Маннитол в анестезиологии. Показания

Обновлено: 28.09.2024

Лиофилизированная масса светло-желтого цвета. Растворим в воде (очень легко — в горячей).

Фармакология

Повышает осмотическое давление плазмы, способствует переходу жидкости из тканей в сосудистое русло, увеличивает ОЦК . Фильтруется почками без последующей канальцевой реабсорбции, повышает осмотическое давление в канальцах и препятствует реабсорбции воды, что приводит к удерживанию воды в канальцах и увеличению объема мочи. Одновременно значительно возрастает натрийурез без существенного увеличения калийуреза. Диуретический эффект тем выше, чем больше доза. Примерно 80% введенной в/в дозы обнаруживается в моче в течение 3 ч. Не эффективен при нарушении фильтрационной функции почек, а также при азотемии у больных с циррозом печени и асцитом.

Может подвергаться незначительному метаболизму в печени.

Применение вещества Маннитол

Отек мозга, повышение внутричерепного давления при почечной или почечно-печеночной недостаточности, эпилептический статус, острый приступ глаукомы, операции с экстракорпоральным кровообращением, острая почечная (при сохраненной фильтрационной функции почек) и печеночная недостаточность, посттрансфузионные осложнения, вызванные введением несовместимой крови, острые отравления барбитуратами и другими веществами (форсированный диурез).

Противопоказания

Гиперчувствительность, органические поражения почек, нарушение фильтрационной функции почек, застойная сердечная недостаточность, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние (кроме кровотечений во время трепанации черепа), тяжелые формы дегидратации, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, острый канальцевый некроз.

Ограничения к применению

Беременность, период лактации.

Побочные действия вещества Маннитол

Дегидратация (сухость кожных покровов, диспепсия, миастения, судороги, сухость во рту, жажда, галлюцинации, снижение АД), нарушения электролитного баланса, тахикардия, боль за грудиной, тромбофлебит, кожная сыпь.

Взаимодействие

Возможно увеличение токсического действия сердечных гликозидов (гипокалиемия).

Способ применения и дозы

В/в (медленно струйно или капельно), в виде 10-20% раствора в дозе 0,5-1,5 г/кг; суточная доза не должна превышать 140-180 г. Лиофилизированную массу растворяют ex tempore водой для инъекций или 5% раствором декстрозы. При операциях с искусственным кровообращением непосредственно перед началом перфузии в аппарат вводят 20-40 г.

Меры предосторожности

Для устранения фазы повышения ОЦК , в т.ч. при сердечной недостаточности, следует сочетать с петлевыми диуретиками.

Терапию необходимо проводить под контролем водно-электролитного баланса и центральной гемодинамики. В случае появления при введении головной боли, рвоты, головокружения, нарушения зрения следует прекратить введение и исключить развитие такого осложнения, как субдуральное и субарахноидальное кровотечение.

Введение маннитола при анурии, вызванной органическими заболеваниями почек, может привести к развитию отека легких.

Особые указания

10% раствор можно готовить при комнатной температуре, 15 и 20% растворы — при подогревании на водяной бане до 37 °C. В 20% растворе маннитола, особенно при его охлаждении, могут образовываться кристаллы, для растворения которых необходимо нагреть флакон в горячей воде или в автоклаве, периодически встряхивая. Перед применением следует охладить до температуры тела или ниже.

Торговые названия с действующим веществом Маннитол

Торговое название	Цена за упаковку, руб.
Маннитол	2539.00

Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников, носят справочно-информационный характер и не должны использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении лекарственных средств.

Клиника экспериментальной терапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с ООО «Биоконтроль». «Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии - ВИТАР»
к.б.н. Корнюшенков Е.А., Валюс М.Д.

При поступлении животных с патологиями головного мозга достаточное большое значение имеет общее состояние животного. Заболевания головного мозга могут характеризоваться атаксией, гипертермией, возбуждением, патологиями со стороны черепно-мозговых нервов, судорогами, потерей зрения, нарушениями хождения взад, вперед, по кругу, а также комой.

Для того чтобы оценить тяжесть состояния и возможность проведения оперативного лечения необходим следующий алгоритм действий:

Клинический осмотр с оценкой черепно-мозговых нервов.
Определить неврологический статус.
Выявить нарушения со стороны общей гемодинамики и гомеостаза.

Существует такая проблема, что с одной стороны пациенту с патологией головного мозга необходима срочная операция (черепно-мозговая травма с переломом костей черепа, образование гематомы), с другой стороны эти пациенты могут поступить с тяжелыми нарушениями ментального статуса, что в свою очередь увеличивает операционно-анестезиологический риск. Для стабилизации больного животного должно быть потрачено максимально короткое время, так как оттягивание операции может сказаться на прогнозе основного заболевания.

Приоритетом оказания первой медицинской помощи таким больным остается тот же метод ABC. В первую очередь восстановить или нормализовать дыхание, следующим мероприятием является поддержка кровообращения, и оценка неврологического статус.

Как правило, в стандартный протокол интенсивной терапии таких пациентов входят стероидные гормоны (метилпреднизолон, дексаметазон). В дозировке 15-30 мг/кг метилпреднизолона возможно снять симптомы внутричерепной гипертензии, перифокального отека (вследствии опухоли мозга). Клинически улучшение витальных свойств наступает уже в первые 12-24 часа после приема стероидов. В случаях внутричерепной гипертензии также обязательно вводить осмотические диуретики, маннитол 0.5-2.0 г/кг в течение 20-30 минут. При необходимости возможно повторное введение через 3-6 часов, но не больше трех раз в сутки. В комбинации с маннитолом можно использовать салуретики (фуросемид 1-2 мг/кг), что может вызвать синергизм и улучшить качество направленного лечения.

Следует также помнить, что длительное применение диуретиков опасно снижением артериального давления, одного из самых важных параметров мониторинга данных пациентов. От артериального давление (АД) очень зависимо церебральное перфузионное давление (ЦПД), — критерий, отвечающий за адекватное кровообращение головного мозга. Исходя из расчетной формулы ЦПД = САД - ВЧД, где САД - среднее артериальное давление, ВЧД - внутричерепное давление, считается, что адекватное среднее артериальное давление у пациента в коме не должно быть ниже 70 мм.рт.ст.

Цели анестезии при интракраниальных вмешательствах

Поддержание адекватного церебрального перфузионного давления
Профилактика подъема внутричерепного давления
Создание оптимальных условий для работы хирурга и всей операционной бригады
Обеспечить адекватный уровень анестезии, способный предотвратить кашель и движение пациента
Обеспечить быстрое восстановление сознания для послеоперационной оценки неврологического статуса

Краниотомии отличаются длительностью хирургического вмешательства (от 1.5 до 6 часов); большой кровопотерей (при травме венозных синусов); положением пациента на операционном столе (отсутствие доступа к голове, отсутствие возможности оценить рефлексы); использованием специальных методик (искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции PCO2 20-25 мм.рт.ст.).

Выбор препаратов для анестезии

Наиболее предпочтительны неингаляционные анестетики.

Вызывает дозозависимое уменьшение метаболической потребности мозга в кислороде и снижает мозговой кровоток. Эти эффекты уменьшают образование цереброспинальной жидкости и снижают внутричерепное давление. Обладает противосудорожной активностью.

Обладает схожим действием с тиопенталом, но лучше сохраняет механизмы ауторегуляции. Идеален для поддерживающей анестезии, обладает антиэметическими свойствами, что дает ему преимущество для гладкого выхода из наркоза. Может снижать САД, что влечет за собой снижение ЦПД.

Традиционно стараются избегать у данного контингента пациентов из-за опасности повышения ВЧД, хотя этот эффект менее заметен если пациенту предварительно ввели бензодиазепины или пропофол.

Морфин и его аналоги не оказывают значительного влияния на ВЧД. Обладают мощным анальгетическим эффектом на соматическую нервную систему. Буторфанол и налбуфин в меньшей степени рекомендован в нейрохирургии, так как оказывает анальгетическое действие на висцеральную нервную систему.

Недеполяризующие мышечные релаксанты не влияют на ВЧД. Сукцинилхолин (дитилин) вызывает временный рост ВЧД, отчасти из-за мышечных подергиваний и повышенного венозного давления. Также может наблюдаться небольшое увеличение мозгового кровотока и метаболической потребности мозга в кислороде. Таким образом, необходимо сопоставлять возможные неблагоприятные эффекты с потребностью в быстрой интубации трахеи. Сукцинилхолин обычно используется в неотложной анестезиологии, а не при плановых операциях.

Все ингаляционные анестетики (за исключением ксенона) повышают ауторегуляцию сосудов головного мозга, повышают мозговой кровоток и ВЧД. Однако на фоне применения пропофола и бензодиазепинов этот эффект менее заметен (предпочтительней изофлюран, севофлюран). Ксенон, помимо положительных свойств в отношении нейрофизиологии обладает свойствами нейропротекции и анальгезии.

Анестезия при краниотомии

В состав премедикации как правило входят кортикостероидные гормоны, антибиотики, способные проникать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), холинолитики, а также седативные препараты (предпочтительно бензодиазепинового ряда).

Индукция в анестезию должна проходить достаточно гладко без резкого падения артериального давления. Наиболее часто используют пропофол (6-8 мг/кг) в комбинации с опиоидами. Интубация должна занимать минимальное количество времени, так как гипоксия и гипоксемия вызывает повышение ВЧД.

Для поддерживающей анестезии может использоваться пропофол или ингаляционные анестетики с кислородно-воздушной смесью.

Инфузионная терапия осуществляется кристаллоидными растворами (с минимальным количеством глюкозы), такими как физиологический раствор натрия хлорида или раствор Рингера. Гипергликемия связана с накоплением лактата и ухудшением неврологического исхода. Нельзя проводить инфузионную терапию гипотоническими растворами, так как они усиливают отек мозга.

Частные случаи нейрохирургии

Обычно проводится в экстренном порядке, при экстрадуральном кровоизлиянии (в результате перелома костей черепа) или субдуральной гематоме.

Сложный ментальный статус, измененный уровень сознания по шкале комы Глазго
Повышение ВЧД
Следует помнить о возможных повреждениях других органов
Поддержание САД на уровне 90 мм. рт. ст.
Желательно придать пациенту положение с поднятым на 15-30 градусов головным концом
ИВЛ для достижения нормокапнии
Седация (как правило пропофолом)
Лечение кортикостероидами не дает должного эффекта

Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии

Причинами гидроцефалии могут быть избыточная продукция цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (необструктивная), нарушение абсорбции ЦСЖ (обструктивная, сообщающаяся гидроцефалия, возникает в результате арахноидитов) или препятствие нормальному току ЦСЖ (обструктивная, несообщающаяся). Для лечения гидроцефалии устанавливается тонкий катетер с клапаном, по которому ЦСЖ удаляется из расширенного желудочка в брюшную полость.

Как правило, достаточно часто у карликовых пород собак (чихуахуа, йоркширский терьер)
Сложность в проведении адекватного мониторинга у этой группы животных
Наиболее частым осложнением является инфицирование шунта
При слишком быстром дренировании ЦСЖ может произойти вклинение (дислокация) мозга
Как правило, менее инвазивная операция, чем краниотомия, возможен минимальный мониторинг

Маннитол в анестезиологии. Показания

Гипертопические растворы используются при операциях на головном мозге и при лечении черепно-мозговых травм, чтобы уменьшить объем мозга и, следовательно, снизить ВЧД для поддержания церебральной перфузии. Несмотря на то, что эти препараты эффективно уменьшают внутричерепной объем крови, недостаточно данных подтверждающих, что они улучшают исход при их использовании в неотложной или плановой нейрохирургии.

Показания для назначения маннитола:
• Лечение повышенного ВЧД у пациентов с тяжелой травмой головы (< 8 баллов по шкале комы Глазго)
• Неотложное лечение пациентов с клиническими признаками повышения внутричерепного давления (расширение зрачка(ов), реакция Кушинга), если не проводится мониторинг ВЧД или при транспортировке.

Дозы и способы применения маннитола:
• 0,25-1 г/кг внутривенно в течение 15-30 минут.
• Существуют 10% и 20% растворы маппитола. Преимущество какого-либо из них не доказано, но многие предпочитают 20% раствор, чтобы уменьшить объемную нагрузку.
• Эффект маппитола сохраняется 1-4 часа.
• Повторные дозы назначаются в зависимости от реакции пациента с контролем осмолярности плазмы, и ее поддержанием на уровне ниже 320 мос-моль/кг.

Механизм действия маннитола

Маннитол — шестиуглеродный углевод с низкой молекулярной массой (182 дальтона) Он действует как осмотический диуретик, а также обладает антиоксидантным эффектом. Он свободно фильтруется в клубочках и не реабсорбируется в почечных канальцах, повышая в них осмолярность и таким образом, увеличивая объем мочи за счет осмотического эффекта. Также он увеличивает осмоляриость плазмы крови, вызывая перемещение воды из клеток во внеклеточное пространство, вызывая резкое увеличение объема крови.

Маннитол снижает ВЧД за счет нескольких комплементарных механизмов:
• Вызывает снижение вязкости крови разжижением и усилением способности эритроцитов к деформации.
• Увеличенный объем крови опосредованно вызывает сужение сосудов головного мозга.
• При неповрежденном гематоэнцефалическом барьере (ГЭБ) маннитол способствует выведению внеклеточной жидкости в плазму.
• Уменьшается скорость продукции ликвора.

Неврологические эффекты маннитола:
• Если ГЭБ не поврежден, маннитол снижает ВЧД.
• Поддерживает церебральный кровоток у пациентов с сохраненной ауторегуляцией.
• При повреждении ГЭБ маннитол может напрямую проникать во внеклеточную жидкость, приводя к увеличению объема мозга и парадоксальному росту ВЧД. Частично этот процесс может быть блокирован местным повышением кровотока, результатом чего является более эффективное выведение воды из окружающих тканей.
• Если ауторегуляция нарушена, возросший из-за снижения вязкости крови кровоток не сопровождается вазоконстрикцией и ВЧД может увеличиться.

Системные эффекты маннитола:
• Маннитол увеличивает объем плазмы крови, что может привести к повышению сердечного выброса. Среднее артериальное давление (САД) при этом чаще всего остается стабильным. Последующее повышение диуреза может привести к гиповолемии.
• В редких случаях пациенты испытывают гранзиторпое снижение САД после болюсного введения маннитола из-за падения сосудистого сопротивления.
• Маннитол увеличивает почечный кровоток, что ведет к усилению диуреза. Этот эффект максимально проявляется в течение 1-3 часов после введения препарата.
• Кроме усиления диуреза назначение маннитола приводит к увеличению секреции бикарбонатов, натрия и хлоридов, вызывая электролитные нарушения при длительном применении.
• Осмолярность плазмы, превышающая 320 мосмоль/кг, связана с повышенным риском развития почечной недостаточности.

Мониторинг:
• Официальный протокол лечения повышенного ВЧД у пациентов с тяжелой ЧМТ включает использование маннитола. Таким образом, каждый больной должен быть обеспечен монитором ВЧД еще до принятия решения о необходимости его использования в процессе лечения.
• Необходимо контролировать осмолярность плазмы крови как минимум один раз в сутки. Введение маннитола необходимо прекратить при достижении уровня 320 мосмоль/кг.
• В некоторых клиниках принято назначать маннитол или гипертонический раствор всем пациентам при любой краниотомии (как плановой так и экстренной), как безвредные, но потенциально полезные. Другие клиники придерживаются противоположного мнения, считая, что не стоит назначать потенциально опасное лекарственное средство без строгих показаний.
• Нет данных, подтверждающих, что рутинное использование маннитола в плановой или экстренной нейрохирургии приносит положительный эффект.
• Маннитол существует в виде 10% и 20% гипертонического раствора. Выбор той или иной концентрации следует тщательно обдумать.
• 0,5 г/кг маннитола—40 г для человека весом 80 кг, что соответствует 200 мл 20% раствора или 400 мл 10%.
• Не вызывает доверия достоверность данных исследований, свидетельствующих о безопасности высоких доз маннитола.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: