Методика пластики прямокишечно-влагалищного (ректовагинального) свища лоскутом

Обновлено: 01.06.2024

Над статьей доктора Хитарьяна Александра Георгиевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Ректовагинальный свищ (от лат. rectum — прямая кишка + лат. vagina — влагалище) — патологическое соустье (фистула), образующееся между просветом прямой кишки и влагалищем.

В подавляющем большинстве случаев ректовагинальный свищ является приобретённым заболеванием, однако в медицинской практике встречаются и врождённые формы данного заболевания. Врождённые ректовагинальные свищи, как правило, диагностируются и успешно излечиваются в раннем детском возрасте. Подробного освещения требуют вопросы диагностики и лечения приобретённых ректовагинальных свищей у взрослых пациенток, о чём и пойдёт речь ниже.

Говоря о распространённости данной патологии, необходимо отметить, что в России пациенты с ректовагинальными свищами на данный момент являются «многопрофильными», т.е. могут проходить лечение в гинекологических, колопроктологических или общехирургических стационарах. Однако часть пациентов с данной патологией вообще не обращается за медицинской помощью. Исходя из этого, получение достоверных статистических данных о распространённости патологии является затруднительным.

Самая часто встречающаяся причина заболевания — травма органов малого таза и промежности, полученная во время родов.[1][2][3] К травмирующим факторам относятся:

роды крупным плодом;
затяжные роды;
стремительные роды;
акушерское пособие в родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и другое);
длительный безводный промежуток;
неправильное акушерское пособие;
разрывы промежности;
неправильное ушивание разрывов промежности;
неправильное выполнение эпизиотомии;
инфицирование послеоперационных ран промежности и влагалища.

На долю этих факторов приходится до 90% причин появления ректовагинальных свищей. Известно, что травма промежности с последующим развитием прямокишечно-влагалищного свища встречается в одном из тысячи случаев родовой дейтельности, протекающей естественным путём.[2][3]

Также свищи, в том числе и ректовагинальные, являются перианальными осложнениями воспалительных заболеваний кишечника — язвенного колита и болезни Крона.[4][5][6][7]

К другим причинам развития заболевания относятся осложнения при выполнении низких резекций толстой кишки,[8][9][10][11][12][13][14][15][16] при проведении лучевой терапии, а также осложнения коррекции опущения тазовых органов с использованием сетчатых имплантов,[17][18][19][20][21][22] непосредственно контактирующих с влагалищной стенкой.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ректовагинальный свищ

Наиболее часто ректовагинальные свищи возникают у больных молодого и трудоспособного возраста и вызывают социальную дезадаптацию, ведут к тяжёлым моральным и физическим страданиям пациенток, ухудшают интимную жизнь и взаимоотношения в семье.

Основной симптом наличия ректовагинального свища — выделение содержимого прямой кишки (кала) и гноя через влагалище. Также возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности или в преддверии влагалища.

Постоянное попадание бактерий из прямой кишки во влагалище ведёт к развитию упорных, постоянно рецидивирующих воспалительных заболеваний урогенитального тракта: вагинитов, кольпитов, аднекситов, циститов. Данные осложнения могут проявляться обильными выделениями из влагалища желтовато-зеленоватого цвета с неприятным запахом, болями внизу живота, частым болезненным мочеиспусканием.

При наличии гнойных полостей и затёков возможны также системные проявления воспалительной реакции в виде повышения температуры тела (лихорадки), слабости, ухудшения общего самочувствия.[1][2]

У ряда пациенток при низких длительно существующих свищах развивается недостаточность сфинктера прямой кишки и недержание кала.

Патогенез ректовагинальный свищ

Патогенез развития и формирования ректовагинальных свищей зависит от этиологической причины заболевания.

Так, нарушение кровоснабжения тканей влагалища, их некроз и последующее отторжение некротизированных тканей с формированием свища происходят в случаях:

родов крупным плодом с длительным безводным промежутком;
при несоответствии размеров головки плода размерам малого таза;
при длительном примыкании головки плода к костному кольцу таза.

Также в результате осложнённых родов могут возникать разрывы тканей промежности, их инфицирование местной флорой и длительное существование этой инфекции, приводящее к формированию свищей. Неадекватное лечение разрывов промежности также способствует персистенции (длительному выживанию) инфекции с формированием абсцессов, гнойных затёков и свищей.

При воспалительных заболеваниях кишечника, в частности болезни Крона, возможно развитие тотального поражения стенки прямой кишки с повреждением всех её слоёв, нарушение целостности кишечной трубки и выход её содержимого вместе с патогенными бактериями в окружающие ткани, в том числе и во влагалище.

При опухолевой этиологии свищей имеет место последовательное прорастание опухолью стенки прямой кишки, её распад и возникновение ректовагинального соустья.

Классификация и стадии развития ректовагинальный свищ

Ректовагинальные свищи классифицируют по этиологическому фактору, то есть по причинам возникновения заболевания:

послеродовые;
послеоперационные: после низких резекций (удаления) толстой кишки; после хирургического лечения пролапса (опущения или выпадения) тазовых органов; после дренирования абсцессов малого таза; после оперативного лечения геморроя с применением степплерных технологий (операция Лонго);[23][24][25][26][27]
травмы инородными телами и половые извращения;[2]

2. Перианальные осложнения болезни Крона и язвенного колита [28,29, 30, 31,32];

3. Осложнения воспалительных заболеваний аноректальной области, в том числе парапроктита, воспаления Бартолиниевой железы;

4. Опухолевые заболевания с распадом и формированием свищей;

5. После лучевой терапии;

6. Ишемические свищи.

Также существует классификация ректовагинальных свищей по уровню расположения свищевого отверстия в прямой кишке:

Осложнения ректовагинальный свищ

Само по себе длительное существование в организме хронического гнойно-воспалительного процесса, свищевого хода (особенно при наличии гнойных полостей и затёков), а также непроизвольное выделение кала, газов и гноя через влагалище приводит к значительному снижению качества жизни, общего состояния, снижению работоспособности, общей слабости, астенизации (повышенной утомляемости). Часто у больных появляются различные психоневрологические расстройства, депрессивные состояния.

В случае отсутствия своевременной диагностики и квалифицированного лечения, заболевание приводит к развитию следующих состояний:

упорные рецидивирующие воспалительные заболевания женских половых органов: кольпит, вагинит, вульвовагинит, аднексит;
упорные рецидивирующие воспалительные заболевания мочевыводящих путей: уретрит, цистит;
рубцовая деформация промежности, анального канала и влагалища;
распространение гнойно-воспалительного процесса с формированием абсцессов вплоть до пельвиоперитонита (острого воспаления тазовой брюшины);
недостаточность сфинктера прямой кишки, недержание стула и газов различной степени выраженности, развивающиеся вследствие травматических повреждений и рубцовых деформаций.

Диагностика ректовагинальный свищ

Диагностика ректовагинальных свищей начинается с беседы с пациентом, в ходе которой врач выясняет анамнез (историю) заболевания и жизни: акушерский анамнез, количество родов, особенности их протекания, симптомы воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), наличие хирургических вмешательств на органах малого таза, проведение лучевой терапии и т.д. Беседа может помочь составить предположение о причине развития заболевания.[2]

Затем врач выполняет общий осмотр и осмотр на гинекологическом кресле, при котором производится пальцевое исследование прямой кишки и влагалища, позволяющее установить наличие свищевых отверстий, осуществить оценку их диаметра, ход, расположение и соотношение с соседними анатомическими структурами, наличие гнойных затеков и полостей. Также врач оценивает состояние кожных покровов перианальной и крестцово-копчиковой области, сомкнутость и тонус сфинктера прямой кишки, выжаренность рубцово-воспалительных изменений. После чего выполняется осмотр влагалища и шейки матки в гинекологических зеркалах.

С использованием пуговчатого зонда врач уточняет расположение, протяжённость, ход свищевого тракта, его отношение к анальному сфинктеру, а также характер свищевого хода: трубчатый или губчатый, наличие его ответвлений, гнойных полостей, затёков. Дополнительно проводится проба с красителем, чаще всего раствором бриллиантового зелёного для лучшей визуализации свища.

Затем необходимо выполнение аноскопии или ректороманоскопии — осмотра слизистой прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с дополнительным освещением.

При необходимости врач может назначить дополнительный методы исследования:

1. Колоноскопия. Этот метод особенно важен при установлении наличия воспалительных и опухолевых заболеваний толстой кишки. Выполнение оперативного лечения без оценки результатов исследования кишечника невозможно.

2. Проктография и ирригоскопия — рентгенологические методы диагностики, позволяющие чётко визуализировать форму и протяжённость свищевого хода, расположение его отверстий во влагалище и прямой кишке, наличие и распространённость гнойных затёков.

3. Сфинктерометрия — метод оценки состояния сфинктера прямой кишки и его запирательной функции в покое и при натуживании. Данный метод может использоваться для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки.[1][2]

4. Профилометрия — исследование функции запирательного аппарата прямой кишки.[2]

5. Эндоректальное ультразвуковое исследование — позволяет определить характер свищевого хода, его протяжённость, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затёков. Также данный метод исследования выявляет локальные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяжённость его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказано, что ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) является эффективным методом определения дефектов внутреннего и наружного сфинктера.[33][34] Стоит заметить, что ультразвуковая диагностика при свищах прямой кишки не уступает в информативности магнитно-резонансной томографии.[35]

6. Магнитно-резонансная томография малого таза — наряду с эндоректальным ультразвуковым исследованием является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации свищевого отверстия во влагалище и кишке, диагностики гнойных затёков, выявления дополнительных свищевых ходов .[36][37] Метод позволяет оценить состояние не только кишечника, но и матки, влагалища, мочевого пузыря и уретры; с его помощью можно установить, в чём заключаются особенности топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза. МРТ малого таза может быть использована для индивидуального подхода к выбору метода хирургического лечения прямокишечно-влагалищного свища.

Лечение ректовагинальный свищ

К данному методу терапии относятся: санация прямой кишки и влагалища, воздействие на внутреннюю выстилку свищевого тракта (выскабливание, химическая и термоабляция), ограничение пассажа кишечного содержимого. Однако в настоящее время существуют единичные случаи закрытия ректовагинальных свищей при проведении консервативного лечения. Применение данных методов не обосновано с точки зрения доказательной медицины и может только отсрочить хирургическое вмешательство, тем самым ухудшая его результаты.

В современной медицине лечение ректовагинальных свищей входит в область профессиональных компетенций врача-колопроктолога. Очень важно, чтобы хирургическое лечение проводилось квалифицированными специалистами в специализированных центрах, так как в противном случае очень высока вероятность рецидива заболевания.

Само по себе существование ректовагинального свища является показанием к хирургическому лечению.

На сегодняшний день существует более 100 различных методов хирургического лечения ректовагинальных свищей. Выбор конкретного метода оперативного лечения зависит от уровня расположения свищевого хода (высокий или низкий свищ), сложности свища (направление и характер свищевого хода, наличие дополнительных ответвлений, гнойных полостей и затёков), а также состояния запирательного аппарата прямой кишки.

Наличие гнойных полостей и затёков требует двухэтапного подхода к лечению. В таком случае на первом этапе выполняется вскрытие, дренирование и санация гнойных полостей, и только после адекватного дренирования и устранения гнойных полостей переходят к выполнению второго этапа — операции, непосредственно направленной на ликвидацию ректовагинального свища.

Наиболее широко в лечении ректовагинальных свищей используются следующие методики:

1. Сегментарная проктопластика или низведение полноценного слизисто-мышечного лоскута — одна из технически сложных, но наиболее радикальных методик устранения свища. Операция подразумевает иссечение свища до свищевого отверстия в прямой кишке. Затем мобилизуется и низводится полноценный слизисто-мышечный лоскут кишки с последующей его фиксацией так, чтобы лоскут перекрывал место расположения внутреннего свищевого отверстия в кишке. Излечение больных происходит в 60-95% наблюдений.

2. Иссечение свища в просвет кишки.[38] Операция возможна только при низких интра- и транссфинктерных ректовагинальных свищах и предусматривает иссечение свищевого хода от наружного до внутреннего свищевого отверстия. Эффективность — 70-96,6% наблюдений.

3. Иссечение свища с выполнением сфинктеропластики.[41] Выполняется при трансфинктерных и экстрасфинктерных свищах и наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности. Операция подразумевает выполнение иссечения свища в просвет кишки, затем выделение и мобилизацию концов сфинктера и их ушивание. Успешное излечение происходит в 41-100% случаев.

4. Операция Мартиуса ( транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища). К вариантам операции относится перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки. [39][40] Данная операция выполняется при высоких ректовагинальных свищах, а также при постлучевых свищах и болезни Крона. Методика операции заключается в расщеплении ректовагинальной перегородки и иссечению свищевого отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяется луковично-пещеристая мышца на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки ), осуществляется её транспозиция (перемещение) в ректовагинальную перегородку. Эффективность — 50-94% наблюдений.

5. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища.[42][43] Показания для данного вида хирургического вмешательства такие же, как и для операции Мартиуса. Излечение больных наступает в 50-92% наблюдений.

Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей

Одним из ключевых моментов, связанных с успешным излечением ректовагинальных свищей является ограничение пассажа кишечного содержимого, как среды с высоким содержанием бактерий, в зоне выполнения операции. Обеспечить защиту от инфицирования при рецидивных, ранее оперированных свищах порой возможно только при наложении кишечной стомы. Решение о формировании стомы решается строго индивидуально в каждом случае. Однако, при высоких и сложных ректовагинальных свищах, вне зависимости от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения. [1][2]

Закрытие стомы производится при заживлении области хирургического вмешательства, что происходит за 2-6 месяцев.

Прогноз. Профилактика

Профилактика возникновения ректовагинального свища сводится к устранению факторов риска его развития:

улучшение качества акушерско-гинекологических пособий, уменьшение частоты послеродовых осложнений, правильное и своевременное лечение данных осложнений в случае их возникновения;
адекватное послеродовое ведение;
своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных заболеваний кишечника;
правильный подбор дозы лучевой терапии;
проведение лечения колопроктологических заболеваний квалифицированными хирургами в специализированных отделениях и центрах;
улучшение качества хирургической помощи пациентам колопроктологического профиля;
регулярное наблюдение у врача-специалиста.

Операции, связанные с ректовагинальными свищами, требуют не только знания анатомии, физиологии, но и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.

Хиру ргическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных центрах позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключением являются пациенты, которые страдают болезнью Крона, а также больные с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у такой группы пациентов после первого оперативного вмешательства отмечается в половине наблюдений. [2][32]

Важно помнить, что эффективность лечения ректовагинального свища и минимизация риска осложнений зависят от своевременного обращения пациента к врачу для диагностики и терапии.

Методика пластики прямокишечно-влагалищного (ректовагинального) свища лоскутом

2. Додица А.Н. Лечение больных с неполными внутренними, коловагинальными свищами, после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке: дис. … канд. мед.наук. – М., 1998. – 122с.

3. Краснопольский В.И., БуяноваС.Н.,Щукина Н.А. Этиология, диагностика и основные хирургические принципы лечения кишечно-генитальных свищей //Акуш. и гин. – 2001.- №9. – С.21-23.

4. Проценко В.М. Хирургическое лечение толстокишечно-влагалищных свищей: дис. …д-ра мед.наук. – М., 1990. – 267с.

6. BahadursinghA.M., LongoW.E. Colovaginalfistulas. Etiologyandmanagement // J. Reprod. Med. – 2003. – Vol. 48, N 7. – P. 489–495.

7. Holtmann M., Neurath M. Anti-TNF strategies in stenosing andfistulizing Crohn’s disease//Colorect. Dis.-2005. -V. 20. -P. 1-8.

8. Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rectovaginal Fisteln (ohneM.Crohn) // Coloproctology. – 2012. – Vol. 34. – P. 211–246.

9. van der Hagen S., Baeten C., Soeters P. B., van Gemert W. Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fi stulas and fistulotomy for low perianal fi stulas//Colorectal Dis.-2006. -V. 21. -P. 784-790.

Проблема радикального оперативного лечения генитальных свищей остается актуальной в современной тазовой хирургии, урологии и гинекологии. Высокий удельный вес неудовлетворительных исходов лечения, послеоперационных рецидивов заболевания побуждают к поиску все более новых хирургических технологий и разработке алгоритмов лечения. Из всех генитальных свищей наиболее часто (59,1% наблюдений) встречаются ректовагинальные свищи[5].Ректовагинальныесвищи являются тяжелым заболеванием, доставляющим непрерывные страдания пациентам, значительно ухудшают качество жизни и вызывают социальнуюдезадаптацию. Рассматриваемые патологические состояния способны приводить к возникновению расстройств, связанных с недержанием газов и кала, часто осложняющимся гнойной инфекцией. Заболевание при длительном непрерывном течении отличается сложностью хирургического лечения и высоким риском развития послеоперационных рецидивов [2].

Наиболее часто рассматриваемая патология наблюдается у больных молодого и трудоспособного возраста и возникает в результате разрывов промежности в родах, бытовых травм, перенесенных оперативных вмешательств. Большинство из этих больных поступает в проктологические отделения после многократных попыток оперативного лечения в гинекологических и общехирургических стационарах.

Непроизвольное выделение кала игазов, попадание их во влагалище вызывают мацерацию и раздражение кожи перианальной области и слизистой влагалища. При наличии постояннойвысокопатогенной бактериальной инфекции в области влагалища часто происходит обострение воспалительных заболеваний и со стороны мочевыводящих путей[4].У 25% больных, вследствие травматических повреждений (разрывы в родах, перенесенные операции), длительнотекущего гнойного процесса вректовагинальной перегородке развивается различной степени недостаточность сфинктеров прямой кишки, обусловленная дефектом анального сфинктера по передней полуокружности [1].

Свищ может располагаться как в нижних отделах влагалища (ановестибулярные свищи, наиболее частая локализация патологического процесса), так и в средних и верхних отделах ректовагинальной перегородки, вплоть до самой шейки матки[3].

В зависимости от причины возникновения ректовагинального свища заболевание имеет различные топографо-анатомические особенности, что требует своеобразного подхода в лечении. Единственный метод радикального излечения ректовагинальных свищей - хирургический. Современные исследования показали важность индивидуального выбора метода операции у каждой пациентки. Однако унифицированных и адаптированных алгоритмов выбора хирургической тактики на сегодняшний день не создано. Подобный алгоритмдолжен быть основан на объективных количественных и качественных критериях, комплексной оценке таких факторов, как этиология свища, его синтопия, положениеи ход относительно края заднего прохода, промежности, взаимоотношение дефекта или свищевого хода с мышечным аппаратом прямокишечногожома, выраженность рубцового перипроцесса, функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки. Несмотря на то что разработано более 100 способов оперативного вмешательства при ректовагинальных свищах, до сих пор не выработан единый подход к выбору оптимального метода операций. Лечение до сих пор сопровождается большим числом рецидивов заболевания[6].

По данным литературы, рецидивы возникают у 4,3-40% больных, недостаточность сфинктера прямой кишки развивается после операций у 6,6-20% женщин [7]. Основными причинами раннего рецидива являются нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности[8].

Очевидно, что универсальных и идеальных способов операции при данном заболевании не существует, поэтому актуальныисследования, направленные на усовершенствование и разработкуновых методов лечения, а также оптимизацию выбора показаний к применению существующих оперативных технологий.Считаем, что проводимые исследования позволят уменьшить число послеоперационных рецидивов и неудовлетворительных исходов лечения до минимума [9].

Цель исследования:улучшить результаты лечения больных с ректовагинальными свищами за счет индивидуального обоснования выбора способа операции и формирования дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма.

Материалы и методы исследования

Выполнена оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 15 пациенток с ректовагинальными свищами различной степени сложности, находившихся на лечении в клинике РостГМУ с 2012 по 2015 г.

Пациенткам в первую очередь производили влагалищное исследование для исключения органической патологии и оценки микрофлоры влагалища.

Больным выполняли пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное и бимануальное исследование, при котором определяли длину анального канала, локализацию внутреннего отверстия, его размеры, наличие воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации дистального отдела прямой кишки вследствие перенесенной травмы или проведенных ранее оперативных вмешательств, а также функциональныйстатус внутреннего и компонентов наружного сфинктера.

Больным выполнен стандартный комплекс анализов в рамках дооперационного лабораторного обследования. Также осуществлялась оценка состава патогенной микрофлоры влагалища и прямой кишки(что особенно важно у больных с рецидивными прямокишечно-влагалищными свищами) для коррекции антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Инструментальные методы исследования включали обязательное выполнение ано- и ректоскопии, аноректальную комплексную манометрию и профилометрию, эндоректальное и вагинальное УЗИ, фистулографию. При необходимости, наличии сложных, рецидивных свищей и последствиях тяжелых разрывов промежности дополнительно выполняли проктографию, спиральную или магнитно-резонансную томографию, при грубых рубцовых деформациях - электромиографию.

Все больные проходили предоперационную подготовку, заключающуюся в санации влагалища антисептиками,при возможности осуществлялась санация (промывание) свищевого хода растворами антисептиков.

Нами применены две категории оперативных вмешательств, обязательным компонентом которых являлось радикальное иссечение ректовагинальных свищей.В исследуемой группе 8 пациенткам проведено иссечение свищей с ушиванием внутреннего отверстия в прямой кишке или закрытием его слизисто-подслизистым лоскутом, с последующим послойным ушиванием операционной раны наглухо и пластикой стенки влагалища собственной слизистой без использования компонентов сфинктеролеваторопластики.У остальных 7 пациенток примененная операция модифицирована за счет выполнения сегментарнойпроктопластики зоны внутреннего свищевого отверстия в прямой кишке П-образным перемещенным полнослойным лоскутом стенки кишки, фиксированным швами по периметру раны стенки кишки, а дефект стенки влагалища «укрыт» мобилизованным слизисто-подслизистым лоскутом после выполнения предварительной передней сфинктеролеваторопластики (подобно операциям при ректоцеле) с ушиванием передних порций мышц, поднимающих задний проход, и созданием фасциально-мышечной прослойки в ректовагинальной перегородке в зоне иссеченного свища.

Использование синтетических пластических материалов в данных группах больных не применялось. Причиной отказа от пластики полипропиленовыми сетками и аллопластическими материалами стал более ранний опыт их применения при ректовагинальных свищах, когда использование пластических материалов при гнойной хронической инфекции отличалось высоким удельным весом нагноения ран, септических осложнений. Даже при отсутствии рецидивов у данной категории больных отмечались грубые рубцовые деформации промежности, дисфункция мышечного аппарата промежности и тазового дна, диспареунии.

В послеоперационном периоде создавались наиболее благоприятные условия для заживления раны и быстрого восстановления больных - режим, диета, коррекция общих и местных нарушений, перевязки.

Начиная с первых суток после оперативного вмешательства пациенткам выполнялись ежедневные перевязки, во время которых производилось спринцевание влагалища растворамиантисептиков.

В группе больных, которым выполнено иссечение ректовагинального свища с сегментарной проктопластикой, передней сфинктеролеваторопластикой и пластикой стенки влагалища мобилизованным слизисто-подслизистым лоскутом,сроки заживления составили до 15 дней. Длительность антибактериальной терапии составила 5-7 дней. Купирование болевого синдрома проводилось до 6 суток, в более поздние сроки продолжающейся потребности в парентеральном введении анальгетиков не было. При этомрецидивов заболевания не было отмечено. Однако в одном наблюдении после применения комбинированной методикиотмечено инфильтративное воспаление в послеоперационной ране с прорезыванием швов, не повлекшее за собой развитие рецидива. Данное состояние было купировано консервативными методами в течение двух недель.

По результатам анализов,при стандартном течении послеоперационного периода у больных обеих групп данных за наличие значимых воспалительных реакций не отмечалось (лейкоцитоз на превышал 9,1х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево был минимален - палочкоядерных не более 9%, лимфопении не было), исключение составили наблюдения с рецидивами и пациентки с инфильтративными изменениями раны в раннем послеоперационном периоде, что проявилось умеренным лейкоцитозом.У данной больной отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр.На фоне проводимой терапии данные проявления были ликвидированы в течение 3суток. Отметим, что у двух пациенток с выявленными впоследствии рецидивами ректовагинальных свищей все же отмечались воспалительные сдвигив лабораторных тестах (на 5-е и 7-е сутки после операции, максимальный лейкоцитоз составлял - 12,5х109/л). В совокупности с данными объективного физикального контроля мы трактуем это как ранние «предвестники» рецидивов, вероятными причинами которых считаем микроабсцедирование инфильтратов, нагноение гематомы ректовагинальной перегородки в зоне операционных ран и негерметичность швов прямой кишки.

В сроки от 5 до 12 месяцев 7-ми больным, которым выполнено иссечение ректовагинального свища с применением модифицированной методики, проведены контрольные эндоректальные ультразвуковые исследования, показавшие положительную динамику изменений - отсутствие диастаза между леваторами, разрешение воспалительного инфильтрата,соответствие толщины ректовагинальной перегородки нормальным показателям.

Таким образом, в результате исследования были определены значимые преимущества и перспективностьпредложенного метода с использованием переднейсфинктеролеваторопластики.

Использование методики радикальногоиссеченияректовагинального свища, дополненной сегментарной проктопластикой, передней сфинктеролеваторопластикой и пластикой стенки влагалища мобилизованным слизисто-подслизистым лоскутом (с его боковым перемещением), является наиболее перспективным способом, позволяющим значительноуменьшить число послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Эффективность предложенного метода достигается разобщением стенок ректовагинальной перегородки и созданием между ними фасциально-мышечной прослойки (за счет передней сфинктеролеваторопластики), восстановлением анатомических структур промежности и тазового дна, что препятствует распространению инфекционного процесса из просвета прямой кишки в ректовагинальную перегородку и во влагалище, способствуя уменьшению болевого синдрома, восстановлению функциональных характеристик прямой кишки и ее запирательного аппарата в отдаленные сроки.Метод отличается хорошим косметическим эффектом.

Практическое внедрение модифицированной методики операции позволит уменьшить продолжительность пребывания больных в стационаре за счет ранней реабилитации и уменьшения числа послеоперационных осложнений, а в связи с уменьшением рецидивов заболевания - сократить повторные госпитализации больных, что подчеркивает социальную и экономическую эффективность предложенного метода.

Рецензенты:

Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Иссечение ректовагинального свища

Свищи прямой кишки с выходов во влагалище встречаются довольно редко. Но данная патология значительно снижает качество жизни женщины любого возраста. Так, эта проблема практически лишает их способности вести полноценную сексуальную жизнь. В настоящее время иссечение ректовагинального свища является единственным радикальным способов избавления от данной проблемы.

Причины патологии

Ректовагинальный свищ представляет собой фистулу, которая формируется между влагалищем и областью прямой кишки. Очень редко встречаются врожденные формы болезни. Как правило, они их удается успешно излечивать в раннем детстве. Приобретенные свищи появляются после родов, если имело место:

крупный плод;
применение акушерских приспособлений для родоразрешения;
разрывы промежности;
инфицирование послеоперационных ран
продолжительный безводный период;
неправильное выполнение эпизиотомии.

Существует еще ряд травмирующих факторов, которые могут спровоцировать появление ректовагинального свища. Но в любом случае операция по иссечению неестественного соединения должна проводиться в специализированном медицинском учреждении. В клинике «Медикъ» в Хабаровске есть необходимое оборудование и высококвалифицированные специалисты, готовые выполнить операцию любой сложности.

Показания для операции

На наличие ректовагинального свища указывает главный признак — выход каловых масс через влагалище. Если присутствует свищевой ход снаружи, тогда содержимое кишечника и гноя может появиться на коже в зоне промежности. По мере прогрессирования процесса у некоторых пациенток формируется недостаточность сфинктера, что приводит к недержанию кала. При отсутствии адекватного лечения у пациенток впоследствии могут развиться следующие осложнения:

воспалительные процессы мочеиспускательной системы;
рубцовые деформации;
абсцесс и некоторые другие осложнения.

При постоянных воспалительных проявлениях значительно ухудшается общее самочувствие, отмечается лихорадка и слабость.

Особенности операции

Иссечение ректовагинального свища входит в область профессиональной компетенции врача-колопроктолога. Во время операции врач проводит:

иссечение и ушивание отверстий свища;
устраняет натяжение тканей;
укрепляет ткани перегородки методом лоскутной пластики;
производит ликвидацию гнойных очагов.

При необходимости специалист делает временную колостому, которая убирается при последующей операции. Прогноз и продолжительность периода восстановления полностью зависят от своевременности обращения пациентки к врачу.

Иссечение ректовагинального свища трансперинеальным доступом с раздельным ушиванием дефектов прямой кишки и влагалища, передняя леваторопластика

35000 ₽*

*В стоимость услуг не входит пребывание в стационаре и анастезии (при необходимости). Возможны дополнительные расходы. Требуется консультация специалиста.

Смотрите также:

Косенко Павел Михайлович

Хирург, колопроктолог, флеболог, пластический хирург

хирург высшей категории
доктор медицинских наук
профессор кафедры общей и клинической хирургии ДВГМУ
стаж 16 лет

Хирург, колопроктолог, флеболог:

Первичный приём - 1800 руб.

Повторный прием - 1600 руб

Пластический хирург:

Первичный приём - 2500 руб.

Повторный прием - 2100 руб

Терентьев Константин Львович

врач колопроктолог-хирург высшей категории
стаж - 38 лет

О возможных противопоказаниях проконсультируйтесь с нашими специалистами.

Информация на сайте не является публичной офертой.

Хабаровск
ул. Тихоокеанская, д. 171 В/1

Наш специалист позвонит Вам в ближайшее время.

Отправляя заявку, Вы даете согласие на сбор и обработку персональных данных. Политика конфиденциальности.

Мы используем куки для наилучшего представления нашего сайта. Если Вы продолжите использовать сайт, мы будем считать что Вас это устраивает. Политика конфиденциальности Ok

Ректовагинальный свищ

Общие сведения

Ректовагинальные свищи встречаются сравнительно нечасто. Лишь в 0,001% случаев они являются врожденными, распространенность заболевания среди взрослых не превышает 0,33%. Чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста, что обусловлено тесной связью патологии с травматизацией в родах. Обычно свищи ректовагинальной перегородки небольшие (1,0-2,0 мм в диаметре), в некоторых случаях размеры свищевых отверстий достигают нескольких сантиметров. Хотя заболевание не представляет угрозы жизни пациентки, его клинические проявления доставляют значительный дискомфорт. Поскольку классические операции по удалению таких свищей почти в трети случаев завершаются рецидивами, специалисты в сфере гинекологии и проктологии постоянно работают над поиском менее инвазивных и более эффективных вмешательств.

Причины

Стенки влагалища и прямой кишки плотно прилегают друг к другу на участке достаточно большой протяженности. Поэтому при возникновении предрасполагающих условий целостность ректовагинальной перегородки может нарушаться с формированием прямокишечно-влагалищного свища. Крайне редко патология является врожденной — в подавляющем большинстве случаев она формируется под воздействием внешних причин. К образованию ректовагинального свища приводят:

Травмы, полученные в родах. Перегородка между прямой кишкой и влагалищем может механически разрываться при рождении крупного плода, его вакуум-экстрации или извлечении за тазовый конец, наложении акушерских щипцов, проведении плодоразрушающих операций. Очень редко травмой сопровождается грубое выполнение акушерских пособий (поворота плода на ножку и др.).
Затяжное течение родов. При длительном безводном промежутке происходит отмирание мягких тканей вследствие их ишемии при прижатии головкой плода к тазовой кости. При значительных площадях повреждения послеродовый свищ формируется на 3-8 день. Риск особенно возрастает у рожениц с неправильным положением плода и узким тазом.
Инфицирование послеродовых разрывов. Даже при своевременном ушивании разрыва стенки влагалища, мышцы, поднимающей задний проход или анального сфинктера возможно воспаление раны. В таких случаях ее заживление замедляется, швы в ректовагинальной стенке становятся несостоятельными, возникает свищ.
Травма прямой кишки. Прямокишечно-влагалищная перегородка может повреждаться при оперативных вмешательствах по удалению доброкачественных и злокачественных новообразований прямой кишки. В редких случаях такие травмы наблюдаются при медицинских манипуляциях (грубом введении наконечника клизмы, термометра, подводном промывании кишечника и др.) или анальных половых актах.
Заболевания половых органов и кишечника. Повреждением ректовагинальной перегородки осложняется болезнь Крона, дивертикулез прямой кишки. Деструкция тканей возможна при распаде объемных новообразований у пациенток с раком толстого кишечника, шейки матки, тканей влагалища.
Абсцессы. Свищевой ход между влагалищем и прямой кишкой может сформироваться в месте прорыва скоплений гноя при парапроктите, туберкулезе половых органов, сифилисе.

Патогенез

Классификация

В основу классификации ректовагинальных свищей положена их форма и расположение по отношению к краю заднепроходного отверстия. Различают следующие виды свищей:

Высокие — локализующиеся на расстоянии 60 мм и более от края ануса.
Средние — расположенные в 30-60 мм от края заднепроходного отверстия.
Низкие — локализующиеся не выше чем в 30 мм над задним проходом.

Большинство свищей имеют классическую губовидную форму, их отверстия во влагалище и прямой кишке совпадают, а канал является коротким и прямым. На фоне острого парапроктита, колита или проникающего ранения анальной области формируются так называемые трубчатые свищи, для которых характерны множественные каналы, затеки и осумкованные полости с гноем в параректальной клетчатке.

Симптомы ректовагинального свища

Симптоматика определяется размерами и локализацией свищевого хода. Типичные признаки — отхождение через влагалище кишечных газов, неконтролируемое выделение слизи (при маленьких соустьях) и каловых масс (при больших свищах). У некоторых пациенток с присоединившейся инфекцией влагалищные выделения становятся гнойными, возникает дискомфорт, болезненные ощущения, жжение и зуд вагины и промежности. При растяжении воспаленных тканей, которые формируют и окружают свищ, женщина испытывает боль во время полового акта. При интенсивном болевом синдроме сексуальные отношения становятся невозможными.

Несмотря на самый тщательный гигиенический уход, пациентка постоянно ощущает неприятный запах испражнений, что может вызывать психоэмоциональные нарушения — подавленное настроение вплоть до депрессии, раздражительность, плаксивость. При распространении воспаления на мочевыделительную систему клиническую картину дополняют дизурические расстройства — рези и боль при мочеиспускании.

Осложнения

Ректовагинальные свищи осложняются локальными и восходящими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов половой и мочевыделительной систем. У таких пациенток чаще возникают острые и хронические кольпиты, эндоцервициты, эндометриты, сальпингиты, аднекситы, параметриты, уретриты и циститы. При вовлечении в воспалительный процесс придатков матки возможно нарушение менструальной функции вплоть до полного прекращения месячных. Возрастает риск бесплодия и невынашивания беременности. Со стороны ЖКТ выявляются такие осложнения как запоры или, наоборот, частый жидкий стул.

Диагностика

При подозрении на ректовагинальный свищ назначают комплекс обследований, позволяющий обнаружить свищевой канал, оценить его размеры, форму и расположение. Для постановки диагноза наиболее информативны:

Осмотр на кресле. При визуализации в зеркалах на задней стенке влагалища обнаруживается характерное отверстие, через которое может поступать слизь или кал. Мануальное обследование подтверждает наличие свища, выявляет рубцевание окружающих тканей. При необходимости можно воспользоваться пуговчатым зондом.
Двуручное ректовагинальное исследование. Расширяет возможности обычного гинекологического осмотра, позволяет обнаружить соустье на передней стенке прямой кишки, а также его связь с влагалищем.
Ректороманоскопия. При детальном осмотре слизистой прямой кишки на ней легко определяется свищевое отверстие. В сомнительных случаях с помощью эндоскопического аппарата можно произвести забор тканей для исследования.
Фистулография. Один из наиболее информативных методов диагностики. Введение в свищ рентгеноконтрастного вещества с последующим выполнением серии снимков обеспечивает точное определение количества, направления и протяженности свищевых ходов, выявляет затеки и полости.

В более сложных диагностических случаях в качестве дополнительных методов рекомендованы хроморектороманоскопия, УЗИ прямой кишки ректальным датчиком, вагино-, прокто- и ирригография. Для оценки функциональной состоятельности анального сфинктера могут назначаться электромиография и сфинктерометрия. Дифференциальная диагностика выполняется при предположении о существовании других заболеваний, осложнившихся прямокишечно-вагинальным свищом, — злокачественной опухоли, дивертикулеза, болезни Крона и т. п. К постановке диагноза, кроме гинеколога, обычно привлекают проктолога.

Лечение ректовагинального свища

Единственным методом лечения заболевания является хирургический. При острой травме ректовагинальной перегородки показано ушивание дефекта в течение первых 18 часов. При таком подходе вероятность возникновения септических осложнений минимальна. Ликвидация сформировавшихся свищей является сложной задачей и часто выполняется в два этапа. В ряде случаев, когда риск последствий от вмешательства превышает неудобства, испытываемые пациенткой, от операции рекомендуется воздержаться. Выжидательная тактика оправдана при свищах небольших размеров с минимальными клиническими проявлениями (выделением небольших количеств газов и слизи при отсутствии болевого синдрома и осложнений).

В 70% случаев за 2-3 месяца до вмешательства по устранению свища на переднюю брюшную стенку накладывается колостома для выведения кала. Временное выключение нижних отделов кишечника создает условия для лечения местного воспаления, после чего некоторые свищи самостоятельно заживают. На сегодняшний день разработано более 30 методик для оперативного лечения ректовагинальных свищей. Различные техники отличаются как доступом (ректальным, промежностным, вагинальным, а при обширных поражениях — полостным), так и техникой пластики. Для устранения дефекта тканей используют:

Ауто- или аллотрансплантат. После иссечения рубцово-измененной ткани и свищевого соустья свищ закрывают лоскутом собственной ткани пациентки или коллагеновой заплатой. Для аутотрансплантации берут ткани прямокишечной или влагалищной стенки либо сосудисто-жировой лоскут из основания малой половой губы.
Биологические коллагеновые пробки. Преимуществом метода является безопасность и малая инвазивность. Вмешательство выполняется без разрезов, при этом в свищевой канал вводится обтуратор, изготовленный из волокон коллагена. Пробка фиксируется швами со стороны прямой кишки, хорошо перекрывает дефект ректовагинальной стенки и за несколько недель полностью замещается собственными тканями.
Титановые клипсы. Новый способ лечения свищей прямокишечно-влагалищной перегородки. Предполагает сдавливание стенок канала специальной клипсой из никелида титана, обладающего памятью формы. Отличается безболезненностью и легким течением послеоперационного периода.

При наличии показаний оперативное вмешательство по ликвидации свищевого канала совмещают с передней леваторопластикой, вагинопластикой и сфинктеропластикой (при дефекте мышцы, сжимающей анус). После полного заживления свища колостому, если она накладывалась, закрывают.

Прогноз и профилактика

Для профилактики рекомендуется выбор оптимальной акушерской тактики ведения беременных с узким тазом, крупным плодом, при нетипичных предлежаниях и вставлениях головки, раннем излитии околоплодных вод. Важную роль играет бережное выполнение акушерских операций и пособий, инвазивных манипуляций, качественная ревизия родовых путей и быстрое ушивание повреждений.

Пузырно-влагалищный свищ

В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина - филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяются все современные методы лечения пузырно-влагалищного свища. Предлагаем Вашему вниманию краткий, но подробный обзор данного заболеваний. Его подготовили специалисты НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина.

Виды пузырно-влагалищных свищей в зависимости от причины возникновения:

Травматические пузырно-влагалищные свищи

обычно возникают вследствие травмы мочевого пузыря при различных гинекологических операциях. Наибольшему риску травмы мочевой пузырь подвержен при гистерэктомии (удалении матки) по поводу доброкачественной патологии (миома матки, аденомиоз) и особенно – злокачественных опухолях матки. Также риск травмы мочевого пузыря существует при выполнении пластических операций по поводу опущения тазовых органов. Редкой причиной травмы мочевого пузыря, приводящими к формированию пузырно-влагалищного свища, является введение инородных предметов во влагалище, насильственный половой контакт, огнестрельные и ножевые ранения области таза.

Лучевые пузырно-влагалищные свищи

являются осложнением лучевой терапии в онкогинекологии. Причины их формирования – низкая устойчивость тканей к лучевому воздействию, превышение дозы облучения, нарушения техники проведения лучевой терапии, использование устаревшего оборудования и др.

Пузырно-влагалищные свищи проявляются

постоянным выделением мочи из влагалища. При больших размерах свища самостоятельное мочеиспускание может отсутствовать.

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей используют осмотр в зеркалах на гинекологическом кресле, цистоскопию, цистографию.

Цистоскопия позволяет визуализировать свищ со стороны мочевого пузыря, определить его локализацию относительно устьев мочеточников, оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистография – рентгенологическое исследование, при котором производят контрастирование мочевого пузыря для определения хода свища и ёмкости мочевого пузыря перед планированием операции.

Лечение пузырно-влагалищных свищей

Хирургическое. Сроки лечения различны для травматических и лучевых свищей. При травматических свищах операцию рекомендуется выполнять не ранее, чем через 3 месяца после образования свища, при лучевых – через 6 – 12 месяцев. Это связано с подготовкой тканей к операции, необходимостью купирования воспалительного процесса в зоне свища.

В 90 % случаев при травматических свищах возможно выполнение реконструктивной операции по ушиванию свища влагалищным доступом. В остальных 10 % случаев операцию приходится выполнять абдоминальным доступом. Эффективность операций при травматических свищах составляет 95 – 100 %. При лучевых свищах использую специальные методики операций, связанные с плохим кровоснабжением тканей в зоне свища после лучевой терапии. С этой целью обычно используют хорошо кровоснабжаемые тканевые лоскуты для укрытия швов на мочевом пузыре. Операции выполняют влагалищным и абдоминальным доступом. При уменьшении ёмкости мочевого пузыря после лучевой терапии выполняется кишечная пластика мочевого пузыря.

Отделение, в котором лечат пузырно-влагалищный свищ

Для решения вопроса о лечении пузырно-влагалищного свища необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина !

После консультации необходимо будет пройти обследование или дообследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения.

Отделение уродинамики и нейурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина является ведущим отделением института в лечении пациентов, у которых наблюдаются различные расстройства мочеиспускания и недержания мочи.

Читайте также: