Методика аспирации-санации трахеи, эндотрахеальной трубки
Обновлено: 04.06.2024
Согласно Государственному докладу Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году» в настоящее время продолжается тенденция роста инфекций ИСМП, связанных прежде всего с пандемией COVID-19. В структуре ИСМП на протяжении 2016–2019 гг. наибольшую долю занимали внутрибольничные пневмонии. В 2020 году внутрибольничные пневмонии занимали второе место (1). Как известно, развитие пневмонии на фоне ИВЛ значительно ухудшает результаты лечения.
Российские Национальные рекомендации «Нозокомиальная пневмония у взрослых» предусматривают проведение регулярной аспирации секрета из надманжеточного пространства у пациентов, находящихся на ИВЛ с применением закрытых аспирационных систем. В ассортименте продукции интенсивной терапии компании ConvaTec представлены аспирационные катетеры для проведения открытой санации дыхательных путей типа Мюлли с воронкообразным коннектором, и коннектором Вакутип, а также Закрытая аспирационная система Cathy™.
Аспирационные катетеры типа Мюлли
Являются золотым стандартом трахеобронхиальной санации. Конструкция катетеров позволяет проводить санацию через большое атравматичное дистальное отверстие, в то же время снижая риск его блокирования за счет двух боковых отверстий, расположенных друг напротив друга.
Аспирационные катетеры типа Мюлли с воронкообразным коннектором обладают следующими преимуществами:
- Цветомаркированы.
- Менее травматичны и безопасны по сравнению с катетерами других конструкций благодаря гладко закругленным краям центрального и боковых отверстий.
- Более эффективны при низком уровне вакуума.
- Легко скользят по интубационной трубке благодаря специально обработанной «замороженной» поверхности.
Катетеры Мюлли с коннектором типа Вакутип имеют прозрачный коннектор, что позволяет легко контролировать характер отделяемого. При использовании данного типа катетера минимизируется возможность контаминации пальцев медицинского работника аспиратом, а быстрый, максимальный сброс вакуума при открытии отверстия коннектора обеспечивает прерывистую (при необходимости) аспирацию содержимого. Сантиметровая шкала метрического катетера позволяет контролировать глубину введения, снижая риск повреждения легкого.
Как известно, традиционный алгоритм санации трахеобронхиального дерева сопровождается отсоединением пациента от аппарата ИВЛ и временным прекращением искусственной вентиляции легких, что приводит к гипоксии, распространению ВБИ (внутрибольничной инфекции) и другим нежелательным явлениям. В то время как закрытая санация бронхиального дерева, широко применяемая медицинскими учреждениями, в рамках концепции «Изолированный пациент» снижает риск распространения ВБИ и контаминации медицинского персонала.
Закрытые аспирационные системы Cathy™
Изделия производителя ConvaTec позволяют проводить санацию трахеи и бронхов без прерывания ИВЛ, снизить риск осложнений в ходе процедуры, предупредить развитие вентилятор–ассоциированной пневмонии, ВБИ и заражение медицинского персонала. Закрытые аспирационные системы Cathy™ обладают следующими возможностями:
- Аспирация содержимого трахеобронхиального дерева.
- Отбор проб мокроты.
- Лаваж ТБД.
Чтобы получить консультацию по продукции для аспирации дыхательных путей, воспользуйтесь формой «Задать вопрос». На страницах товаров вы можете подробнее ознакомиться с характеристиками продуктов и инструкциями по применению.
(1) О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021. 256 с. – 175с.
Санация дыхательных путей через трахеостому.
Санация дыхательных путей – очищение трахеостомической трубки и трахеи от скопившейся слизи, чтобы пациент смог легче дышать. Частота проведения процедур санации может быть разной, все зависит от необходимости. Нельзя слишком часто проводить санацию, потому, что чем чаще санировать, тем больше образуется мокрота. Пациенту определяют частоту санирования индивидуально, все зависит от того может ли пациент откашлять мокроту.
Факторы, которые определяют необходимость проведения санации:
1. Шумное клокотание в трубке.
2. Откашливание не дает желаемого результата.
3. Внутри трахеостомической трубки виднеется мокрота.
4. Неспокойное поведение ребенка (если канюленоситель – малыш)
Процедуры санирования проходят взаимодействии с медицинским отсасывателем (аспиратором) и одноразовым катетером, так называемый вакуумный насос.
Для такой процедуры можно использовать любой медицинский отсасыватель (аспиратор) с регулируемой мощностью или нерегулируемый, с мощностью, не превышающей 100 мм рт. столба.
Такие приборы можно купить в любом магазине медицинской техники, а также в аптеках. Мощность насоса нужно установить при отсасывании слизи в пределах 80 – 100 мм ртутного столба.
Саннационный катетер представляет из себя тонкую трубочку, конец трубки присоединяется к медицинскому отсасывателю (аспиратору), другой конец трубки опускается через канюлю в трахею. На конце отсасывателя имеется отверстие-клапан (пальцевый «вакуум-контроль»), благодаря этому клапану регулируется наличие или отсутствие разряжения в катетере. При проведении процедуры Вы должны знать, что аппарат постоянно работает, но кончик катетера, введенный в трахеостому, «всасывает» только когда отверстие на порту катетера закрыто. Существуют разные вакуум-контроли (отверстия) для кончика указательного пальца «Finger tip connector» и большого пальца «Thumb control connector».
Ближе к кончику катетера, который потом идет в трахею, на торце и по бокам трубки бывает от одного до трех отверстий. Сейчас мы рассматриваем пример катетера с боковыми отверстиями, эти отверстия необходимы для того,чтобы ушла слизь, находящаяся на стенках канюли (трахеостомической трубки). Необходимо совершать вращательные движения в разные стороны при медленном вытаскивании катетера, это позволяет через боковые отверстия очистить как можно больше поверхности внутренних стенок трахеостомической трубки. Ни в коем случае нельзя подрезать кончик коннектора, потому что острый конец может задеть и повредить стенки трахеи. Материал катетера должен быть не слишком жестким и не слишком мягким, этот фактор важен при введении в нижележащие части трахеи, мягкий не сможет далеко проникнуть, а жесткий может ранить стенки трахеи.
Катетеры имеют разные габариты, Вы сможете выбрать нужную длину и диаметр катетера. Производители чаще всего окрашивают трубки в разные цвета для различия по диаметру. Для правильного подбора катетера Вы должны знать основное правило: «Диаметр катетера должен быть меньше половины диаметра трахеотомической трубки». К примеру, белый цвет имеет трубка катетера самого маленько размера, такой катетер не предназначен для вязкой мокроты. Стандартные цвета катетеров, которыми пользуются большинство пациентов, это красные и зеленые цвета.
Внимание! При введении коннектора во второй раз чаще всего попадает инфекция в дыхательные пути, несмотря на то, что предварительно Вы могли промыть его в физ.растворах (фурацилин или хлоргексидин). Капли, используемого Вами физ. раствора, которые остаются на трубке или внутри нее, могут причинить микроожог на поверхности стенок трахеи, сильную опасность такая процедура несет для маленьких детей. Возьмите за правило, что коннектор может быть использован только один раз, он должен быть стерилен, это очень Важно особенно для малышей, чья жизнь очень хрупка.
Правила проведения санирования:
1. Промойте тщательно руки и аккуратно высушите их.
2. Следует надеть одноразовые медицинские перчатки.
3. Подготовьте пациента морально для проведения процедур очищения канюли от мокроты.
4. Открывая упаковку катетера не касайтесь той части, которая будет входить в трахею.
5. Подсоедините катетер к шлангу насоса. Откройте клапан катетера.
6. На включенном аспираторе должно быть установлено давление 50-100 мм рт. ст.
7. Предварительно протестируйте всю систему, насос, отсасывая дистиллированную воду, вода помогает смазать стенки и облегчает ввод в трахеостомическую трубку.
8. Постарайтесь как можно быстрее и аккуратнее ввести катетер в трахеостомическую трубку на глубину, которая не будет превышать «кашлевой эффект», необходимо запомнить это расстояние, которое превышает длину канюли, но не вызывает кашель у пациента. Обычно глубину введения катетера, необходимое расстояние от кончика трахеостомической трубки определяет лечащий врач.
9. Далее необходимо активировать работу отсоса путем прерывистого перекрытия клапана катетера свободным пальцем руки. Периодичность одномоментного отсасывания должно быть в пределах пяти секунд с интервалами между отсасываниями не менее пяти секунд; Не забывайте, что конец катетера не должен задевать стенки трахеи в момент отсоса мокроты.
10. После нескольких приемов отсасывания к завершению, важно аккуратно и медленно извлечь катетер из трахеостомической трубки (канюли), извлекайте вращательными движениями между большим и указательным пальцем вашей руки. В это время отсос необходимо активировать прерывистыми нажатиями на клапан пальцем свободной руки, чтобы вся мокрота благополучно собралась со стенок трахеостомической трубки (канюли).
11. После этой непростой процедуры обеспечьте пациенту дыхание воздухом, который максимально обогащен кислородом.
12. Отсоедините и выбросите катетер.
13. Конец шланга аспиратора опустите в дистиллированную воду (промойте шланг при всасывании), высушите аспиратор согласно инструкции по его использованию.
Все для работы: СОП Санация трахеобронхиального дерева (ТБД)
Своевременная санация трахеобронхиального дерева (ТБД) является непременным условием поддержания проходимости дыхательных путей. Без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей невозможно говорить об обеспечении приемлемой внешней вентиляции, оксигенации и эффективности ИВЛ.
Цель: стандартизация процедуры санации трахеобронхиального дерева (ТБД).
Область применения
Где: отделение анестезиологии и реанимации.
Когда: при наличии показаний.
Ответственность: ответственным за проведение манипуляции в соответствии с требованиями СОП является медицинская сестра отделения анестезиологии и реанимации. Контроль над соблюдением СОП осуществляет старшая медицинская сестра структурного подразделения.
Нормативно-справочная документация:
· Приказ Минздрава от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”».
· Радушкевич В.Л. Реанимация и интенсивная терапия для практикующего врача. Руководство. М.: Издательство МИА (Медицинское информационное агентство), 2011.
· Основы сестринского дела. Алгоритмы манипуляций. Учебное пособие // Широкова Н.В. и др. М.: Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Показания к санации ТБД устанавливаются персоналом на основании признаков скопления мокроты у больного во время ИВЛ:
· хаотичные кашлевые движения пациента,
· видимая через прозрачную стенку эндотрахеальной трубки мокрота,
· увеличение пикового давления при объемной вентиляции,
· появление волн на петле поток – объем,
· появление крупнопузырчатых хрипов при аускультации над областью трахеи, необходимость взятия проб мокроты для микробиологического исследования
Ресурсы
• Вакуумный отсос с регулятором отрицательного давления и емкостью для отсасываемой жидкости.
• Одноразовый стерильный аспирационный катетер с мягким эластичным наконечником, дополнительным боковым дистальным отверстием и Т-образной вставкой в основании катетера с отверстием вакуум-контроля. Наружный диаметр аспирационного катетера не должен превышать половину внутреннего диаметра эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
• Стерильные медицинские перчатки.
• Стерильный физиологический раствор (для промывания катетера и возможных трахеальных инстилляций).
• Мешок Амбу, подключенный к источнику кислорода.
Минимальный обязательный мониторинг во время санации включает пульсоксиметрию, по возможности желательно также мониторировать ЭКГ и ЧСС.
Основная часть СОП
Подготовка к процедуре
1. Идентифицировать пациента по медицинским документам.
2. Надеть маску и медицинскую шапочку.
3. Приготовить все необходимое для процедуры на манипуляционном столике, поместить его вблизи от места проведения манипуляции.
4. Подготовка пациента к санации: если планируется аспирация мокроты только из трахеи, положение больного – на спине; если планируется также санация из главных бронхов, голову пациента поворачивают в сторону, противоположную санируемому бронху.
5. Обработать руки гигиеническим способом.
6. Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика. 7. Надеть стерильные перчатки.
8. За 2–3 минуты до санации увеличить подаваемый дыхательный объем на 10–15 процентов (при объемной ИВЛ).
9. Провести преоксигенацию 100-процентным кислородом в течение, по крайней мере, 1 минуты перед санацией.
Выполнение манипуляции
1. Аспирационный катетер подсоединить к шлангу вакуумного отсоса. Дистальную часть катетера извлечь из упаковки непосредственно перед введением в трахею, до этой части катетера рукой стараться не дотрагиваться.
2. Установить отрицательное давление (не более 70–100 см вод. ст.).
3. Коннектор эндотрахеальной (трахеостомической) трубки отсоединить от дыхательного контура или открыть крышку дополнительного прямоугольного адаптера.
4. Катетер осторожно ввести в эндотрахеальную (трахеостомическую) трубку на необходимую глубину, при этом отверстие в основании катетера оставить открытым. Почувствовав препятствие, катетер далее насильно не продвигать, а наоборот, вытянуть обратно на 1–2 см.
5. Закрыть пальцем отверстие вакуум-контроля в основании катетера и медленно извлечь его из трубки. При этом происходит удаление секрета и мокроты через катетер. Длительность такой процедуры не должна превышать 10–15 секунд.
6. После извлечения катетер промыть стерильным физиологическим раствором и при необходимости повторить аспирацию.
7. В процессе санации длительность отсоединения пациента от респиратора не должна превышать 1 минуту.
8. При ухудшении состояния больного (резкое снижение SaO2, цианоз, бради- или тахикардия, сердечные аритмии, судороги, нарушение сознания и т. д.) санацию немедленно прекратить и возобновить ИВЛ.
9. Если в процессе санации аспирируется очень густая слизь или мокрота, рекомендуются внутритрахеальные инстилляции 5–8 мл физиологического раствора с последующей его аспирацией.
10. По окончании санации продолжить ИВЛ 100-процентным кислородом 2–3 минуты, после чего вернуться к предыдущей концентрации кислорода.
Завершение процедуры
1. Использованный материал поместить в непромокаемый пакет для отходов класса Б.
2. Снять использованные перчатки, положить в непромокаемый пакет для отходов класса Б.
3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
4. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Возможные осложнения процедуры санации ТБД
1. Гипоксемия.
2. Брадикардия, остановка сердечной деятельности.
3. Тахикардия, аритмии сердца (в основном, экстрасистолия).
4. Травмирование слизистой оболочки трахеи.
5. Бронхоспазм.
6. Артериальная гипертензия, повышение ВЧД (при сопутствующих активных кашлевых толчках).
7. Инфекционные осложнения со стороны больного или персонала.
Распределение СОПа
Экземпляр Подразделение
Оригинал Главная медсестра
Копия Старшая медсестра отделения анестезиологии и реанимации
Ответственные исполнители ознакомлены и обязуются исполнять
№ п/п Фамилия Подпись Дата
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Интубация трахеи — установка эндотрахеальной трубки с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких.
«Золотым стандартом» в работе анестезиолога-реаниматолога является оротрахеальная интубация при помощи ларингоскопа.
Показания и противопоказания
Ларингоскопия с последующей интубацией трахеи используется в анестезиологии более 100 лет. Показания, противопоказания и оборудование при данной манипуляции являются базовыми аспектами в анестезиологии-реаниматологии.
Показания
- Невозможность оксигенации пациента
(SpO22<55) - Невозможность вентиляции (повышение PaCO2, респираторный ацидоз, изменение психического статуса или другие симптомы)
- Защита дыхательных путей (например, эндотрахеальный наркоз при ринопластике и др.)
- Требования хирургической техники (например, лапаротомия, торакотомия и др.)
Противопоказания
- Неподвижность шеи или высокий риск травмы шеи (например, ревматоидный артрит, травма шейного отдела позвоночника и т.д.) — рассмотрите вариант фиброоптической интубации трахеи;
- Невозможность открыть рот (например, тризм, склеродермия) — рассмотрите варианты фиброоптической интубации трахеи или наложение трахеостомы.
Оборудование
Внимание! Проверьте заранее, что все оборудование работает.
- Оборудование для позиционирования пациента
- Кровать или операционный стол, который можно поднимать и опускать
- Подушка или простыня, которые можно свернуть и положить под шею пациента
- Мониторинг
- Пульсоксиметрия
- Артериальное давление
- ЭКГ
- Оборудование для оксигенации
- Источник кислорода
- Лицевая маска
- Дыхательный мешок типа Амбу
- Аспирационный катетер
- Премедикация и вводная анестезия
- Внутривенный доступ
- Препараты для премедикации
- Препараты для вводной анестезии
- Миорелаксанты
- Оборудование для интубации трахеи
- Ларингоскоп с клинками разных типов (проверьте, горят ли лампочки)
- Изогнутые и прямые клинки
- Необходимо несколько размеров (7; 7,5; 8; 8,5; 9) и стилет для интубации
- Проверьте герметичность манжеты
- Рекомендуются специальные фиксаторы
- Альтернативой может служить бинт или пластырь
- Стетоскоп
- Капнограф (концентрация CO2 на вдохе и выдохе) или шприц
- Рентген грудной клетки
Показания к видеоларингоскопии
Трудная интубация трахеи и трудные дыхательные пути в анестезиологии
Трудная интубация трахеи и трудные дыхательные пути — клиническая ситуация, в которой анестезиолог испытывает трудности с вентиляцией маской или с интубацией трахеи, что может привести к риску возникновения критической гипоксии.
Предикторы трудной интубации трахеи
К предикторам трудной интубации трахеи относятся: морбидное ожирение, ограниченная подвижность шеи и в височно-нижнечелюстном суставе, скошенный подбородок, тироментальное расстояние, грудино-ментальная дистанция
Прогнозирование трудных дыхательных путей
При прогнозировании трудных дыхательных путей следует ожидать несколько ситуаций:
- сложная вентиляция лицевой маской
- трудная установка ларингеальной маски
- сложная ларингоскопия
- сложная интубация трахеи
- неудачная интубация трахеи
Для предупреждения непредвиденной трудной интубации рекомендуется использовать прогностическую шкалу интубации трахеи: Маллампати и/или Эль-Ганзури.
Алгоритм при трудной интубации трахеи
Алгоритм при трудной интубации трахеи разработан Американским и Британским обществом анестезиологов:
Калькулятор шкалы Эль-Ганзури
Шкала Эль-Ганзури используется для прогнозирования трудной интубации. Рекомендуемый способ обеспечения проходимости дыхательных путей: 0–3 балла интубация трахеи при обычной ларингоскопии; 4–7 интубация трахеи при видеоларингоскопии; 8–12 интубация трахеи в сознании при бронхоскопии.
Шкала MACOCHA
Шкала MACOCHA
Шкала MACOCHA — прогностическая шкала интубации трахеи у тяжелых больных в отделении реанимации.
Предложена в 2013 году Одри Де Йонг чтобы предотвратить и ограничить частоту опасных для жизни осложнений после сложной интубации. Используется система подсчёта баллов, где 0 баллов – лёгкая интубация, а 12 баллов – очень сложная интубация трахеи.Международные рекомендации при интубации трахеи
Рекомендации при интубации трахеи разработаны Американским обществом анестезиологов (ASA, 2013 год), Британским обществом трудных дыхательных путей (DAS, 2015 год), Британским обществом специалистов по ожирению и бариатрической анестезии (SOBA, 2016 год) и Российской федерацией анестезиологов (ФАР, 2018 год).
Рекомендации ASA
Рекомендации ASA (American Society of Anesthesiologists) — попытка решения проблемы трудных дыхательных путей. Основные осложнения, связанные с трудной интубацией трахеи: смерть, черепно-мозговая травма, остановка сердца, ненужные хирургические вмешательства на дыхательных путях, травмы дыхательных путей и повреждение зубов.
Рекомендации ASA:Рекомендации DAS
Стратегия VORTEX
Vortex (в переводе с англ. вихрь) — алгоритм действий анестезиолога при возникновении критической ситуации. Стратегия Vortex — это «вихревой» подход к проблеме трудных дыхательных путей. Рекомендован Обществом анестезиологов Австралии и Новой Зеландии.
Рекомендации SOBA
Рекомендации ФАР
Прямая ларингоскопия
Эффективность прямой ларингоскопии зависит от достижения оптической оси от зубов верхней челюсти до гортани. Язык и надгортанник являются анатомическими структурами, закрывающими оптическую ось. Поэтому манипуляции на языке и надгортаннике являются решающими для успешного выполнения ларингоскопии. Плохое положение пациента — самая частая причина неудач при интубации трахеи. Неспособность в сгибании шейного отдела позвоночника и разгибании в атланто-затылочном сочленении препятствует выравниванию осей гортани, глотки и рта.
Улучшенное положение Джексона при ларингоскопии достигается путём размещения под головой несжимаемой подушки толщиной 10–15 см (или валика под затылком), подробнее здесь
В 2004 году Collins et al. продемонстрировали новую позицию для ларингоскопии, названную как «HELP» (Head-Elevated Laryngoscopy Position), т.е. ларингоскопия с приподнятой головой, которая улучшает визуализацию гортани у пациентов с морбидным ожирением по сравнению с классической позицией, подробнее здесь
Ларингоскоп используется для смещения языка и надгортанника с оптической оси. Язык смещается с оптической оси горизонтально (как правило, влево), подъязычная кость и прилегающие к ней ткани сдвигаются кпереди, а надгортанник напрямую или не напрямую поднимается, чтобы открыть гортань. Сила, приложенная к ручке ларингоскопа, должна поднимать подъязычную кость и прилегающие к ней ткани параллельно оптической оси. Соответствующая подъемная сила, которая может стать причиной большого растяжения ткани, является ключевым фактором эффективной прямой ларингоскопии. Важно достичь возможно наилучшего обзора гортани без повреждения тканей. Вывести оптическую ось при прямой ларингоскопии не всегда возможно. Разгибание головы облегчает введение ларингоскопа, уменьшает контакт ларингоскопа с верхними зубами, улучшает обзор гортани и облегчает открывание рта. Разгибание головы следует использовать при отсутствии противопоказаний.
Техника BURP: backward, upward, and rightward pressure on the larynx
Когда трахея находится в переднем анатомическом положении, применяется маневр BURP (backward, upward, and rightward pressure on the larynx: давление назад, вверх и вправо), что значительно облегчает обзор гортани при ларингоскопии: 1) приложите пальцы к щитовидной железе 2) приложите обратное давление и подтолкните щитовидный хрящ к подбородку 3) переместите его вправо от пациента. Данная техника может улучшить визуализацию входа в гортань.
Оротрахеальная интубация и л арингоскоп Macintosh
Изогнутый ларингоскоп Macintosh радикально отличается от предшествовавших ему прямых ларингоскопов Miller. В частности, длинная ось клинка изогнута, поперечное сечение выглядит как повернутая вправо буква «Z», ребро и кромка массивные, кончик атравматичен, а лампочка защищена ребром. Однако главной инновацией Macintosh была его новая техника непрямого поднимания надгортанника, достигаемая натяжением подъязычно-надгортанной связки вслед за кончиком ларингоскопа, расположенным в валекуле. Эта техника — ключ к успеху в применении ларингоскопа Macintosh и его фундаментальный недостаток. Когда все идет хорошо, надгортанник поднимается полностью, лежит позади и параллельно задней поверхности клинка ларингоскопа. Однако у некоторых пациентов корректно расположить ларингоскоп Macintosh невозможно. Малейшее затруднение приводит к частичному приподниманию надгортанника, ошибочно описываемому как «пролабирующий надгортанник». Большие трудности приводят к полной невозможности поднять надгортанник, и, как следствие, голосовые связки не визуализируются. Интубация трахеи производится, как правило, при помощи быстрой последовательности манипуляций, в которой все компоненты сложной техники переходят один в другой. И лучше всего техника интубации получается тогда, когда отработаны все компоненты.
Техника оротрахеальной интубации
Тремя последовательными компонентами прямой ларингоскопии являются: введение ларингоскопа, коррекция его положения и подъемной силы и применение других приемов для оптимизации обзора голосовой щели. Полное открывание рта облегчает введение ларингоскопа. Он вводится с правой стороны рта и справа от языка, одновременно с этим необходимо следить за тем, чтобы не защемить губы между клинком ларингоскопа и зубами. Ларингоскоп устанавливается и одновременно сдвигается к срединной линии, чтобы сдвинуть язык влево. Прогрессирующая визуализация анатомических структур снижает риск травмы. Надгортанник является первым ключевым анатомическим ориентиром. Кончик ларингоскопа устанавливается в валекуле, и надгортанник опосредованно поднимается под силой, натягивающей подъязычно-надгортанную связку. Когда обеспечено достаточное поднимание надгортанника, дальнейшая подъемная сила прикладывается к ларингоскопу, чтобы достичь наилучшего обзора гортани. Крайне важно не упираться в верхние зубы, поскольку это может привести к их повреждению и ухудшить визуализацию гортани. Если визуализацию гортани невозможно осуществить без давления на зубы, следует отказаться от применения такого ларингоскопа и применить другой способ интубации трахеи.
Когда достигается хорошая визуализация гортани, идентифицируются голосовые связки, черпаловидно-надгортанные складки, задние хрящи гортани и межчерпаловидные ямки. Обзор следует оптимизировать, чтобы облегчить прохождение эндотрахеальной трубки. Если визуализация гортани плохая, важно убедиться в том, что базовая техника была выполнена оптимальным образом и были применены другие приемы. Наружная манипуляция с гортанью (лучше описываемая как «бимануальная ларингоскопия», которая подразумевает внутреннее движение ларингоскопа при внешнем воздействии на гортань, маневр BURP), выполняемая анестезиологом, который дает указания помощнику, всегда улучшает обзор гортани. Это ключевой прием.
Проведение эндотрахеальной трубки при эффективной ларингоскопии
Визуализация голосовых связок поддерживается, пока анестезиолог заводит трубку между голосовыми связками под контролем зрения. Прохождение трубки в гортань из заднелатерального положения облегчает наблюдение за проведением трубки к голосовым связкам и между ними. Управление трубкой и проведение ее под контролем зрения проще осуществлять, когда она имеет оптимальную форму «хоккейной клюшки», обычно придаваемую вставляемым в трубку стилетом. Эндотрахеальную трубку продвигают до тех пор, пока манжета не окажется на 2 см дистальнее голосовых связок. Важно оставить трубку в таком положении, поскольку более проксимальная позиция может привести к утечкам через манжету и давлению на возвратный гортанный нерв. Манжету раздувают до давления чуть выше «исключительно герметизирующего» и подтверждают правильное положение трубки. Затем давление в манжете фиксируют на уровне между 25 и 30 см вод. ст.
Сложности при интубации трахеи возникают преимущественно вследствие невозможности увидеть гортань. Эффективность прямой ларингоскопии оценивают с точки зрения достигнутого наилучшего ракурса гортани. Наиболее широко используемой шкалой является описанная Cormack и Lehane.
Устройство эндотрахеальной трубки
![]()
В ряде критических ситуаций при утрате нормальной дыхательной способности пациенту может потребоваться интенсивная терапия или реанимационные мероприятия. В ходе этих мероприятий основная задача медицинских специалистов заключается в том, чтобы обеспечить беспроблемный доступ воздушной смеси в дыхательные пути пациента.
Для этого проводится процедура под названием «интубация». В ходе интубации медицинские работники вводят в трахею пациента специализированное устройство — эндотрахеальную трубку. Ввод трубки производится при помощи ларингоскопа через ротовую полость и гортань, прямиком к трахее.
После ввода изделие подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы обеспечить пациенту возможность дышать. Простое и функциональное устройство эндотрахеальной трубки позволяет использовать конструкцию без необходимости применять специфические инструменты или процедуры.
![1.jpg]()
Где используется эндотрахеальная трубка?
Так как с помощью эндотрахеальной трубки проводится дополнительное вентилирование легких в течение определенного периода, то это изделие применяется в соответствующих ситуациях, когда пациент по каким-либо причинам лишен возможности поддерживать самостоятельное дыхание. Как правило, это одна из следующих ситуаций:
- критическое сужение просвета гортани или трахеи,
- высокие риски удушья,
- необходимость в интенсивной терапии,
- проведение реанимационных мероприятий,
- анестезиологические процедуры.
В медицине интубация трахеи является одной из важнейших процедур, направленных на поддержание нормального жизнеобеспечения. Специфика назначения и применения продукции делает эту конструкцию одним из важных инструментов, используемых главным образом в реаниматологии, интенсивной терапии и анестезиологии. Изделие может применяться строго в медицинских целях и только подготовленными специалистами с соответствующей квалификацией.
![2.jpg]()
Для чего необходима?
Эндотрахеальная трубка нужна для обеспечения доступа воздушной смеси или другого газообразного вещества в дыхательные пути пациента. С помощью этой конструкции в легкие пациента подается требуемый объем кислорода или наркоза.
Наиболее распространена методика оротрахеальной интубации, когда трубка вводится в трахею посредством ларингоскопа через ротовую полость и гортань. После ввода конструкции ларингоскоп удаляется. Установленную эндотрахеальную трубку подключают к аппарату ИВЛ для дальнейшей терапии и подачи воздушной или анестезиологической смеси непосредственно в легкие пациента.
Ввод трубки с дальнейшим подключением к ИВЛ рекомендован при неэффективности других методов поддержки проходимости дыхательных путей, высоких рисках аспирации содержимого желудка, необходимости в защите дыхательных путей или в санации бронхов, либо при наличии кровотечения из дыхательных путей.
Как выглядит
Эндотрахеальная трубка представляет собой достаточно простую и в то же время продуманную конструкцию с высокой степенью эффективности. Изделие состоит из эластичной трубки с закругленным концом, надувной манжеты, трубочки для раздувания манжеты, контрольного баллона с клапаном и коннектора.
Основная часть – непосредственно тело самой трубки, выполненное из мягкого материала, желательно прозрачного, для облегчения контроля ввода. Один из концов трубки оснащается манжетой и дистальным кончиком. На другом конце располагается соединительный элемент – коннектор, при помощи которого изделие крепится к аппарату для подачи воздушной смеси в дыхательные пути.
Некоторые дополнения, такие как манжеты, порт для санации или армированное тело, могут варьироваться в зависимости от конкретной модели. Такие опции не являются строго обязательными для каждого изделия. Поэтому при необходимости использования какой-либо из опций рекомендуется уточнять ее наличие в конструкции заранее.
![3.jpg]()
Диаметр
Несмотря на универсальность применения, в линейке этой продукции представлены различные варианты. Одним из параметров, от которого зависит устройство той или иной конструкции, является размер трубки. Под размером в данном случае подразумевается внутренний диаметр изделия у зарубежной продукции и наружный — у российской. В редких случаях используется шкала Шаррьера, когда размер – это диаметр в миллиметрах, умноженный на 3.
Диаметры эндотрахеальных трубок, как правило, достаточно широки, чтобы обеспечить безупречную проходимость воздушной или наркозной смеси в дыхательные пути пациента. При этом слишком большой диаметр не допускается, так как широкий просвет может стать причиной паралича связок, отека слизистой и других неблагоприятных последствий.
Обычно используются следующие варианты размеров:
- детские — от 1,5 до 5,
- взрослые — 5 и более.
Детские изделия комплектуются специальным ограничителем. Задача ограничителя – предотвращать слишком глубокое введение.
![4.jpg]()
Материалы
Эндотрахеальные трубки изготавливаются из современных материалов, практичных и надежных. Одним из распространенных материалов изготовления является поливинилхлорид, который также применяется для производства других расходных медицинских материалов похожего назначения — например, для трахеостомических трубок.
Главным преимуществом ПВХ считается его положительное свойство под названием «термопластичность». Материал, обладающий таким свойством, способен размягчаться под воздействием температуры. После установки тепло человеческого тела делает трубку немного мягче, что позволяет конструкции принимать более комфортную форму и подстраиваться под индивидуальные анатомические особенности.
Другие используемые материалы также преимущественно обладают мягкостью и термопластичностью. К этим материалам относятся, например, силикон, латекс или специальная резина. Твердые трубки из металла или каучука в настоящий момент практически не производятся и не используются.
![5.jpg]()
Кончик
Ввод трубки в дыхательные пути представляется достаточно сложной процедурой с высоким уровнем риска повредить гортань или трахею при неудачном стечении обстоятельств. Поэтому современные конструкции усовершенствованы таким образом, чтобы минимизировать риски нанесения травм при интубации.
Эндотрахеальные трубки имеют специальный дистальный кончик. Особенность этого кончика заключается в обработанной закругленной форме. Именно такая форма считается самым атравматичным вариантом и позволяет избежать повреждений при вводе трубки в дыхательные пути.
Ряд моделей дополнительно оснащается отверстием, которое получило название «глазок Мерфи». Глазок Мерфи располагается под углом. Такое расположение позволяет обеспечивать непрерывную подачу воздушной смеси даже в том случае, если дистальный кончик забился слизью и мокротой или уперся в стенку трахеи.
![6.jpg]()
Манжета
В некоторых моделях конструкция оснащается еще одной полезной опцией – манжетой. Манжета располагается со стороны дистального кончика и представляет собой небольшой мешочек из латекса или резины, который надувается воздухом после ввода трубки. Помимо самой манжеты конструкция также включает в себя запорный клапан, контрольный баллон и воздуховод.
После ввода трубки в манжету подается воздух. Надутая манжета обеспечивает высокую герметичность в месте ввода трубки в трахею, что позволяет защитить дыхательные пути от попадания внутрь различных загрязнений. После надувания запорный клапан не позволяет манжете потерять объем.
Трубки могут быть оснащены одной из двух разновидностей манжет – высокого или низкого давления, а также не иметь манжеты вовсе. Кроме того, существуют конструкции, где манжета является неотъемлемым элементом устройства, и изделия со съемными манжетами.
![7.jpg]()
Соединение
В таком важном для жизнеобеспечения процессе, как интубация, любая деталь имеет значимую роль. Обеспечение герметичности – один из ключевых моментов в этом мероприятии. Соответственно, эндотрахеальные трубки должны предоставлять не только эффективное снабжение легких воздушной смесью, но и поддерживать надежное соединение с аппаратом ИВЛ.
Для этого конструкции оснащаются специальными коннекторами, которые имеют ушки для более плотной фиксации. Коннектор может быть съемным или несъемным, но основная его задача остается неизменной – поддержание абсолютной герметичности и надежного крепления к аппарату.
Сам процесс соединения трубки и закрепления не представляется сложным. Современная продуманная конструкция коннектора и фиксаторов позволяет закрепить изделие максимально быстро и просто. Для большей надежности, как правило, трубка фиксируется не только на аппарате, но и на теле самого больного.
![8.jpg]()
Разметка
При вводе эндотрахеальной трубки для медицинского специалиста очень важна возможность иметь постоянный контроль над уровнем ввода, чтобы не допустить слишком глубокого введения. В целях облегчения визуального контроля трубки изготавливаются преимущественно из прозрачного материала. Прозрачный материал также позволяет контролировать наличие и объем конденсата на внутренних стенках или увидеть засорение просвета слизью и мокротой.
Еще один элемент, необходимый для контроля за глубиной ввода, – это маркер глубины. Эта отметка располагается недалеко от манжеты и способствует более точному расположению трубки в трахее.
По всей длине трубки, как правило, располагается специальная рентгеноконтрастная полоса. После ввода возможно контролировать положение трубки в трахее при помощи рентгена. Также на трубке имеется маркировка с отметками в сантиметрах для определения глубины интубации и указанием на размер изделия.
![9.jpg]()
Армирование
Для производства эндотрахеальных трубок используется мягкий материал. Поэтому в процессе интубации и последующей эксплуатации есть риск повреждения трубки – изгиба, перекручивания, деформации и потери герметичности в результате.
Чтобы предотвратить риск нарушения целостности трубки, была разработана специальная модель – армированная. Армирование подразумевает добавление в исходный состав материала или в конструкцию укрепляющего элемента, который создает своего рода крепкий каркас, увеличивающий прочностные свойства изделия.
Армированная трубка, как правило, производится из латекса. Латексные стенки содержат спираль из металла, которая укрепляет трубку и защищает ее от деформаций. Армированные трубки отличаются высокой устойчивостью к перегибам, внешнему давлению, перекручиванию и другим видам повреждений. Это позволяет гарантировать сохранность внутреннего просвета и исключить риск окклюзии трубки при воздействии на конструкцию.
Порт для санации
По мере необходимости в ходе интубации или последующих мероприятий может проводиться такая процедура, как санация трахеобронхиального дерева. Санация является важным условием для поддержания нормальной проходимости дыхательных путей. Современные изделия позволяют проводить санацию даже при введенной в трахею трубке.
Некоторые модели эндотрахеальных трубок оснащаются специальным портом, предназначенным для надманжеточной аспирации. Через этот порт медицинский специалист производит удаление мокроты и густого секрета из дыхательных путей при установленной трубке.
К порту подключается шприц, при помощи которого из ТБД удаляются сторонние среды. Некоторые модели оснащены разъемом типа луер-лок, который обеспечивает безупречную фиксацию шприца и предотвращает случайное смещение шприца или самой конструкции во время использования.
![10.jpg]()
Упаковка
Интубация требует абсолютной стерильности, так как при работе с дыхательными путями риск занести инфекцию в незащищенные органы достаточно высок. Эндотрахеальные трубки, как и другие расходные материалы и изделия, также должны обеспечивать стерильность.
Наиболее популярным решением представляется использование стандартных устройств, которые являются одноразовыми. Одноразовые трубки поставляются в индивидуальной блистерной упаковке. Упаковка герметично закрыта и открывается только медицинским специалистом при необходимости. Это позволяет обеспечить требуемый уровень стерильности.
Другой вариант решения проблемы – дезинфекция изделий. Но не все модели эндотрахеальных трубок поддерживают возможность многоразового использования. Дезинфекция и повторное применение зависят от материалов, которые были использованы для изготовления конструкции. Не каждый материал может быть подвергнут автоклавированию или иному способу стерилизации.
![11.jpg]()
Производители
На рынке продукции представлены предложения от различных производителей. Изготовлением этих важных расходных материалов занимаются как зарубежные, так и отечественные бренды.
Среди зарубежных изготовителей хорошо зарекомендовал себя один из ведущих брендов в Европе и мире – британский Portex, принадлежащий концерну Smiths Medical. Продукция Portex – это современные инновационные решения, направленные на увеличение комфорта как пациентов, так и медработников.
Из российских изготовителей можно выделить CleanMouth. Товары, произведенные под этой маркой, характеризуются отличным качеством и большим ассортиментом, где представлены решения для различных, в том числе для сложных ситуаций.
![12.jpg]()
Как выбрать?
Ассортимент современной продукции для респираторной терапии обширен и позволяет найти оптимальный вариант для любой ситуации. Устройство эндотрахеальных трубок можно назвать типовым: основная функция изделия остается неизменной, варьируются только некоторые параметры – материал изготовления, диаметр, наличие или отсутствие различных дополнительных опций.
При выборе важно учитывать в первую очередь размер, что не в последнюю очередь зависит от возраста и пола пациента. Важность наличия тех или иных опций определяется медицинскими специалистами. Некоторые из них настоятельно рекомендуются – например, манжеты, которые эффективно защищают дыхательные пути от заражения. Другие, вроде армирования, остаются на усмотрение закупщиков.
Важно также обращаться к услугам проверенных производителей и поставщиков. Качество исполнения трубки влияет на эффективность применения и комфорт не только для пациента, но и для врача.
Читайте также:
- Ларингоскоп с клинками разных типов (проверьте, горят ли лампочки)
