общего анализа крови, уровня аспартат-аминотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и альбумина в крови. Иногда назначают сульфасалазин, особенно при подозрении на спондилоартрит.

Ингибиторы ФНО используются в случае неэффективности метотрексата. Этанерцепт чаще всего используется в дозах 0,8 мг/кг подкожно (до 50 мг) раз в неделю. Другими ингибиторами ФНО, доказавшими свою эффективность, являются адалимумаб и инфликсимаб. Ингибиторы ИЛ-1, анакинра и канакинумаб, особенно эффективны при системном ЮИА. Тоцилизумаб, антагонист рецептора IL-6, также показан для лечения системного ЮИА и полиартикулярного ЮИА. Абатацепт, ингибитор Т-клеточной костимуляции и тофацитиниб, ингибитор янус-киназы, также являются вариантами лечения полиартикулярного ЮИА.

Системное назначение глюкокортикоидов обычно не используется, за исключением случаев системного заболевания. При необходимости следует применять минимальные достаточные дозы (например, диапазон доз преднизона для перорального приема составляет 0,0125–0,5 мг/кг 4 раза в день; или эту дозу можно назначать один раз или 2 раза в день). Основными рисками длительного применения кортикостероидов у детей являются замедление роста, остеопороз и остеонекроз. Возможно внутрисуставное введение кортикостероидов. Дозировка для детей корректируется с учетом массы тела. Некоторим детям может требоваться седация при проведении внутрисуставных инъекций, в особенности, в случае выполнения инъекций в несколько суставов.

Возможно снижение интенсивности симптомов идиопатического ювенильного артрита при приеме НПВП, но препараты не влияют на долгосрочное течение заболевания суставов и не предотвращают развитие осложнений. Применение НПВС наиболее эффективно при энтезите. Применяют напроксен (перорально 5–10 мг/кг 2 раза в день), ибупрофен (перорально 5–10 мг/кг 4 раза в день), индометацин (перорально 0,5–1,0 мг/кг 4 раза в день).

Иридоциклит лечится кортикостероидами в форме глазных капель и мидриатиками, также может потребоваться системное введение метотрексата и анти-ФНО терапия, и, иногда, операция.

Физиотерапия, лечебная физкультура, ортезы и другие вспомогательные меры могут помочь предупредить развитие сгибательных контрактур. Различные вспомогательные устройства помогают улучшить функцию и минимизировать нагрузку на пораженные суставы.

Справочные материалы по лечению

1. Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, et al: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Therapeutic approaches for non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis. Arthritis Rheumatol 71(6):846–863, 2019. doi: 10.1002/art.40884

2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al: 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum 65(10):2499–2512, 2013. doi: 10.1002/art.38092.2013

3. Mehta J, Beukelman T: Biologic agents in the treatment of childhood-onset rheumatic disease. J Pediatr 189:31–39, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.06.041

Основные положения

Термином ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) обозначается ряд различных форм хронических, неинфекционных артритов у детей, различающихся по клиническим и лабораторным проявлениям.

ЮИА следует подозревать у детей с симптомами артрита, признаками иридоциклита, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией или при наличии необъяснимой сыпи или лихорадки, сохраняющейся на протяжении длительного времени.

Диагностика ЮИА основывается на клинических признаках; лабораторные исследования (выявление ревматоидного фактора [RF], антител к ЦЦП, антинуклеарных антител [ANA] и HLA-B27) проводятся, главным образом, для дифференцированной диагностики формы заболевания.

Для замедления прогрессирования заболевания применяйте метотрексат и/или биологические препараты (например, этанерцепт, анакинра, канакинумаб, тоцилизумаб, абатацепт, тофацитиниб), а для ослабления симптомов - внутрисуставные инъекции кортикостероидов и/или НПВС.

Лечат иридоциклит глюкокортикостероидами и мидриатиками в форме глазных капель либо применяют системную терапию, если заболевание резистентно.

Синдром активации макрофагов.

Синдром активации макрофагов (MAS en.) – это гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) – редкое заболевание, обусловленное иммунной дисфункцией у грудных детей и детей младшего возраста. У многих пациентов имеется фоновая иммунологическая. Прочитайте дополнительные сведения , связанный с ювенальным идеопатическим артритом Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными. Прочитайте дополнительные сведения (ЮИА, в частности, системным ЮИА) и с несколькими другими ревматическими заболеваниями (например, с болезнью Стилла у взрослых).

Синдром активации макрофагов представляет собой тяжелый, генерализованный и опасный для жизни синдром цитокинового шторма, вызванный неконтролируемым увеличением количества макрофагов и Т-лимфоцитов. Это встречается у 10% детей с системным ЮИА.

Клинические проявления

К особенностям синдрома активации макрофагов относятся высокая, не ремиттирующая лихорадка, гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, сыпь, геморрагические проявления, дисфункция центральной нервной системы (включая судороги и кому) и шок.

Диагностика

К характерным признакам, которые помогают отличить синдром активации макрофагов от системного ЮИА, относятся постоянная лихорадка (не похожая на ежедневную лихорадку перемежающегося типа при ЮИА), постоянная сыпь (не похожая на временную сыпь при системном ЮИА), геморрагические проявления болезни, конвульсии, коматозное бессознательное состояние, а также шок. Несмотря на выраженное системное воспаление, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) парадоксально снижена из-за низкого уровня фибриногена.

Однако часто синдром активации макрофагов нельзя отличить от активного системного ЮИА, поэтому были разработаны дискриминационные критерии, ключающие уровень ферритина > 684 нг/мл ( > 684 мкг/л) плюс любые 2 из следующих:

Тромбоциты ≤ 181 000/mcL (≤ 181 × 10 9 /л)

Аспартатаминотрансфераза > 48 единиц/л (> 0,80 мккат/л)

Триглицериды > 156 мг/дл (> 1,76 мкмоль/л)

Фибриноген ≤ 360 мг/дл (≤ 10,58 г/л)

Прогноз

Смертность при синдроме активации макрофагов составляет 8% по причине развития полиорганной недостаточности.

Лечение

Не существует единого мнения относительно специфического лечения.

Успешное лечение фонового ревматического заболевания может хорошо повлиять на течение синдрома активации макрофагов. Специфическое лечение синдрома активации макрофагов при системном ЮИА обычно включает высокие дозы кортикостероидов и может включать другие лекарственные средства (например, циклоспорин, ингибиторы интерлейкина [ИЛ-1], циклофосфамид) и трансплантацию стволовых клеток.

Читайте также: