Лучевые признаки алобарной голопрозэнцефалии у плода

Обновлено: 08.06.2024

Цель исследования. Оценить влияние перенесенной во II триместре гестации острой респираторной инфекции (ОРИ) в период пандемии гриппа A(H1N1) 2009 г. на акушерские и перинатальные исходы.
Материал и методы. Ретроспективный анализ 135 историй родов женщин, перенесших ОРИ во II триместре (с 13–14 нед по 27–28 нед гестации) в период пандемии гриппа A(H1N1)2009 и родоразрешенных на базе краевого перинатального центра Читы и историй их новорожденных.
Результаты исследования. Факторами риска развития ОРИ во II триместре гестации были курение (37,7%), заболевания почек (36,2%), хроническая герпес-вирусная и цитомегаловирусная инфекции вне обострения (34,8%), заболевания сердечно-сосудистой системы (28,8%), хронические обструктивные болезни легких (7,4%) и алиментарно-конституциональное ожирение (8,8%). Основным осложнением беременности после перенесенной ОРИ являлась субкомпенсированная плацентарная недостаточность (49,6%), которая формирует основу для развития таких осложнений ,как угроза прерывания беременности (14%), гипоксия плода (49,6%) и гестоз (35,5%). У детей от женщин с ОРИ в анамнезе достоверно чаще отмечается нарушение адаптации в раннем неонатальном периоде (57%) с развитием церебральной ишемии I и II степеней (46,6 и 13,3%), неонатальной гипербилирубинемии (21,5%). Среди новорожденных родились 7 детей с ВПР (5,1 %), из них 2 летальных порока (1,48%) – лобарная форма голопрозэнцефалии, наружная и внутренняя гидроцефалия, у другого ребенка – множественные пороки развития: сердечно-сосудистой, мочевыделительной, костно-суставной систем и 5 случаев других аномалий – дефект межжелудочковой перегородки (1,48%), полидактилия (1,48%) и киста сосудистого сплетения (0,74%).
Заключение. ОРИ, перенесенная во II триместре гестации приводит к осложненному течению как беременности, так и раннего неонатального периода.

Ключевые слова

Забайкальский край один из первых регионов Российской Федерации вступил в пандемию гриппа А(H1N1)2009. По официальной информации, общее число заболевших пандемическим и сезонным гриппом в крае составило 128 463 человека. При этом каждый четвертый случай – это
беременная женщина. Всего за период пандемии в Забайкальском крае переболели 2394 беременных женщины, что составило 28% от общего числа беременных, состоявших на учете [4].

У женщин, перенесших грипп во время беременности, часто наблюдаются недонашивание, врожденные аномалии развития плода и повышенный процент смертности детей. Осложнения чаще имеют место при заболевании женщин во второй половине беременности, когда они менее устойчивы к инфекциям. Преждевременные роды возникают у 16,5% рожениц [7].

Изучение адаптации новорожденных и детей раннего возраста, инфицированных внутриутробно вирусом гриппа, показало, что 60% из них имели отклонения в физическом и умственном развитии. У многих детей наблюдались позднее прорезывание зубов, заикание, дефекты речи, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания, острые респираторные заболевания в период новорожденности, пневмония на фоне вирусной инфекции. Также имеются публикации о связи между эпидемиями гриппа и появлением различных нервно-психических нарушений и умственного отставания у тех детей, которые родились от матерей, перенесших во время беременности грипп [5, 7–9]. В исследованиях американских ученых практически все новорожденные от матерей, перенесших грипп А(H1N1)2009, не имели признаков инфекционного процесса, в то же время не исключается возможность наличия каких-либо субклинических проявлений инфекции [10, 11].

Исходя из вышеизложенного целью исследования явилось изучение влияния перенесенной острой респираторной инфекции (ОРИ) во II триместре беременности в период пандемии А(H1N1)2009 на течение гестации и перинатальные исходы.

Материал и методы исследования

Для уточнения особенностей течения беременности, состояния плода и новорожденного был
проведен анализ архивного материала, а именно 886 историй родов женщин, родивших в Краевом
перинатальном центре г. Читы за период с октября 2009 по май 2010 г. Критерии включения: наличие беременности II триместра гестации в период пандемии гриппа A(H1N1)2009, проживание в Забайкальском крае. Исключались из исследования женщины, находившиеся в I и III триместрах в период пандемии гриппа A(H1N1)2009, с наличием обострений очагов экстрагенитальной и генитальной инфекций, с отягощенным гинекологическим (наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза) и акушерским (невынашивание, мертворождение) анамнезом, многоплодием.

Было отобрано 185 историй родов, в том числе историй родов 135 беременных, перенесших ОРИ во II триместре гестации в период пандемии гриппа A(H1N1)2009, которые составили основную группу. В I подгруппу вошли 84 женщины, которые перенесли ОРИ легкой степени, во II подгруппу – 44 беременные, перенесшие ОРИ средней степени; 7 женщин, переболевшие гриппом A(H1N1)2009 в среднетяжелой форме, составили III подгруппу.

Контрольную группу составили 50 женщин, находившиеся также во II триместре беременности, но не болевшие ОРИ в период пандемии.

Средний возраст женщин обеих групп составил 25±0,5 года. Соотношение первородящих к повторнородящим составило 1:1. Таким образом, обе группы были однородны по возрасту, паритету, срокам беременности, все были уроженками Забайкальского края.

Верификацию возбудителей заболевания в период пандемии не проводили, за исключением
семи женщин, вошедших в исследование, кото рым в начале пандемии определили вирус гриппа A(H1N1)2009 – III подгруппа. Лечение ОРИ у пациенток было эмпирическим без определения этиологии ОРИ и включало иммуномодуляторы (виферон) и этиотропные противовирусные препараты (арбидол и тамифлю). Арбидол принимали в течении 5 дней в соответствующих дозировках, согласно рекомендациям [3]. Ингибитор нейраминидазы тамифлю применяли 7 женщин с подтвержденным гриппом A(H1N1)2009 в рекомендуемых дозах [3].

Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием программного пакета Microsoft Office Exсel. Для сравнения частот применяли критерий χ2 (Пирсона).

Результаты исследования и обсуждение

Во время сезонных эпидемий гриппа беременные в бóльшей степени предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических заболеваний, таких как хронические обструктивные болезни легких, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы [2]. В нашем наблюдении
при изучении факторов риска обнаружено, что среди женщин, перенесших ОРИ легкой степени, курили 35,7% (р<0,01), средней степени – 40,9% (р<0,01), с гриппом A(H1N1)2009 – 42,8% (р<0,05), а в группе сравнения – 14% (табл. 1). В структуре экстрагенитальных заболеваний
наиболее частой соматической патологией были заболевания почек: у женщин со средней степенью ОРИ и гриппом AH1N1 – 43, 2% (р<0,01) и 42,8% (р<0,05) случаев соответственно; из подгруппы с легкой степенью ОРИ – 32,1% (р<0,05) беременных, а среди неболевших – 14% пациенток.

Таблица 1. Особенности соматического анамнеза женщин, перенесших ОРИ в период пандемии гриппа АH1N1.

Хроническая герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекции вне обострения среди женщин
основной группы встречались чаще в I подгруппе – 33,3%; во II – 38,6% и в III – 28,5% в отличие от группы сравнения (12%). Данный факт можно объяснить иммунокомпрометированностью данных лиц, поскольку, проникнув в организм, вирус цитомегалии, как и вирус герпеса, сохраняется на протяжении всей жизни. У 38,6% (р<0,05) женщин, перенесших ОРИ среднетяжелой степени, и у 26,1% – легкой степени, отмечались заболевания сердечно-сосудистой системы. Факторами риска по развитию пандемического гриппа (р<0,01) явились хронические обструктивные болезни легких (28,5 против 0% среди неболевших) и алиментарно-конституциональное ожирение (28,5 против 14% у неболевших).

При анализе течения беременности установлено, что у беременных с ОРИ в анамнезе статистически значимо чаще имела место субкомпенсированная плацентарная недостаточность (ПН) (табл. 2).

Таблица 2. Течение беременности и родов у женщин, перенесших ОРИ в период пандемии гриппа АH1N1.

Данный диагноз выставлялся, согласно рекомендациям О.С. Филлипова (2009) [6]. Необходимо
отметить, что ПН во всех случаях подтверждалась морфологическим исследованием последа. Известно, что в основе формирования угрозы прерывания беременности, гипоксии плода, синдрома
задержки развития плода (СЗРП) и гестоза лежит ПН [1]. В нашем наблюдении после перенесенной
ОРИ средней степени тяжести риск развития угрозы прерывания, гипоксии плода и гестоза
был достоверно выше, чем в контроле (р<0,001). Для женщин, перенесших грипп A(H1N1)2009,
гестационный процесс осложнился угрозой прерывания (р<0,05), гипоксией плода (р<0,01) и,
что характерно, холестазом беременных (р<0,001). В то же время СЗРП, гестационная анемия,
маловодие, многоводие встречались одинаково часто в обеих группах.

Перенесенная ОРИ во II триместре гестации не приводит к изменению частоты преждевременных и оперативных родов по сравнению с контролем. Анализ осложнений родов показал, что у женщин, перенесших среднетяжелую ОРИ, статистически значимо чаще, чем в группе сравнения отмечалось несвоевременное излитие околоплодных вод (13,6 против 2%), а у пациенток, перенесших пандемический грипп, в отличие от группы контроля достоверно чаще встреча лась патология третьего периода родов, в частности дефект последа (14,2% против 0).
Известно, что при наличии инфекционно-воспалительных процессов у беременных перинатальная заболеваемость новорожденных значительно повышается [2]. Аналогичные результаты были получены при анализе раннего неонатального периода (табл. 3). Осложненное течение адаптации у новорожденных от матерей основной группы было достоверно выше (р<0,05), чем
в группе сравнения.

Таблица 3. Особенности течения раннего неонатального периода у детей, родившихся от женщин,
перенесших ОРИ в период пандемии гриппа АH1N1.

У каждого второго ребенка от женщин I и II подгрупп отмечалась церебральная ишемия
1-й степени, у каждого четвертого новорожденного из группы женщин, перенесших ОРИ средней степени – церебральная ишемия 2-й степени и неонатальная гипербилирубинемия. Достоверно чаще по сравнению с контролем отмечались вегетовисцеральный синдром и неонатальная анемия у детей от женщин, перенесших пандемический грипп. Врожденная и неонатальная пневмония, транзиторная дисфункция миокарда, респираторный дистресс-синдром, необходимость в реани мационных мероприятиях и переводе на 2-й этап выхаживания встречались чаще у детей от женщин основной группы, однако достоверной
разницы не выявлено.

Врожденные пороки развития (ВПР) считают важнейшими медицинской и социальной
проблемами, поскольку они занимают ведущее место в структуре причин перинатальной,
неонатальной и младенческой заболеваемости, смертности и инвалидности. Согласно ВОЗ, ВПР
отмечают у 4–6% детей. В России ежегодно более 50 тыс. детей рождаются с ВПР, число пациентов с ВПР превышает 1,5 млн человек [1]. В нашем исследовании среди новорожденных от женщин, перенесших ОРИ во II триместре гестации, родились 7 детей с ВПР, что составило 5,1% случаев. Из них – 2 случая летальных пороков: у одного из них – лобарная форма голопрозэнцефалии, наружная и внутренняя гидроцефалия, а у другого ребенка – множественные пороки развития: гипоплазия левого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, гипоплазия левой почки, расщелина твердого неба, аплазия лучевой кости, правого предплечья, первого пальца обеих кистей, врожденная двусторонняя косолапость. Пять новорожденных имели другие пороки развития: дефект межжелудочковой перегородки
(1,48%), полидактилию (1,48%) и кисту сосудистого сплетения (0,74%).

Выводы

Факторами риска развития ОРИ во II триместре гестации являются курение (37,7%), заболевания
почек (36,3%), хроническая герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекции (34,8%), заболевания сердечно-сосудистой системы (28,9%), алиментарно-конституциональное ожирение (8,9%) и хронические обструктивные болезни легких (7,4%).

Основным осложнением беременности после перенесенной ОРИ являлась субкомпенсированная
ПН (49,6%), которая формирует основу для развития таких осложнений, как угроза прерывания
беременности (14,1%), гипоксия плода (49,6%) и гестоз (35,5%).

ОРИ не влияет на частоту оперативных и преждевременных родов. Роды осложнены
несвоевременным отхождением околоплодных вод (10,4%) и дефектом последа (2,2%).

У детей от женщин с ОРИ в анамнезе достоверно чаще отмечается нарушение адаптации в раннем
неонатальном периоде (57%) с развитием церебральной ишемии 1-й и 2-й степеней (47 и 13,3%), неонатальной гипербилирубинемии (21,5%).

Среди новорожденных от матерей с ОРИ в анамнезе отмечены 5,1% случаев ВПР, из них
летальных пороков – 2 (1,48%).

Список литературы

1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна и др. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007.
2. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В. Макарова и др. – М.: МЕДпресс–информ, 2007.
3. Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных / Сост. Т.Е. Белокриницкая и др. – Чита, 2009.
4. Родина Н.Н., Скрипченко Е.М., Дорожкова А.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A(H1N1)/2009/ // Итоги эпидемии гриппа AH1/N1: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием, Чита, 26-27 октября 2010 г.- Чита : ЧГМА, 2010. – С. 165–167.
5. Сигуа Д.Ш. Перинатальные исходы после перенесенной матерью гриппозной инфекции // Акуш. и гин. – 2002. – № 2. – С. 50-51.
6. Филлипов О.С. Плацентарная недостаточность – М.: МЕДпресс–информ, 2009.
7. Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Острые респираторные заболевания у беременных// Гинекология. – 2005. – Т. 7, №2. – С. 96-99.
8. Bembenek A. Could the fetus’exposureto influenza increase the risk of schizophrenia in dult life? // Psychiatr. Pol. – 2005. – Vol. 39, N 2. – P. 272–283.
9. Brown A.S. Prenatal infection as a risk factor for schizophrenia // Schizophr. Bull. – 2006. – Vol. 32, N 2. – P. 200–202.
10. Jamieson D.J. et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA //Lancet. – 2009. – Vol. 374. – P. 451–458.
11. Mangtani P., T.K. Mak, D. Pfeifer Pandemic infection in pregnant women in the USA / // Lancet. – 2009. – Vol. 374. – P. 429-30.

Об авторах / Для корреспонденции

Также по теме

Мальгина Г.Б., Гришкина А.А., Дьякова М.М., Бычкова С.В., Чистякова Г.Н., Пепеляева Н.А., Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Пестряева Л.А.

Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Иванова Т.В., Усынин Е.А., Афанасьев С.Г., Шпилева О.В., Диль О.С., Ли А.А., Бочков Ю.А., Девальд Э.В., Антипов В.А., Красильников С.Э.

Клинический случай семилобарной голопрозэнцефалии

Поскольку непосредственные этиологические факторы аномалии развития не известны, в работе выделены основные группы причин, способствующих формированию пороков развития головного мозга. Большое значение отводится ранней диагностике пороков развития, котора

Clinical case of semilobar holoprosencephaly / A. V. Serezhkina*, **, 1, I. G. Khmelevskaya*, **, N. S. Razinkova*, **, T. A. Minenkova*, **, I. I. Zhiznevskaya*, **, A. S. Plekhanova* / * Federal State Budget Educational Establishment of Higher Education Kursk State Medical University Ministry of Health Care of Russian Federation, Kursk, Russia / ** Regional public health institution Regional Children's Clinical Hospital Committee of Health Kursk region, Kursk, Russia

Резюме. Поскольку непосредственные этиологические факторы аномалии развития не известны, в работе выделены основные группы причин, способствующих формированию пороков развития головного мозга. Большое значение отводится ранней диагностике пороков развития, которая позволяет своевременно решить вопрос о возможности пролонгирования беременности, что определяется видом порока, совместимостью с жизнью и прогнозом в отношении постнатального развития. В исследовании рассматриваемого порока развития большую роль играют такие современные методы, как пренатальная ультразвуковая диагностика, нейросонография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, имеющие достаточно высокую информативность. Указаны сроки гестации, позволяющие выявить структурные дефекты головного мозга. Медико-генетическое консультирование помогает выявить риск появления больного потомства. Проведена дифференциальная диагностика семилобарной с другими формами голопрозэнцефалии. Также отмечены возможные клинические проявления рассматриваемой нозологии. В данной статье представлен клинический случай семилобарной голопрозэнцефалии, диагностированной у мальчика в возрасте 1 месяц. При поступлении мать предъявляла жалобы на срыгивания и периодическое беспокойство сына. Объем и результаты обследования ребенка изложены ниже. Выявлена сопутствующая патология в виде пупочной грыжи, врожденной аномалии развития мочевой системы: подковообразная почка; водянки яичек и головчатой формы гипоспадии. После проведения курса поддерживающей терапии пациент был выписан в стабильном состоянии. В настоящее время специфическое лечение голопрозэнцефалии отсутствует. Оперативные вмешательства на головном мозге проводятся редко ввиду тяжести состояния больных, в связи с чем лечение данной патологии возможно только с помощью хирургической коррекции симптомов. Длительная дыхательная и кардиоваскулярная дисфункция предопределяет летальный исход заболевания.

Семилобарная голопрозэнцефалия считается умеренной формой голопрозэнцефалии. Так же, как и другие типы, этот можно диагностировать внутриутробно по отсутствию межполушарной щели (кроме задней части мозга).

Непосредственные этиологические факторы аномалии развития не известны. Многие авторы выделяют две группы причин развития порока: наследственные и экологические. Наследственные представлены хромосомными аномалиями, ведущими к анеуплоидии: трисомия 13 (синдром Патау), трисомия 18 (синдром Эдвардса), трисомия 21 (синдром Дауна), синдром триплоидии. Нередко встречающиеся мутации, связанные с голопрозэнцефалией: синдром 13 q, синдром Генуя, хвостовой дисгенез, синдром Айкарди, псевдотрисомия 13, синдром Меккеля – Грубера.

К экологическим причинам относятся сахарный диабет (СД) у матери, прием беременной салицилатов, ретиноевой кислоты, статинов, мизопростола, метотрексата, дифенилгидантоина, употребление алкогольных напитков. Доказана роль ионизирующего излучения в I триместре беременности. В основе патогенетических механизмов развития голопрозэнцефалии лежит нарушение формирования головного мозга по срединной линии. Зачастую эти процессы происходят на 5-10 неделях беременности [6].

Семилобарная голопрозэнцефалия характеризуется слиянием лобных долей при наличии незначительной перегородки в задней части с присутствием серпа и межполушарной щели. Клинически проявляться данная форма аномалии может по-разному: отсутствием носовой перегородки, анофтальмией, близким расположением глаз, аномалиями радужной оболочки и сетчатки, предчелюстными агенезиями, срединной расщелиной нёба и губы. Возможны дефекты других систем организма, в том числе врожденные пороки сердца, дисплазии яичек и половых органов, кистозность почек, кишечные мальротации, пупочные грыжи, почечные дисплазии, водянка плода и т. п. [8].

Голопрозэнцефалию можно диагностировать начиная с 13-14 недели гестации с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). В большинстве случаев диагноз ставят на 20-24 неделях.

Пренатальная диагностика голопрозэнцефалии основана на обнаружении сочетанных аномалий лицевого черепа, лица и головного мозга. Определение аномалий лица заставляет заподозрить и начать более подробный поиск интракраниальных изменений, таких как единственный желудочек мозга, сращение таламусов, отсутствие межполушарной щели, микроцефалия. По данным УЗИ невозможно уверенно дифференцировать алобарную и семилобарную голопрозэнцефалию. Диагностика лобарной голопрозэнцефалии связана с большими трудностями [9].

Использование трансвагинальной эхографии способствовало накоплению опыта ультразвуковой визуализации структур мозга плода на ранних этапах развития, что дало возможность диагностики голопрозэнцефалии уже в конце I триместра беременности [5].

В пренатальном периоде ведущий метод диагностики – сонография. Алобарную и семилобарную форму голопрозэнцефалии необходимо диагностировать с помощью УЗИ в течение первой половины беременности, поэтому прибегать к другим технологиям нет необходимости. Диагностика лобарной формы голопрозэнцефалии возможна только с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). В постнатальном периоде МРТ служит методом выбора.

Семилобарная форма голопрозэнцефалии – результат частичного недоразделения мозга на левую и правую полусферы. Существуют определенные критерии для дифференциальной диагностики этой формы с алобарной и лобарной формами порока. При семилобарной голопрозэнцефалии два полушария мозга частично разделены в задней части, имеется один общий желудочек с рудиментарными задними рогами. Алобарная и семилобарная формы часто сочетаются с микроцефалией и реже с макроцефалией. При алобарной и семилобарной голопрозэнцефалии всегда отсутствует мозолистое тело [2].

Дифференциальная диагностика аномалии развития головного мозга с помощью МРТ основана на следующих признаках: при алобарной форме мозг малых размеров и содержит одну единую полость с дорзальным саком вместо третьего и боковых желудочков, таламусы соединены вместе, нет обонятельных луковиц и обонятельных трактов; мальформации лица – наиболее неблагоприятный вариант. При семилобарной голопрозэнцефалии мозг также маленький, с рудиментами затылочных долей. Межполушарная щель имеется в переднем или заднем отделах. Поскольку мозолистое тело отсутствует частично или полностью, то дорзальный сак поднимается высоко с формированием межполушарной ликворной кисты. Самая легкая форма голопрозэнцефалии – лобарная. При ней гемисферы большого мозга отделены друг от друга, кроме передних отделов, боковые желудочки соединены между собой за счет агенезии прозрачной перегородки. Мозолистое тело отсутствует [1].

В качестве примера приведен клинический случай семилобарной голопрозэнцефалии, диагностированной у ребенка 1 месяца. Даниил Р. поступил в Курскую детскую клиническую больницу с жалобами на срыгивания и периодическое беспокойство.

При сборе анамнеза стало известно, что ребенок от 7-й беременности, протекавшей на фоне приема регулона, цикличных менструаций, четвертых преждевременных домашних родов, мать на учете в женской консультации не состояла. При рождении вес мальчика составил 1700 г, рост – 42 см. Ребенок осмотрен участковым педиатром на 10-е сутки. Нейросонография по месту жительства показала: межполушарная щель смещена влево, визуализируется большое количество жидкостного элемента. Мальчик был госпитализирован в Курскую ОДКБ в отделение № 3 для обследования и лечения.

Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен.

Объективные данные при поступлении: общее состояние ребенка средней степени тяжести. Малыш на грудном вскармливании. Вес – 3600 г, рост – 51 см. Слизистые чистые, влажные. Склеры – субиктеричные. Дыхание ритмичное, с частотой 36 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений – 134 в минуту, артериальное давление (АД) – 85/55 мм рт. ст. Пупочная грыжа небольших размеров. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, обе половины мошонки увеличены в размерах. Головка полового члена открыта, отверстие уретры смещено книзу.

В неврологическом статусе: сознание ребенка ясное, улыбается. Окружность головы – 37,5 см, большой родничок – 2,0 × 2,0 см на уровне костей черепа. Голова гидроцефальной формы. Менингиальные симптомы отсутствуют. Двигательная активность сохранена. Мышечный тонус умеренно повышен по флексорному типу в сгибателях конечности. Определяются рефлексы Бабинского, Моро, ползания, опоры и автоматической ходьбы, при тракции за руки голову выводит. В положении на животе голову выводит, опора на предплечья.

Даниилу Р. была проведена ЭЭГ в состоянии физиологического дневного сна (20 минут), на которой достоверных изменений эпилептиформного характера не было выявлено (рис. 1).

При УЗИ головного мозга было обнаружено, что структуры мозга сформированы неправильно, правое полушарие практически полностью отсутствует. Ядра таламуса и структуры задней черепной ямки сохранены, но правое ядро таламуса гипоплазировано. Эхогенность левого полушария средняя. Рисунок извилин и борозд отчетливый слева. Межполушарная щель в сечении через тела боковых желудочков – 1,7 (норма – до 4 мм). Субдуральное пространство – 0 мм (норма – 2 мм).Субарахноидальное пространство справа – 1,7 мм; слева – 1,8 (норма – 2 мм). Правый боковой желудочек отсутствует. Передний рог – 4,0 мм, латеральный рог – 3,0 мм, задний рог – 7,0 мм. Третий желудочек в сечении через тела боковых желудочков – 3,0 мм (норма – 3 мм), форма желудочка неправильная. Четвертый желудочек в сагиттальном сечении – 3,0 мм (норма – 4 мм). Контуры сосудистых сплетений ровные, толщина левого – 7,0 мм, структура однородная. Мозжечок, таламус, подкорковые ядра – эхогенность повышена справа, слева без особенностей, эхоструктура однородная. Заключение: врожденная аномалия развития головного мозга, характерная для алобарной формы голопрозэнцефалии.

МРТ: на серии Т1- и Т2-взвешенных томограмм в сагиттальной и аксиальной проекции получено изображение супратенториальных структур головного мозга. Правые лобная, теменная и частично височная доли (кроме гиппокампа), мозолистое тело и прозрачная перегородка отсутствуют, нижний червь мозжечка гипопластичный. Правый зрительный бугор увеличен в размерах, визуализируется частично правая затылочная доля. Левое полушарие большого мозга, полушария мозжечка и ствол сформированы правильно. Ретенции желудочковой системы нет. Признаков объемного воздействия не отмечено. Базальные цистерны открыты. В заключении отмечено, что полученные данные могут соответствовать МР-картине семилобарной голопрозэнцефалии (рис. 2).

Из сопутствующей патологии отмечено наличие пупочной грыжи и врожденной аномалии развития мочевой системы (подковообразная почка, водянка яичек и головчатая форма гипоспадии).

Во время пребывания в стационаре ребенок находился на грудном вскармливании, получал ноотропную поддержку – курс церебролизина, метаболическую (витамин D₃) и симптоматическую терапию (Урсофальк).

Пациент выписан в стабильном состоянии. Вес мальчика при выписке составил 3960 г (+360 г). Неврологический статус – без динамики.

Согласно данным C. Olsen и соавт. [4], среди 78 родившихся детей общая смертность составила 32% в течение первых 48 часов и 38,5% — в течение 1-й недели соответственно. При синдромальных случаях смертность в течение первых 48 часов жизни составила 57%, у больных с алобарной формой выживаемость на 1-й неделе — 50%. До 12 месяцев с изолированной формой голопроз-энцефалии дожили 54%, при синдромальных случаях — 14%, несиндромальных в сочетании с другими пороками развития головного мозга — 25%. Высокая смертность, по-видимому, связана с дисфункцией ствола или гипоталамических структур головного мозга в сочетании с полиорганной патологией. Длительная дыхательная и кардио-васкулярная дисфункция предопределяет летальный исход заболевания [3]. В настоящее время специфическое лечение голопрозэнцефалии отсутствует. Оперативные вмешательства на головном мозге проводятся редко ввиду тяжести состояния больных, в связи с чем лечение данной патологии возможно только с помощью хирургической коррекции симптомов (аномалий развития лица). При тяжелых формах заболевания отмечаются также трудности вскармливания новорожденных, связанные со слабостью сосания, невозможностью проглатывания пищи, поперхиванием, рвотой с риском аспирации, эзофагии и др. [7]. В связи с этим в некоторых случаях применяется гастротомия (при исключении центрального нарушения питания) [9]. При наличии декомпенсированной гидроцефалии рекомендовано нейрохирургическое лечение. При наличии эпилептических приступов проводится подбор противосудорожной терапии с использованием антиконвульсантов под контролем обычной ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга. M. Barr и соавт. [1] доказали, что для восстановления нарушенных физиологических ритмов сна можно использовать внешний шум (например, радио).

В заключение отмечаем, что голопрозэнцефалия может входить в структуру хромосомных или моногенных заболеваний, а также встречаться как изолированная мальформация. Этиология голопрозэнцефалии остается недостаточно изученной. В диагностике рассматриваемого порока развития большую роль играют такие современные методы, как пренатальная ультразвуковая диагностика, нейросонография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, имеющие достаточно высокую информативность. Медико-генетическое консультирование помогает выявить риск появления больного потомства. Установлено, что молодые пары, дающие жизнь ребенку со стандартной трисомией, имеют неспецифический (около 1%) риск рекуррентной трисомии 13-й хромосомы.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Barr M. Jr., Cohen M. M. Jr. Autosomal recessive alobar holoprosencephaly with essentially normal facies // Am J Med Genet. 2002; 112: 28.
Barr M. Jr., Cohen M. M. Jr. Holoprosencephaly survival and performance // Am J Med Genet. 1999; 89: 116.
Cohen M. M. Jr. Problems in the definition of holoprosencephaly // Am J Med Genet. 2001; 103: 183.
Olsen C. L., Hughes J. P., Youngblood L. G. et al. Epidemiology of holoprosencephaly and phenotypic characteristics of affected children. New York state 1984-1989 // Am J Med Genet. 1997; 73: 217.
Барашнев Ю. И. Перинатальные повреждения нервной системы у новорожденных. Руководство по безопасному материнству / Под ред. Ю. И. Барашнева. М.: Триада-Х, 1998. С. 373-432. [Barashnev Yu. I. Perinatal damage to the nervous system in newborns. Safe Motherhood Guide / Pod red. Yu. I. Barashneva. M.: Triada-KH, 1998. Pp. 373-432.]
Аминофф М. Дж., Гринберг Д. А., Саймон Р. П. Клиническая неврология. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 480 c. [Aminoff M. Dzh., Grinberg D. A., Saymon R. P. Clinical neurology. M.: MEDpress-inform, 2009. P. 480.]
Неонатология: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н. Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. [Neonatology: National Guidelines. Short edition / Pod red. N. N. Volodina. M.: GEOTAR-Media, 2014.]
Никифоров А. С., Гусев Е. И. Общая неврология. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. [Nikiforov A. S., Gusev Ye. I. General neurology. 2nd ed., Rev. and add. M.: GEOTAR-Media, 2015.]
Петрухин А. С. Детская неврология. В 2 т. Том 1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 272 c. [Petrukhin A. S. Pediatric neurology. In 2 volumes, Volume 1. M.: GEOTAR-Media, 2009. P. 272.]

А. В. Серёжкина* , ** , 1
И. Г. Хмелевская* , **, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Разинькова* , **, кандидат медицинских наук
Т. А. Миненкова* , **
И. И. Жизневская* , **, кандидат медицинских наук
А. С. Плеханова*

* ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск, Россия
** ОБУЗ ОДКБ, Курск, Россия

Лучевые признаки алобарной голопрозэнцефалии у плода

Серёжкина А.В. 1, 2 Миненкова Т.А. 2 Разинькова Н.С. 2 Емельянова Т.А. 2 Матвиенко Е.В. 2 Тилипкина К.А. 2

Голопрозэнцефалия относится к порокам развития головного мозга, обусловленным неполным разделением эмбрионального переднего мозга. В норме передний мозг (прозэнцефалон) примерно на 32-е сутки гестации делится на две части: конечный мозг, или телэнцефалон (хвостатые ядра, скорлупу, гемисферы большого мозга), и промежуточный мозг (зрительные бугры, гипоталамусы, бледные шары). Результатом нарушения деления могут быть различные аномалии лица и/или головного мозга. Ключевые слова: голопрозэнцефалия, врожденные пороки развития, педиатрия.

1. Лучевая диагностика и терапия заболеваний головы и шеи : национальное руководство / гл. ред. тома Т. Н. Трофимова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 888 с. -(Серия "Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии" / гл. ред. серии С. К. Терновой).

2. Влияние различных факторов на плод/ Л.А. Озолиня, И.В. Бахарева, А.В. Тягунова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017.

3. Неонатология: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н.Н. Володина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.

4. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд. - М. : Литтерра, 2011. - 3744 с.

6. Общая неврология/ А. С. Никифоров, Е. И. Гусев. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

7. Патологическая анатомия : национальное руководство / гл. ред. М. А. Пальцев, Л. В. Кактурский, О. В. Зайратьянц. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1264 с.

Семилобарная голопрозэнцефалия - серп мозга и межполушарная щель частично сформированы в задних отделах мозга. В передних отделах отмечают «слияние» гемисфер мозга, частичное «сращение» таламусов. Мозолистое тело как анатомическая структура отсутствует, но в области валика могут определять единичные волокна. Выделяют срединный межгемисферный вариант голопрозэнцефалии, когда межполушарная щель присутствует в лобных и затылочных отделах, а сращение (неразделение) происходит в задней лобной и теменной области. Данное состояние также называют синтелэнцефалией.

Этиологическими факторами в ее возникновении считают трисомию 13, 15 и 21 пары хромосом, синдром Дауна, другие хромосомные аберрации, воздействие ионизирующего излучения.

Голопрозэнцефалия – порок, который может быть результатом заболеваний, характерных для Х-сцепленного, аутосомно-рецессивного и аутосомно-доминантного типа наследования. Таким образом, для носителей аутосомно-доминантной голопрозэнцефалии процент рождения ребёнка со стёртой формой порока, составляет 14%, а с выраженной – 21%. Данный порок весьма разнороден, поэтому его проявление у одного из членов семьи может быть обусловлено основным заболеванием: например, если мать больна сахарным диабетом, то есть риск родить ребёнка с голопрозэнцефалией и он составляет 1 %. В случае, если у родителей присутствует синдромальная форма, то у детей может проявиться в случае повторения соответствующего синдрома. Цитогенетическая аномалия может иметь повторение в случае наличия порока у одного из потенциальных родителей. В случаях, если в роду не было ни одного случая проявления данного порока развития головного мозга, его появление может иметь место в 4-5% случаев. В некоторых из них возникновение аномалии объясняется дигенным наследованием. [5]

Эта аномалия является одной из наиболее распространенных нарушений формирования конечного мозга. Первое полное описание патологии было подготовлено в 1963-м году В. Де Маейром. Исследователь выделил три разновидности данного состояния: алобарную, семилобарную и лобарную. В 1993 году после дополнительного изучения специалисты выделили четвертый подтип голопрозэнцефалии – среднее межполушарное слияние, представляющего собой самый мягкий вариант этого заболевания. Встречаемость всех форм патологии по различным данным составляет 1 случай на 8000-16000 родов, особенно часто такие пороки выявляются у выходцев из Пакистана, Гавайев и Юго-Восточной Азии. У девочек голопрозэнцефалия диагностируется примерно в 2 раза чаще, чем у мальчиков. [2]

Проявления голопрозэнцефалии сильно различаются в зависимости от формы патологии. Тем не менее, существуют общие симптомы, характерные практически для всех разновидностей заболевания. В список таких симптомов входят расщепление твердого нёба и верхней губы, выявляющиеся почти у всех пациентов (за исключением варианта среднего межполушарного слияния). Кроме того, у всех больных голопрозэнцефалией наблюдаются судорожные припадки, тяжелая умственная отсталость, нарушение рефлексов, патологии роговицы и сетчатки. При наиболее тяжелой алобарной форме заболевания выявляется циклопизм, отсутствие носа, резкое уменьшение размера головы и многочисленные пороки других органов. [6] При этом типе голопрозэнцефалии в 70% случаев происходит самопроизвольный аборт или мертворождение, выжившие младенцы крайне редко доживают до 6-ти месяцев.

Семилобарная форма заболевания характеризуется более мягкими симптомами. Глаза больных близко расположены (гипотелоризм), голова несколько уменьшена в размерах, нередко имеются дефекты носа (недоразвитие одного носового хода). Голопрозэнцефалия этого типа, тем не менее, является достаточно тяжелым состоянием, больные умирают в первые два года жизни. Лобарная форма характеризуется еще более легкими проявлениями. При своевременной хирургической коррекции дефектов нёба и верхней губы возможно достижение пациентами подросткового и даже взрослого возраста. Летальность при этой разновидности голопрозэнцефалии во многом зависит от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и пороков развития. Вариант среднего межполушарного слияния характеризуется отсутствием аномалий развития лица, однако умственная отсталость, судорожные припадки и другие неврологические проявления сохраняются. Семилобарная форма – классический вариант голопрозэнцефалии, проявляющийся тяжелыми, но менее выраженными аномалиями развития. Она также является самым распространенным типом заболевания, составляющим от 40 до 60% всех эпизодов патологии.

В педиатрии и неонатологии диагностика голопрозэнцефалии не представляет особых затруднений, поскольку даже стертый вариант среднего межполушарного слияния достаточно легко выявить методами современной медицинской визуализации. Нередко это заболевание диагностируется еще на пренатальном этапе при проведении профилактических ультразвуковых исследований (иногда – уже на 12-й неделе беременности). [3] На УЗИ можно отчетливо увидеть аномальное строение черепа и головного мозга плода. При алобарной форме мозг выглядит как наполненный жидкостью пузырь без каких-либо признаков разделения на полушария. Семилобарный тип голопрозэнцефалии характеризуется наличием борозды в задней части мозга, соответствующей неполному или начальному разделению на полушария. Лобарная форма заболевания несколько сложнее обнаруживается при помощи УЗИ, поскольку признаки нарушения разделения мозга фиксируются только в его глубоких слоях – мозолистом теле, таламусе и желудочках. [1]

Определить наличие голопрозэнцефалии на пренатальном этапе развития можно при помощи методов молекулярной генетики. Материал для исследования в подозрительных случаях (неоднозначные результаты УЗИ, наличие аналогичных нарушений у родственников или при прошлых беременностях, микросимптомы у родителей, сахарный диабет у матери) берут методом амниоцентеза или биопсии ворсин хориона. Генетическая диагностика голопрозэнцефалии может включать в себя прямое секвенирование гена SHH для выявления мутаций, а также исследование кариотипа плода или ребенка для выявления хромосомных патологий. Примерно в 60% случаев заболевания изменения кариотипа не обнаруживаются, поэтому методика считается низкоспецифичной. [4]

На МРТ при семилобарной голопрозэнцефалии межполушарную щель определяют между затылочными долями. Таламусы частично разделены, вследствие чего III желудочек небольшого размера. Лобные доли не разделены. Мозолистое тело не визуализируют.[1]

Голопрозэнцефалию возможно диагностировать, начиная с 13-14 нед гестации с помощбю ультразвукового исследования. В большинстве случаев диагноз ставят на 20-24-й неделе. [3] Пренатальная диагностика голопрозэнцефалии основана на обнаружении сочетанных аномалий лицевого черепа, лица и головного мозга. Определение аномалий лица заставляет заподозрить и начать более подробный поиск интракраниальных изменений, таких как единственный желудочек мозга, сращение таламусов, отсутствие межполушарной щели, микроцефалию. По данным УЗИ невозможно уверенно дифференцировать алобарную и семилобарную голопрозэнцефалию. Диагностика лобарной голопрозэнцефалии связана с большими трудностями.

В пренатальном периоде голопрозэнцефалию следует дифференцировать от вентрикуломегалии выраженной степени, гидранэнцефалии, энцефалоцеле, внутримозговых кист.

В качестве примера мы приводим клинический случай семилобарной голопрозэнцефалии, диагностированной у ребенка в возрасте 1 мес 4 дня в Курскую ОДКБ поступил ребенок Даниил Р., с жалобами на срыгивания, периодическое беспокойство.

Из анамнеза известно: ребенок от 7 беременности, на фоне приема регулона, цикличных менструаций, мать на учете не состояла, 4 преждевременных домашних родов. При рождении: вес 1700г, рост 42см. Ребенок осмотрен участковым педиатром на 10сутки. Нейросонография по м/ж межполушарная щель смещена влево, визуализируется большое количество жидкостного элемента. Госпитализирован в Курскую ОДКБ в отделение №3 для обследования и лечения.

Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

Объективные данные при поступлении: Общее состояние ребенка средней степени тяжести. На грудном вскармливании. Вес 3600г, рост 51см. Слизистые чистые, влажные. Склеры – субиктеричные. Дыхание ритмичное, хрипов нет. ЧД =36 в мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС =134 в мин, АД 85/55мм.рт.ст. Пупочная грыжа небольших размеров. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, обе половины мошонки увеличены в размерах. Головка полового члена открыта, отверстие уретры смещено книзу.

В неврологическом статусе: Сознание ясное. Улыбается. Окружность головы 37,5см, большой родничок 2,0х2,0см на уровне костей черепа. Голова гидроцефальной формы. Менингиальные симптомы отсутствуют. Двигательная активность сохранена. Мышечный тонус умеренно повышен по флексорному типу в сгибателях конечности. Рефлексы: Бабинский+, Моро+, ползания +, опора+, рефлекс автоматической ходьбы+, при тракции за руки голову выводит. В положении на животе голову выводит, опора на предплечья.

При УЗИ головного мозга: Структуры мозга сформированы неправильно, правое полушарие практически полностью отсутствует. Ядра таламуса и структуры задней черепной ямки сохранены, но правое ядро таламуса гипоплазировано. Эхогенность левого полушария средняя. Рисунок извилин и борозд отчетливый слева. Межполушарная щель в сечении через тела боковых желудочков :1,7 (N-до 4 мм). Субдуральное пространство : 0 мм (N-2 мм) Субарахноидальное пространство D=1.7 мм; S=1.8 (N-2 мм). Боковые желудочки: правый желудочек отсутствует. Передний рог s=4,0 мм, латеральный рог – s=3,0 мм, задний рог-s=7,0мм. Третий желудочек в сечении через тела боковых желудочков : 3,0 мм(N-3 мм), форма желудочка неправильная. Четвертый желудочек в сагиттальном сечении : 3,0 мм (N-4 мм). Сосудистые сплетения контуры ровные толщина:левое-7,0мм, структура однородная. Мозжечок, таламус, подкорковые ядра – эхогенность повышена справа повышена, слева без особенностей, эхоструктура однородная. Заключение: ВАР головного мозга, характерная для алобарной формы голопрозэнцефалии.

Так же пациенту Р. было проведено МРТ головного мозга: Заключение –полученные данные могут соответствовать МР-картине семилобарной голопрозэнцефалии.

Были проведены консультации специалистов и сделаны такие заключения:

Консультация невролога: ВАР головного мозга, характерная для алобарной формы голопрозэнцефалии. Последствия перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Синдром двигательных нарушений.
Консультация генетика МГК: ВАР головного мозга: семилобарная голопрозэнцефалия. Перинатальная энцефалопатия. Синдром двигательных нарушений

За время пребывания в стационаре пациент Р. Находился на грудном вскармливании и получал ноотропную поддержку – курс церебролизина; метаболическую терапию – Витамин D3, левокаринитин ; симптоматическую терапию - Урсофальк.

Выписан в стабильном состоянии. Вес при выписке 3960г (+360г). Неврологический статус без динамики.

Специфического лечения голопрозэнцефалии не существует. Осуществляют хирургическую коррекцию аномалий развития лица, проводят симптоматическую терапию. При семилобарной форме заболевания к помощи нейрохирургов прибегают редко из-за тяжести состояния больного – ребенок попросту может не вынести такую операцию. Пациентам, дожившим до детского или взрослого возраста, необходимо лечение у психиатра, дефектолога. [5]

Прогноз при большинстве форм голопрозэнцефалии неблагоприятный – больные либо умирают в первые часы, дни, месяцы или годы жизни (алобарная и семилобарная формы), либо на всю жизнь остаются умственно отсталыми, страдают от судорожных припадков и других неврологических нарушений. У ребенка могут наблюдаться проблемы со зрением, обонятельные нарушения, эндокринологические расстройства, а также гидроцефалия. [7]

Ультразвуковая пренатальная диагностика ромбэнцефалосинапсиса

Дагестанская государственная медицинская академия.
Республиканский медико-генетический центр.
Республиканский центр планирования семьи и репродукции, г. Махачкала.

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5" высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Введение

Ромбэнцефалосинапсис (РЭС), как показывает название, является патологией ромбовидного мозга (rhombencephalon). В состав последнего входит мозжечок, мост и продолговатый мозг, окружающие ромбовидную ямку, которая является дном 4-го желудочка. РЭС - аномалия развития мозжечка, характеризующаяся отсутствием (или выраженной гипоплазией) червя и различным спектром неразделения структур мозжечка (полушарий, зубчатых ядер, ножек мозжечка - обычно верхних и средних).

Зубчатое ядро (nucleus dentatus) - самое крупное ядро мозжечка, расположенное внутри мозгового тела. Волокна от этого ядра в составе верхней ножки мозжечка соединяются с таламусом и красным ядром. Средние мозжечковые ножки, самые крупные по размеру, содержат волокна мостомозжечкового пути. Верхние мозжечковые ножки связывают мозжечок со средним мозгом (mesencephalon). Внутри среднего мозга расположен узкий канал, соединяющий 3-й и 4-й желудочки, - водопровод среднего мозга (aquaeductus mesencephali (cerebri)).

Диагностика ромбэнцефалосинапсиса основывается на визуализации аномальной картины мозжечка, для которой характерными признаками являются однолобарность и гипоплазия [1]. В то же время степень неразделенности структур мозжечка обусловливает различную визуальную картину ромбэнцефалосинапсиса. В случаях отсутствия разделения ножек мозжечка РЭС сопровождается различной степенью расширения боковых и 3-го желудочков, нарушением срединных структур и отсутствием картины полости прозрачной перегородки 3. При частичном РЭС, для которого характерна сегментарная агенезия червя, частичное неразделение полушарий и зубчатых ядер при сохраненном разделении ножек, сопутствующая патология головного мозга не является характерной.

Ромбэнцефалосинапсис относится к некорригируемым нарушениям с очень плохим прогнозом, что делает необходимость возможно ранней пренатальной диагностики очень актуальной. До последнего времени диагностика ромбэнцефалосинапсиса у плода в основном была представлена в литературе, посвященной МРТ [1, 2, 5, 6]. Описания случаев ультразвуковой диагностики этой патологии при беременности являются редкими. В связи с этим представляем свой опыт пренатальной ультразвуковой диагностики различных форм РЭС.

Материалы и методы

В таблице 1 представлены характеристики наших пациенток с установленным диагнозом "РЭС плода".

N	Срок бер., нед., дни	Возраст, годы	Бер./роды	Диагноз при направлении
1	16	25	1	16 нед. Гидроцефалия
2	20,6	23	1	20 нед. Гидроцефалия
3	25,6	25	7/2	25 нед. Гидроцефалия
4	20	20	1	20 нед. Гипоплазия мозжечка

Ультразвуковое исследование нами проводилось с использованием трансабдоминального, а при необходимости и трансвагинального подходов. Применялись методики трехмерного реконструирования изображения, объемного контрастного изображения, мультиплоскостного анализа и цветового допплеровского картирования (ЦДК). Размеры мозжечка оценивались по нормативным значениям R. Snijders и К. Nicolaides [7], мозолистого тела - по R. Achiron и A. Achiron [8], нормативы крыши четверохолмия, диаметры среднего мозга и моста - по Leibovitz Z. и соавт. [9].

N	Пол	Боковые желудочки, мм	3-й жел., мм	Серп	ППП	МТ	Мозжечок, мм	Червь	Диагноз при исследовании
1	Муж.	14	3,2	Сохранен	нет	-	12	нет	16 нед. РЭС, гидроцефалия (тривентрикулярная). Агенезия прозрачной перегородки.
2	Муж.	18	4,9	Нарушен в передних отделах	нет	есть	17	нет	20,6 нед. РЭС, гидроцефалия (тривентрикулярная).
3	Муж.	32	-	Нарушен в передних отделах	нет	-	19	нет	25,6 нед. РЭС, гидроцефалия (тривентрикулярная).
4	Жен.	7/7,9	2	Сохранен	норма	есть	15,3	частично	20 нед. РЭС частичный.

Результаты

При изучении анатомии головного мозга плода в режиме 2D с применением стандартных аксиальных срезов во всех наших случаях мозжечок выглядел в виде овального образования однородной структуры с поперечным размером, менее уровня 5 процентиля для соответствующего срока беременности. При этом отсутствовала межполушарная выемка и область повышенной эхогенности по срединной линии мозжечка, характерная для отражения червя (рис. 1). На коронарном срезе также обращала внимание округлая однолобарная форма гипоэхогенного мозжечка (рис. 2). Использование трансвагинального подхода позволяло визуализировать дополнительно волокнистые структуры субарахноидального пространства (рис. 2).

Рис. 1. Аксиальные срезы головного мозга плода. Отражена картина однолобарного гипоплазированного мозжечка во всех наблюдениях.

а) Наблюдение 1.

б) Наблюдение 2.

в) Наблюдение 3.

г) Наблюдение 4.

Рис. 2. Корональные срезы головного мозга плода. Показан овальный контур мозжечка и волокнистые структуры субарахноидального пространства (стрелки).

а) Наблюдение 1, 3D.

б) Наблюдение 4, трансвагинально.

Анализ сохраненных трехмерных изображений позволил получить более детальные характеристики структур мозга плодов с РЭС. На среднесагиттальном срезе в наблюдениях 1, 2 и 4 (в наблюдении 3 получить качественно этот срез не удалось) отмечено наличие атипичной полукруглой формы шатра (fastigium) 4-го желудочка, гипоэхогенная структура мозжечка с контрастирующим наружным контуром (рис. 3). При этом в первых трех наблюдениях отмечено полное отсутствие структур червя, тогда как в наблюдении 4 по контуру 4-го желудочка выявлены гиперэхогенные структуры, расцененные как передние отделы червя. Наличие передних отделов червя отражает и ряд послойных срезов в режиме TUI (рис. 4). У плода в наблюдении 4 также обращает на себя внимание относительное расширение надмозжечковой цистерны, с линейными структурами, при нормальной ориентации намета мозжечка (рис. 4).

а) Наблюдение 2, 3D. На эхограмме: 1 - боковой желудочек, 3v - 3-й желудочек, стрелки - контур мозжечка, пунктирная линия - шатер.

б) Наблюдение 4. На эхограмме: М - мозжечок.

На эхограмме: М - мозжечок, 4v - четвертый желудочек, короткие стрелки - фрагменты червя.

В наблюдениях 1-3 имело место расширение боковых желудочков до 14, 18 и 32 мм соответственно (рис. 5), 3-го желудочка - до 3,2 и 4,9 мм и отсутствие картины полости прозрачной перегородки (ПП). При этом в наблюдениях 2 и 3 отмечалось также нарушение срединных структур мозга и слияние лобных рогов. Мозолистое тело было выявлено в наблюдении 2, что было констатировано по наличию его артерии (рис. 2.1).

Рис. 5. Аксиальные срезы головного мозга. Показано расширение боковых желудочков мозга при полной форме РЭС и картина серпа мозга.

б) Наблюдение 2, 3D.

При частичном РЭС в наблюдении 4 картины желудочковой системы (затылочные рога боковых желудочков - 7 и 7,9 мм, 3-й желудочек - до 2 мм), комплекса "полость прозрачной перегородки (ППП - 3,4 мм) - мозолистое тело (20,8 мм)", борозд мозга (глубина сильвиевой борозды - 7 мм), длины крыши четверохолмия (8,3 мм), водопровода, передне-задних диаметров мезенцефалона (11 мм) и моста (7,9 мм) соответствовали норме (рис. 6).

На эхограмме: М - мозжечок, Ц - цистерна, стрелка короткая - намет мозжечка, стрелка длинная - 4-й желудочек.

При исследовании остальных структур плодов и провизорных органов патологии не отмечено.

Во всех наших наблюдениях семьи приняли решение о прерывании беременности.

Характерными признаками для пренатальной диагностики ромбэнцефалосинапсиса являются однолобарность и гипоплазия мозжечка с отсутствием, полным или частичным, червя.

В обзоре наибольшего количества РЭС (42 случая диагностики этой патологии у пациентов в возрасте от 0 до 4 лет), по базе PubMed, приведенной в статье G.E. Ishak и соавт. [10], формы РЭС были дифференцированы в зависимости от спектра неразделения мозжечка. При полной форме отсутствует весь червь. Неполная (парциальная) форма характеризуется отсутствием различных отделов червя: наиболее часто задних, менее часто передних и наиболее редко - узелка (nodulus).

Ромбэнцефалосинапсис может быть изолированным или в сочетании с другими нарушениями, как ЦНС, так и других органов. При этом наиболее распространенным является синдром Gomez - Lopez - Hernandez (GLH) [5, 11], сочетание РЭС с ассоциацией VACTERL, с голопрозэнцефалией. Также ассоциированными нарушениями при РЭС являются гидроцефалия, дисгенезия мозолистого тела, септо-оптическая дисплазия и нарушения развития извилин и борозд, которые могут встречаться в различных сочетаниях [1]. Из экстракраниальных аномалий плода описана патология позвоночника, фалангиальные дефекты, отсутствие лучевой кости, множественные краниальные шовные синостозы, патология сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем [12].

Рассмотрим УЗ-признаки РЭС. Пусковым признаком для ультразвуковой диагностики РЭС плода является получение картины однолобарного и уменьшенного мозжечка. Подчеркнем необходимость при этом применения единых нормативов размеров мозжечка. При выявлении гипоплазии мозжечка дифференциальный ряд включает комплекс Денди - Уоккера и синдром Joubert. РЭС отличается от этих нарушений наличием однолобарного мозжечка, что выражается при УЗИ в отсутствии межполушарной выемки, что дает ровную картину заднего контура мозжечка при стандартном аксиальном срезе и выпуклую картину (dome-shaped) переднего контура при коронарном, что отмечено во всех наших наблюдениях. При описании формы мозжечка в литературе встречается термин "ромбовидная форма" (lozenge-shaped) [3]. У всех плодов в нашем исследовании отмечена гипоплазия мозжечка.

Отсутствие червя выражается однородной гипоэхогенной картиной структуры мозжечка, что видно на стандартных аксиальных срезах при УЗИ. Среднесагиттальный срез (в наших наблюдениях этот срез был получен при трехмерной реконструкции) головного мозга плода показывает гипоэхогенный практически однородный мозжечок, что свидетельствует об отсутствии исчерченности червя, с четко контрастирующей картиной коры. Здесь же видно и отсутствие типичной картины 4-го желудочка с полукруглой формой шатра. Только в наблюдении 4 нами были отмечены фрагменты передних отделов червя мозжечка в проекции стыка водопровода и 4-го желудочка.

По полученной нами картине в наблюдениях 1-3 было предположено наличие полной формы РЭС, а в наблюдении 4 - частичной (парциальной) формы РЭС.

Как показывают представленные нами наблюдения, можно предположить, что при УЗИ однородная гипоэхогенная картина мозжечка с контрастирующей гиперэхогенной корой является характерным признаком для РЭС.

Нарушения анатомических связей мозжечка при РЭС, вызванные слиянием зубчатых ядер, ножек мозжечка, и обусловливают клинические проявления этой патологии.

Наиболее частыми нарушениями при РЭС являются различная степень расширения желудочковой системы мозга и отсутствие полости прозрачной перегородки (ППП) 3. При полной форме РЭС нарушение развития ножек мозга с нарушением оттока через водопровод является причиной развития гидроцефалии с расширением обоих боковых и 3-го желудочков. Это отмечено и в первых 3 наших наблюдениях, и в представленных в литературе [3, 4]. Из этих данных можно сделать вывод, что при наличии тривентрикулярной гидроцефалии в дифференциальном ряду должен быть диагноз РЭС.

В то же время, как показывает представленное нами наблюдение 4, так же как и наблюдение K.M. Koprivsek и соавт. [13], которые представили в 2011 г. первый случай пренатальной диагностики частичного РЭС при МРТ у плода в срок 27 недель беременности, возможно парциальное развитие РЭС у плода без дополнительных визуализируемых нарушений структур мозга. В нашем наблюдении нормальный размер среднего мозга, нормальная картина крыши четверохолмия позволяют сделать вывод об отсутствии нарушения развития верхних ножек мозжечка, среднего мозга и проходимости водопровода. Это подтверждает и отсутствие расширения желудочковой системы головного мозга плода. Все эти данные подтвердили наше предположение о наличии в наблюдении 4 парциального РЭС, с отсутствием разделения полушарий мозжечка, но с разделенными его ножками.

Еще одним общим для наблюдений 1-3 признаком явилось отсутствие прозрачной перегородки (ПП). Это отмечено и во всех трех случаях эхографической диагностики Р до 24 недель, представленных D. Pugash и соавт. [3].

Единичные наблюдения не позволяют ответить на вопрос, является ли отсутствие ультразвуковой картины ПП следствием нарушения ее генеза или следствием разрушения при тяжелой вентрикуломегалии при РЭС? Наблюдение 1 с сохраненной картиной М-эха мозга в 16 недель позволяет предположить, что отсутствие прозрачной перегородки связано с нарушением ее развития.

При картине слияния лобных рогов в проекции полости ПП требуется исключение наличия лобарной формы голопрозэнцефалии. В наблюдении 2 сохранность картины серпа мозга в лобной области позволила исключить эту патологию. В наблюдении 3 V-образная форма передней границы общей полости лобных рогов являлась признаком гидроцефалии [14, 15].

С учетом эмбриологии развития и выраженности проявлений можно предположить, что пренатальная диагностика РЭС должна быть ранней. Для суждения о возможно ранних сроках манифестации РЭС на сегодняшний день нет достаточного количества наблюдений. Наше наблюдение 3 с диагностикой РЭС в 16-17 недель и наличие номограмм диаметра мозжечка, разработанных авторами, начиная с 14-15 недель, позволяют предположить, что сроки ранних ультразвуковых проявлений РЭС, вероятно, будут в интервале 14-20 недель.

У всех плодов с гипоплазией мозжечка и/или во всех случаях гидроцефалий при ультразвуковой пренатальной диагностике является необходимым целенаправленное исследовании на РЭС.

Литература

Читайте также: