Мужское бесплодие: роль инфекций и иммунитета

Обновлено: 07.05.2024

Мужское бесплодие - это нарушение репродуктивной функции, которое выражается в невозможности иметь ребенка.

Существует ряд факторов, которые могут привести к бесплодию у мужчин.

Нарушения спермограммы

У многих мужчин бесплодие связано с патологией сперматозоидов. Во время полового акта миллионы сперматозоидов попадают во влагалище, но лишь несколько сотен смогут приблизиться к яйцеклетке и получить шанс оплодотворить ее. Многие факторы играют роль в определении того, удастся это или нет:

Количество сперматозоидов
Подвижность (способность двигаться)
Морфология (определяет направление и качество движения)
Размер и форма.

Функциональные нарушения

Имейте в виду, что образ жизни может влиять на Вашу фертильность. Вы можете попробовать временно изменить Ваш образ жизни, чтобы посмотреть, изменится ли :

Потребление алкоголя и курение вносят равный вклад как в мужское, так и в женское бесплодие. Сочетание этих двух факторов оказывает еще больший вред.
Дефицит массы тела, избыточный вес или ожирение могут снизить фертильность.
Длительное воздействие тепла — работа в «горячем цеху», прием горячих ванн и парных может привести к снижению качества спермы.
Любриканты, например вазелин или вагинальные кремы, могут повлиять на качество спермы.
Большое количество кофеина (более 200 мг в день, или около семи чашек кофе). Знайте, что некоторые кофейные напитки могут содержать до 560 мг кофеина в одной чашке.
Воздействие на рабочем месте токсичных веществ, таких как пестициды, радиоактивные вещества, рентгеновские лучи, электромагнитные или микроволновые воздействия могут привести к нарушениям сперматогенеза.
Некоторые лекарства для лечения заболеваний и высокого артериального давления могут вызывать бесплодие у мужчин.
Сидячий и малоподвижный образ жизни, низкий уровень физической активности, хроническая усталость и стрессы могут значительно снизить фертильность спермы.
Ношение стесняющих движение брюк и трусов.

Органические нарушения

Если проблема не связана со спермограммой, то, возможно, существуют некоторые органические нарушения, вызывающие бесплодие у мужчин:

Обтурационное — состоянии, при котором продвижение сперматозоидов по семявыносящим путям с одной или обеих сторон становится невозможным вследствие заболеваний и пороков развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез, врожденной или приобретенной закупорки семявыносящих путей. Причинами могут стать половые инфекции, травмы мужских половых органов.
Эректильная дисфункция — неспособность к возникновению или сохранению эрекции.
Неопущение яичка — яичко не достигло своего нормального положения в области мошонки, в результате чего оно может функционировать неправильно и, возможно, не вырабатывает сперматозоиды.
Варикоцеле — наиболее распространенная причина мужского бесплодия, происходит тогда, когда варикозные вены вокруг яичек препятствуют выработке сперматозоидов.

Иммунный фактор

Проявляться в виде аутоиммунного процесса в организме мужчины — формирование иммунитета к собственным сперматозоидам (например, после травмы яичек).

Семейный и медицинский анамнез

Поговорите со своим партнером и уточните, нет ли у него следующих проблем. Ниже перечислены факторы, которые могут привести к нарушению зачатия:

Травмы мужских половых органов
Свинка (эпидемический паротит) после полового созревания
Хирургическое вмешательство на мужских половых органах в анамнезе
Воспалительные заболевания предстательной железы
Водянка яичка (избыточное образование и задержка жидкости в оболочках яичка, увеличение мошонки).
Муковисцидоз или другие генетические заболевания в семейном анамнезе.
Факторы, которые могут влиять как на мужчин, так и на женщин

Существуют некоторые факторы, которые могут вызвать бесплодие как у мужчин, так и у женщин:

Заболевания передаваемые половым путем в анамнезе
Воспалительные заболевания органов малого таза
Хирургические вмешательства в брюшной полости в анамнезе
Обратимая хирургическая стерилизация
Хронические заболевания (например, сахарный диабет, высокое артериальное давление)
Химиотерапия или лучевая терапия в анамнезе.

Если Вы попадаете в одну из этих категорий, поговорите сначала со своим партнером, а потом запишитесь на консультацию к андрологу.

Не бойтесь: большинство из перечисленных причин бесплодия поддается лечению.

Кто мы?
Муниципальное Автономное Учреждение Здравоохранения Центр ВРТ. Наше сокращенное название МАУЗ Центр ВРТ.

Чем мы занимаемся?
МАУЗ Центр ВРТ является одной из лучших муниципальных клиник по лечению методом ЭКО в Челябинске и лечению бесплодия в Челябинске

Примерно 15% пар, живущих активной половой жизнью без использования различных методов контрацепции, не достигают беременности в течение года. при этом в 30 - 40% случаев причина бесплодия не выявляется, что говорит об актуальности, данной проблемы и большом количестве имеющихся вопросов относительно механизмов развития, которые могут приводить к бесплодию. Многие механизмы развития бесплодия остаются непонятыми, в связи с чем часто невозможно проведение адекватной диагностики и лечения. Целью обзора являлось освещение накопленного материала по теме мужского иммунного бесплодия, определение направленности дальнейших исследований. Наш обзор подтвердил имеющуюся острую необходимость в детальном изучении механизмов иммунологического бесплодия. сделан акцент на тех направлениях, на которых стоит основывать дальнейшие исследования по изучению данной проблемы.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Введение

Примерно 15% пар, живущих активной половой жизнью без использования различных методов контрацепции, не достигают беременности в течение года. При этом в 30-40% процентов случаев причина бесплодия не выявляется, что говорит об актуальности данной проблемы и большом количестве имеющихся вопросов относительно механизмов развития, которые могут приводить к бесплодию [1, 2].

Цель обзора: освещение накопленного материала, по теме мужского иммунного бесплодия, определение направленности дальнейших исследований.

В настоящий обзор вошло 10 источников. Отбор литературы осуществлялся по критериям практической значимости, а также импакту-журнала, в котором была опубликована статья. Поиск литературы осуществляли по базам данных Scopus, Web of Science, PubMed, eLIBRARY.

Site and risk factors of antisperm antibodies production in the male population. M. Marconi, W. Weidner [3].

В данной работе авторы рассматривают различные факторы, способствующие выработке антиспермальных антител (АСА). Эти факторы включают: хроническую непроходимость мужского репродуктивного тракта; инфекции и/или воспалительные процессы мужского репродуктивного тракта; варикоцеле; крипторхизм; травму яичек, различные хирургические вмешательства; опухоли; гомосексуализм. Авторы подчёркивают неясность патофизиологии образования АСА. В связи с этим среди перечисленных причин только одна является подтверждённой, в то время как остальные являются сомнительными. Эта доказанная причина — хроническая обструкция мужского репродуктивного тракта. При этом наиболее вероятным местом выработки АСА является придаток яичка. На основании выводов данной статьи рождается вопрос: может ли длительное сексуальное воздержание и/или пролонгирование полового акта являться возможной причиной появления АСА? Так же имеется жёсткая необходимость детального изучения вышеизложенных причин выработки АСА и их патофизиологические аспекты.

Presence of PSA antibodies in seminal plasma of infertile men. V.A. Cuppett, S.C. Sikka, R.K. Naz [4].

В исследовании приняли участие 74 мужчины, которые были распределены на три группы: группа А — иммуно-инфертильные мужчины, чьи сперматозоиды положительны на АСА (п = 25; средний возраст 32 ± 6 лет); группа В — мужчины с гипервязкои спермой, чьи сперматозоиды отрицательны на аса (n = 25; средний возраст 36 ± 7 лет); группа C - здоровые мужчины (n = 24; средний возраст 31 ± 8 лет). Сперму собирали мастурбацией у мужчин добровольцев, приходящих в клинику для обследования и лечения бесплодия. Антитела к ПСА определялись методами ИФА и иммуноблогинга. По результатам исследования в группе А определялись антитела к ПСА, в то время как в группе с антитела к ПСА не были определены ни одним из методов. На настоящее время известно, что основная функция ПСА — разжижение семенного сгустка, так же считают, что ПСА участвует в растворении цервикальной слизи.

В группе В антитела к ПСА были определены у 28%. Авторы поднимают вопрос о взаимосвязи антител к ПСА и бесплодием, что нуждается в дальнейшем изучении.

Infectious, inflammatory and 'autoimmune' male factor infertility: how do rodent models inform clinical practice? M. Fijak, A. Pilatz, M.P. Hedger, N. Nicolas, S. Bhushan, V. Michel, K.S.K. Tung, H.C. Schuppe, A. Meinhardt [5].

В данной работе авторы подчёркивают иммунную привилегированность яичка. Однако авторы обеих статей говорят о необходимости дополнительных исследований эпидидимиса. В обсуждаемой работе авторы основное внимание уделили нарушениям фертильности, вызванными инфекцией и воспалением. Авторы предполагают возможность использования обнаружения ER-60 в качестве аутоантигена у пациентов с «бессимптомным» аутоиммунным орхитом, что было подтверждено пилотным исследованием с использованием небольшой группы пациентов. Однако, это требует дополнительных исследований с большей выборкой. Авторы подчёркивают необходимость создания неинвазивных методов диагностики «бессимптомного» аутоиммунного орхита.

The epididymal immune balance: a key to preserving male fertility. A. Voisin, F. Saez, J.R. Drevet, R. Guiton [6].

Эпидидимальный иммунитет играет важную роль в мужской фертильности. Считается, что яичко наделяет иммунитетом весь генитальный тракт, однако это опровергают клинические данные. Частота опухолей яичка, по сравнению с придатком, в 50 раз меньше. Так же эпидидимит имеет большее распространение по сравнению с орхитом. Эпидидимис имеет собственный гематоэпидидимальный барьер, который состоит из транспортёров, контролирующих движение веществ, эпителиальных и иммунных клеток. Авторы подчёркивают необходимость дальнейших исследований фактического участия этих клеток в регуляции иммунного баланса. Например, изоформы TGF-b, которые, по мнению авторов влияют на поддержание барьера, контролируют рост эпителиальных клеток и, тем самым, увеличивают проницаемость гематоэпидидимального барьера. Так же предполагается, что TGF-b ингибирует сперматозоиды, активируя Т-клетки.

Immune regulatory molecules as modifiers of semen and fertility: A review. S.S. Archana, S. Selvaraju, B.K. Binsila, A. Arangasamy, S.A. Krawetz [7].

В этом обзоре данной работы рассматриваются иммунные регуляторные молекулы, обеспечивающие защиту сперматозоидов и способствующие оплодотворению и эмбриональному развитию. Семенная плазма содержит много иммунно активных частиц, однако их роль, как правило неизвестна, среди них: 19-гидрокси-простагландин Е, TGFB, человеческий лейкоцитарный антиген. Известно, что цитокины регулируют физиологию яичек и поддерживают фертильный статус. TGFB, IL-1, IL-5, IL-7, IL-13, IL-17 и моноцитарный хемотаксический белок вместе регулируют активность Т-клеток, интерферон-α и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (CSF2). Так же цитокины необходимы для развития и поддержания нормальной функции клеток Сертоли и Лейдига. Известно, что PTGE при инфекциях может препятствовать клеточно-опосредованному ответу на сперматозоиды. Во время инфекции так же повышается концентрация IL-6 и IL-8 в семенной плазме мужчин с плохим фертильным статусом.

Дефезины, содержащиеся в сперме способны, помимо своей антимикробной функции, регулировать подвижность сперматозоидов. Экспериментально доказано, что инкубация сперматозоидов с дефезином улучшает подвижность и частоту наступления беременности. Так же имеются сведения о способности ингибировать женский иммунный ответ на сперматозоиды, что улучшает продвижение сперматозоидов по женскому репродуктивному тракту и проникновение через цервикальную слизь.

Исследования показывают, что так же некоторые микроорганизмы и их метаболиты необходимы для правильного развития яичек, включая образование или восстановление гематотестикулярного барьера. Clostridium tyrobutyricum восстановили ГТБ и нормализовали уровень белков клеточной адгезии у мышей с нарушенной целостностью ГТБ. Так же штаммы, продуцирующие только бутират или ацетат / пропионат, обладают способностью к восстановлению целостности семенных канальцев. Авторы отмечают, что необходимо дальнейшее исследование о возможности добавления бутирата в качестве пищевой добавки для восстановления или укрепления ГТБ, по-видимому данные аспекты наверное, также требуют дальнейшего изучения.

Иммунорегуляторные биомолекулы, секретируемые в процессе сперматогенеза, созревания и транспорта сперматозоидов, нуждаются в детальном изучении. Углубление нашего понимания иммунных механизмов, протеомики и геномики сперматозоидов позволит улучшить диагностику и лечение иммунного бесплодия. Такие детальные исследования иммунного бесплодия могут также помочь в разработке нестероидных иммунных контрацептивов. Авторы подчёркивают, что дальнейшие исследования, включая исследования in vivo, должны быть сосредоточены на иммунологическом перекрестном взаимодействии эпителиальных клеток, гамет, ранних эмбрионов и иммунных клеток при физиопатологических состояниях как мужского, так и женского репродуктивного тракта. На сегодняшний день это направление перспективное, и широко используется при уточнении этиопатогенетических механизмов других нозологий.

Повышенный уровень IL-18 считается иммунным маркером стресса. Целью данного исследования являлось выявление стресс-специфичных изменений в семенной плазме в группе небеременных пациенток с высоким уровнем IL-18. В исследование были включены две группы пациенток с различными исходами ЭКО, связанными с выраженной разницей в семенном IL-18, но не с клиническим профилем, лабораторными показателями и некоторыми характеристиками образа жизни.

Было обнаружено, что общее содержание в эякуляте и концентрация IL-1β были значительно выше в группе небеременных с высоким уровнем IL-18, чем в группе беременных с низким уровнем IL-18, и подтвердили наличие положительной корреляции между уровнями семенного IL-18 и IL-1β.

продолжительность и интенсивность стресса, по-видимому, играют важную роль в типе иммунного ответа. Было показано, что кратковременный (то есть длящийся от нескольких минут до нескольких часов) острый стресс усиливает как врождённые, так и адаптивные иммунные реакции. Напротив, длительный стресс подавляет или дисрегулирует врождённые и адаптивные иммунные реакции, изменяя баланс цитокинов, индуцируя хроническое воспаление низкой степени тяжести и подавляя количество и функцию иммунопротекторных клеток.

Результаты этого предварительного исследования свидетельствуют о наличии связи со стрессом избыточной экспрессии иммунных и гормональных факторов в сп, что может быть ключевой связью между мужским стрессом и неудачей имплантации эмбриона у женщин, подвергшихся воздействию сп своих партнеров во время лечения ЭКО/ИКсИ. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения роли стресса в изменении иммуноэндокринного профиля сп и его влияния на установление беременности в программах ЭКО и при естественном зачатии.

Sperm success and immunity. S. Wigby, S.S. Suarez, B.P. Lazzaro, T. Pizzaria, M.F. Wolfnerb [9].

В исследовании Miyata et al. (2016) было обнаружено, что 1000 генов в геноме мыши активны, главным образом, в зародышевых клетках яичка, при этом белковые молекулы многих из этих генов служат потенциальными антигенами (Tokuhiro et al., 2012). Это создаёт возможность против этих молекул, которые в свою очередь располагаются на сперматозоидах, генерировать антитела, приводя к бесплодию. Однако гематотестикулярный и гематоэпидидмальный барьеры препятствуют иммунной системе воздействовать на эти антигены. при нарушении проницаемости барьеров образуются антиспермальные антитела.

Другая причина связана с антагонистической плейотропией, возникающей, когда один ген оказывает на несколько противоположных эффектов на один и тот же признак. Это может препятствовать достижению оптимальных функций сперматозоидов и иммунитета. К примеру, тиоэфирсодержащий белок 1 (ТЭП1) способствует иммунной защите от малярийных паразитов у комара Anopheles gambiae (Blandin et al., 2004). Этот же белок участвует и в удалении аберрантных сперматозоидов в яичках, что важно для обеспечения мужской фертильности, примечательно, что аллельный вариант, способствующий мужской фертильности, также делает комаров более восприимчивыми к малярии (Pompon & Levashina, 2015). В итоге такого действия может возникать конфликт между сперматозоидами и иммунной системой. Этот конкретный пример может также свидетельствовать о генетическом антагонизме между полами, поскольку только самки А. gambiae подвергаются воздействию малярийных паразитов.

Иммунная система, как женщины, так и мужчины, представляет потенциальную угрозу для сперматозоидов несмотря на то, что имеются специальные механизмы защиты. Большое внимание следует уделить изучению того, что приводит к нарушению функции этих механизмов, прогресс в выявлении дискриминации между определенными фенотипами и генотипами сперматозоидов женской иммунной системой может потребовать новых подходов таких, как маркировка сперматозоидов отдельных самцов или гаплоидных сперматозоидов, чтобы непосредственно визуализировать их судьбу в женской иммунной среде.

Comprehensive immune complexome analysis detects disease-specific immune complex antigens in seminal plasma and follicular fluids derived from infertile men and women. N. Murakamia, M. Kitajimaa, K. Ohyamab, N. Aibarab, K. Taniguchia, M. Weic, Y. Kitajimaa, K. Miuraa, H. Masuzakia [10].

В работе изучены аутоиммунные реакции и последующее воспаление, лежащее, по мнению авторов, в основе сперматогенной дисфункции и связанного с эндометриозом бесплодия. Кроме того, целью настоящего исследования также являлось выявление специфических к заболеванию антигенов в иммунных комплексах (ИК), семенной плазмы (сп) и фолликулярной жидкости (ФФ).

Установлено, что функциональные характеристики болезнетворных антигенов соответствуют патогенезу мужского и женского бесплодия. Образование ИК может способствовать сперматогенной дисфункции и бесплодию, связанному с эндометриозом, через потерю функции соответствующих белков. Ожидается, что анализ иммунного комплекса станет ценным инструментом для изучения новых методов диагностики и стратегий лечения бесплодия.

Role of indoleamine 2,3-dioxygenase in testicular immune-privilege. G.S. Gualdoni, P.V. Jacobo, C.M. Sobarzo, C.V. Perez, M.E. Matzkin, C. HOcht, M.B. Frungieri, M. Hill, I. Anegon, L. Lustig, V.A. Guazzone [11].

Индоламин-2,3-диоксигеназа (ИДО) была вовлечена в толерантность плода и аллотрансплантата, иммунную устойчивость опухоли и регуляцию аутоиммунных заболеваний. ИДО и триптофан 2,3-диоксигеназа (ТДО) катализируют одну и ту же скорость-лимитирующую стадию метаболизма триптофана по общему пути, что приводит к голоданию триптофана и образованию катаболитов, совместно известных как кинуренины. Однако значение метаболизма триптофана в патофизиологии яичек до сих пор не изучено.

В данном исследовании оценили in vivo роль ИДО/ТДО в экспериментальном аутоиммунном орхите (ЭАО), модели аутоиммунного воспа

ления яичек и иммунологически нарушенного сперматогенеза. ЭАО индуцировали у взрослых крыс с помощью гомогената яичек и адъювантов. Также были изучены контрольные (с) крысы, которым вводили физиологический раствор и адъюванты, и нормальные необработанные крысы (N). при ЭАО экспрессия мРНК ИДО снижалась в целых семенниках и в изолированных клетках сертоли. Локализацию ТДО и ИДО и уровень экспрессии в яичке анализировали методом иммуностейнинга и иммуноблоттинга. ТДО экспрессируется в гранулемах крыс с ЭАО. Аналогичные уровни белка наблюдались в группах N, c и ЭАО. ИДО был обнаружен в мононуклеарных и эндотелиальных клетках, а снижение экспрессии ИДО было обнаружено в группе ЭАО по сравнению с крысами N и c. Это явление сопровождалось значительным снижением активности ИДО в яичке ЭАО, измеряемой концентрациями триптофана и кинуренина (ВЭЖХ). Наконец, in vivo ингибирование ИДО 1-метил-триптофаном увеличивало тяжесть заболевания, демонстрируя снижение регуляции толерантности на основе ИДО при нарушении иммунной регуляции яичек.

ИДО был предложен как предполагаемый механизм в тестикулярной иммунной толерантности.

Хотя не были исследованы механизмы функционирования ИДО, его основными функциями, как известно, являются истощение триптофана и выработка биологически активных катаболитов триптофана, которые служили бы для подавления Т-клеточно-опосредованных иммунных реакций.

Общие результаты подчеркивают, что ИДО является активным ферментом, экспрессируемым соматическими клетками яичек крыс, который ведет себя как молекула иммуносупрессора, способная модулировать воспалительный иммунный ответ на антигены спермы. Данные результаты in vivo дают новые доказательства того, что механизм, основанный на ИДО, участвует в иммунной привилегии яичек.

Associations of MTHFR C677T and MTRR A66G gene polymorphisms with male infertility and its effect on seminal folate and vitamin B12. M. Raigani, N. Lakpour, M. Soleimani, B. Johari, M.R. Sadeghi [12].

В данном исследовании образцы спермы и периферической крови были взяты у 254 мужчин с олигоастенотератозооспермией (ОВс) и 77 нормозооспермических мужчин, посещавших клинику бесплодия, с целью определения связи генотипов 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) c677T и метионинсинтазы редуктазы (MTRR) A66G с мужским бесплодием, а также оценить его влияние на семенные уровни фолиевой кислоты и витамина В12.

Исследование показало, что MTHFR c677T и MTRR A66G не оказывают влияния на концентрацию семенного фолата и витамина В12. SNP MTRR A66G и MTHFR c677T не могут рассматриваться как фактор риска субфертильности мужского фактора.

Заключение

Обзор подтвердил имеющуюся острую необходимость в детальном изучении механизмов иммунологического бесплодия. сделан акцент на тех направлениях, на которых стоит основывать дальнейшие исследования по изучению данной проблемы.

Бесплодие является одной из острых проблем современного общества, которое имеет различные этиопатогенетические механизмы. Необходимо проведение целенаправленных исследований, изучающих каждый патогенетический механизм в отдельности, поскольку многие механизмы развития бесплодия остаются непонятыми, в связи с чем часто невозможно проведение адекватной диагностики и лечения.

Список литературы

Об авторах

Халид Сулейманович Ибишев - доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии).

Конфликт интересов: нет

Эльдар Акиф оглы Мамедов - ординатор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии).

344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29

Гасан Ахмедович Магомедов - врач-уролог, аспирант кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии).

Мужское бесплодие не является самостоятельным заболеванием, хотя по международной классификации болезней (МКБ 10) выделено в самостоятельную нозологическую единицу. Это всегда лишь симптом, иногда первое проявление, заболеваний внутренних органов и систем мужского организма, являясь, в определенном смысле, надводной частью айсберга, основание которого скрыто под толщей воды. Все известные патологические процессы, развивающиеся в органах репродуктивной системы мужчины - опухоли, воспаления, дистрофии, травмы, врожденные аномалии - могут нарушать способность мужчины к воспроизводству потомства. При этом, если еще 15-20 лет назад основными причинами мужского бесплодия были врожденные патологии и дистрофические процессы в яичках, обусловленные нарушениями гормонального фона или сосудистыми расстройствами, то в последние годы на первый план выдвинулись воспалительные заболевания предстательной железы, семенных пузырьков и органов мошонки, обусловленные качественными изменениями сексуальных отношений в обществе, ранним началом половых отношений, количественным ростом инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и их осложнений. Большое значение в развитии мужского бесплодия в последние годы приобрели дополнительные агрессивные факторы и их сочетания - стрессовые состояния, невротические нарушения, хронические интоксикации, обусловленные курением, алкоголем, наркотиками, приемом различных лекарственных средств, с последующей прогрессирующей полинейропатией и тестостеронодефицитными состояниями за счет нарушения функции печени.

Этиология и патогенез мужского бесплодия. Любая форма мужского бесплодия обусловлена неспособностью проникновения сперматозоида в зрелую женскую яйцеклетку. Сперматозоиды образуются в яичках, затем попадают в придатки яичек, где созревают, и по семенному протоку, при половом контакте, примешиваются к семенной плазме, продуцируемой придаточными железами - предстательной железой и семенными пузырьками, образуя сперму, которая по мочеиспускательному каналу попадает в женские половые пути. Так как основными этапами мужской репродукции являются выработка сперматозоидов с последующим транспортом к женской яйцеклетке, все формы мужского бесплодия сводятся к двум основным группам: 1) Секреторное бесплодие, при котором отсутствует или нарушена функция продукции сперматозоидов яичками, 2) Экскреторное бесплодие, при котором нарушен транспорт выработанных яичками спермиев по семявыносящим путям. Примерно в 35-40% случаев мужское бесплодие имеет смешанный, или сочетанный характер, когда нарушение выработки сперматозоидов яичками сочетается с патологией семявыносящих путей.

Секреторное бесплодие формируется двумя основными причинами или их сочетанием. Во-первых, это - патологии собственно яичек, обусловленные врожденными или приобретенными факторами. К этой группе относятся все врожденные аномалии отсутствия или недоразвития яичек, крипторхизм, монорхизм, а также приобретенные заболевания - орхиты, включая обусловленные эпидемическим паротитом, поствоспалительные, посттравматические, послеоперационные, постлучевые дистрофические и атрофические процессы в яичках, опухоли и аутоиммунные процессы вследствие нарушения тестикулярного гистогематического барьера. Во-вторых, секреторное бесплодие образуется как результат локально-сосудистых патологий, нарушающих кровообращения в яичках - одностороннее или двустороннее варикоцеле, а также системных тяжелых инфекций (туберкулез, септические состояния) и интоксикаций (алкоголь, наркотики, феномен полипрагмазии и неконтролируемый, длительный прием лекарственных препаратов) . Особое место в развитии секреторного бесплодия имеют эндокринные патологии гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы (врожденный и приобретенный гипогонадизм, тестостеронодефицитные состояния) а также сахарных диабет. Все эти заболевания и патологические процессы способны в той или иной мере нарушать деятельность герминогенного эпителия яичек, приводя к снижению количества сперматозоидов в сперме (олигоспермия), преобладанию среди них неактивных, малоподвижных форм (астеноспермия) или патологических (патоспермия) форм.

Экскреторное бесплодие формируется по трем основным причинам. Во-первых, это патологические процессы, нарушающие транспорт сперматозоидов по семявыносящим путям. Сюда относятся осложнения инфекционно-воспалительных заболеваний, приводящие к обструкции (исчезновению просвета) и стриктурам (сужению просвета) семенные канальцы придатков яичек (эпидидимиты), семенные и семявыбрасывающие протоки (фуникулиты, везикулопростатиты), и мочеиспускательный канал (уретриты с исходом в стриктуры уретры). К этой же группе относятся последствия травм мочеиспускательного канала (посттравматические стриктуры уретры) и хирургических вмешательств (двусторонняя вазорезекция, постоперационные стриктуры и облитерации уретры). Во-вторых, экскреторное бесплодие образуется как результат утраты сперматозоидами своих свойств при попадании в агрессивную среду, что возникает на фоне инфекционно воспалительных заболеваний мужской половой системы, вследствие контакта сперматозоидов с продуктами воспаления и возбудителями ИППП, нарушающими их морфологию, жизнеспособность и активность. При хронических эпидидимитах процесс созревания сперматозоидов нарушается, что может сопровождаться их гибелью (некроспермия) или преобладанием патологических форм (патоспермия, тератоспермия). При контакте сперматозоидов с возбудителями ИППП (особенно с уреаплазмами и микоплазмами), а также при аутоиммунных процессах в придатках яичек, возникает патологическое склеивание сперматозоидов между собой (спермагглютинация). Воспалительные процессы в предстательной железе (простатит) и семенных пузырьках (везикулит) изменяют свойства семенной плазмы, которая, содержа продукты воспаления, угнетает функциональные и жизненные возможности сперматозоидов (астеноспермия). В-третьих, в группу экскреторного бесплодия входят патологические состояния и процессы, нарушающие способность к нормальному половому акту и семяизвержению. К этой группе относятся врожденные аномалии полового члена (недоразвитие, эписпадия, гипоспадия, атрезия уретры) и приобретенные патологические процессы (травмы и опухоли полового члена, сексуально-эякуляторные нарушения - эректильные дисфункции, эякуляторные дисфункции, аспермия вследствие поражений центральной или периферической нервной системы, постоперационная ретроградная эякуляция).

В зависимости от прогноза принято различать мужское бесплодие абсолютное, обусловленное невозможностью оплодотворения и относительное, при котором оплодотворение возможно после устранения причины заболевания.
Диагностика мужского бесплодия. Важно отметить, что бесплодие в браке - не есть изолированная проблема мужчины или женщины. Как правило, это проблема пары, причем, возможность совместного вклада в развитие бесплодия в браке, для мужчин и женщин составляет не менее 14 - 17%. Это обусловливает необходимость репродуктивного обследования обоих супругов, так как при обнаружении патологии у одного из них, второй может полностью выпасть из поля зрения врача. Обследование мужчины начинается с оценки его жалоб на здоровье, сбора анамнеза в целом и репродуктивного анамнеза в частности, осмотра пациента. Диагностическое обследование на первом этапе включает в себя анализ эякулята (спермограммы) в соответствии со стандартами ВОЗ 1997 г., обследование на наличие антиспермального иммунитета в сыворотке крови и на поверхности сперматозоидов (исследование на антиспермальные антитела - АСАТ, MAR - тест, при необходимости методы спермиммобилизации и спермагглютинации), диагностику инфекций, передаваемых половым путем (ПЦР-диагностика, ИФА), и наличие условно-патогенной микрофлоры (в концентрации больше, чем 103 КОЭ), как вероятного инфекционно-воспалительного агента в развитии мужского бесплодия. Отсутствие признаков патологии по результатам этих исследований, с большой достоверностью указывает на то, что причиной бесплодия в браке является женщина. При выявлении признаков патологии по результатам первого этапа обследования, мужчине показана углубленная оценка состояния репродуктивной системы. На этом этапе пациенту проводится обследование урогенитальной системы - предстательной железы, семенных пузырьков, органов мошонки, мочеиспускательного канала, цитологические исследования секрета простаты, цитологические и бактериологические исследования мочи в 3-х порциях, бактериологические посевы на ИППП, в особенности на хламидии, трихомонады, микоплазмы и уреаплазмы, ультразвуковая диагностика (УЗИ) урогенитальной системы, по показаниям - томография органов мошонки.
Оценка гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы проводятся путем исследования гормонального состава крови - фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона (Ts), пролактина (Prl), эстрадиола (E), а также глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) и гормонов щитовидной железы - тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т-3), тироксина, а также антител к пероксидазе тиреоцитов. При выявлении тех или иных изменений гормонального состава крови, пациенту по показаниям проводятся ультразвуковые исследования щитовидной железы (УЗИ), рентгенологическое исследование черепа, компьютерная томография, медико-генетическое обследование. Если на этом этапе обследования патологических отклонений не выявляется, третьим этапом обследования является биопсия яичек - тестикулярная биопсия с возможным последующим интраоперационным исследованием проходимости семявыносящих протоков.

Лечение мужского бесплодия. В зависимости от причины, приведшей к нарушению мужской репродуктивной функции, лечебные мероприятия осуществляются по трем основным направлениям - консервативное лечение, хирургическое (оперативное) лечение, и лечение с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Независимо от выбора направления лечебного процесса, перед его началом пациента в обязательном порядке ориентируют на соблюдение здорового образа жизни, нормализацию режима труда и отдыха, исключение производственных вредностей и хронических интоксикаций - курения, алкоголя. При необходимости проводится психологическое консультирование или психотерапия для устранения внутрисемейных конфликтов, фобий, стрессовых ситуаций. Консервативные методы лечения направлены на устранение патологического процесса, приведшего к нарушению репродуктивной функции. Как правило, эти методы особенно эффективны в лечении инфекционно-воспалительных процессов урогенитальной системы (простатит, везикулит, уретрит, орхит, эпидидимит), сексуально-эякуляторном бесплодии и эндокринных патологиях. В последнем случае, в лечебный процесс активно включаются препараты андрогенного ряда - местеролон, провирон, андриол, гелевые формы тестостерона, гонадотропины - фоллитропин, менотропин, гонадотропин хорионический, а также антиэстрогены - кломифена цитрат, тамоксифен. При наличии гиперпролактинемии назначаются препараты-агонисты дофаминовых рецепторов - каберголин, бромокриптин. Параллельно с патогенетической терапией, в консервативном лечении используются ангиопротективные препараты, направленные на улучшение кровообращения в очаге поражения (трентал, пентоксифиллин), общеукрепляющие средства (витаминотерапия), ферменты. Показаниями к хирургическому лечению являются врожденные аномалии развития (крипторхизм, гипоспадия, эписпадия), сосудистые нарушения (варикоцеле), стриктуры и обструктивные процессы семявыносящих путей (семенных протоков, стриктуры уретры, клапаны уретры), органические, чаще всего, сосудистые формы эректильной дисфункции. В случае безуспешности проводимого лечения воспаления, а также при заведомо неблагоприятном его прогнозе, в последние десятилетия все активнее стали использоваться методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), дающие эффект и в тех случаях, которые ранее считались абсолютно бесперспективными. К этим методам относятся искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ), искусственная инсеминация спермой донора (ИИСД) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), использующее методику инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ). Показания к использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не являются абсолютными и определяются по согласованию с пациентом на основании представленной ему информации о состоянии его репродуктивной функции и сравнительного анализа прогнозов эффективности ВРТ. Лечению по программе ЭКО подлежат только пациенты с неблагоприятным прогнозом восстановления репродуктивной функции.

Читайте также: