Нейролейкоз - причины, симптомы, диагностика и лечение

Обновлено: 18.05.2024

Нейролейкозом (НЛ) называют тяжелое осложнение гемобластозов, характеризующееся инфильтрацией бластными клетками мозговых оболочек, вещества мозга, черепно-мозговых нервов и периферических нервов.

Цель работы: проанализировать клинические проявления нейролейкоза с поражением зрительного нерва при лейкозах и злокачественных лимфомах.

Пациенты и методы. С января 2016 по январь 2020 г. проведено нерандомизированное проспективное исследование больных лейкозом и неходжкинскими лимфомами, которые проходили лечение в гематологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ и предъявляли жалобы на снижение зрения. Всего обследовано 26 человек, из них у 4 выявлен нейролейкоз с лейкемической инфильтрацией зрительных нервов: три женщины в возрасте 41, 44, 46 лет и мужчина в возрасте 50 лет.

Заключение. Лейкемическая инфильтрация зрительного нерва проявляется значительным снижением остроты зрения. Внимательное отношение к жалобам на резкое снижение зрения у больных лейкозом может помочь в распознавании развития дебюта заболевания или его прогрессирования. Своевременное противоопухолевое лечение приводит к улучшению остроты зрения и, следовательно, улучшению качества жизни больных.

Ключевые слова

Об авторах

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»
Россия

профессор, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник офтальмологического отделения,

ул. Щепкина, 61/2, Москва, 129110

профессор, доктор медицинских наук, руководитель офтальмологического отделения,

старший научный сотрудник офтальмологического отделения,

научный сотрудник офтальмологического отделения,

Список литературы

1. Зырина Г.В. Нейролейкемия у больных острым лейкозом как неврологическая проблема. Неврологический журнал. 2012;17(5):6-19.

2. Филатов Л.Б. Нейролейкемия у взрослых пациентов с острым лимфобластным лейкозом: проблемы и перспективы. Терапевтический архив. 2007;79(9):92-96.

4. Amer R., David R., Dotan S. Bilateral leukemic optic nerve infiltration as the first manifestation of extramedullary relapse in T-cell acute lymphoblastic leukemia. Harefuah. 2013;152(2):112-114.

5. Kassar O., Ben Amor S., Fakhfakh Y., Kharrat R., Maalej R., Feki J., Elloumi M. Isolated optic nerve infiltration as a site of relapse of acute lymphoblastic leukemia. Tunis Med. 2019;97(7):925-928.

6. Гришина Е.Е., Рябцева А.А., Андрюхина О.М., Мамонтов А.О. Лейкемическая инфильтрация зрительного нерва как первое проявление нейролейкемии. Российский офтальмологический журнал. 2016;4:64-69. DOI: 10.21516/2072-0076-2016-9-4-64-68

8. Михайлова А.Л. Онкологические заболевания крови с поражением глаза как органа-мишени. Офтальмологические ведомости. 2009;2(1):32-37.

9. Myers K.A., Nikolic A., Romanchuk K., Weis E., Brundler M.-A., Lafay-Cousin L., Costello F. Optic neuropathy in the context of leukemia or lymphoma: diagnostic approach to a neuro-oncologic emergency. Neuro-oncology Practice. 2017;4(1):60- 66. DOI: 10.1093/nop/npw006

Нейролейкоз — осложняющее лейкемию поражение нервной системы, обусловленное инфильтрацией лейкозными клетками нервных структур. Проявляется менингеальным симптомокомплексом, признаками внутричерепной гипертензии, очаговым неврологическим дефицитом, дисфункцией периферических нервов. Диагноз «нейролейкоз» устанавливается по данным неврологического осмотра, анализа цереброспинальной жидкости, церебральной томографии, краниографии, исследования костномозгового пунктата. Лечение включает введение цитостатиков в спинномозговое пространство, облучение головного мозга. Эффективно проведение профилактической терапии.

Общие сведения

Нейролейкоз (нейролейкемия, НЛ) является результатом метастазирования лейкозных клеток в головной и спинной мозг. Наиболее часто выступает осложнением острого лимфобластного лейкоза у детей до 15 лет. Хронические варианты лейкемии осложняются НЛ намного реже острых. Большинство случаев приходится на период ремиссии основного заболевания, реже нейролейкоз возникает в острой фазе. Нередки пациенты, у которых симптомы поражения ЦНС выступают первыми признаками лейкоза. Частота возникновения осложнения тесно связана с продолжительностью жизни больных (при быстром течении лейкемии оно не успевает развиться). В среднем встречаемость НЛ среди заболевших лейкозом составляет 5-10%. Снизить заболеваемость до такого уровня позволило введение в практику лечения профилактической эндолюмбальной инфузии цитостатиков.

Причины нейролейкоза

НЛ возникает вследствие вторичного поражения центральной и периферической нервной системы раковыми клетками крови (миело-, лимфобластами). Метастазы — инфильтраты из бластных элементов крови — могут формироваться в оболочках и мозговом веществе, спинальных корешках, черепно-мозговых и периферических нервах. Факторами, увеличивающими риск развития нейролейкемии, выступают детский возраст пациента, лимфобластная форма острого лейкоза, высокий лейкоцитоз в дебюте заболевания, выраженная гепатоспленомегалия.

Патогенез

Проникновение лейкозных клеток в нервные ткани происходит контактным и диапедезным путём. В первом случае клетки распространяются на мозговые оболочки из костей черепа и позвоночника. При разрушении оболочек они инфильтрируют подлежащее мозговое вещество. Диапедезный механизм вызван повышенной проницаемостью стенок сосудов, вследствие чего циркулирующие с током крови бласты переходят из сосудистого русла в нервную ткань, образуя в ней метастатические инфильтраты. Морфологически нейролейкоз характеризуется многоочаговыми лейкемическими инфильтратами, глиозом, демиелинизацией нервных волокон. Образование лейкозных очагов в мозговом веществе приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению церебральных и спинальных структур, выпадению функций поражённого участка. Инфильтрирование желудочковой системы опасно развитием окклюзионной гидроцефалии. Инфильтраты нервных стволов вызывают их дисфункцию. В зависимости от локализации поражений формируется клиническая картина, включающая общемозговые и очаговые симптомы.

Классификация

Многообразие вариантов локализации лейкемических очагов приводит к широкой вариабельности клинической симптоматики. Поэтому предложено классифицировать нейролейкоз на следующие формы:

Лейкозный менингитявляется следствием лейкозной инфильтрации церебральных оболочек. Манифестирует острыми менингеальными симптомами. Может выступать первым проявлением острой формы лейкоза.
Лейкозный менингоэнцефалит — результат многоочагового поражения оболочек и мозгового вещества. Характерно сочетание менингита, внутричерепной гипертензии, дисфункции черепно-мозговых нервов.
Псевдотуморозная форма встречается реже. Обусловлена наличием локального лейкозного очага. Имитирует клинику внутримозговой опухоли.
Периферическая форма возникает при локализации инфильтратов в стволах периферических нервов. Протекает по типу моно- и полиневропатий.

Критериями НЛ выступают клинические проявления и типичные изменения спинномозговой жидкости. Наличие/отсутствие данных признаков легло в основу классификации нейролейкемического синдрома на:

Полный — присутствует клиническая симптоматика и специфические изменения ликвора.
Неполный — имеется один из критериев. Вариант 1 подразумевает отсутствие патологических отклонений в ликворе при наличии клинических проявлений. Вариант 2 — латентное течение на фоне типичных нарушений ликворного состава.
Скрытый — отсутствует клиника, ликвор в норме. Отмечается отёчность дисков зрительных нервов при офтальмоскопии. По данным нейровизуализации в церебральном веществе выявляются очаговые изменения.

Симптомы нейролейкоза

Случаи менингиальной и менингоэнцефалитической формы НЛ отличаются острым началом. Характерны интенсивная головная боль, светобоязнь, рвота, нарастающая вялость, заторможенность. Наблюдается повышение тонуса затылочных мышц. Дисфункция черепных нервов обусловлена их непосредственным поражением или сдавлением в условиях растущей интракраниальной гипертензии. Может отмечаться затуманивание зрения, двоение, косоглазие, опущение верхнего века, нарушение содружественного движения глазных яблок, асимметрия лица, расстройство слуха. Возможны эпилептические приступы.

При псевдотуморозном варианте нейролейкоз протекает с преобладанием очаговой симптоматики. В зависимости от расположения участка поражения наблюдается односторонняя слабость конечностей (гемипарез), нарушение речи (моторная афазия), экстрапирамидная симптоматика (гиперкинезы), приступы джексоновской эпилепсии с судорогами или чувствительными расстройствами 1-2-х конечностей. Периферическая форма характеризуется парестезиями, сниженной чувствительностью, мышечной слабостью, снижением сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённых нервов. Проявления могут свидетельствовать об ограниченном поражении одного нервного ствола (например, невропатия большеберцового нерва).

Осложнения

Нарастание лейкемической инфильтрации в ЦНС ведёт к гибели нейронов с усугублением неврологических отклонений и формированием необратимых нарушений. Серьёзным осложнением является сдавление головного мозга вследствие растущей внутричерепной гипертензии (в т. ч. по механизму окклюзионной гидроцефалии). Масс-эффект со сдавлением церебрального ствола провоцирует расстройство витальных функций, выступает причиной летального исхода.

Диагностика

Трактовка неврологической симптоматики у пациентов с установленной лейкемией не вызывает диагностических затруднений. Сложности диагностики связаны со случаями, когда нейролейкоз имеет скрытое течение или является вариантом дебюта гемобластоза. Диагностический алгоритм включает:

Осмотр невролога. Позволяет выявить ригидность мышц затылка, менингиальные симптомы Брудзинского, Кернига, двигательные и чувствительные нарушения, расстройства речи, патологию периферических и черепных нервов. Полученные результаты позволяют, определить тип и уровень поражения НС.
Рентгенография черепа. Определяет остеопороз и пористость костей свода у пациентов со скрытой формой НЛ.
Исследование цереброспинальной жидкости. Материал получают путём люмбальной пункции. Нейролейкоз характеризуется подъёмом количества клеточных элементов (цитозом) свыше 5 кл/мкл, наличием в ликворе бластных клеток. Подобные изменения наблюдаются у 90% больных.
Томографические исследования. Методы нейровизуализации имеют решающее значение в случаях скрытой нейролейкемии, при выявлении изменений цереброспинальной жидкости без соответствующей клиники заболевания. КТ головного мозга визуализирует очаги инфильтрации как гиподенсивные. Церебральная МРТ подтверждает наличие инфильтратов, позволяет более точно оценить их размер и расположение. Однако нейровизуализация не диагностирует природу инфильтратов, поэтому интерпретируется в комплексе с другими диагностическими данными.
Стернальная пункция. Необходима для получения образца костного мозга, его последующего анализа. Результаты миелограммы позволяют подтвердить наличие лейкоза, оценить состояние кроветворения.

Нейролейкоз необходимо дифференцировать от опухолей головного мозга, менингитов и энцефалитов инфекционной этиологии, периферическую форму — от синдрома Гийена-Барре, полиневропатий иного генеза.

Лечение нейролейкоза

Терапия осуществляется специалистами в области гематологии и неврологии при участии радиологов. Сложности лечения обусловлены плохой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для противоопухолевых фармпрепаратов. Базовым методом выступает эндолюмбальное введение цитостатиков (метотрексата) в комбинации с краниальным облучением. В ходе лечения достигается полная санация ликвора. Лучевая терапия способствует гибели образовавшихся опухолевых инфильтратов. По показаниям совместно с цитостатиком дополнительно вводят противоопухолевый препарат (цитарабин) или глюкокортикостероид (преднизолон). Интратекальное введение отменяют после троекратного получения нормальных результатов анализа ликвора.

Побочные нейротоксические эффекты цитостатической и радиологической терапии могут вызвать временное ухудшение общего состояния больного. Наряду с базовой терапией проводится купирование побочных реакций, симптоматическая терапия антиконвульсантами, дегидратирующими средствами и пр.

Прогноз и профилактика

Обычно комплексное активное лечение позволяет добиться регресса неврологической симптоматики в течение 3-4-х недель. Дальнейший прогноз тесно связан с течением основного заболевания. Зачастую предупредить нейролейкоз позволяет своевременная профилактическая терапия, которую рекомендуется начинать в период индукции ремиссии. Превентивная терапия включает курсовое эндолюмбальное введение цитостатического препарата с повторными однократными инфузиями при проведении реиндукционного лечения.

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

В Клиническом госпитале на Яузе для диагностики лейкоза используются современные лабораторные (цитогенетические и молекулярные анализы, иммунофенотипирование, гистограмма костного мозга) и инструментальные (КТ, рентгенография, костномозговая и люмбальная пункции) методы исследования. Проводится консервативное лечение лейкоза опытным онкогематологом. Схема химиотерапии подбирается на основании объективного состояния пациента, формы и выраженности заболевания, а также пожеланий больного.

О развитии заболевания

Несмотря на то, что лейкоз изучается не одно десятилетие, точная причина развития патологии не установлена до сих пор. Ведущие патофизиологи выделяют несколько факторов, которые могут спровоцировать возникновение недуга:

Наследственность. Именно генетические дефекты провоцируют неконтролируемое деление клеток в костном мозге. Об этом свидетельствуют семейные случаи заболевания, практически 100% развитие лейкоза у однояйцевых близнецов (так как их геном идентичен).
Онковирусы. В природе существует определенная группа вирусов, которые поражают внутриклеточные структуры, отвечающие за репликацию клеток. Подобное зачастую происходит в момент, когда иммунная система резко ослаблена.
Радиационное излучение. Данный фактор вызывает хромосомные аномалии, а также генетические изменения, которые могут привести к возникновению лейкоза.
Канцерогены. Профессиональные вредности, неблагоприятное влияние факторов внешней среды негативно влияют на процессы репликации кроветворных клеток и могут спровоцировать гемобластоз (в том числе лейкоз).

Под влиянием вышеизложенных факторов в костном мозге возникает пул злокачественных (бластных) клеток (из разряда телец «белой» крови), которые в дальнейшем вытесняют островки нормального кроветворения и провоцируют нарушение всего кроветворения в целом. Результатом данного процесса будет существенное снижение защитных сил организма и неэффективная работа иммунной системы.

Симптомы лейкоза

Пациенты, страдающие от лейкоза, предъявляют жалобы на:

общую слабость, утомляемость и вялость;
спонтанное образование гематом;
частые носовые кровотечения;
маточные кровотечения;
кровоточивость десен;
участившиеся эпизоды ОРВИ, которые протекают в тяжелой форме;
боли в костях;
неприятные ощущения в левом подреберье.

У них отмечается увеличение лимфоузлов, селезёнки и печени, снижение веса.

Диагностика лейкоза

В Клиническом госпитале на Яузе пациенты с подозрением на лейкоз консультируются опытным гематологом-онкологом, который на основании анамнеза, жалоб пациента и клинического осмотра решает вопрос о комплексе исследований для подтверждения или опровержения диагноза.

В распоряжении специалиста следующие методы диагностики:

Общий анализ крови.
Коагулограмма (исследование на свёртываемость крови).
Биохимический анализ крови.
Рентгенография органов грудной клетки.
Пункция костного мозга.
Гистологический анализ костномозгового пунктата.
Иммунофенотипирование (необходимо для определения формы гемобластоза).
Цитогенетические и молекулярные анализы: для выявление генетических или хромосомных мутаций.
Люмбальная пункция: для верификации диагноза нейролейкоза.

Диагностические мероприятия выполняются в условиях стерильности и максимального комфорта пациента. Использование аппаратуры экспертного класса и высокая квалификация наших специалистов обеспечивают точность диагностики.

Лечение лейкоза

Лечение этого серьёзного заболевания непростое и длительное. Терапия подбирается опытным врачом-онкогематологом госпиталя индивидуально для каждого пациента, с учётом его возраста, особенностей, течения болезни.

Схема лечения лейкоза включает:

Химиотерапия — главный метод лечения лейкозов. Препараты этой группы тормозят бесконтрольное деление бластных клеток, а если применяется их комбинация, вероятность достижения ремиссии увеличивается. Режим проведения химиотерапии согласовывается после детального уточнения диагноза на консультации специалиста — гематолога-онколога.
Антибактериальная терапия: назначается в случае сопутствующих инфекционных процессов.
Купирование побочного действия химиопрепаратов (симптоматическая терапия).

Знайте: лейкоз — это не приговор! Онкогематолог нашего госпиталя проведёт детальное обследование и поставит точный диагноз, при необходимости разработает тактику лечения и будет сопровождать вас на всём пути к стойкой ремиссии или выздоровлению. Своевременное обращение за медицинской помощью и соблюдение алгоритма терапии помогут вам восстановить утраченное здоровье.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Цены на услуги гематолога

Стандартные консультации
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный 3 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога повторный 3 500 руб.
Короткий прием (осмотр, консультация) врача-онколога 2 000 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога (второе мнение) 7 500 руб.
Консультации экспертов
Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-онколога первичный 5 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) ведущего врача-онколога повторный 5 500 руб.
Прочие консультации
Прием ( осмотр, консультация) врача онколога с проведением онкологического консилиума (3 и более специалиста) 7 500 руб.
Удаленный расширенный медицинский консилиум врачей-специалистов совместно с Институтом онкологии Hadassah Moscow, Светланы Каушанской 10 000 руб.
Геномное профилирование
Услуга комплексного геномного профилирования FoundationOne Liquid CDx (кровь) 375 000 руб.
Услуга комплексного геномного профилирования FoundationOne CDx (блок) 375 000 руб.
Услуга комплексного геномного профилирования FoundationOne Heme (блоки) 375 000 руб.
Телеконсультации
Удаленная консультация врача-онколога первичная 2 500 руб.
Удаленная консультация врача-онколога повторная 2 500 руб.
Помощь на дому
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога с выездом на дом в пределах МКАД 10 500 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога с выездом на дом в пределах 10 км от МКАД 12 000 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога с выездом на дом в пределах 30 км от МКАД 13 300 руб.
Манипуляции
Имплантация подкожной венозной порт системы (1 степень сложности) 35 000 руб.
Имплантация подкожной венозной порт системы (2 степень сложности) 65 000 руб.
Уход за венозным портом (промывка порта) 1 800 руб.
Удаление подкожной венозной порт системы 35 000 руб.
Трепан-биопсия костного мозга крыла подвздошной кости 4 600 руб.
Аспирационная биопсия костного мозга 4 600 руб.
Имплантация плевральной порт системы 60 000 руб.
Удаление плевральной порт системы 35 000 руб.
Оперативные вмешательства
Резекция молочной железы секторальная (двухсторонняя) 75 000 руб.
Резекция молочной железы радикальная (1 степень сложности) 95 200 руб.
Резекция молочной железы радикальная (2 степень сложности) 120 000 руб.
Коррекция гинекомастии 60 000 руб.
Коррекция гинекомастии (двухсторонняя) 100 000 руб.
Мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой 180 000 руб.
Мастэктомия радикальная 140 000 руб.
Субтотальная резекция щитовидной железы 80 000 руб.
Резекция молочной железы центральная 70 000 руб.
Резекция молочной железы секторальная 50 000 руб.
Мастэктомия радикальная по Маддену с реконструкцией кожно-мышечным лоскутом и эндопротезированием c подмышечной лимфодиссекцией 230 000 руб.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Наши специалисты:

ДмитриеваАнна Григорьевна Врач-гематолог
Стоимость приема: 3900 ₽

Читайте также: