Лучевые признаки аномалии мочевого протока у плода

Обновлено: 16.06.2024

Одна из распространенных необычайно тяжелых врожденных аномалий развития мочевыделительного аппарата – это экстрофия мочевого пузыря. Это патология, при которой отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и передняя часть брюшной стенки. Визуально представляет собой отверстие в низу живота диаметром 30-70 мм. Естественное давление внутри брюшной полости провоцирует выпячивание задней стенки пузыря наружу. Невооруженным глазом можно видеть на поверхности этого напоминающего по форме шар образования устья мочеточников.

Данное заболевание в несколько раз чаще, чем у девочек, встречается у младенцев мужского пола. Оно развивается внутриутробно – в отличие от таких приобретенных патологий, как, например, стеноз почечной артерии - и представляет собой открытые для всевозможных инфекций врата, что провоцирует быстрое развитие такого заболевания, как пиелонефрит. Единственно возможный способ лечения этой серьезной аномалии – это хирургическая операция, которая должна быть произведена не позднее достижения ребенком двухмесячного возраста. В противном случае прогноз неблагоприятный.

Причины развития данной патологии

Эта аномалия начинает формироваться у плода в середине первого триместра беременности. Однозначно подтвержденных данных о причинах появления экстрофии мочевого пузыря нет, но специалисты сходятся во мнении касательно того, что наиболее значимыми считаются следующие факторы:

наследственность – если в семье были случаи данного заболевания, то это в десятки раз увеличивает вероятность появления на свет ребенка с данной патологией;
употребление женщиной во время беременности алкоголя и прочих дурманящих веществ, а также курение. Особенно опасно все это во время первого триместра беременности, когда формируются все органы и системы плода;
неблагоприятная экологическая обстановка в регионе проживания, а также воздействие на организм матери химических веществ и радиации, провоцирующие постоянное отравление ее организма;
рентген, который делала мать на сроке до 12 недель;
применение некоторых фармпрепаратов, в том числе - больших доз прогестерона, и т.д.

Проявления экстрофии нередко сопровождаются и другими пороками развития, например – паховыми грыжами, удвоением влагалища, аноректальными аномалиями или слабостью сфинктеров.

Выявление и лечение экстрофии мочевого пузыря

У новорожденного проявления заболевания видны невооруженным глазом. Данное отклонение может быть выявлено про проведении УЗИ плода на сроке 14 и более недель с начала беременности. Если экстрофия мочевого пузыря плода сочетается с другими аномалиями развития, то имеет смысл рассмотреть вопрос о прерывании беременности.

Единственно возможный способ лечения экстрофии мочевого пузыря – это операция. Лучшее время для произведения хирургического вмешательства – это первые 5 суток с момента появления на свет. Важно до операции предупредить инфицирование открытой слизистой – для этого на нее кладут смоченную антисептическим раствором стерильную салфетку. Если операция была произведена своевременно и не повлекла за собой каких-либо осложнений, то прогноз благоприятный. Тем не менее, даже после удачно произведенного хирургического вмешательства ребенок должен постоянно наблюдаться не только у педиатра, но и у нефролога. Это связано с повышенным риском развития у него МКБ, пиелонефрита и других заболеваний мочеполового аппарата.

Экстрофия мочевого пузыря

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Экстрофия мочевого пузыря (ЭМП) - редкий тяжелый врожденный порок развития нижних мочевых путей, характеризующийся отсутствием передней брюшной стенки и передней стенки мочевого пузыря, а также расхождением лонного сочленения (диастаз). Через дефект передней брюшной стенки пролабирует слизистая оболочка. В нижней части обнаженной слизистой оболочки расположены устья мочеточников, из которых постоянно выделяется моча. Пуповина впадает низко в верхний край дефекта передней брюшной стенки.

Экстрофийные пороки нижних мочевых путей делят на классическую экстрофию мочевого пузыря и экстрофию клоаки. У мальчиков экстрофия мочевого пузыря сочетается с расщеплением мочеиспускательного канала (эписпадия). Экстрофия мочевого пузыря у девочек сопровождается расщеплением клитора, расщеплением или отсутствием мочеиспускательного канала, а также спайками больших и малых половых губ [1, 2].

Впервые экстрофию мочевого пузыря, как врожденный порок развития, описал Schenk von Grafenberg в 1597 г. В 1780 г. Chaussier впервые использовал термин "экстрофия". Упоминания об экстрофии мочевого пузыря обнаружены на ассирийских табличках, сделанных 2000 лет до н. э. [7]. Частота экстрофии мочевого пузыря составляет 0,25-0,5 на 10 тыс. новорожденных. Соотношение классической экстрофии мочевого пузыря у мальчиков и девочек 3:1 [1, 8]. При экстрофии мочевого пузыря встречаются сопутствующие врожденные аномалии - паховые грыжи (у 56 % мальчиков, у 15 % девочек), крипторхизм (20 %), колоректальные аномалии (1,8 %) и др. [1, 2]. Экстрофия мочевого пузыря может входить в состав комплекса OEIS (omphalocele, extrophy, imperforate anus, spinal defects), OMIM 258040.

Пренатальная диагностика экстрофии мочевого пузыря возможна уже при первом скрининговом обследовании в 11-14 нед беременности, когда в норме полость мочевого пузыря начинает наполняться мочой. Визуализация мочевого пузыря обязательно входит в стандартные протоколы исследования пренатального скрининга.

Эмбриопатогенез

Если повреждение мембраны происходит до того, как спускается уроректальная перегородка, тогда это приводит к вывороту нижнего уретрального тракта и части пищеварительного тракта с формированием клоакальной экстрофии. Генетические факторы, связанные с экстрофией мочевого пузыря, на сегодняшний день не выявлены, однако существует гипотеза, что потеря экспрессии р63 из-за полиморфизмов очередности у промотера является фактором риска развития экстрофии мочевого пузыря [1, 9].

Ниже представлен случай диагностики экстрофии мочевого пузыря в III триместре беременности.

Материал и методы

Пациентка С.,18 лет, настоящая беременность первая, от первого брака, супруги соматически здоровы, профессиональных вредностей не имеют, наследственность не отягощена. На учете в женской консультации пациентка состояла с 9 нед беременности. Беременность протекала без осложнений. При скрининговом УЗ-исследовании в I и II триместрах по месту жительства ВПР и УЗ-маркеров хромосомных перестроек у плода не обнаружено.

При УЗ-обследовании в 34 нед беременности в женской консультации по месту жительства было обнаружено образование средней эхогенности размером 28x23x25 мм в области нижних отделов передней брюшной стенки. Женщина была направлена в медикогенетическое отделение МОНИИАГ с диагнозом: "ВПР плода, экстрофия мочевого пузыря?".

УЗ-исследование проводилось на сканере WS80A (компании Samsung Medison) с использованием объемного датчика CV1-8A.

Результаты

При УЗ-исследовании обнаружен один живой плод женского пола в головном предлежании. Гестационный срок составил 34,4 нед. Фетометрические показатели плода соответствовали данному сроку. Патологических изменений плаценты и околоплодных вод не выявлено. При исследовании мочевой пузырь в типичном месте не визуализировался.

В нижних отделах передней брюшной стенки в надлобковой области визуализировалось эхогенное образование размером 30x28x25 мм (рис. 1, 2). Определялось низкое впадение пуповины. Почки плода визуализировались в типичном месте, без структурных изменений. Патологических изменений других органов не было выявлено.

Рис. 1. Эхогенное образование в нижнем отделе передней брюшной стенки (экстрофированный мочевой пузырь).

Рис. 2. Экстрофия мочевого пузыря в сочетании с отсутствием видимой патологии наружных половых органов (режим трехмерной реконструкции).

Поставлен диагноз: "Беременность 34,4 нед. ВПР плода - экстрофия мочевого пузыря".

Пренатальными УЗ-признаками экстрофии мочевого пузыря являются: отсутствие визуализации мочевого пузыря при нормальном количестве околоплодных вод, структурно неизмененные почки, визуализация эхогенного образования в надлобковой области, аномалии строения половых органов. Использование ЦДК является дополнительным инструментом для диагностики экстрофии мочевого пузыря. В норме пупочные артерии проходят вдоль стенки мочевого пузыря при поперечном сканировании нижней части живота. Для экстрофии мочевого пузыря характерно низкое впадение пуповины, при котором артерии охватывают образование в надлобковой области. При отсутствии визуализации мочевого пузыря в типичном месте необходимо провести повторное сканирование через 30-40 мин для адекватной оценки его расположения и степени наполнения.

Изолированная экстрофия мочевого пузыря, как правило, не сочетается с хромосомными перестройками у плода и не требует пренатального кариотипирования.

В данном клиническом наблюдении экстрофия мочевого пузыря была диагностирована у плода женского пола, что встречается значительно реже, чем у плодов мужского пола. Кроме того, отсутствие выраженной деформации наружных половых органов позволяет предположить неполную форму экстрофии. Оценка анатомии мочевого пузыря включена в протокол обязательного скринингового обследования во всех триместрах беременности. Отсутствие визуализации мочевого пузыря в типичном месте должно насторожить врачей УЗ-диагностики. Однако часто экстрофия мочевого пузыря диагностируют лишь в III триместре беременности.

После рождения детям с экстрофией мочевого пузыря требуется многоэтапная сложная хирургическая коррекция. Процент неудовлетворительных отдаленных результатов, к сожалению, остается на сегодняшний день очень высоким, как правило, вследствие присоединения таких осложнений, как нарушение функции тазовых органов: недержание мочи, рубцовая деформация половых органов, половая дисфункция, выраженная деформация передней брюшной стенки, уретерогидронефроз III-IV степени, непрерывно рецидивирующий пиелонефрит со снижением функции почек, хроническая почечная недостаточность и др. [4, 7]. Огромной и сложной проблемой остается медико-социальная реабилитация больных с экстрофией мочевого пузыря.

Заключение

Сложности ранней диагностики связаны с невыраженными УЗ-проявлениями достаточно тяжелой патологии. Четкое соблюдение алгоритма скрининговых УЗ-исследований анатомии плода в 11-14 и 20-22 нед беременности позволяет диагностировать экстрофию мочевого пузыря. При выявлении экстрофии мочевого пузыря у плода необходимо проведение медико-генетического консультирования с оформлением пренатального консилиума. Требуется тщательное разъяснение родителям сути выявленной патологии, а также информация о частых послеоперационных отдаленных последствиях и осложнениях как физического, так и психогенного генеза.

Литература

УЗИ сканер HS50

Аномалии развития мочевыделительной системы

Аномалии развития мочеполовой системы обычно возникают вследствие генетической мутации и могут выражаться как в недоразвитии отдельных органов, так и в гиперразвитии, вплоть до удвоения. Несмотря на то что аномалии подобного рода возникают у людей довольно редко, они способны приводить к серьезным осложнениям психологического и физиологического характера, и в большинстве случаев требуют лечения.

Медицинский центр "Энерго" — клиника, предоставляющая услуги в области диагностики и лечения многих проблем со здоровьем. Правильная, точная диагностика аномалий развития мочеполовой системы позволяет установить их особенности и рекомендовать правильный курс лечения.

Аномалии развития: виды и симптомы

Среди имеющихся аномалий развития мочеполовой системы принято выделять аномалии внешних и внутренних органов, которые чаще всего диагностируются в раннем возрасте у детей мужского и женского пола.

Так, среди аномалий, представляющих собой недоразвитие мочеполовых органов, выделяются гипоспадия и эписпадия. Гипоспадия у мужчин представляет собой недоразвитие полового члена и уретры, в связи с чем мочеиспускательный канал аномально смещен.

В зависимости от типа смещения отверстия, выделяют разные виды этой болезни:

гипоспадия головчатой формы: отверстие мочеиспускательного канала расположено на головке, но ниже, чем это необходимо для нормального мочеиспускания у ребенка, головчатая гипоспадия у детей и у взрослых считается легкой степенью указанной аномалии и довольно просто поддается лечению;
гипоспадия стволовая (дистально-стволовой формы): уретровое отверстие расположено внизу пениса, что приводит к его сильному искривлению;
мошоночная гипоспадия: отверстие находится на мошонке;
гипоспадия венечная: уретровое отверстие располагается на венечной борозде;
гипоспадия без гипоспадии: врожденное укорочение мочеиспускательного канала с нормальным расположением мочеиспускательного канала.

В свою очередь, эписпадия представляет собой мочеиспускательный канал очень большого размера (тотальная эписпадия), который у девушек расположен в области лобкового сочленения (аномалия может встречаться и у мальчиков), по причине чего человек не может контролировать процесс мочеиспускания.

Еще одним типом аномалий развития у мальчиков является крипторхизм, представляющий собой неопущение одного или двух яичек в мошонку. Чаще всего крипторхизм у детей диагностируется справа, реже слева — то есть левосторонний крипторхизм.

В соответствии с расположением яичка разработана следующая основная классификация крипторхизма, включающая такие виды болезни, как:

паховый крипторхизм: неопущенное яичко располагается в паху, над или под паховым кольцом;
брюшной крипторхизм: расположение яичка без специального обследования установить сложно.

К весьма редким, но наиболее сложным аномалиям развития половой системы у людей относится и гермафродитизм, представляющий собой одновременное присутствие у человека первичных половых органов мужчины и женщины. В природе, у некоторых видов животных, гермафродитизм встречается как нормальная особенность, но у людей он считается неестественным. В отличие от других видов аномалий полового развития, гермафродитизм может быть выявлен не сразу, так как основные его признаки у детей иногда проявляются только в период полового созревания.

Кроме половых, выделяются также аномалии мочевой системы, которые затрагивают в основном почки и мочевой пузырь.

Среди почечных аномалий выделяют:

удвоение почки (правой или левой), которое может быть полным и неполным. Неполное удвоение предполагает, что с одной или с обеих сторон располагаются по два органа с одним мочеточником. При полном удвоении удвоенные почки абсолютно самостоятельны, имеют собственную кровеносную систему, мочеточники, почечную лоханку и др.;
подковообразная почка, или аномалия сращения левой и правой почек между собой сверху или снизу, возникает у детей по причине отклонений на стадии развития плода, может быть диагностирована и у ребенка, и у взрослого, обычно при проведении УЗИ.

В качестве одного из распространенных видов аномалий мочевого пузыря, в свою очередь, выделяют дивертикул мочевого пузыря — своего рода дополнительный «карман» (полость) из мышечных тканей пузыря.

Проявления аномалий половой системы чаще всего весьма наглядны, что позволяет диагностировать их уже в раннем детстве, обычно практически сразу после рождения. Исключение составляет гермафродитизм, в качестве признаков которого может выступать несоответствие внешнего вида гендерному статусу, что становится очевидно в период полового созревания.

Не сразу могут быть установлены и проблемы с опущением яичка, так как этот процесс происходит постепенно. В этом случае симптомы могут быть как визуальными (мошонка с одной стороны может быть недоразвита, а яичко не прощупываться), так и болевыми — в виде ноющей боли со стороны неопущения.

Аномалии органов мочеиспускания также чаще всего диагностируются случайно, обычно при возникновении воспалительных процессов, которые также могут сопровождаться болевым синдромом и частым мочеиспусканием.

Аномалии развития: причины возникновения

Принято считать, что большая часть аномалий развития мочеполовой системы возникает по причине генетической мутации, пусковые механизмы которой до конца еще не выявлены, однако к факторам риска специалисты обычно относят:

негативное воздействие внешних факторов на женщину во время беременности (в первую очередь радиоактивное излучение, если женщина проживает в районах с высокой радиоактивностью);
неправильное или недостаточное питание;
курение и злоупотребление алкоголем во время беременности;
часто использование токсичных косметических средств (лака для волос, например) во время беременности.

Аномалии развития: осложнения

Аномалии развития мочеполовой системы требуют диагностики и соответствующего лечения, так как они способны приводить к серьезным последствиям, физиологическим и психологическим. Так, искривление пениса может становится не только причиной проблем с мочеиспусканием, но и психологических проблем в интимной сфере, а также приобретенного бесплодия.

Бесплодие у взрослых мужчин может развиваться и на фоне крипторхизма (в случае двустороннего типа заболевания, даже при лечении и операции, бесплодие почти всегда неизбежно), как последствие угнетения секреторных функций яичка и прекращения выработки спермы. К тому же, чем дольше крипторхизм не лечится, тем он опаснее, так как может стать причиной перекрута яичка.

Гермафродитизм, в свою очередь, вызывает ряд физиологических и психологических проблем, так как может препятствовать самоопределению человека.

Аномалии внутренних органов, почек и мочевого пузыря чаще всего не доставляют человеку таких серьезных проблем, однако могут повышать риск развития воспалительных заболеваний, в том числе хронического пиелонефрита и цистита, а также возникновения злокачественных новообразований.

Все сказанное выше определяет необходимость своевременной диагностики и лечения аномалий развития мочеполовой системы, что рекомендуется делать в раннем возрасте, поэтому следует обратиться к специалисту как можно быстрее. Чаще всего тот или иной тип внешних аномалий можно установить путем визуального осмотра и пальпации, однако в некоторых случаях требуется дополнительная диагностика.

В медицинском центре "Энерго" диагностику аномалий развития проводят с использованием современного оборудования General Electric — аппаратов для КТ, МРТ и УЗИ.

Диагностика с применением КТ, МРТ и УЗИ имеет целью не только дифференцировать аномалию, но и установить ее тяжесть. Так, при неопущении яичка УЗИ позволяет точно установить его локализацию, а использование контраста при проведении процедуры дает возможность определить наличие дивертикула мочевого пузыря (в других случаях на УЗИ дивертикул не выявить) или гипоспадии.

УЗИ и МРТ применяются также при диагностике гермафродитизма, так как позволяют точно оценить отклонения в развитии обоих видов половых органов. Дополнительно при этом типе аномалий предпринимают кариотипирование и анализы на гормоны, которые позволяют установить, какой пол предполагался генетически.

План лечения

Правильно проведенная качественная диагностика аномалий развития мочеполовой системы (гипоспадии и других видов) позволяет рекомендовать наиболее эффективное лечение в СПб. В большинстве случаев лечение подобного рода аномалий предполагает хирургическое вмешательство разной степени сложности и объема. В случае патологического искривления пениса при гипоспадии операцию рекомендуют проводить в период от полугода до полутора лет, так как это позволяет избежать серьезных психологических последствий для маленького пациента (гендерное самоопределение обычно происходит у ребенка несколько позже). Хирургическое вмешательство при неопущении яичка может проводиться как в детском, так и во взрослом возрасте.

Операция при отклонении в развитии почек и мочевого пузыря (например, удаление дивертикула мочевого пузыря) может быть показана, только если консервативное лечение хронических заболеваний не дает результатов.

Гермафродитизм относится к типу аномалий, корректировать которые сложнее всего: чаще всего хирургическое вмешательство совмещается с гормональной терапией в соответствии с гендерным определением пациента.

Аномалии развития: профилактика

Так как подобного рода аномалии выступают как следствие генетической мутации, предсказать ее появление достаточно сложно. Однако особое внимание к режиму питания, потребляемым продуктам и окружающей среде, как и отказ от вредных привычек, во время беременности позволяют значительно снизить риск развития отклонений. В противном случае проблему помогает решить своевременная диагностика, получить которую можно в медицинском центре "Энерго".

Лапароскопическое удаление нагноившейся кисты урахуса. Клиническое наблюдение и анализ литературы.

Евсеев М.А., Фомин В.С., Владыкин А.Л., Зайратьянц Г.О., Стручков В.Ю. В статье приводится демонстрация возможностей лапароскопии в лечении аномалий урахуса с обзором литературы. Инфицирование кисты происходит из мочевого пузыря, из свища, а также лимфогенным и гематогенным путем. Нагноение кист урахуса может симулировать любое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

Введение.

Незаращение мочевого протока является крайне редкой аномалией, безусловно чаще всего регистрируемой в педиатрической практике. У взрослого населения подобная картина встречается с частотой до 1: 5000 по данным аутопсий, что ввиду нередкой асимптомности на протяжении всей жизни остается незамеченным медицинским сообществом (Pedro P. J. et al. , 2013). С момента первого описания данной патологии в работах Cabriolus (1550г. ) в мировой литературе имеются лишь немногочисленные упоминания данного страдания с редкими обзорами более 10 клинических наблюдений (Yalavar R. et al. , 2014). Применение малоинвазивных технологий в лечении патологии урахуса является прогрессивным, хотя при использовании ключевых слов «laparoscopy, urachus, adult» в базе «Pubmed» на 11 февраля 2015 года найдено всего лишь 53 литературных ссылки, что прежде всего указывает на низкую частоту встречаемости патологии (Araki M. , et al. , 2012).

Симптомное течение не заращённого мочевого протока у взрослого населения представляется крайне вариабельным со стороны клинической картины, различных анатомических вариантов, а также редкостью манифестации ввиду малой частоты встречаемости (Ольшанецкий А. А. и соавт. , 2014; Ekwueme K. C. et. al. , 2009).

В данной работе нами приводится клиническое наблюдение осложненного течения кисты урахуса у пациента 38 лет.

Клиническое наблюдение.

Больной М. , 38 лет поступил в хирургической отделение в экстренном порядке с жалобами на острые боли в нижних отделах живота и правой подвздошной области, а также общую слабость. Данные жалобы появились около двух недель назад с постепенной прогрессией, вследствие чего бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемное отделение стационара. При объективном обследовании у больного отмечалась локальная болезненность в нижних отделах живота больше справа с отрицательными аппендикулярными и перитонеальными симптомами. Проводилась дифференциальная диагностика между аппендикулярным инфильтратом атипичной локализации и почечной коликой справа. Консультирован урологом: острой урологической патологии на момент осмотра не выявлено. В клиническом анализе крови умеренный лейкоцитоз до 12, 4*109/л без сдвига лейкоцитарной формулы. При проведении УЗИ органов брюшной и области почек была выявлена гепатомегалия, увеличение размера и утолщение паренхимы левой почки, объёмное образование брюшной полости - детализация последнего затруднена: над дном мочевого пузыря между петлями кишечника и сальником лоцируется объёмное образование 45*28мм, гипоэхогенное, однородное, с ровным нечетким контуром, сливающееся с однородным объёмным образованием над брюшиной размером 38*34мм, анэхогенным с неровным контуром.

На основании жалоб, анамнеза развития заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования был выставлен диагноз: Киста урахуса с признаками воспаления.

Было принято решение о проведении консервативного лечения с целью купирования воспаления. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия, однако спустя 12 часов боли в гипогастрии резко усилились, температура тела поднялась до 38. 0С0, появились симптомы раздражения брюшины, в клиническом анализе крови лейкоцитоз до 20, 9*109/л. Было выполнено УЗИ органов брюшной полости: в брюшной полости визуализируется инфильтрат без четких контуров, с вовлечением петель кишечника. Перистальтика на этих участках не определяется, межпетельно визуализируется свободная жидкость, в малом тазу до 230 мл однородной жидкости. В мезогастрии слева – участок тонкой кишки, расширенный до 33 мм, без прослеживаемой перистальтики.

Принимая во внимание отрицательную динамику клиническо-инструментальной картины было принято решение о проведении диагностической лапароскопии с расширением объема операции по результатам интраоперационных находок.

Ход операции: под эндотрахеальным наркозом в параумбиликальной области был выполнен вход в брюшную полость по методу Hassan, введен 10-мм троакар, наложен пневмоперитонеум, введена оптическая система; дополнительно установлены два 5-мм троакара в правой и левой подвздошных областях и 10-мм троакар в эпигастрии. При ревизии: в гипогастрии, правом латеральном канале, правом поддиафрагмальном пространстве до 150мл гноевидного экссудата; в гипогастрии в проекции срединной линии определяется инфильтрат, распространяющийся от параумбиликальной области до паравезикальной клетчатки, включающий в себя большой сальник, петлю подвздошной кишки, переднюю брюшную стенку. Выполнено разделение инфильтрата, при этом выделилось до 30 мл сливкообразного гноя. На входе в полость малого таза при мобилизации инфильтрированных тканей вскрылся абсцесс объемом до 100мл с мутной жидкостью. Установлено, что инфильтрат сформирован вокруг нагноившейся кисты урахуса размерами 7, 0х4, 0см (рис. 2). Дополнительно осмотрен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний – без острых воспалительных изменений. Иной патологии в брюшной полости не выявлено.

Интраоперационное заключение: Нагноившаяся киста урахуса. Абсцесс брюшной полости. Распространенный гнойный перитонит.

Ход операции: Выпот из брюшной полости эвакуирован; произведено лапароскопическое иссечение урахуса от пупочного кольца до паравезикальной клетчатки, при этом истечения мочи не выявлено, препарат удален из брюшной полости в эндоконтейнере; произведена санация брюшной полости 3 литрами физиологического раствора; в полость малого таза, непосредственно к области иссечения урахуса и в подпеченочное пространство установлены 3 силиконовых дренажа через контрапертуры в подвздошных областях и правой мезогастральной области; троакары, инструменты удалены, десуфляция брюшной полости, ушивание операционных ран.

В послеоперационном периоде пациенту проводилась антиангинальная, антибактериальная, противовоспалительная терапия.

Гистологическое заключение (рис. 3а-е): Стенка кисты представлена фиброзной (б, д) и грануляционной тканью различной степени зрелости с большим количеством вновь образованных сосудов (а, г). В стенке признаки хронического воспаления с диффузной умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией (а, б, г, д), определяются единичные гигантские многоядерные клетки рассасывания инородных тел (г). Имеются участки, характерные для гнойного воспаления, характеризующиеся скоплением полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов (в, е). Заключение: киста урахуса с абсцедированием.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписан на 6 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии с заживление операционных ран per prima. Осмотрен через 1 месяц. Жалоб нет. Здоров.

Мочевой проток, также, как и верхняя часть мочевого пузыря формируются из брюшной части клоаки, при этом с 5-го месяца развития плода происходит дистопия мочевого пузыря книзу. Данное опущение затрагивает и мочевой проток с формированием канала, который постепенно ликвидируется во время внутриутробного развития с образованием волокнистого тракта в начале взрослой жизни (Campbell Begg R. , 1930; Yalawar R. et al. , 2014).

Аномалии мочевого протока регистрируются с двукратным преобладанием лиц мужского пола, хотя достоверно указывать частоту встречаемости и гендерное распределение затруднительно ввиду редкости патологии. По современным представлениям (Корейба К. А. , 2007; Ekwueme K. C. et al. , 2009) всё многообразие аномалий урахуса можно подразделить на ряд основных типов (рис. 4а-г):

пузырно-пупочный свищ (а) - полное незаращение урахуса. Данный вид характеризуется постоянным выделением из ранки пупка мочи и отмечается как наиболее частый вид аномалии у детей (до 50% наблюдений) и крайне редко первично манифестирует у взрослого населения;
пупочный свищ (б) - незаращение части урахуса, находящейся в области пупка. Проявляется такая аномалия постоянным мокнутием ранки пупка с частотой встречаемости до 15%;
дивертикул мочевого пузыря (в) представляет собой незаращение части урахуса, отходящей от мочевого пузыря и регистрируется в 3-5% случаев;
киста урахуса (г) является самой частой находкой у взрослого населения, представляя собой не заращение средней части мочевого протока. Подобная аномалия отмечается у 1/3 пациентов.

Следует особо подчеркнуть на отдельно выделяемую рядом авторов группу аномалий мочевого протока, а именно так называемый «реверсивный» тип урахуса, при котором имеет место пузырно-пупочный свищ с переменным дренированием как проксимально, так и дистально (Ekwueme K. C. et al. , 2009; Castanheira de Oliveira M. et al. , 2012).

У взрослого населения наиболее часто встречаются кисты урахуса, манифестирующие как правило абсцедированием за счет гематогенного, лимфогенного или прямого (восходящего) инфицирования. Наиболее часто высеваемыми культурами микроорганизмов из кистозной жидкости являются E. coli, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumonia, Proteus или Streptococcus viridans (Castanheira de Oliveira M. et al. , 2012) .

Клинические признаки и симптомы не являются специфичными, поскольку кисты урахуса до момента инфицирования протекают бессимптомно. Тем не менее, наличие триады симптомов, включающей болезненное напряжение или инфильтрацию в параумбиликальной зоне, гиперемию или мокнутье пупка, а также лихорадку, должно вызывать настороженность в отношении патологии мочевого протока (Ольшанецкий А. А. и соавт. , 2014; Ekwueme K. C. et. al. , 2009).

Сонография позволяет в 77% верифицировать диагноз (Yoo K. H. et al. , 2006), хотя зачастую лишь МСКТ, как и в нашем случае, позволяет установить диагноз и определить отношение образования к окружающим структурам.

Методом выбора при лечении кист урахуса по мнению большинства хирургов является одноэтапное вмешательство с иссечением мочевого протока на всем протяжении и последующей антибиотикотерапией в раннем послеоперационном периоде. Полноценная эксцизия является архиважной, так как сохранение даже минимальной культи несёт риск ее малигнизации (Cutting C. W. et al. , 2005; Joung H. J. et al. , 2013), а также в 30% наблюдений возможно рецидивное течение процесса (Castanheira de Oliveira M. et al. , 2012). Помимо вышеописанного подхода имеются данные о применении двухэтапной тактики с первичным наружным дренированием полости абсцесса или вскрытием последнего через «экономный» доступ с последующим радикальным вмешательством по стиханию воспаления (Yoo K. H. , et al. , 2006; Ekwueme K. C. et. al. , 2009).

Заключение.

Кисты урахуса являются редкой аномалией у взрослого населения. Клиническая симптоматика крайне неспецифична и вариабельна, однако наличие триады симптомов (болезненное напряжение или инфильтрация в параумбиликальной зоне, гиперемия или мокнутье пупка, а также лихорадка) должно вызывать настороженность в отношении патологии мочевого протока. Операцией выбора как при неосложненной, так и при нагноившейся кисте следует считать ее радикальное иссечение вместе с мочевым протоком, что позволяет избежать как рецидивов, так и малигнизации при сохранении культи.

Список литературы:

Yoo K. H. , Lee S. J. , Chang S. G. Treatment of infected urachal cysts // Yonsei Med. J. – 2006. – Vol. 47. – PP. 423–427.

Киста урахуса

Киста урахуса – это полость, которая остается на месте эмбрионального мочевого протока. Патология связана с нарушением процесса облитерации во внутриутробном периоде.

О заболевании

Урахус – это структура, которая в норме присутствует только в эмбриональном периоде и соединяет верхушку мочевого пузыря с пупочным канатиком. Примерно на 5-7-м месяцев внутриутробного этапа происходит заращение этого мочевого протока и на его месте формируется средняя пузырная связка. Если облитерации не происходит, то на месте урахуса может образоваться кистозная полость.

При проникновении бактерий в кистозное образование повышаются риски воспалительных осложнений. При вовлечении пупочного кольца развивается омфалит или абсцесс (локализованное гнойное воспаление). В этом случае показано хирургическое лечение, которое позволяет предупредить возможные рецидивы в будущем.

Локализация кист урахуса может быть различной. Выделяют следующие виды:

околопузырные – располагаются в непосредственной близости к мочевому пузырю;
параумбиликальные – располагаются ближе к пупочному кольцу;
промежуточные – занимают срединное положение.

Симптомы патологии киста урахуса

Киста урахуса у взрослых может никак себя не проявлять и быть случайно обнаруженной при проведении инструментальных обследований (ультразвуковое сканирование, цистоскопия, цистография) или операций на органах брюшной полости. Однако могут встречаться клинически значимые случаи, связанные с нагноением, формированием дивертикулов или других осложнений.

Чаще всего клинические симптомы кисты урахуса появляются у тех пациентов, у которых патологическое образование сообщается с пупком и/или мочевым пузырем. В этом случае достаточно часто происходит воспаление эмбрионального мочевого протока, основными проявлениями которого являются:

боль и покраснение кожных покровов над опухолевидным образованием;
подъем температуры тела;
возрастание численности лейкоцитов и ускорение реакции оседания эритроцитов (по данным общеклинического анализа крови).

Если в результате нагноения кисты урахуса происходит расплавление стенки и формирование свища, то клиническая картина видоизменяется. В области пупка выделяется гной, количество которого увеличивается при надавливании на переднюю стенку живота ниже пупка.

У пациентов, у которых нагноившаяся киста урахуса сообщается с мочевым пузырем, воспаление переходит на его стенки. Так развивается гнойный цистит, который проявляется болями в надлобковой области, учащенным и болезненным мочеиспусканием, а также появлением большого количества лейкоцитов в моче (по данным общеклинического анализа урины).

У пациентов с иммунодефицитом воспаление кисты урахуса может приводить к разлитому гнойному воспалению передней брюшной стенке. Если же происходит разрыв кисты, то создаются условия для развития разлитого перитонита (воспаления брюшины).

Причины кисты урахуса

Причины кисты урахуса окончательно не установлены. После отпадения пуповинного остатка у некоторых детей мочевой проток остается открытым (частично или полностью). Киста образуется после заращения наружного и внутреннего отдела урахуса. Со временем переходный эпителий урахуса трансформируется в цилиндрический, который способен секретировать серозную жидкость. Она постепенно заполняет просвет мочевого протока, тем самым еще больше расширяя его.

В кистозное образование могут проникнуть микроорганизмы, что приводит к его воспалению. Основными путями инфицирования могут быть – кровеносный, лимфогенный и контактный (через свищевой ход).

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Читайте также: