Методика статических позиционных проб

Обновлено: 05.06.2024

Клиническое наблюдение. Больная Ф., 1947 г.p., Клинический диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия) II ст. с умеренным вестибуло-атаксическим синдромом.

Жалобы на затылочные и боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в плечевой сустав , боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в нижнюю конечность, боли в стопах, больна в течение последних 5 лет. На момент обследования не отмечалось значимых нарушений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Заболевание начиналось постепенно.

Как провоцирующие обострение заболевания, рассматривались следующие факторы - длительные статические позы, физические нагрузки. При объективном обследовании (следовании определялись следующие симптомы: повышение тонуса мышц шеи и предплечья, боль в шее при движении, боль при пальпации по остистым отросткам и в шейных паравертебральных мышцах, напряжение паравертебральных мышц шеи.

Данные рентгенологического обследования, допплерографии и дуплексного сканирования позвоночных артерий представлены на рис 3.41-3.46. При спондилографии ШОП в боковой проекции получены данные, характерные для остеохондроза III ст - склероз замыкательных пластин, субхондральный склероз, скошенность углов тел позвонков, снижение высоты С5-С6, С6-С7, остеофиты; спондилография ШОП в прямой проекции позволила выявить унковертебральный артроз (рис. 3.41-3.42).

Рис 3.41. Спондилография ШОП в боковой проекции у больного с остеохондрозом III ст.

Рис.3.42. Спондилография ШОП прямой проекции у больного с остеохондрозом III ст.

При исследовании в режиме дуплексного сканирования отмечалась девиация позвоночной артерии во второй порции справа, уменьшение просвета позвоночной артерии слева (рис. 3.43-3.44). При количественном определении допплерографических позвоночных артерий определялось снижение линейной скорости кровотока слева на протяжении пульсового цикла, выраженная асимметрия кровотока - до 50% по максимальной линейной скорости кровотока (рис. 3.43-3.44).

Рис. 3.43. Триплексное сканирование правой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела у больной Ф. дистальнее локального нарушения хода сосуда - снижение конечнодиастолической скорости кровотока с увеличением резистентности дистального циркуляторного русла

Рис. 3.44. Триплексное сканирование левой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела при экстравазальной компрессии у больной Ф. - снижение линейной скорости кровотока протяжении пульсового цикла увеличение резистентности дистального циркуляторного русла

Для оценки вертебро-базилярного кровотока нами использованы также ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий и транскраниальная допплерография (ТКД).

Нами обследованы 20 человек с первичным диагнозом «синдром позвоночной артерии», установленным на амбулаторном приеме, с подозрением на позиционное нарушение кровотока в позвоночных артериях. Из них 13 женщин и 7 мужчин в возрасте от 37 до 50 лет. Все пациенты имели характерные жалобы на головокружение, тошноту, чувство дурноты при повороте головы в сторону.

На шейных спондилограммах практически у всех обследованных обнаруживались рентгенологически признаки остеохондроза, в том числе у 5-ти пациентов на функциональных рентгенограммах выявлялись признаки нестабильности позвоночных двигательных сегментов на уровне С3-С4, С4-С5, С4-С5-С6.

Проба де Клейна была положительной у 4 человек (появление или усиление головокружения, появление нистагма, чувство дурноты, тошнота, «предобморочное» состояние, падение в позе Ромберга) и у двух пациентов «сомнительной» головокружение при отсутствии объективного неврологического сопровождения).

Рис. 3.45. Цветовое картирование правой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела у больной Ф. - локальное нарушение хода сосуда

Рис. 3.46. Цветовое картирование левой позвоночной артерии во второй порции экстракраниального отдела у больной Ф. - умеренное сужение просвета сосуда

Тест Нилена-Барани оказался положительным у двух пациентов (1 мужчина и 1 женщина) именно в тех случаях, когда проба де Клейна оказалась «сомнительной» (внезапное появление системного головокружения в определенной позиции головы (относительно направления силы тяжести), сопровождающегося тошнотой, юризонтальным нистагмом), что в совокупности с данными неврологического обследования явилось основанием к диагностике доброкачественного позиционного головокружения.

В неврологическом статусе пациентов с положительной пробой де Клейна наблюдались явления межъядерного офтальмопареза, умеренная статическая и статико-динамическая туловищная атаксия. Общей чертой в к цинической картине каждого случая было преобладание субъективной симптоматики над минимальными объективными симптомами очагового поражения нервной системы и, в частности, поражения структур вертебро-базилярного бассейна.

У пациентов с доброкачественным Позиционным головокружением мы не выявили клинических признаков поражения стволовых структур головного мозга.

Анализ результатов УЗ-допплерографии показал, что снижение пиковой скорости кровотока в одной или обеих задних мозговых артериях (ЗМА) более, чем на 10% (рис. 3-47) наблюдается у всех пациентов с положительной пробой де Клейна, причем при выполнении позиционной ТКД пробы повторялись те же субъективные ощущения и объективные признаки, что и во время проведения пробы де Клейна. Снижение скорости кровотока параметров кровотока сопровождалось одновременным снижением индексов пульсации (S/D, P.I., R.I.).

Рис. 3.47. Положительная позиционная допплерографическая проба. Депрессия кровотока в обеих задних мозговых артериях при повороте головы в сторону с ее наклоном назад (начало теста обозначено стрелкой).

У больных с «сомнительной» пробой де Клейна и положительной пробой Нилена-Барани мы не выявили значимых изменений кровотока в ЗМА в момент позиционных ТКД проб.

Снижение скорости кровотока по одной из ЗМА на 810% от исходной при позиционных ТКД пробах мы выявляли как случайную находку у лиц без клинических и допплерографических признаков вертебро-базилярной недостаточности.

Отличительной чертой бессимптомных «физиологических» позиционных изменений скорости кровотока в ЗМА являлось минимальное изменение индексов пульсации и формы огибающей допплерограммы, и то время как клинически манифестные изменения вертебро-базилярной гемодинамики характеризовались снижением значений индексов пульсации и замедлением систолического ускорения, т.е. приобретали некоторые черты коллатерального типа.

Сопоставление результатов позиционных ТКД проб и клинико-рентгенологических данных у пациентов с подозрением на позиционную компрессию позвоночных артерий приведены в таблице 3.6.

Проба Де Клейна

Основные жалобы вне пробы де Клейна

Проба Нилена-Баранн

Данные позиционных ТКД-проб

Рентгенологические признаки

Положительная односторонняя (усиление и появление системного или несистемного головокружения, тошнота, падение из позы Ромберга при повороте-запрокидывании головы влево/вправо)

Головокружение при поворотах или запрокидывании головы (системное и несистемное), шаткость при ходьбе, тошнота

Снижение пиковой скорости по ЗМА на 15-50% с возвращением к исходным значениям в положении «голова прямо»

Признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника С4-С5, С5-С8

Головокружение несистемного характера и преходящая нечеткость зрения при быстрых поворотах головы, шаткость походки

Кровоток по ЗМА не изменяется или снижается не более, чем на 5%

Признаки остеохондроза спондилсии, шейного отдела позвоночника С3-С4, С5-С6 сегментов

Сомнительная (головокружение при поворотах в обе стороны при отсутствии объективного неврологического сопровождения)

Головокружение системного характера, преимущественно в горизонтальном положении и определенной позиции головы (избегают лежать на каком-либо боку)

Положительная внезапное появление системного головокружения в определенной позиции головы (относительно направления силы тяжести), сопровождающегося тошнотой, горизонтальным нистагмом

Начальные признаки остеохондроза спондилеза, шейного отдела позвоночника

Локация позвоночных артерий (3-й и 4-й сегменты) при выполнении позиционных допплерографических проб методически несостоятельна, поскольку изменение скорости кровотока в большей степени связано со взаимным смещением датчика и артерии.

Выбор ЗМА в качестве индикатора позиционных гемодинамических изменений кровотока в вертебробазилярном бассейне следует признать наиболее удачным, поскольку данный способ практически лишен артефактов и позволяет в режиме реального времени регистрировать изменения скоростных и резистивных параметров.

По нашим данным, позиционная ТКД проба указывает на механическую позиционную компрессию позвоночной
артерии, если пиковая скорость кровотока в одной или обеих ЗМА в момент ротации или наклонов головы снижается более, чем на 10% с одновременным снижением индексов пульсации (P.I., R.I., S/D) или замедлением систолического ускорения.

Показанием для проведения позиционных ТКД проб является подозрение на механическую компрессию нозвоночной артерии (анамнестические данные: появление симптомов дисфункции структур вертебро-базилярного бассейна при повороте головы в сторону или запрокидывании головы назад, положительная проба де Клейна).

К сожалению, допплерографическая позиционная проба лишь подтверждает факт изменения кровотока в позвоночных артериях, но не может указать на уровень механической компрессии и его непосредственную причину.

Дальнейшим этапом обследования пациентов с подтвержденной динамической компрессией позвоночных артерий должны быть функциональная спондилография шейного отдела позвоночника и, по показаниям, -динамическая ангиография.

Головокружение периферическое. Клинические рекомендации.

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

Вестибулометрия — комплекс тестов, проводимых с целью выяснения функционального состояние и уровня поражения вестибулярного анализатора.

Вестибулярная реабилитация – специально разработанный комплекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление нормальной работы вестибулярного аппарата, на улучшение устойчивости и равновесия, предотвращение падений, уменьшение субъективных ощущений головокружения и чрезмерной зависимости от зрительных и соматосенсорных стимулов, восстановление координации движений, а также снижение тревоги, обусловленной заболеванием вестибулярной системы.

Вестибулярный нейронит – избирательное поражение преддверного ганглия (ганглий Скарпы) (вестибулярного нерва), предположительно имеющее воспалительный генез и проявляющееся острым эпизодом интенсивного головокружения, длящегося от 2-3 ч до нескольких дней, сопровождающимся расстройством равновесия при сохранном слухе.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – заболевание, характеризующееся приступами головокружения, возникающего при перемене положения головы, и обусловленное, вероятно, проникновением отолитовых частиц в полукружные канала внутреннего уха

Постурография - общий термин для методик оценки способности человека управлять позой тела.

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

Головокружение развивается в результате дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию – вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Большое значение имеют также нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта. Считается, что приступ головокружения в основном обусловлен изменением функциональных взаимосвязей между симпатической и парасимпатической нервной системами в сторону преобладания функции парасимпатической системы. Эти изменения сопровождаются сосудодвигательными нарушениями во внутреннем ухе с повышением проницаемости стенок сосудов и последующим увеличением количества эндолимфы в вестибулярном аппарате. Известно, что системное (вестибулярное, истинное) головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным. Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Периферическое вестибулярное головокружение – это головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак). При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения – в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев. Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом – клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Отмечается положительное влияние поворота головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение – процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне.

Наиболее известна классификация, предложенная G. R. Holt и J. R. Thomas в 1980. Согласно данной классификации, к этиологическим факторам относятся:

1) заболевания среднего и внутреннего уха воспалительного и невоспалительного характера;

2) заболевания центральной нервной системы;

3) поражения органов шеи, в том числе дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника;

4) метаболические и гематологические причины;

5) нарушения, вызванные лекарственными веществами;

6) инфекционные поражения;

7) кардиогенные расстройства;

8) прочие причины.

1.3 Эпидемиология

Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, отмечают различные типы головокружения. Среди причин обращения к врачам разных специальностей головокружение составляет 3–4%. В Российской Федерации число больных с кохлеовестибулярными нарушениями составляет 13—14 человек на 10 тыс. населения [7]. По данным Yardley L., при опросе более 20 тыс. человек в возрасте от 18 до 64 лет, проведенном в 1998 г., выяснилось, что за последний месяц более 20% испытали головокружение, из них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более 5 лет [21]. При опросе 1000 человек старше 65 лет о наличии головокружения сообщили 30% респондентов [15].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Нарушения вестибулярной функции (H81):

Н81.0 - Болезнь Меньера:

Н81.1 - Доброкачественное пароксизмальное головокружение;

Н81.2 - Вестибулярный нейронит;

Н81.3 - Другие периферические головокружения (Синдром Лермуайе Головокружение: ушное, отогенное, периферическое БДУ)

Методика статических позиционных проб

ФГБУН ГНЦ РФ «Институт медико-биологических проблем», Москва, Россия

Полное прекращение приступов доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения у больной с вовлечением заднего полукружного канала после эксцентрического вращательного теста

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(3): 50‑53

Цель работы — клинический и нейрофизиологический анализ наблюдения больной 42 лет с диагнозом: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) с поражением заднего полукружного канала. Динамическую оценку функции утрикулюса производили во время эксцентрического вращения обследуемой на вестибулометрическом кресле, при скорости вращения 300° в секунду автоматическим латеральным эксцентрическим смещением кресла с пациентом на расстояние 3,5—4,0 см от вертикальной оси вращения, с определением ошибки субъективного восприятия пациентом вертикали. Функция саккулюса оценивалась методом регистрации цервикальных вызванных миогенных потенциалов. После эксцентрического вращения констатировано полное прекращение симптомов ДППГ. При наблюдении в течение 6 мес после эксцентрического вращения не было отмечено ни одного приступа головокружения. Обсуждаются возможные механизмы полного прекращения приступов ДППГ после эксцентрического вращения.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) характеризуется приступами головокружения, триггером которых является изменение положения головы в пространстве. ДППГ является наиболее частой причиной головокружения в амбулаторной практике, составляя примерно 8% всех больных на этом этапе [1]. ДППГ наиболее часто развивается в заднем и горизонтальном полукружном канале. ДППГ заднего полукружного канала составляет от 60 до 90% всех случаев доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.

В 1969 г. H. Schucknecht [2] была предложена теория «купулолитиазиса», основанная на патологическом изучении фрагментов отолитов («debris»), фиксированных на купуле. В соответствии с этими представлениями, купула становится более «тяжелой», что и является причиной позиционного головокружения и нистагма.

В свою очередь S. Hall [3] сформулировал концепцию «каналолитиазиса», согласно которой отолитовые фрагменты от утрикулярной макулы перемещаются с эндолимфой в полукружном канале, вызывая ток эндолимфы при изменении позиции головы, что приводит к возникновению головокружения и нистагма.

В последние годы для оценки функции утрикулюса у больных с ДППГ, провоцированного «купулолитиазисом» или «каналолитиазисом», используются методы статического или динамического исследования восприятия субъективной зрительной вертикали [4].

Наиболее эффективным методом выявления односторонней дисфункции утрикулюса является метод динамической оценки субъективной зрительной вертикали при эксцентрическом вращении на специально оборудованном вестибулярном кресле-центрифуге (односторонний центрифугальный тест). Подобные стенды оснащены специальным устройством, обеспечивающим возможность вращения обследуемого вокруг вертикальной земной оси вращения до скорости 300—400° в секунду, с последующим перемещением обследуемого с креслом на 3,5—4 см от центра вращения к периферии, что и обеспечивает эксцентричность вращения. Подобное вращение (по часовой стрелке и против часовой стрелки) позволяет обеспечивать одностороннюю стимуляцию правого и левого утрикулюса соответственно. Во время эксцентрического вращения проводится динамическая оценка восприятия обследуемым субъективной зрительной вертикали путем выставления им с помощью джойстика лазерной вертикальной линии, проецируемой в темноте на экран лазерным проектором.

В настоящем клиническом наблюдении демонстрируется новый факт полного прекращения приступов головокружения у больной с ДППГ после использования эксцентрического вращения в диагностических целях.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Х., 42 года, обратилась с жалобами на преходящие приступы пароксизмального позиционного головокружения. Приступы провоцировались изменениями положения головы в пространстве. Традиционное лечение с использованием свободных маневров (Epley, Semont, включая упражнения Brand—Daroff в домашних условиях) в течение 2-летнего периода наблюдения было неэффективным. Диагноз ДППГ заднего полукружного канала был подтвержден на основе позиционной пробы Dix—Hallpike с одновременной регистрацией видеонистагмограммы (ВНГ). Для регистрации вестибуло-окулярного рефлекса использовали ВНГ-систему («Ulmer-Synapsis», Marseille, France) и бинокулярную ВНГ маску-очки — («Micromedical 2000», USA) (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка X., 42 года, с ДППГ заднего полукружного канала во время регистрации ВНГ.

Для статической оценки функции утрикулюса использовали метод измерения угла восприятия субъективной зрительной вертикали (СЗВ) в темноте с помощью прибора «Вертикаль» (ГНЦ ИМБП РАН).

Динамическую оценку функции утрикулюса производили во время эксцентрического вращения обследуемой на вестибулометрическом кресле (рис. 2).

Рис. 2. Вестибулометрическое кресло, оснащенное системой Auto Traverse Vestibular Chair («Micromedical 2000», США).

При достижении пиковой скорости вращения 300° в секунду (во время вращения обследуемой вокруг вертикальной оси) производилось автоматическое (латеральное) эксцентрическое смещение кресла с пациенткой на расстояние 3,5—4,0 см от вертикальной оси вращения (вправо и влево соответственно). Во время эксцентрического вращения в условиях темноты (по часовой стрелке и против соответственно) обследуемая, используя пульт-джойстик, выставляла проецируемую на экране «лазерную линию» в вертикальное положение. Одновременно производилось автоматическое определение ошибки субъективного измерения восприятия вертикали (в сопоставлении с истинной гравитационной вертикалью), с точностью измерения до 0,1 углового градуса (рис. 3).

Рис. 3. Динамическая оценка субъективной зрительной вертикали.

Функция саккулюса оценивалась методом регистрации цервикальных вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (cervical vestibular evoked myogenic potential — cVEMP) по общепринятой методике с использованием системы EP-25 («Interacoustics», Дания).

Результаты и обсуждение

Диагноз ДППГ правого заднего полукружного канала был подтвержден при пробе Dix—Hallpike с ВНГ-регистрацией позиционного нистагма (рис. 4).

Рис. 4. ВНГ пациентки Х., 42 лет, при позиционной пробе Dix— Hallpike.

Значения статической оценки восприятия СЗВ составляли: 6° справа и 1° слева. Динамическая оценка СЗВ во время эксцентрического вращения показала 8,7° при вращении по часовой стрелке и 1,5° против часовой стрелки.

Функция саккулюса на основе регистрации cVEMP была симметричной и находилась в пределах нормативных значений [10].

Важно отметить, что после эксцентрического вращения у больной полностью прекратились симптомы ДППГ. При наблюдении на протяжении до 6 мес после эксцентрического вращения не было ни одного приступа ДППГ.

Известно, что ДППГ является одним из наиболее частых этиологических факторов рекуррентных приступов головокружения в связи с анормальной стимуляцией купулы «свободноплавающими» частицами (debris) от отолитов (каналолитиазис) или отолитовых частиц, фиксированных на купуле (купулолитиазис) в пределах одного из трех полукружных каналов. В случае ДППГ заднего полукружного канала позиционный нистагм, провоцированный пробой Dix—Hallpike, направлен в сторону вовлеченного канала.

В настоящее время одним из наиболее совершенных методов динамической оценки односторонней чувствительности утрикулюса и определения превалирования чувствительности правого или левого утрикулюса является тест «односторонней центрифугации» при эксцентрическом вращении [5—10].

Установленный факт полного прекращения приступов головокружения у больной с ДППГ после использования эксцентрического вращения в диагностических целях заслуживает отдельного анализа.

Выше уже отмечалось, что одностороннему эксцентрическому вращению обследуемого предшествует вращение вокруг вертикальной оси с постоянной угловой скоростью 300 или 400° в секунду. При достижении указанной скорости вращения кресло с обследуемым постепенно перемещается эксцентрично вдоль интерауральной оси на 3,5 или 4,0 см (вправо и влево соответственно), т. е. в позицию, при которой один из утрикулюсов испытывает воздействие только гравитационной силы [6—8]. При этом утрикулюс на противоположной стороне испытывает сочетанное воздействие гравитации и центрифугальных ускорений [7]. В нашем случае после вращения со скоростью 300° в секунду обследуемая подвергалась одностороннему радиальному ускорению, составлявшему 1,9 м/с 2 (0,196). Соответствующее результирующее направление инерциального вектора гравитации для стимулируемого лабиринта составляло 11˚ (5,5˚ для центра головы).

Выше уже отмечалось, что при динамической оценке значения субъективной зрительной вертикали составляли 8,7° и 1,5° (при вращении по часовой стрелке и против соответственно), что подтверждало наличие дисфункции утрикулюса правого лабиринта.

Не исключается, что используемая схема эксцентрического вращения, состоящая из этапа воздействия «положительных» ускорений при достижении «пиковой» скорости 300° в секунду, этапа воздействия тангенциального ускорения при смещении кресла с пациентом по «интерауральной линии» на 3,5 см и этапа воздействия «отрицательных» ускорений — от 300° в секунду до 0 при торможении кресла, может позитивно влиять на состояние лабиринта у отдельных больных с ДППГ, обусловленным поражением заднего полукружного канала. При купулолитиазисе это может привести к освобождению купулы от отолитовых фрагментов; при каналолитиазисе — к перемещению отолитовых фрагментов, находящихся в эндолимфе по направлению к преддверию лабиринта.

Таким образом, эксцентрическое вращение, используемое в диагностических целях для выявления односторонней дисфункции утрикулюса у больных с ДППГ заднего полукружного канала, в отдельных случаях может способствовать прекращению приступов головокружения, что и наблюдалось в приведенном клиническом наблюдении.

В литературе есть указания на то, что использование физических методов воздействия на лабиринт (например, вибрации), может увеличивать эффективность лечения приступов головокружения у больных с ДППГ [12, 13].

Если описанный феномен позитивного эффекта эксцентрического вращения у больных с ДППГ заднего полукружного канала будет подтвержден в других наблюдениях, то его можно использовать не только как диагностический, но и как дополнительный лечебный метод в практической отоневрологии.

Синдром вертебральной артерии

Синдром вертебральной (позвоночной) артерии является определением группы синдромов (сосудистых, вегетативных) возникающих вследствие нарушения кровотока в вертебральных артериях, вызванных различными проблемами. Основными этиологическими причинами развития синдрома вертебральной артерии служат следующие заболевания.

Сосудистые заболевания с нарушением проходимости сосудов, такие как атеросклероз, различные артриты эмболии.
Изменение формы артерий (деформации) – ненормальная извитость, значительные перегибы, аномальные структурные изменения артерий.
Экстравазальная компрессия сосудов (компрессия артерий остеофитами, грыжами, протрузиями дисков, компрессия костными аномалиями, опухолями, рубцовой тканью)

Учитывая, что причиной синдрома могут различные факторы, иногда возникают трудности с трактовкой такого диагноза, как синдром вертебральной артерии, так как этим синдромом можно обозначить самые различные состояния, например, такие как острые нарушения кровообращения. Но в клинической практике наибольше значение имеют дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника и аномальные явления со стороны атланта, которые приводят к нарушению кровотока в бассейне вертебральных артерий и появлению симптомов нарушения мозгового кровообращения.

Различают экстракраниальный и интракраниальный отделы позвоночной артерии.

Значительная часть экстракраниального отдела позвоночные артерии проходят через подвижный канал образованный отверстиями в поперечных отростках позвонков. Через этот канал проходит также симпатический нерв (нерв Франка). На уровне С1-С2 позвоночные артерии закрываются только мягкими тканями. Такая анатомическая особенность прохождения позвоночных артерий и мобильность шейного отдела значительно увеличивают риск развития компрессионного воздействия на сосуды со стороны окружающих тканей.

Возникающая компрессия со стороны окружающих тканей приводит к компрессии артерии вегетативных окончаний и констрикции сосудов вследствие рефлекторного спазма, что приводит к недостаточному кровоснабжению головного мозга.

Дегенеративные изменения в шейном отделе (остеохондроз, артроз фасеточных суставов, унковертебральный артроз, нестабильность двигательных сегментов, грыжи дисков, деформирующий спондилез, костные разрастания (остеофиты), мышечные рефлекторные синдромы (синдром нижней косой мышцы, синдром передней лестничной мышцы)- являются нередко причиной компрессии позвоночный артерий и развития синдрома вертебральной артерии. Чаще всего, компрессия возникает на уровне 5-6 позвонков, чуть реже на уровне 4-5 и 6-7 позвонков. Наиболее частой причиной развития синдрома позвоночной артерии является унковертебральный синдром. Близкое расположение этих сочленений к позвоночным артериям приводит к тому, что даже небольшие экзостозы в области унковертебральных сочленений приводят к механическому воздействию на позвоночные артерии. При значительных унковертебральных экзостозах возможно значительное сдавление просвета вертебральных артерий.

Достаточно значимую роль в развитии синдрома вертебральной артерии играют аномалии Кимберли, Пауэрса.

Симптомы

По клиническому течению различают две стадии синдрома вертебральной артерии функциональную и органическую.

Для функциональной стадии синдрома вертебральной артерии характерна определенная группа симптомов: головные боли с некоторыми вегетативными нарушениями кохлеовестибулярные и зрительные нарушения. Головная боль может иметь различные формы, как острая пульсирующая, так и ноющая постоянная или резко усиливающаяся особенно при поворотах головы или длительных статической нагрузке. Головная боль может распространяться от затылка ко лбу. Нарушения в кохлеовестибулярной системе могут проявляться головокружением пароксизмального характера (неустойчивость покачивание) или системного головокружения. Кроме того, возможно некоторое снижение слуха. Нарушения зрительного плана могут проявляться потемнением в глазах, ощущением искр, песка в глазах.

Длительные и продолжительные эпизоды сосудистых нарушений приводят к формированию стойких очагов ишемии в головном мозге и развитию второй (органической) стадии синдрома вертебральной артерии. В органической стадии синдрома появляются симптомы как транзиторных, так и стойких гемодинамических нарушений головного мозга. Транзиторные гемодинамические нарушения проявляются такими симптомами, как головокружение, тошнота, рвота, дизартрия. Кроме того, существуют и характерные формы ишемических атак, которые возникают во время поворота или наклона головы, при которых могут возникать приступы падения с сохраненным сознанием, так называемые дроп - атаки, а также приступы с потерей сознания длительностью до 10 минут (синкопальные эпизоды). Симптоматика, как правило, регрессирует в горизонтальном положении и как считается, обусловлена транзиторной ишемией ствола головного мозга. После таких эпизодов могут наблюдаться общая слабость шум в ушах вегетативные нарушения.

По типу гемодинамических нарушений различают несколько вариантов синдрома позвоночной артерии (компрессионная, ирритативная, ангиоспатическая и смешанная формы).

Сужение сосуда при компрессионном варианте происходит вследствие механической компрессии на стенку артерии. При ирритативном типе синдром развивается вследствие рефлекторного спазмам сосуда из-за ирритации симпатических волокон. В клинике, чаще всего, встречаются комбинированные (компрессионно-ирритативные) варианты синдрома позвоночной артерии. При ангиоспастическом варианте синдрома также имеется рефлекторный механизм, но возникает от раздражения рецепторов в области двигательных сегментов шейного отдела позвоночника. При ангиоспастическим варианте преобладают вегето-сосудистые нарушения и симптоматика не так сильно обусловлена с поворотами головы.

Клинические типы синдрома

Заднешейный симпатический синдром (Барре – Льеу)

Задне-шейный синдром характеризуется головными болями с локализацией в шейно-затылочной области с иррадиацией в переднюю часть головы. Головная боль, как правило, постоянная нередко по утрам особенно после сна на неудобной подушке. Головная боль может при ходьбе, езде на автомобиле, при движениях в шее. Головная боль также может быть пульсирующей, прокалывающей с локализацией в шейно-затылочной области и с иррадиацией в теменную лобную и височную зоны. Головная боль может усиливаться при поворотах головы и сопровождается как вестибулярными, так и зрительными и вегетативными нарушениями.

Мигрень базилярная

Базилярная мигрень возникает не в результате компрессии вертебральной артерии, а вследствие стеноза вертебральной артерии, но клинически имеет много общего с другими формами синдрома позвоночной артерии. Как правило, мигренозный приступ начинается с резкой головной боли в области затылка, рвотой, иногда с потерей сознания. Возможны также зрительные нарушения, головокружение, дизартрия, атаксия.

Вестибуло – кохлеарный синдром

Нарушения со стороны слухового аппарата проявляются в виде шума в голове, снижения восприятия шепотной речи и фиксируются изменениями данных при аудиометрии. Шум в ушах имеет стойкий и продолжительный характер и тенденцию к изменению характера при движении головы. Кохлеарные нарушения ассоциированы с головокружениями (как системными, так и несистемными).

Офтальмический синдром

При офтальмическом синдроме на первом плане зрительные нарушения, такие как мерцательная скотома, снижение зрения фотопсия могут также быть симптомы конъюнктивита (слезотечение гиперемия конъюнктивы). Выпадение полей зрения может быть эпизодическим и в основном связаны с изменением положения головы.

Синдром вегетативных изменений

Как правило, вегетативные нарушения не проявляются изолированно, а сочетаются с одним из синдромов. Вегетативные симптомы, как правило, следующие: ощущение жара, чувство похолодания конечностей, потливость, изменения кожного дермографизма, нарушения сна.

Преходящие (транзиторные) ишемические атаки

Ишемические атаки могут иметь место при ишемической стадии синдрома вертебральной артерии. Наиболее частыми симптомами таких атак являются: преходящие моторные и чувствительные нарушения, нарушения зрения, гемианопсия, атаксия, приступы головокружения, тошнота, рвота, нарушение речи, глотания, двоение в глазах.

Синкопальный вертебральной синдром (Синдром Унтерхарншайта)

Эпизод синкопального вертебрального синдрома представляет собой острое нарушение кровообращения в области ретикулярной формации мозга. Этот эпизод характеризуется краткосрочным отключением сознания при резком повороте головы.

Эпизоды дроп-атаки

Эпизод дроп-атаки (падения) обусловлен нарушением кровообращения в каудальных отделах ствола мозга и мозжечка и клинически будет проявляться тетраплегией при запрокидывании головы. Восстановление двигательных функций достаточно быстро.

Диагностика

Диагностика синдрома вертебральной артерии представляет определенные сложности и Нередко происходит как гипердиагностика, так и гиподиагностика синдрома вертебральной артерии. Гипердиагностика синдрома часто обусловлена недостаточным обследованием пациентов особенно при наличии вестибуло-атактического и/или кохлеарного синдрома, когда врачу не удается диагностировать заболевания лабиринта.

Для установления диагноза синдрома позвоночной артерии необходимо наличие 3 критериев.

Наличие в клинике симптомов одного из 9 клинических вариантов или сочетание вариантов
Визуализация морфологических изменений в шейном отделе позвоночника с помощью МРТ или МСКТ которые могут быть основными причинами развития этого синдрома.
Наличие при УЗИ исследовании изменений кровотока при выполнении функциональных проб со сгибанием – разгибанием головы ротацией головы.

Лечение

Лечение синдрома вертебральной (позвоночной) артерии состоит из двух основных направлений: улучшение гемодинамики и лечение заболеваний приведших к компрессии позвоночных артерий.

Медикаментозное лечение

Противовоспалительная и противоотечная терапия направлена на уменьшение периваскулярного отека возникающего из-за механической компрессии. Препараты, регулирующие венозный отток (троксерутин, гинко-билоба, диосмин). НПВС (целебрекс, лорноксикам, целекоксиб)

Сосудистая терапия направлена на улучшение кровообращения головного мозга, так как нарушения гемодинамики имеют место у 100% пациентов с этим синдромом. Современные методы диагностики позволяют оценить эффективность лечения этими препаратами и динамику кровотока в сосудах головного мозга с помощью УЗИ исследования. Для сосудистой терапии применяются следующие препараты: производные пурина (трентал) производные барвинка (винкамин,винпоцетин) антагонисты кальция (нимодипин) альфа-адреноблокаторы (ницерголин) инстенон сермион.

Нейропротективная терапия

Одно из самых современных направлений медикаментозного лечения является применение препаратов для улучшения энергических процессов в головном мозге, что позволяет минимизировать повреждение нейронов вследствие эпизодических нарушений кровообращения. К нейропротекторам относятся: холинергические препараты (цитиколин, глиатилин), препараты улучшающие регенерацию (актовегин, церебролизин), нооотропы (пирацетам, мексидол), метаболическая терапия (милдронат, Тиотриазолин, Триметазидин)

Симптоматическая терапия включает использование таких препаратов, как миорелаксанты, антимигренозные препараты, антигистаминные и другие.

Лечение дегенеративных заболеваний включает в себя немедикаментозные методы лечения, такие как ЛФК, физиотерапия, массаж, иглотерапия, мануальная терапия.

В большинстве случаев применение комплексного лечения включающего как медикаментозное, так и немедикаментозное лечение, позволяет добиться снижения симптоматики и улучшить кровообращение головного мозга.

Хирургические методы лечения применяются в тех случаях, когда имеется выраженная компрессия артерий (грыжей диска, остеофитом) и только оперативная декомпрессия позволяет добиться клинического результата.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Дуплексное/триплексное сканирование, УЗДГ, ТКД, ТКДГ, ТКДС сосудов головы и шеи (сосудов мозга, экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий)

Ультразвуковое исследование сосудов - один из наиболее точных современных диагностических методов оценки состояния артерий и вен, несущих кровь к головному мозгу и непосредственно кровоснабжающих его структуры.

Признано, что соотношение результат/цена для данного метода является оптимальным в сравнении с другими методиками - компьютерно-томографической и магнитнорезонансной ангиографией, использование которых оправдано при уточняющей диагностике уже выявленных при ультразвуковом исследовании изменений.

*Предупреждаем Вас о том, что данный объем исследований по современным стандартам является недостаточным

УЗИ или
УЗДГ или
дуплексное или
триплексное сканирование или
ультразвуковое ангиосканирование или
двумерная серошкальная эхография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом

высококвалифированный опытный врач ультразвуковой диагностики
ультразвуковые системы премиум-класса Acuson Sequoia 512, Siemens AG либо Aplio, Toshiba

сосуды дуги аорты или
магистральные артерии головы на шее или
экстракраниальные отделы брахиоцефальных артерий или
сонные и позвоночные артерии (хотя у нас объем "несколько" шире) или
сосуды шеи

*Предупреждаем Вас о том, что данный объем исследования по современным стандартам является недостаточным

УЗИ или
УЗДГ или
тракраинальная допплерография (ТКД, ТКДГ) или
транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) или
транскраниальное триплексное сканирование (ТКТС) или
транскраниальное дуплексное/триплексное ангиосканирование или
двумерная серошкальная эхография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом

высококвалифированный опытный врач ультразвуковой диагностики
ультразвуковые системы премиум-класса Acuson Sequoia 512, Siemens AG либо Aplio, Toshiba

сосуды головного мозга или
интракраниальные артерии и вены (сосуды) или
мозговые сосуды или
внутричерепные артерии и вены (сосуды) или
интракраниальные отделы брахиоцефальных артерий (сосудов)

*Вариант 3 (голова и шея, оптимальный объем для задач, решаемых неврологами, кардиологами, сердечно-сосудистыми хирургами, остеопатами, мануальными терапевтами, при подготовке к хирургическим вмешательствам и т.д.)

Все цены приведены для исследований, осуществляемых высококвалифицированными врачами ультразвуковой диагностики на ультразвуковых системах премиум-класса.

Также в МПМЦ "Сосудистая клиника на Патриарших" предлагаются исследования, проводимые ведущими профессорами, включающие, помимо собственно диагностики, клинические консультации и лечение, включенные в цену ( уникальная услуга, цена - 10000 рублей ).

Также мы осуществляем исследования сосудов на дому в Москве и области ( цена в пределах МКАД - 9500 рублей ).

Головной мозг кровоснабжается, как правило, двумя парами артерий - внутренними сонными и позвоночными. Первые питают большую часть полушарий головного мозга, вторые - затылочные доли, ствол, мозжечок и часть зрительных бугров. Внутренние сонные артерии - результат деления общих сонных, позвоночные - ветвления подключичных. Общая сонная артерия справа чаще является продолжением плечеголовного ствола, слева - ветвью дуги аорты. Поскольку до входа в череп описанные артерии располагаются в мягких тканях шеи, их также весьма условно называют магистральными артериями головы (МАГ) на шее, ветвями дуги аорты, брахиоцефальными артериями (БЦА) или их экстра(вне)краниальными или внечерепными отделами.

Кровоток в мозговых сосудах характеризуется постоянно высоким уровнем, мало изменяющимся на протяжении жизни человека (точнее - взрослого человека).

Практически любые аномалии и патологические изменения артериального русла мозга встречается как в артериях на шее, так и в полости черепа, только с разной частотой.

Поэтому мнение о том, что для формирования адекватных суждений о состоянии церебральной сосудистой системы достаточно знать лишь об отклонениях в одном из отделов - несостоятельны и не имеют под собой никакой убедительной аргументации.

Сосудистая система головного мозга является сложноорганизованной иерархически выстроенной и саморегулирующейся структурой, обладающей достаточной степенью автономии. Особенности ее развития, функционирования и управления неразрывно связаны с самим головным мозгом, различные отделы которого, выполняющие разнообразные функции и являющиеся жизнеопределяющими и интегрирующими для организма в целом, для покрытия издержек постоянно высокого на протяжении всей жизни человека метаболизма требуют столь же высокого и постоянного уровня кровоснабжения.

Соответствующий уровень обеспечивается как посредством центральных (работа сердца, поддержание внутрипросветного давления), так и локальных механизмов.

Таким образом, сосуды мозга нельзя считать обыкновенной системой "труб" , по которым течет кровь и сводить все лишь к тому, что по разным причинам эти "трубы" могут "засоряться" атеросклеротическими бляшками, тромбами или эмболами , что ведет к нарушению тока крови и снижению перфузии мозга, хотя именно такими причинами объясняется развитие самого грозного мозгового события - церебрального ишемического инсульта.

Наиболее частые симптомы - головная боль, головокружения, снижение памяти или проявления астении хотя и могут частично опосредоваться сосудистыми расстройствами, в подавляющем большинстве случаев связаны совсем с другими причинами.

Именно это обстоятельство обосновывает необходимость детального изучения состояния церебральной сосудистой системы на всем доступном исследованию протяжении от дуги аорты до как можно более мелких сосудов мозга - прямого либо косвенного.

Это дает возможность успешно эффективно помогать гораздо более широкому кругу лиц с применением обоснованных средств и методов. Именно такой подход практикуется в нашей академической клинике.

1.Любая диагностическая процедура, основанная на использовании эффекта отражения ультразвука на границах разделов сред, называется ультразвуковым исследованием или УЗИ . Другими словами, кто бы и что бы Вам не порекомендовал или не назначил - все это будет называться одинаково - УЗИ ! Это общее название для всех ультразвуковых тестов.

2.В настоящее время любое ультразвуковое диагностическое исследование производится с использованием допплеровских режимов (основанных на эффекте Допплера) - цветовых и спектрального. Последнее называют допплерографией или ультразвуковой допплерографией - УЗДГ .

3. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) исторически (ранее) применялась как самостоятельный метод. С течением времени УЗДГ стала одной из частей комплексного сканирования (режимом) и для диагностики используется только учреждениями, не оснащенными современными ультразвуковыми системами.

4. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) интракраниальных (внутричерепных) сосудов также называется транскраниальной допплерографией (ТКД или ТКДГ) , в точной диагностике в специализированных учреждениях не применяется или используется для транскраниального допплеровского мониторирования. ТКД или ТКДГ как самостоятельный метод имеет скорее историческое значение и может использоваться при недостаточном приборном обеспечении.

5. Все визуализирующие методы ультразвуковой диагностики сосудистой патологии принято называть дуплексным сканированием . По сути это сочетание серошкальной эхографии (известного всем способа получения изображения органов и тканей) и нескольких допплеровских режимов - цветовых и спектральных.

6. Все без исключения ультразвуковые диагностические системы высокого, экспертного и премиум-классов имеют технологическую возможность (режим), которую принято называть триплексным сканированием , которую широко применяют при проведении диагностики. Разрешающая способность данного режима ниже, а метод, в рамках которого данный режим используется, называется правильно дуплексным сканированием или, если говорить терминологически корректно, двумерной серошкальной эхографией с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом.

7. В основе любого ультразвукового исследования лежит процесс передачи ультразвуковых волн в ткани и получения отраженного эхо-сигнала. Этот процесс носит название сканирования . Понятно, что исследования сосудов могут быть названы ангиосканированием , хотя термин и не является общепринятым.

8. Сканирование, осуществляемое через кости черепа для изучения состояния структур в его полости, включая и сосуды, именуется транскраниальным . Современные методики, таким образом, принято называть общим термином транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС), один из его технологических режимов - транскраниальным триплексным сканированием .

Если Вы дочитали приведенный терминологический экскурс до конца, то, наверное, поняли, что имеется обычная путаница, когда один и тот же метод разными специалистами именуется неодинаково.

*МПМЦ "Сосудистая клиника на Патриарших" предлагает Вам все без исключения перечисленные методы и режимы сканирования.

* Считаем необходимым информировать Вас о том, что несмотря на возможность сокращенных процедур - исследование только сосудов головы или только сосудов шеи, мы настоятельно рекомендуем Вам проводить комплексное исследование, поскольку только его результаты позволяют грамотному врачу судить об истинном состоянии церебральной сосудистой системы и адекватно подходить к назначению терапии как с целью профилактики сосудистых событий, так и лечения различных нарушений. В Многопрофильном профессорском медицинском центре «Сосудистая клиника на Патриарших» исследования экстра- и интракраниальных сосудов обычно проводятся одновременно как единая методика, поскольку исследования отдельных сегментов церебрального сосудистого русла не дают представлений о состоянии системы в целом.

Читайте также: