Лучевые изменения брюшной полости при амилоидозе

Обновлено: 27.05.2024

Амилоидоз является редким заболеванием, при котором аномально свернутые белки формируют амилоидные фибриллы, накапливающиеся в разных тканях и органах, иногда приводящие к дисфункции органа, органной недостаточности и смерти.

Симптомы и степень тяжести амилоидоза зависят от того, какие именно жизненно-важные органы поражены.

Диагноз ставится на основании получения образца ткани (образца биопсии) и изучении его под микроскопом.

Существует много форм амилоидоза, а для определения формы и причины требуются другие виды тестов.

Лечение зависит от типа амилоидоза.

Причины амилоидоза

Все виды амилоидоза включают аномально свертывающийся белок (все белки представляют собой длинные цепочки молекул, которые сворачиваются, образуя определенную форму, и их точная форма критически важна для обеспечения их функционирования). Аномально свернутые белки объединяются и накапливаются в различных тканях. Скопления называются отложениями амилоида или амилоидными фибриллами. Существует много разных белков, которые могут сворачиваться аномально и формировать отложения амилоида. Все эти белки вырабатываются в организме. Они не поступают из рациона человека. Некоторые амилоидные белки являются видоизмененной разновидностью обычных белков, тогда как другие являются нормальными белками, которые просто склонны к аномальному свертыванию. Некоторые белки вырабатываются в результате различных заболеваний.

Формы амилоидоза

Отложения амилоида могут быть

Системными (широко распространенными по всему организму)

Локализованными (поражая только один орган или ткань)

Тяжесть заболевания зависит от того, в каких именно органах происходит отложение амилоида.

Системный амилоидоз

Системный амилоидоз можно классифицировать на четыре основные группы:

АЛ (первичный) амилоидоз (амилоидоз легкой цепи) возникает с патологиями клеток плазмы Общее описание плазмоклеточных заболеваний Плазмоклеточные заболевания встречаются редко. Они развиваются из одной плазматической клетки при ее усиленном размножении. Получившаяся при этом группа генетически идентичных клеток (называемая. Прочитайте дополнительные сведения , в результате чего они вырабатывают чрезмерное количество аномальных белков антител, которые называются легкими цепями. У некоторых людей с АЛ амилоидозом также есть рак клеток плазмы ( множественная миелома Множественная миелома Множественная миелома — это злокачественное заболевание плазматических клеток, при котором аномальные плазматические клетки неконтролируемо размножаются в костном мозге и иногда в других частях. Прочитайте дополнительные сведения

АА (вторичный) амилоидоз может возникнуть в ответ на различные заболевания, которые вызывают стойкую инфекцию или воспаление (например, туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез — это хроническое заразное инфекционное заболевание, возбудителем которого являются бактерии, переносящиеся воздушным путем — Mycobacterium tuberculosis. Оно обычно поражает. Прочитайте дополнительные сведения или семейная средиземноморская лихорадка Семейная средиземноморская лихорадка Семейная средиземноморская лихорадка — это наследственное заболевание, характеризующееся эпизодическим повышением температуры и появлением болей в животе или (реже) появлением болей в груди. Прочитайте дополнительные сведения ), и определенные типы рака. АА амилоидоз чаще всего приводит к болезни почек, хотя также могут быть поражены другие органы.

АС (семейный) амилоидоз является набором редких наследственных заболеваний, которые вызывают симптомы во взрослом возрасте. Дефект, связанный с выработкой амилоида, возникает в связи с наследственными мутациями определенных белков в крови. Эти видоизмененные белки формируют амилоидные фибриллы, которые обычно поражают почки, нервы или сердце. Видоизмененный транстиретин (ATTRm), белок, вырабатываемый печенью, является наиболее частой причиной семейного амилоидоза.

ATTRwt (транстиретин дикого типа) амилоидоз (ранее назывался старческим системным амилоидозом) обычно поражает сердце. Он гораздо более распространен у мужчин, чем у женщин. ATTRwt амилоидоз вызван аномальным свертыванием нормального (дикого типа, не мутировавшего) белка транстиретина. Неизвестно, что заставляет амилоид накапливаться в сердце.

Локализованный амилоидоз

Локализованный амилоидоз возникает, когда амилоид откладывается в конкретных органах и тканях. Например, амилоид накапливается в головном мозге пациентов с болезнью Альцгеймера Болезнь Альцгеймера Болезнь Альцгеймера — это прогрессирующая потеря психической функции, характеризующаяся дегенерацией тканей головного мозга, включая потерю нервных клеток, накопление патологического белка. Прочитайте дополнительные сведения , и считается, что он играет роль в возникновении болезни Альцгеймера. Локализованные отложения амилоида также могут формироваться в коже, желудочном тракте, дыхательных путях или мочевом пузыре.

Симптомы амилоидоза

Накапливание большого количества отложений амилоида может нарушать нормальное функционирование многих органов. У некоторых пациентов развивается несколько симптомов, тогда как у других развивается тяжелое, угрожающее жизни заболевание. Распространенные симптомы амилоидоза включают усталость и потерю массы тела. Другие симптомы амилоидоза зависят от того, где скопились амилоидные отложения.

Когда поражается сердце, у людей могут появиться нарушения сердечного ритма Общие сведения о нарушениях сердечного ритма Нарушение сердечного ритма (аритмия) — заболевание, при котором происходит нарушение частоты (замедление или ускорение ритма), ритмичности или нарушение последовательности электрического возбуждения. Прочитайте дополнительные сведения , способные вызывать одышку, слабость или обморок.

Когда поражены нервы, у людей может быть покалывание или онемение в пальцах рук или ног или головокружение при вставании. Когда поражены почки, у людей может развиться отечность (отек) ступней и ног, а иногда брюшной полости.

Когда поражена кожа, распространены легкие кровоподтеки, которые иногда возникают вокруг глаз. Иногда увеличивается язык (макроглоссия).

Диагностика амилоидоза

Иногда врачам сложно распознать амилоидоз, поскольку он вызывает слишком много различных проблем. Однако врачи подозревают амилоидоз, когда у людей есть симптомы, поражающие множество органов тела, или в случае необъяснимой сердечной, почечной или печеночной недостаточности. Макроглоссия не является распространенным симптомом, но когда она возникает, она указывает на амилоидоз. Когда у нескольких членов семьи есть проблемы с сердцем или нервами, это может говорить об АС амилоидозе. Необъяснимые сердечные симптомы у пожилых мужчин указывает на ATTRwt амилоидоз.

Диагноз обычно ставят на основании исследования небольшого образца абдоминального жира, полученного с помощью иглы, введенной в живот (биопсия жировой прослойки). В других случаях врачи также могут провести биопсию, взять образец ткани из части организма, которая была поражена амилоидозом, например, сердце, почки или печень, и изучить его под микроскопом, используя специальные красители.

После того, как врачи определят, что у человека амилоидоз, они проводят тесты для определения типа амилоидоза и любых расстройств, которые могут являться причиной амилоидоза. Они также проводят тесты, чтобы выявить, какие органы были поражены.

Прогноз при амилоидозе

Прогноз зависит от типа амилоидоза и от пораженной системы органов. Поражение сердца является наиболее опасной формой и может иметь мрачный прогноз.

Лечение амилоидоза

При АЛ амилоидозе химиотерапия

При АА амилоидозе, лечение основного заболевания

При амилоидозе, вызванном отложениями белка транстиретина, препараты, стабилизирующие транстиретин

Иногда трансплантация органа

У пациентов со всеми формами амилоидоза лечение для облегчения или контроля тяжести симптомов и осложнений амилоидоза может улучшить качество жизни. Конкретные виды лечения для замедления или остановки формирования амилоида могут помочь при определенных формах амилоидоза.

У людей с АЛ амилоидозом химиотерапия препаратом мелфалан и более новыми препаратами, такими, как бортезомиб и леналидомид, иногда с периферийной пересадкой стволовых клеток Трансплантация стволовых клеток Трансплантация стволовых клеток — это изъятие стволовых клеток (недифференцированных клеток) у здорового человека и их введение путем инъекции человеку, у которого имеется серьезное заболевание. Прочитайте дополнительные сведения , может устранить заболевание в костном мозге и предотвратить прогрессирование отложений амилоида. Лучевая терапия может применяться у людей, у которых АЛ амилоидоз присутствует только в одной области (локализованное заболевание).

При АА амилоидозе (вторичном) лечение основного заболевания может снизить отложения амилоида. Для АА амилоидоза, вызванного семейной средиземноморской лихорадкой, очень эффективным является препарат колхицин.

При амилоидозе, вызванном отложениями белка транстиретина, такие препараты, как дифлунизал и тафамидис могут стабилизировать белок транстиретин (предотвращая образование амилоидных фибрилл) и, таким образом, замедлить прогрессирование наследственного заболевания и амилоидоза, вызванного транстиретином дикого типа. Препараты генотерапии, снижающие выработку транстиретина (например, патизиран и инотерсен), могут улучшить воздействие наследственного заболевания на нервную систему.

Трансплантация органов (почки или сердца) продлевает жизнь некоторых пациентов с органной недостаточностью вследствие амилоидоза.

При семейном амилоидозе транстиретина можно использовать трансплантацию печени Трансплантация печени Трансплантация печени — это хирургическое изъятие здоровой печени или иногда части печени у живого человека, с последующей ее пересадкой человеку, у которого печень больше не функционирует. Прочитайте дополнительные сведения . Трансплантация печени может замедлить прогрессирование заболевания, так как печень является органом, в котором вырабатывается видоизмененный белок. Примечательно, что в связи с нехваткой донорских органов, печень, удаленная у человека с семейным амилоидозом транстиретина, иногда пересаживается людям со смертельным заболеванием печени, таким как цирроз или рак печени. Такая «трансплантация по принципу домино» возможна, так как печень человека с семейным амилоидозом транстиретина в остальном функционирует, как нормальная печень. Несмотря на то, что у людей, получающих печень от человека с семейным амилоидозом транстиретина, впоследствии может развиться амилоидоз, трансплантация может спасти их жизнь в краткосрочной перспективе.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Амилоидоз почек

Амилоидоз – системное заболевание, при котором организм начинает продуцировать амилоид. Это белково-полисахаридный комплекс, оседающий в тканях внутренних органах. Он нарушает их жизнедеятельность и функциональность. Преимущественно амилоидоз протекает с нефротическим синдромом. У человека возникает протеинурия,

множественные отеки, диспротеинемия, гиперхолестеринемия. Постепенно амилоидоз приводит к развитию ХПН. Статистика показывает, что на это заболевание приходится 1.5% всех болезней почек. Несмотря на долгие и постоянные изучения, ученым до сих пор не удалось разработать эффективную тактику лечения амилоидоза.

Симптомы амилоидоза почек

Выявить симптомы амилоидоза почек достаточно тяжело. Болезнь проявляет себя общими признаками, такими как головная боль, головокружение, сильная слабость, апатия, одышка, аритмия. У пациентов постепенно снижается масса тела, возникает постоянная жажда, диарея, повышенная температура тела. Постепенно ко всему дополняются кишечные нарушения. Проявления заболевания зависят от этапа его развития.

Выделяют следующие стадии:

Латентная. Почечные симптомы амилоидоза отсутствуют, однако уже формируются клинические проявления. Средняя продолжительность этого этапа – 3-7 лет;
Альбуминурическая. Из организма вымывается белок, почки увеличиваются и становятся плотными. В моче обнаруживаются лейкоциты и кровь;
Отечная. Мозговой слой почки склеивается, селезенка увеличивается в размерах. Возникают множественные отеки. В моче присутствует высокий уровень белка, липидов;
Уремическая. Структура почек рубцуется и сморщивается, размер органа – уменьшается. Формируется хроническая почечная недостаточность. Из-за задержки мочи в организме происходит интоксикация.

Причины возникновения амилоидоза

Существует множество теорий, почему развивается амилоидоз почек. При этой патологии в почечной ткани формируются множественные отложения фибриллярного белка. Если это не врожденное заболевание, спровоцировать его развитие могут следующие причины:

Наследственная предрасположенность;
Иммунные сбои в организме;
Опухолевые процессы в почках: добро- и злокачественные образования, менингиомы, миеломы;
Хронические инфекции – сифилис, туберкулез, малярия;
Гнойно-деструктивные заболевания – септический эндокардит, остеомиелит;
Продолжительный гемодиализ;
Естественные возрастные изменения;
Заболевания кишечного характера – язва, колит, болезнь Крона;
Системные заболевания – ревматоидный, псориатический артрит.

Методы диагностики амилоидоза почек

Из-за длительного отсутствия симптомов диагностика амилоидоза почек затруднена. Заподозрить болезнь обычно удается по результатам анализа крови, в котором определяется повышенный белок и содержание лейкоцитов, и мочи, в которой присутствуют кровяные клетки, эпителии почек. Диагностикой амилоидоза занимается врач-нефролог. После первого приема специалист отправит на следующие исследования:

Методы лечения амилоидоза почек

Лечение амилоидоза почек направлено на купирование патологических симптомов, недопущение развития осложнений, сохранение качества жизни. Стандартно терапия состоит из:

Медикаментозного лечения. Оно направлено на снижение количества нерастворимого белка, подавление его негативного влияния на органы. Для этого назначаются цитостатики, диуретики, вяжущие, противовоспалительные средства, гормоны, витамины и иммунодепрессанты;
Диетотерапии. Необходимо минимизировать количество выпиваемой жидкости и соли в рационе, отказаться от употребления продуктов с большим содержанием белков и углеводов. Также исключается использование специй;
«Искусственной почки». Если почки перестают функционировать, показан диализ. Он поможет очистить кровь от токсинов;
Хирургического вмешательства. В тяжелых случаях может потребоваться трансплантация почек.

Профилактика и программы лечения амилоидоза почек в клинике Хадасса

Прогноз при амилоидозе почек зависит от тяжести патологического процесса, скорости его прогрессирования и особенностей основного заболевания. Если симптомы поражения выражены слабо, а само оно носит локальный характер, то угрозы для жизни нет. Если к амилоидозу присоединяются тромбы, кровоизлияния, инфекции, у пациента могут развиться множественные осложнения.

Не допустить развития амилоидоза помогут регулярные осмотры у врача, отказ от вредных привычек, правильное питание и активный образ жизни. Необходимо полностью исключить контакт с токсинами и отказаться от бесконтрольного приема лекарства.

Восстановить функцию почек поможет лишь грамотно составленная схема лечения. Для этого вы можете обратиться в клинику Хадасса в Москве. Врачи-нефрологи проведут необходимую диагностику и разработают индивидуальную терапию.

Амилоидоз

Амилоидоз – системное заболевание, приводящее к недостаточности различных органов, склерозу паренхимы и атрофии, отличается отложением в тканях амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Редкое заболевание, встречающееся у людей пожилого возраста после 60 лет.

Внимание!

Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Амилоидоз Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.

Статьи на тему Амилоидоз:

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Течение и прогноз заболевания

Первичный амилоидоз часто вызван изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергамма-глобулинемии или болезни Вальденстрема. Сложный белково-полисахаридный комплекс складывается из легких цепей Ig, а при вышеуказанных болезнях синтез таких цепей быстро увеличивается.
Вторичный амилоидоз бывает после хронических воспалительных заболеваний (это могут быть: ревматоидный артрит и остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь и малярия, туберкулез или лепра). В таком случае амилоид слагается из фибриллярного белка амилоида и сывороточного амилоидного белка (продуктов распада).
Идиопатический амилоидоз. Обычно является врожденной ферментопатией. Различают некоторые формы семейного амилоидоза, например, амилоидоз кожи при средиземноморской лихорадке (пароксизмальный полисерозит, проявляющийся лихорадкой, болями в животе, также артритом, плевритом и высыпаниями по кожному покрову).
Старческий или амилоидоз в преклонном возрасте.
Диализный амилоидоз случается при проведении внепочечного очищения крови при выявленной почечной недостаточности.

Причины различного поражения органов человека – почек, кишечника или кожи – пока не известны науке. На окончательную постановку диагноза влияет электронная микроскопия.

Симптомы и протекание болезни различны и зависят от степени распространенности и локализации амилоидных отложений в органах, также от времени течения заболевания и наличия осложнений. Так, существует целый комплекс симптомов, которые связаны с поражением некоторых органов.

поражение некоторых отделов пищеварительной системы вызывает амилоидоз пищевода, для которого характерна дисфагия при глотании твердой или плотной сухой пищи, также бывает отрыжка;
амилоидоз желудка часто протекает вместе с амилоидозом кишечника и некоторых других органов. Симптомами выступают диспепсические расстройства и чувство тяжести после приема пищи;
амилоидоз кишечника – частое заболевание, которое выражается в дискомфорте и тяжести, бывает, выражается тупыми болями в животе, запорами и диареей. Изолированный опухолевидный амилоидоз кишечника протекает в виде опухоли с болями и непроходимостью кишечника, и узнают о нем часто прямо на операционном столе;
амилоидоз печени возникает также часто. При таком виде болезни происходит уплотнение и увеличение печени, а посредством пальпации прощупываются ровные края, но безболезненно. Нечасто протекает болезнь с болями в правом подреберье или с диспепсическими явлениями, спленомегалией, желтухой или геморрагическим синдромом;
амилоидоз поджелудочной железы проявляется при хроническом панкреатите, которому сопутствует тупая боль в левом подреберье и диспепсические явления;
амилоидоз сердца приводит к отложению белково-полисахаридного комплекса в тканях сердца, что выражается позже в гипертрофии миокарда, нарушением его сокращений, в развитии хронической недостаточности кровообращения, аритмии и гипертензии;
амилоидоз почек протекает при любой форме амилоидоза. Так, главный симптом амилоидоза почек – протеинурия, развивающаяся при любых его формах, но характерна вторичному заболеванию. Пациенты часто длительное время не имеют никаких жалоб. А позже, при появлении отечности, артериальной гипотензии и почечной недостаточности, также при тромбозах почечных вен, сопровождающихся болью и анурией, приводят больных амилоидозом почек в больницу на консультацию к врачу;
также при амилоидозе поражаются и другие системы и органы человека. Нарушаются функции сердечно-сосудистой системы, высыпания в виде полупрозрачных узелков на коже, проявляется пурпура, различные отеки.

Диагностика амилоидоза проводится лабораторными исследованиями и другими специальными исследованиями органов человека.

При распознавании амилоидоза лабораторными исследованиями выявляют анемию в крови, лейкоцитоз, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), гипопротеинемию и гиперглобулинемию, гипонатриемию, гипопротромбинемию и гипокальциемию. При поражении печени проявляется гиперхолестеринемия, иногда гипербилирубинемия. Проводят оценку функций щитовидки, почек. Исследуют мочу, выявляя в осадке не только белок, но и лейкоциты и эритроциты, цилиндры. Увеличенное содержание амилоида в моче и крови определяет первичный амилоидоз. При выявлении признаков воспалительных заболеваний проявляется вторичный амилоидоз. Проводится копрологическое исследование с выявлением стеатореи и амилореи, креатореи.

Иные исследования для выявления амилоидоза – это эхокардиография, рентген, при котором:

пищевод гипотоничен, а перистальтика ослаблена, при горизонтальном положении больного бариевая взвесь надолго задерживается в пищеводе – это амилоидоз пищевода;
эвакуация содержимого из желудка, сглаженные складки слизистой оболочки, ослабленная перистальтика – амилоидоз желудка;
наблюдается сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки и развернутость кишечных петель, утолщение складок – амилоидоз кишечника.

Также проводится биопсия.

При поражениях ЖКТ наблюдают язвенную болезнь желудка и хронический гастрит.

Синдром запястного канала и периферическая полиневропатия, рестриктивная кардиомиопатия, нефротический синдром, обструкция мочевыводящих путей, острый канальцевый некроз, симметричный полиартрит, заболевания легких, токсическое воздействие на почки, болезнь Альцгеймера и деменция при множественных инфарктах мозга приводят к амилоидозу.

Больным амилоидозом показаны:

амбулаторный режим, если не наблюдается тяжелое состояние пациента;
долгий прием сырой печени в течение двух лет по 100–120 грамм в сутки;
ограничение употребления белка и соли в еде;
лечение заболевания, симптомы которого похожи на амилоидоз. После излечения симптомы пропадают. Это вторичный амилоидоз;
если амилоидоз кишечника проявляется диареей, то прописывают вяжущие средства, например, нитрат висмута основного или адсорбенты.

Хирургическое вмешательство при заболевании

Улучшение состояния человека возможно посредством спленэктомии, которая уменьшает количество амилоида, образуещегося в организме больного. При изолированном опухолевидном амилоидозе ЖКТ необходимо оперативное вмешательство.

При первичном амилоидозе необходимо частое и периодическое определение уровня амилоидных белков, чтобы оценить правильность и эффективность лечения заболевания. Также стоит обращать внимание и контролировать функции почек, чтобы наблюдать за лечением и эффективностью терапии.

При вторичном и диализном амилоидозах следует знать, что даже при проводимом лечении возникает хроническая почечная недостаточность, а также сердечная, поражаются суставы, возникает полиневропатия и интерстициальные заболевания легких.

Осложнениями амилоидоза можно считать: перфорацию язв, амилоидные язвы пищевода, также желудка, пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, стенозирование кишечника.

Возможна гипопротеинемия в тяжелой форме как следствие изменения процессов всасывания в кишечнике.

Если развивается хроническая почечная недостаточность при первичном амилоидозе, то такие люди живут не больше года. Если сердечная недостаточность развита, таким пациентам жить остается не более четырех месяцев.

В общем, в среднем выживаемость держится в районе 12–14 месяцев, но по статистике женщины живут дольше мужчин.

При вторичном амилоидозе прогноз по выздоровлению и излечению от него немного лучше. Он также определяется посредством выявления основной болезни и возможностью ее лечения.

При семейном и диализном амилоидозах прогноз может быть разным. Хуже всего такая болезнь протекает у людей пожилого возраста.

Клинический разбор в общей медицине №02 2021

Возможности магнитно-резонансной томографии сердца в диагностике амилоидоза сердца. Клинические примеры

Аннотация
Цель исследования. Целью данной работы является демонстрация возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием в диагностике редко встречающейся патологии – амилоидоза сердца.
Материалы и методы. Демонстрация клинических случаев диагностики амилоидоза сердца с помощью МРТ.
Результаты. С помощью МРТ сердца с контрастным усилением были выявлены изменения, указывающие на наличие амилоидоза сердца.
Заключение. МРТ сердца с внутривенным введением контрастного препарата является высокоинформативным методом неинвазивной диагностики амилоидоза сердца.
Ключевые слова: амилоидоз, сердце, магнитно-резонансная томография, отсроченное контрастирование.
Для цитирования: Буторова Е.А., Стукалова О.В. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца в диагностике амилоидоза сердца. Клинические примеры. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 2: 16–20. DOI: 10.47407/kr2021.2.2.00037

Role of cardiac MRI in the diagnosis of cardiac amyloidosis. Clinical cases

Abstract
Purpose. The aim of this work is to show the capabilities of late gadolinium enhancement cardiac magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis of a rare disease such as cardiac amyloidosis.
Materials and methods. Demonstration of clinical cases detecting cardiac amyloidosis using MRI.
Results. Contrast-enhanced cardiac MRI revealed patterns characteristic of cardiac amyloidosis.
Conclusion. Cardiac MRI with late gadloinium enhancement is the method of choice in the diagnosis of cardiac amyloidosis.
Key words: amyloidosis, heart, MRI, late gadloinium enhancement.
For citation: Butorova E.A., Stukalova O.V. Role of cardiac MRI in the diagnosis of cardiac amyloidosis. Clinical cases. Clinical review for general practice. 2021; 2: 16–20. DOI: 10.47407/kr2021.2.2.00037

Введение

Амилоидоз – заболевание, при котором в межклеточном пространстве тканей происходит отложение нерастворимого белка-амилоида [1]. Известно более 30 амилоидогенных белков. Сердце чаще всего поражается при AL-амилоидозе (идиопатическая В-клеточная дискразия или миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема), транстиретиновом (ATTR, мутантный и дикий типы) и изолированном амилоидозе предсердий (AANF), белком-предшественником при котором является предсердный натрийуретический фактор [2–4]. Причиной смерти у пациентов с AL- и ATTR-типами амилоидоза является поражение сердца [5]. Раннее обнаружение поражения сердца крайне важно для оценки прогноза и тактики лечения.
Диагностика сердечного амилоидоза является сложной задачей. «Золотым стандартом» для диагностики амилоидоза сердца является биопсия миокарда, однако данная процедура инвазивна и сопряжена с рисками осложнений, доступна малому количеству клиник [6]. Комбинация таких методов, как электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) и диагностическая биопсия из периферических тканей (слизистые, подкожный жир и др.) имеют свои ограничения. На ЭКГ нет надежных признаков для дифференциального диагноза с другими поражениями сердца, считают, что низковольтажная ЭКГ является характерным проявлением амилоидоза сердца, однако она наблюдается не у всех пациентов [7]. С помощью ЭхоКГ нельзя выявить признаки амилоидоза на ранних стадиях заболевания и дифференцировать с другими формами гипертрофии миокарда [8]. Сцинтиграфия миокарда с 99mТс-пирофосфатом и 99mТс-дифосфатом имеет высокую чувствительность в обнаружении ATTR-типа амилоидоза, однако менее чувствительна к другим типам заболевания [9]. Кроме того, данный метод не дает никакой информации о функции и морфологии поражения сердца, что является ограничением для определения тактики лечения [10].
За последнее десятилетие магнитно-резонансная томография (МРТ) стала надежным методом визуализации сердца, предоставляя подробную информацию о морфологии, тканевых характеристиках и функциональных показателей работы сердца. С помощью МРТ можно точно определить наличие, локализацию и распространенность гипертрофии миокарда желудочков. Использование МРТ с отсроченным контрастированием позволяет обнаружить амилоидную инфильтрацию. Отложение амилоида в сердце увеличивает объем внеклеточной жидкости в миокарде и приводит к накоплению контрастного препарата (гадолиния), применяемого в МРТ [11, 12]. В позднюю фазу контрастного усиления на МР-изображениях определяется негомогенное диффузное трансмуральное или субэндокардиальное накопление контрастного препарата в миокарде желудочков [13–15], отличающееся от контрастирования при других причинах поражения миокарда (ишемическое, воспалительное, другие болезни накопления).

Клинический пример 1

Больной Д., 45 лет, поступил в клиническое отделение НМИЦ кардиологии с жалобами на отеки нижних конечностей, одышку при ходьбе, при разговоре во время ходьбы, которые купируются в покое, плохую переносимость физической нагрузки (головокружение при подъеме по лестнице выше 2-го этажа). Два года назад после острой вирусной инфекции впервые появилась одышка, а потом и отеки нижних конечностей до голеностопных суставов. При госпитализации по месту жительства был выставлен диагноз «острый миокардит». На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) значимой патологии не выявлено. На ЭКГ – ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) 110 уд/мин, снижен вольтаж ЭКГ, отмечается замедление проведения по левой ножке пучка Гиса (ЛНПГ) и диффузные нарушения процессов реполяризации.
По данным ЭхоКГ полости сердца не увеличены (конечный диастолический размер левого желудочка – КДРЛЖ – 47 мм), сократимость не снижена (фракция выброса – ФВ –57%). Определялась легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии – СДЛА – 51,7 мм рт. ст.), а также диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) рестриктивного типа. В полости перикарда было небольшое количество жидкости, а также жидкость находилась в обеих плевральных полостях и брюшной полости. На фоне терапии сердечной недостаточности состояние пациента улучшилось, уменьшилась одышка, сохранялись отеки слабой степени.
После выписки из стационара проходил обследование у эндокринолога, ревматолога, онколога, проводилось исследование маркеров системных аутоиммунных заболеваний – патологии не выявлено.
Для оценки структурных изменений миокарда желудочков была назначена МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием. По данным МРТ выявлена концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина стенок – 14–18 мм) и правого желудочка (ПЖ; толщина стенок – 8 мм), расширение левого предсердия, гидроперикард и гидроторакс (рис. 1). При проведении кино-МРТ данных за нарушение локальной сократимости миокарда желудочков не получено, определялось снижение глобальной сократимости миокарда ЛЖ (ФВЛЖ – 33%) и ПЖ (ФВПЖ – 34%). После введения контрастного препарата отмечалось его диффузное, трансмуральное, распространенное (во всех сегментах) накопление миокардом ЛЖ и ПЖ (рис. 2). Характер накопления контрастного препарата соответствует амилоидозу сердца.
Для подтверждения диагноза амилоидоза проведена биопсия прямой кишки, выявлены отложения амилоида в сосудах всех отделов, в мышечном слое кишки, проведено типирование, поставлен диагноз AL-амилоидоза.
Таким образом, на основании комплексного обследования поставлен диагноз: рестриктивная кардиомиопатия, системный амилоидоз с преимущественным поражением сердца. Хроническая сердечная недостаточность IIБ, функциональный класс (ФК) III. Асцит. Гидроторакс. Трикуспидальная недостаточность IV степени. Митральная недостаточность II степени.

Клинический пример 2

Пациент К., 79 лет, поступил в НМИЦ кардиологии с клинической картиной декомпенсации хронической сердечной недостаточности, жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба на расстояние до 50 м), головокружение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, общую слабость, быструю утомляемость.
В НМИЦ кардиологии обследован амбулаторно: по данным сцинтиграфии – признаков очаговых перфузионных изменений легких не выявлено; на ЭхоКГ выявлена гипертрофия ЛЖ, расширение предсердий, сократимость миокарда удовлетворительная; по данным кардиореспираторного мониторирования – фибрилляция-трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия.
В ходе обследования в стационаре НМИЦ кардиологии на ЭКГ сохранялось трепетание предсердий; по данным ЭхоКГ – выраженная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, обращала на себя внимание гиперэхогенность миокарда ЛЖ (с яркими включениями), дилатация полостей предсердий и ПЖ, зон нарушения локальной сократимости не выявлено, глобальная сократимость ЛЖ удовлетворительная, выявлено нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ.
Данные анамнеза, ЭКГ и ЭхоКГ требовали в первую очередь исключения амилоидоза. Для этого была проведена МРТ с отсроченным контрастированием. На МРТ выявлена асимметричная гипертрофия миокарда ЛЖ: утолщение миокарда межжелудочковой перегородки (МЖП) до 18 мм, нижней стенки до 13 мм, толщина остальных стенок была в пределах 10–11 мм (рис. 3).
Данных за гипертрофию миокарда ПЖ не получено. Отмечалось расширение предсердий и ПЖ. При оценке кино-МРТ определялось умеренное снижение сократимости миокарда ЛЖ (ФВ – 48%), зон нарушений локальной сократимости не отмечалось. После введения контрастного препарата визуализировалось его циркулярное субэндокардиальное накопление всеми стенками миокарда ЛЖ и ПЖ (рис. 4). Характер накопления контрастного препарата в миокарде желудочков не типичен для ишемического или воспалительного поражения миокарда, также не типичен для накопления в очагах фиброза на фоне гипертрофии. В первую очередь следует думать об амилоидозе.

По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (КТ) с 99mTc-пирофосфатом сцинтиграфическая картина также соответствовала амилоидозу сердца. Учитывая высокое значение коэффициента дифференциального накопления сердце/коллатеральная область, поставлен диагноз транстиретинового амилоидоза.
Таким образом, на основании анамнеза и инструментального обследования (МРТ сердца с контрастированием и однофотонная эмиссионная КТ с 99mTc-пирофосфатом) больному был поставлен следующий диагноз: Транстиретиновый амилоидоз сердца (ATTR). Недостаточность трикуспидального клапана IV степени. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, III ФК.
В обоих случаях диагноз амилоидоза сердца был поставлен с помощью МРТ сердца и подтвержден без выполнения биопсии миокарда.

Большую значимость в неинвазивной диагностике амилоидоза сердца приобретает МРТ с отсроченным контрастированием, использование которой основано на способности амилоида связываться и задерживаться внутривенным введением гадолиния. Характер накопления контрастного препарата при МРТ отличается от такового при всех остальных заболеваниях сердца: имеет типичную картину диффузного трансмурального или субэндокардиального накопления контраста в миокарде желудочков [13–16]. Преимуществами МРТ сердца над эндомиокардиальной биопсией (ЭМБ) и другими неивазивными методами визуализации – возможность оценки распространенности и глубины амилоидной инфильтрации в миокарде, а также выявление заболевания на ранних стадиях, когда еще нет значительного увеличения толщины стенки желудочков и выраженных нарушений рестрикции. При ЭМБ сердца возможны ошибки места забора материала и неверные суждения о диагнозе. Grigorios Chatzantonis и соавт. провели многоцентровое исследование, в котором сравнили данные ЭМБ и МРТ сердца в выявлении амилоидоза сердца [17]. Авторы исследования провели ЭМБ у 160 пациентов с признаками сердечной недостаточности и наличия гипертрофии миокарда (толщина миокарда ЛЖ >12 мм). У 120 пациентов по данным ЭМБ был выявлен амилоидоз, у остальных 40 пациентов ообнаружены другие заболевания сердечно-сосудистой системы. Всем пациентам с амилоидозом провели МРТ сердца с отсроченным контрастированием и у 114 пациентов были обнаружены типичные паттерны контрастного усиления для амилоидоза сердца (диффузное накопление контрастного препарата от субэндокардиального к трансмуральному). Общая частота осложнений биопсии миокарда встречалась в 3,13% случаев и заключались в перфорации миокарда у 4 пациентов с перикардиальным выпотом, у одного пациента была индуцированная неустойчивая желудочковая тахикардия. Для диагностики амилоидоза сердца чувствительность МРТ сердца составила 95%, а специфичность – 98% [17]. В более ранней работе H. Vogelsberg и соавт. по данным ЭМБ выявили амилоидоз сердца у 15 больных из 33 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе 24 пациента с гипертрофией миокарда, у 4 пациентов был изначально диагноз системного амилоидоза. У больных с подтвержденным амилоидозом сердца была проведена МРТ и обнаружена типичная картина отсроченного накопления контрастного препарата миокардом желудочков (циркулярное распространенное субэндокардиальное накопление). По результатам исследования авторы сделали вывод, используя паттерн отсроченного контрастного усиления миокарда желудочков, чувствительность МРТ сердца составила 80%, а специфичность – 94%. Кроме того, в данной работе были выявлены больные с амилоидозом сердца без клинических признаков системного амилоидоза, что указывает о частоте встречаемости изолированного поражения сердца [18]. Таким образом, ранняя диагностика изолированного амилоидоза сердца с помощью МРТ с использованием отсроченного контрастирования приобретает важное клиническое значение для планирования тактики лечения, что значительно улучшит прогноз заболевания.
МРТ сердца помимо анатомической и функциональной оценки камер сердца может предоставить информацию о тканевой характеристике миокарда, используя отсроченное контрастирование и Т1-картирование миокарда. У ряда пациентов с почечной недостаточностью введение контрастного препарата противопоказано и бесконтрастная методика Т1-картирования может помочь в постановке диагноза амилоидоза сердца. Martinez-Naharro и соавт. использовали МРТ сердца с отсроченным контрастированием и Т1-картирование для оценки 263 пациентов с ATTR-амилоидозом и 50 пациентов с Al-амилоидозом. В группе больных с ATTR-амилоидозом сердца асимметричная гипертрофия миокарда ЛЖ встречалась в 79% случаев по сравнению с 14% при AL-амилоидозе сердца. У всех пациентов выявлено накопление контрастного препарата, причем чаще встречалось трансмуральное распределение контраста в миокарде ЛЖ (у 71%), чем субэдокардиальное (у 29%). Накопление контраста в миокарде ПЖ встречалось в 96% случаев. После анализа карт Т1 выявлено, что у группы пациентов с субэндокардиальным накоплением контраста в миокарде значения Т1 были пограничными (1021±62 мс, при норме 35%, при норме ECV 25–28%), а у группы с трансмуральным распределением контраста оба показателя были значительно превышены (1180±54 мс и ECV>50%). При сравнении показателя ECV между группой с ATTR-амилоидозом и Al-амилоидозом значимых различий не выявлено (59±13% против 53±8%). В каждой группе повышение значений Т1-картирования сопровождалось характерным паттерном контрастного усиления в миокарде желудочков. Между показателем объема внеклеточной жидкости и поглощением контраста 99mTc-DPD при сцинтиграфии выявили положительную корреляцию в группе с ATTR-амилоидозом (r=0,533; р <0,05) [19]. Определение ECV с помощью бесконтрастной МРТ сердца – это первый неинвазивный метод количественной оценки сердечного интерстиция, значения которого увеличиваются в зависимости от распространенности амилоидной инфильтрации. Определение ECV с помощью бесконтрастной МРТ помогает в оценке тяжести амилоидной инфильтрации миокарда и влияет на прогноз заболевания [20].
МРТ сердца обладает набором интрументов (кино-последовательность, отсроченное контрастирование, нативное и постконтрастное Т1-картирование с оценкой ECV миокарда), которые показывают высокую диагностическую точность в выявлении амилоидоза сердца.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Статья поступила в редакцию / The article received: 04.03.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 17.03.2021

Лучевые изменения брюшной полости при амилоидозе

в) с незначительным нарушением функций

г) при наличии объективных данных без нарушения функций

К пункту "а" относятся последствия ранений, травм и операций:

бронхолегочного аппарата с дыхательной (легочной) недостаточностью III степени;

аневризма сердца или аорты;

резекции пищевода, желудка или наложения желудочно-кишечного соустья, резекции тонкой (не менее 1,5 м) или толстой (не менее 30 см) кишки при значительном нарушении функций пищеварения (не поддающийся лечению демпинг-синдром, упорные поносы и др.) или выраженном упадке питания (ИМТ 18,5 - 19,0 и менее);

наложения билиодигестивных анастомозов;

желчные или панкреатические свищи при неудовлетворительных результатах лечения;

отсутствие почки при нарушении функции оставшейся почки независимо от степени выраженности;

полный разрыв промежности (разрыв, при котором целостность мышц промежности нарушена полностью и они замещены рубцовой тканью, переходящей на стенку прямой кишки, задний проход зияет и не имеет правильных очертаний);

отсутствие полового члена проксимальнее уровня венечной борозды.

После резекции доли печени или части поджелудочной железы по поводу ранения или травмы освидетельствование граждан (за исключением офицеров, прапорщиков и мичманов) по графам I, II, III расписания болезней проводится по пункту "а". Офицеры, прапорщики и мичманы освидетельствуются по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от наличия или отсутствия нарушения функций печени.

После удаления легкого, а также при наличии инородного тела, расположенного в корне легкого, в сердце или вблизи крупных сосудов, независимо от наличия осложнений или функциональных нарушений освидетельствование граждан по графам I, II, III расписания болезней проводится по пункту "а". Офицеры, прапорщики и мичманы при сохраненной способности исполнять обязанности военной службы и отсутствии значительного нарушения функций могут быть освидетельствованы по пункту "б".

При последствиях ранений сердца, перикарда, оперативного удаления инородных тел из средостения в области крупных сосудов заключение о категории годности к военной службе освидетельствуемых по графе III расписания болезней определяется по статье 42 расписания болезней в зависимости от ФК сердечной недостаточности, при наличии дыхательной (легочной) недостаточности - по пунктам "а", "б" или "в" статьи 51 расписания болезней, а освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней - по пунктам "а", "б" или "в" статьи 42 расписания болезней либо "а" или "б" статьи 51 расписания болезней. При этом одновременно применяется статья 82 расписания болезней.

При последствиях политравмы органов двух или более полостей с умеренным нарушением их функций освидетельствование проводится по пункту "а".

К пункту "б" относятся последствия ранений, травм и операций:

бронхолегочного аппарата с дыхательной (легочной) недостаточностью II степени;

отсутствие после резекции желудка, тонкой (не менее 1 м) или толстой (не менее 20 см) кишки, наложения желудочно-кишечного соустья с редкими проявлениями демпинг-синдрома (неустойчивый стул, нарушение питания);

отсутствие почки при нормальной функции оставшейся почки;

отсутствие полового члена до уровня венечной борозды.

К пункту "в" относятся последствия ранений, травм и операций с незначительными клиническими проявлениями (удаление доли легкого, резекция желудка, почки и других органов, отсутствие селезенки).

К пункту "г" относятся состояния (для освидетельствуемых по графе I расписания болезней наступившие не ранее 6 месяцев с момента получения ранения или травмы) после перенесенных атипичных резекций легких без дыхательной (легочной) недостаточности, торакотомий или лапаротомий в целях остановки кровотечения, ликвидации пневмо- или гемоторакса, ушивания ран кишечника, желудка, печени с исходом в выздоровление.

В отношении военнослужащих после атипичной резекции легкого без дыхательной (легочной) недостаточности по завершении лечения в стационарных условиях выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни по статье 53 расписания болезней.

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

Последствия травм кожи и подкожной клетчатки:

а) со значительным нарушением функций

б) с умеренным нарушением функций

значительно ограничивающие движения в суставах или препятствующие ношению военной формы одежды, обуви или снаряжения массивные келлоидные, гипертрофические рубцы в области шеи, туловища и конечностей, спаянные с подлежащими тканями, изъязвленные или легко ранимые и часто изъязвляющиеся, при неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него;

состояния после глубоких ожогов площадью 20 и более процентов поверхности кожи или осложненных амилоидозом почек.

умеренно ограничивающие движения в суставах или значительно затрудняющие ношение военной формы одежды, обуви или снаряжения неизъязвляющиеся келлоидные, гипертрофические и атрофические рубцы, а также рубцы, обезображивающие лицо, при неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него;

последствия глубоких ожогов 50 и более процентов поверхности кожи нижней конечности.

незначительно ограничивающие движения в суставах или незначительно затрудняющие ношение военной формы одежды, обуви или снаряжения эластичные рубцы, неизъязвляющиеся при длительной ходьбе и других физических нагрузках;

последствия глубоких ожогов с пластикой более 70 процентов поверхности кожи верхней конечности.

При оценке амплитуды движений в суставах следует руководствоваться таблицей 4.

При наличии рубцов с явлениями каузалгии после безуспешного хирургического лечения заключение о категории годности выносится по статье 26 расписания болезней.

Лица с последствиями ожогов и отморожений с повреждением глаз, кистей или стоп освидетельствуются по соответствующим статьям расписания болезней.

Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения; воздействие внешних причин (радиации, низких, высоких температур и света, повышенного давления воздуха или воды и других внешних причин):

Статья предусматривает последствия отравлений лекарственными средствами, компонентами ракетного топлива, иными высокотоксичными веществами, токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и другими токсическими веществами, острого или хронического воздействия электромагнитного поля в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптических квантовых генераторов, лазерного излучения, ионизирующего излучения, других внешних причин и аллергических реакций.

При освидетельствовании военнослужащих, перенесших лучевую болезнь, учитываются не только изменения в составе периферической крови, но и другие клинические проявления болезни. При незначительных остаточных явлениях после перенесенной военнослужащими, проходящими военную службу по призыву, лучевой болезни I степени, а военнослужащими, проходящими военную службу по контракту, лучевой болезни II степени освидетельствование проводится по статье 85 расписания болезней.

Лица, перенесшие острую лучевую болезнь без каких-либо последствий, освидетельствуются по пункту "в".

Военнослужащие, проходящие военную службу с радиоактивными веществами, источниками ионизирующего излучения и получившие облучение, превышающее годовую предельно допустимую дозу в 5 раз, направляются на обследование в стационарных условиях.

Лица, страдающие пищевой аллергией с клиническими проявлениями (подтвержденной обследованием в стационарных условиях) на основные продукты питания по нормам довольствия военнослужащих, освидетельствуются по пункту "б". При других аллергических заболеваниях (крапивница, поллиноз, аллергические риниты, дерматиты и др.) освидетельствование проводится по соответствующим статьям расписания болезней в зависимости от состояния функций пораженного органа или системы.

После острых отравлений, токсико-аллергических воздействий, острых аллергических заболеваний (анафилактический шок, сывороточная болезнь, синдром Лайелла, Стивенса - Джонсона) и воздействий других внешних причин категория годности к военной службе определяется в зависимости от исхода заболеваний и функций пораженных органов или систем по соответствующим статьям расписания болезней.

Временные функциональные расстройства костно-мышечной системы, соединительной ткани, кожи и подкожной клетчатки после лечения болезней, ранений, травм, отравлений и других воздействий внешних факторов

Освидетельствуемые по графе I расписания болезней, перенесшие острые воспалительные заболевания суставов, признаются временно не годными к военной службе на 6 месяцев после окончания лечения. При отсутствии признаков воспаления в течение 6 месяцев после перенесенных острых форм воспалительных заболеваний суставов они признаются годными к военной службе.

Заключение о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни выносится в случаях, когда после завершения лечения в стационарных условиях сохраняются умеренные, преходящие болевые ощущения в суставах после физической нагрузки при отсутствии клинических и лабораторных признаков воспаления и для восстановления способности исполнять обязанности военной службы требуется 30 суток и более.

Заключение о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни при временных ограничениях движений после операций на костях и суставах, пластики или тендолиза сухожилий (кроме пальцев кисти и стопы), при неокрепших костных мозолях после переломов костей выносится в случаях, когда для восстановления способности исполнять обязанности военной службы требуется 30 суток и более. При стойких неудовлетворительных результатах лечения последствий переломов длинных костей заключение о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни не выносится, а выносится заключение о категории годности к военной службе по пунктам "а", "б" или "в" статьи 81 расписания болезней.

При переломах мелких костей кисти, стопы, а также лодыжек в отношении освидетельствуемых по графе II расписания болезней заключение о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни не выносится. В этих случаях после окончания лечения выносится заключение о необходимости предоставления освобождения с указанием необходимых лечебных мероприятий. В военное время эти военнослужащие направляются в батальон (команду) выздоравливающих.

В отношении освидетельствуемых по графе I расписания болезней для проведения операции по удалению штифта (пластины), оставшегося в длинной кости после сращения перелома, выносится заключение о временной негодности к военной службе на 6 месяцев. При отказе от операции освидетельствование проводится по статье 81 расписания болезней.

После переломов поперечных, остистых отростков позвонков, удаления штифта, пластины или других конструкций в отношении военнослужащих выносится заключение о необходимости предоставления освобождения.

При неосложненных закрытых переломах мелких костей, не требующих лечения в стационарных условиях, военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, разрешается освидетельствовать амбулаторно с вынесением заключения о необходимости предоставления им отпуска по болезни или освобождения.

При неосложненных закрытых переломах длинных или других костей, требующих только иммобилизации гипсовой повязкой, освидетельствуемые по графе III расписания болезней могут быть выписаны из медицинской организации для лечения в амбулаторных условиях до снятия гипсовой повязки с вынесением заключения о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни или освобождения.

Курсантов военно-учебных заведений для продолжения лечения целесообразно помещать в медицинские и военно-медицинские подразделения военно-учебных заведений (военно-медицинские организации), а военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, - в медицинские и военно-медицинские подразделения воинских частей (организаций, учреждений) при наличии там необходимых условий для пребывания этих пациентов с обязательным осмотром их врачом-хирургом (врачом-травматологом-ортопедом) военно-медицинской организации не реже 1 раза в месяц. Освидетельствование этих лиц для определения необходимости предоставления отпуска по болезни проводится после завершения лечения в медицинском и военно-медицинском подразделении воинской части (организации, учреждения). При необходимости военнослужащие могут быть госпитализированы повторно.

Основанием для вынесения заключения о необходимости предоставления военнослужащим отпуска по болезни при последствиях травм челюстей и мягких тканей лица являются замедленная консолидация переломов, наличие плотных рубцов или переломы, потребовавшие сложных методов хирургического или ортопедического лечения, а также переломы, сопровождающиеся травматическим остеомиелитом.

При остаточных явлениях после острых экзогенных воздействий и интоксикаций освидетельствуемые по графе I расписания болезней признаются временно не годными к военной службе на 6 месяцев. В дальнейшем категория годности их к военной службе определяется по статье 84 расписания болезней в зависимости от степени восстановления функций органов и систем.

Читайте также: