Нарушения коагуляции крови. Психосоциальные аспекты нахождения больного в реанимации.

Обновлено: 31.05.2024

COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.

У пациентов с COVID-19 часто диагностируются как очевидные тромботические осложнения с выявлением крупных тромбов (причем не только в венах и легочных артериях, но и в сердце, сосудах головного мозга, почек, печени), так и признаки тромбоза на микроциркуляторном уровне, который прижизненно доказать довольно сложно. Часть исследователей предполагает, что при COVID-19 тромбоз микроциркуляторного русла может лежать в основе поражения многих органов вплоть до полиорганной недостаточности. Так, например, тромбоз сосудов почек может приводить к нарастающей почечной недостаточности, микроциркуляторного русла легких - к уугублению дыхательной недостаточности. Интересно, что при поражении миокарда признаками воспаления и интерстициальным фиброзом вирусных частиц непосредственно в миокарде не обнаруживается. Исследователи предполагают, что повреждение миокарда может развиваться на фоне гипоксии, тромбоза микроциркуляторного русла и системной воспалительной реакции.

Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.

У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.

Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.

Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.

У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.

Если у пациентов развивается большое кровотечение, эмпирически следует использовать свежезамороженную плазму (СЗП), по показаниям - эрмассу, далее тактика зависит от лабораторных показателей:

- при МНО>1,5 или увеличении АЧТВ более, чем в 1,5 раза - использовать СЗП

- если фибриноген менее 1,5 г/л - криопреципитат или концентрат фибриногена

- если тромбоциты менее 50 тыс/мкл - трансфузия тромбомассы

- при отсутствии признаков ДВС может быть использована также транексамовая кислота, - не следует использовать препараты рекомбинантного фактора VIIa.

Нарушения коагуляции крови. Психосоциальные аспекты нахождения больного в реанимации.

Нарушения коагуляции крови являются обычными у больных РДС: более чем у 50% больных в течение 3-5 дней после интубации трахеи и начала ИВЛ развивается тромбоцитопения (менее 100000 тромбоцитов в одном миллилитре крови). Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция встречается реже, но протекает тяжело. Обычно коагулопатия развивается одновременно с началом повреждения легких. Радиоизотопные исследования показали, что тромбоциты секвестрируются в легких, а время жизни циркулирующих тромбоцитов значительно снижено. При аутопсии в мелких кровеносных сосудах поврежденных участков легких часто находят микротромбы из тромбоцитов, что заставляет предположить увеличенное потребление тромбоцитов, запускаемое повреждением эндотелия легочных сосудов. Хотя интимные механизмы взаимодействия этих двух процессов не совсем ясны, они протекают параллельно: по мере обратного развития РДС и улучшения состояния больного тромбоцигопения и диссеминированная внутрисосудистая коагуляция крови разрешатся. В случае угрозы серьезного кровотечения, при выраженной тромбоцитопении показана инфузия тромбоцитарной взвеси и других недостающих факторов свертывания крови.

Психосоциальные аспекты нахождения больного в реанимации

Для многих больных пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии сопровождается психоэмоциональным стрессом. Частые смены врачей и сестер создают психологический дискомфорт. Инвазивные процедуры и другие мероприятия могут причинять боль, а больной не всегда способен сообщить об этом. Лишение сна, побочные эффекты лекарственных средств, метаболические нарушения могут вызвать нарушение сознания в виде делирия или психоза. У больных день путается с ночью, постоянно присутствует страх смерти. Все это осложняет течение заболевания и накладывает на персонал отделений реанимации дополнительные обязанности и ответственность.

Необходимы меры, уменьшающие дискомфорт больных. Все инвазивные процедуры непременно следует выполнять в условиях местной шш общей анестезии. Избавление от боли может быть достигнуто с минимальными побочными эффектами, используя постоянную инфузию морфина (0,5-10 мг/ч). Усиление эффекта морфина и снижение его дозы можно получить путем добавления в раствор клофелина (100-150 мкг каждые 4-5 часов).

У некоторых больных с РДС развивается психомоторное возбуждение. Оно таит в себе угрозу для жизни, так как может привести к смещению интубационной трубки или разгерметизации дыхательного контура, вырыванию дренажных трубок, внутривенных катетеров. Причинами возбуждения могут быть гипоксемия, нарушения КОС и метаболизма, неблагоприятная реакция на лекарственное средство, десинхронизация с аппаратом ИВЛ и/или неадекватная ИВЛ При возникновении возбуждения необходимо установить причину его развития и по возможности ее устранить. Лишь после этого используют наркотики шш транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Эта препараты обычно хорошо переносятся больными с РДС, но при гиповолемических состояниях эти средства могут вызвать артериальную гипотензию.

Делирий или психомоторное возбуждение купируются галоперидолом (2-10 мг в/в или в/м). Препарат не угнетает дыхание и сердечнососудистую систему, но может вызывать выраженные экстрапирамидные явления.

По мере улучшения состояния больного необходимо большее внимание уделять психологической поддержке. Установление контактов между персоналом и больным имеет важное значение. Если больному проводится ИВЛ и он не имеет возможности говорить, следует использовать письменный способ общения, при котором больной может выразить свои жалобы и пожелания. Очень желательны контакты с родными и близкими, их участие и поддержка. Следует чаще, чем это практикуется, разрешать близким общаться с больным в отделениях реанимации и интенсивной терапии, естественно, при соблюдении определенных санитарно-гигиенических правил.

У большинства больных, перенесших РДС, газообмен начинает улучшаться только через несколько дней. По мере стабилизации состояния FiO2 снижают до 0,5, затем постепенно снижают величины ПДКВ под контролем оксигенации (Sp02). В это время, если есть техническая возможность, больного переводят с ИВЛ на вспомогательную ИВЛ с помощью откликающегося (тригерного) механизма, что позволяет включить больному системы регуляции дыхания и тренировать дыхательные мышцы, которые до этого бездействовали. В дневные часы под тщательным контролем состояния больного производят пробные отключения от аппарата ИВЛ. Это становится возможным, когда больной достаточно окрепнет и когда при FiO2 равном 0,4 поддерживается адекватная оксигенация (т. е. Ра02 не менее 60 мм рт. ст.), а рентгенологическая картина в легких должна приближается к нормальной. В противном случае ИВЛ продолжается.

Наличие ясного сознания, клинически адекватного дыхания без выраженных признаков дыхательной недостаточности (одышки, тахикардии, повышения АД, беспокойства, потливости), активного кашлевого рефлекса в ответ на санацию трахеобронхиального дерева, стабильных показателей гемодинамики служат основанием для прекращения ИВЛ. Только при соблюдении этих условий у пациента может быть экстубирована трахея, причем за больным должно быть установлено постоянное наблюдение и мониторинг основных функций организма.

Большинство больных в течение нескольких дней после экстубации нуждаются в кислородотерапии (35-50% О2). У некоторых больных необходимо проводить дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, так как возможны задержка секрета в трахеобронхиальном дереве и неэффективный кашель.

Длительная трансларингеальная интубация трахеи может вызвать тяжелое повреждение слизистой оболочки и мягких тканей ротоглотки, гортани и трахеи, что может привести к временным или постоянным нарушениям функции верхних дыхательных путей. Эти изменения, которые являются наиболее частым осложнением в период выздоровления, особенно у пожилых людей, могут предрасполагать к аспирации желудочного содержшюго, а так как легочные функциональные резервы ограничены, даже небольшая аспирация может провоцировать дыхательную недостаточность.

Чтобы устранить это угрожающее жизни осложнение, функция глотания должна быть тщательно оценена перед началом приема пищи через рот. Наличие или отсутствие кашля определяется во время приема небольшого количества чистой воды. Если пациент при этом кашляет, то от приема пищи через рот следует воздержаться до тех пор, пока этот тест не будет положительным.

Необходимо исключить и другой источник аспирации - наличие трахеопищеводного свища, который образуется в области манжетки интубационной или трахеостомической трубки при ее длительном и чрезмерном раздувании. Компрессия слизистой оболочки трахеи и нарушение в ней кровотока является причиной некроза. Следует напомнить, что давление в манжете не должно превышать таковое в капиллярах (30-40 мм рт. ст.) и что раздувать ее следует до момента получения герметичности вокруг трубки.
Свищ выявляется рентгенологически, для чего выполняется рентгеноконтрастное исследование с использованием суспензии бария.

Вторым существенным осложнением длительной эндотрахеальной интубации является стеноз трахеи, симптомы которого появляются в восстановительном периоде. Хотя у многих больных развивается сужение трахеи на уровне стояния манжетки, лишь у небольшого числа этот стеноз приводит к нарушению вентиляции. Часто это осложнение просматривается, так как одышку, имеющуюся в восстановительный период, относят на счет остаточных явлений в легких. При подозрении на стеноз выполняют томограмму трахеи или бронхоскопию. Клинически значимый стеноз лечится хирургически или с помощью лазера и установленного стента.

Некоторые больные относительно быстро выздоравливают после РДС, но у большинства период восстановления затягивается, так как страдают не только легкие, но и другие системы и органы. Такие больные требуют тщательного сестринского ухода и усиленного питания. Для реабилитации этих больных нужны совместные усилия многих специалистов в области респираторной терапии, питания, ухода, трудовой терапии и др. С их помощью больной плавно и безболезненно проходит стадии лечения от реанимации и интенсивной терапии до отделений реабилитации и поддерживающей терапии в домашних условиях.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID‐19

Анна Симбирцева, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБАУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.

Течение новой коронавирусной инфекции COVID‑19, вызванной SARS‑CoV‑2, у взрослых варьируется от бессимптомного и легких симптомов заболевания органов респираторного тракта до тяжелой пневмонии с острым респираторным дистресс‑синдромом (ОРДС) и полиорганной дисфункцией. Тяжелое течение очень часто сопровождается нарушениями в работе свертывающей системы крови. Поскольку почти ежедневно появляются новые данные относительно течения заболевания и стратегий ведения больных, а также эффективности слегка отличающихся схем терапии, важно отметить, что в этой статье мы рассматриваем антикоагулянтную терапию у взрослых пациентов на момент весны 2021 года. Специалисты в выборе лечения должны обязательно отталкиваться от каждого конкретного случая - внимательно оценивать клинические особенности и социальные обстоятельства отдельных пациентов, а также помнить про доступность определенных локальных ресурсов.

Введение

По данным метаанализа (42 исследования, суммарное количество пациентов - 8271), опубликованного в Lancet в декабре 2020 года, частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в сочетании с тромбозом глубоких вен (ТГВ) составила 21% среди всех госпитализированных пациентов с COVID‑19, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигала 31%. Исключительно ТГВ наблюдался в 20% случаев (28% в ОРИТ), исключительно ТЭЛА - в 13% случаев (19% в ОРИТ), а по данным аутопсий у умерших пациентов - в 22% случаев. В этом же метаанализе проанализированы случаи артериальных тромбозов, частота встречаемости которых в отделении ОРИТ составила 5%, общая - 2%, а структура представлена инсультом в 1% случаев, инфарктом миокарда в 0,5% случаев, тромбозами периферических и мезентериальных артерий в 0,4% случаев [Malas et al., 2020].

В исследовании авторы доказали, что тромботические осложнения повышают вероятность летального исхода в 1,74 раза у пациентов с COVID‑19 [ОШ 1,74; 95% ДИ 1,01-2,98; р=0,04]. Частота смерти у пациентов с тромбозами составила 23%, без тромботических событий - 13% [Malas et al., 2020].

Патогенез гиперкоагуляции при COVID‑19 изучен не полностью, но ученые сходятся на том, что при тяжелом течении заболевания, как правило, присутствуют все три компонента триады Вирхова:

Повреждение сосудов, по некоторым данным, может быть обусловлено инвазией вируса в клетки эндотелия (системный эндотелиит играет центральную роль в патогенезе острого респираторного дистресс‑синдрома и органной недостаточности у пациентов с тяжелой формой), цитокинами (в частности, ИЛ‑6), а также внутрисосудистыми катетерами.
Стаз связан с длительной иммобилизацией пациентов с тяжелым течением заболевания, особенно при госпитализации в ОРИТ.
Гиперкоагуляция у пациентов с тяжелой формой заболевания объясняется концентрацией протромботических факторов: увеличение концентрации фактора VIII и фибриногена, повышенная вязкость крови, нейтрофильные внеклеточные ловушки и др.

Высокий уровень Д‑димера, по данным многих наблюдений, коррелирует с тяжестью заболевания. Повышенный уровень этого показателя свидетельствует об активности распада фибрина под действием плазминогена, что происходит практически одновременно с образованием тромбов. То есть по количеству Д‑димера можно судить об активности тромбообразования.

Виды нарушений в свертывающей системе крови

У пациентов с COVID‑19 преобладают состояния, связанные с гиперкоагуляцией, что повышает риск тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Это состояние также получило название COVID‑19‑ассоциированная коагулопатия. Его принято дифференцировать от синдрома диссеминированного внутреннего свертывания (ДВС), который также встречается у пациентов с тяжелым течением заболевания.

Частота возникновения кровотечений у пациентов с COVID‑19 значительно ниже, чем тромбозов, они могут возникать на фоне антикоагулянтной терапии. Тяжелые кровотечения, по данным различных исследований, могут встречаться в случае гепарин‑индуцированной тромбоцитопении [Patell et al., 2020], а также вызывать внутричерепные кровоизлияния [Helms et al., 2020]. Эти данные заставляют задуматься, во‑первых, о важности дифференциальной диагностики острого нарушения мозгового кровоснабжения (является ли инсульт ишемическим или геморрагическим) и, во‑вторых, - о назначении антикоагулянтов строго по показаниям.

Предварительное обследование пациентов в стационаре до назначения антикоагулянтной терапии

Всем пациентам с подозрением на COVID‑19 и дыхательной недостаточностью (ДН), а также при уровне периферической сатурации гемоглобина кислородом артериальной крови, измеренной пульсоксиметром, ниже 95% рекомендовано проводить исследование следующих показателей:

Тромбоцитов и других показателей клинического анализа крови.
Д‑димера.
Тропонина.

При госпитализации пациента в стационар с COVID‑19 или с подозрением на COVID‑19 следует проводить тесты (в т. ч. для оценки свертывающей системы крови, провоспалительных маркеров и других показателей):

Клинический анализ крови с определением уровня тромбоцитов - в течение 12 часов от поступления, далее каждые 2-3 дня в случае среднетяжелого течения заболевания; в течение 3 часов от поступления и ежедневно в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

Д‑димер - в течение 24 часов от поступления, контроль - дважды в неделю или чаще по показаниям в случае среднетяжелого течения заболевания; при поступлении и затем каждые 2 дня в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время (ПВ), фибриноген) - дважды в неделю или чаще по показаниям в случае среднетяжелого течения заболевания; ежедневно в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

СРБ - в течение суток от поступления и затем дважды в неделю или чаще по показаниям в случае среднетяжелого течения заболевания; каждые 2 дня или чаще в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

Прокальцитонин - при поступлении и затем по показаниям во всех случаях.

Ферритин - при поступлении и затем по показаниям, но не менее 2 раз в случае среднетяжелого течения заболевания; при поступлении и затем по показаниям в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

Тропонин - при поступлении и затем по показаниям в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

ИЛ‑6 - при доступности во всех случаях госпитализации.

NT‑proBNP/BNP, Т- и В‑лимфоциты - при доступности в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

Следует обращать пристальное внимание на пациентов, у которых наблюдаются следующие изменения в лабораторных показателях: повышение Д‑димера, повышение фибриногена, пролонгирование АЧТВ и ПВ, тромбоцитопения или тромбоцитоз. Эти результаты могут иметь прогностическое значение и повлиять на принятие решений относительно терапии и необходимой дополнительной диагностики.

Например, уровень Д‑димера, как уже было сказано выше, помогает в оценке тяжести заболевания.

Однако принятие решений в случае гиперкоагуляции целесообразно основывать на клинических особенностях течения заболевания у каждого конкретного пациента. Для подтверждения диагноза ТГВ или ТЭЛА необходимы дополнительные инструментальные исследования.

Антитромботическая терапия у пациентов, получающих лечение амбулаторно

При амбулаторном лечении пациентов с COVID‑19 в случае легкого течения заболевания антикоагулянтная или антитромботическая терапия не назначается. Для амбулаторных пациентов не требуется проведение рутинных лабораторных анализов показателей коагуляции.

Пациенту со средней тяжестью заболевания COVID‑19, получающему лечение амбулаторно, могут быть показаны низкомолекулярные гепарины, а при их отсутствии - ПОАК (таблица 2) при наличии факторов риска ТГВ и ТЭЛА, таких как:

значительное ограничение подвижности.
активное злокачественное новообразование.
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе.
крупная операция или травма в предшествующий месяц.
носительство ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С и S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена G‑20210А).
сочетание дополнительных рисков ТГВ/ТЭЛА: возраст старше 70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, прием оральных контрацептивов или гормональная заместительная терапия.

Роль антиагрегантов в терапии COVID‑19 продолжает изучаться. Если пациент, заболевший COVID‑19 и получающий лечение амбулаторно, принимал антиагреганты ранее по показаниям, разумно продолжить терапию.

Читайте также: