Нитропруссид натрия при острой сердечной недостаточности. Эффективность нитропруссида натрия

Обновлено: 25.06.2024

Периферический вазодилататор быстрого и короткого действия. Снижает тонус артерий и вен за счет прямого миотропного действия. Расширяя периферические артериальные сосуды, натрия нитропруссид уменьшает постнагрузку, снижает напряжение левого желудочка, снижает АД. Расширяя периферические вены, уменьшает преднагрузку на сердце, что приводит к улучшению системной и внутрисердечной гемодинамики, снижению давления в малом круге кровообращения.

В некоторых случаях вызывает рефлекторную тахикардию. Гипотензивный эффект после в/в введения развивается в первые 2-5 мин, а через 5-15 мин после окончания введения АД возвращается к исходному уровню.

Фармакокинетика

В организме нитропруссид натрия метаболизируется ферментами эритроцитов в цианиды, которые при участии ронидазы печени превращаются в тиоцианат.

T 1/2 - 4 ч. Выводится почками (20% - в неизмененном виде) и с желчью. Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер, в небольшом количестве выводится с грудным молоком.

Показания активного вещества НИТРОПРУССИД НАТРИЯ

Гипертонический криз; острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких; управляемая артериальная гипотензия во время хирургических вмешательств, с целью снижения оперативной потери крови; острая сердечная недостаточность при необходимости быстрого уменьшения постнагрузки левого желудочка, для снижения давления наполнения левого желудочка.

Режим дозирования

Применяют в/в в виде инфузии. Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от показаний и клинической ситуации, и корригируют в зависимости от динамики АД, ЧСС и клинических симптомов заболевания.

Побочное действие

Со стороны нервной системы: головная боль, беспокойство, головокружение, мышечные спазмы, гиперрефлексия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: быстрое снижение АД, тахикардия, брадикардия, дискомфорт за грудиной.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боль в области живота.

Дерматологические реакции: редко - кожные высыпания, зуд, эритема.

Местные реакции: покраснение, отек, острый флебит в месте введения.

Прочие: усиление потоотделения; редко - снижение содержания тромбоцитов, гипотиреоз; при применении в чрезмерно высоких дозах - развитие интоксикации цианидами (рвота, потеря сознания, тканевая гипоксия), при быстром прекращении инфузии - синдром “рикошета”.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к нитропруссиду натрия; симптоматическая (компенсаторная) артериальная гипертензия (при артериовенозном шунтировании или коарктации аорты); острое нарушение мозгового кровообращения, повышенное внутричерепное давление, артериальная гипотензия, хроническая сердечная недостаточность, ассоциированная с пониженной периферической сосудистой резистентностью, аортальный стеноз, гиповолемия, гипотиреоз, гиповитаминоз витамина В 12 ; дефицит сульфорилтрансферазы (роданазы) у пациентов с глазной атрофией Лебера, атрофия зрительного нерва, глаукома; выраженная печеночная и/или почечная недостаточность; беременность, период лактации (грудного вскармливания). В экстренных ситуациях (по жизненным показаниям) эти противопоказания являются относительными.

С осторожностью: пациентам с гипотермией, гипонатриемией, ИБС, в пожилом возрасте.

Применение при беременности и кормлении грудью

Нитропруссид натрия противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания). В экстренных ситуациях (по жизненным показаниям) эти противопоказания являются относительными.

Применение при нарушениях функции печени

Противопоказан при выраженной печеночной недостаточности. В экстренных ситуациях (по жизненным показаниям) это противопоказание является относительным.

Применение при нарушениях функции почек

Противопоказан при выраженной почечной недостаточности. В экстренных ситуациях (по жизненным показаниям) это противопоказание является относительным.

Применение у детей

Опыт применения у детей ограничен. Следует применять с осторожностью - по показаниям, в рекомендуемых дозах.

Применение у пожилых пациентов

С осторожностью следует применять у пациентов пожилого возраста (более быстрое развитие антигипертензивного эффекта).

Особые указания

Развитие гипертензивного криза, с сопутствующими сосудисто-мозговыми явлениями, не является показанием для лечения нитропруссидом натрия. Решение принимается при наличии висцеральных осложнений с непосредственной угрозой для жизни.

У больных с гипонатриемией и нарушением функции почек продолжительное лечение нитропруссидом натрия может привести к более высоким концентрациям в плазме основного метаболита тиоцианата. Так как последний подавляет усвоение йода из щитовидной железы, могут проявиться симптомы гипотиреоза.

У молодых пациентов для предотвращения выраженной компенсаторной реакции, связанной с резким повышением уровней катехоламинов и ренина, увеличение и снижение дозы проводят постепенно.

Лекарственное взаимодействие

Ганглиоблокаторы, средства для общей анестезии, бета-адреноблокаторы, диуретики, блокаторы "медленных” кальциевых каналов (дилтиазем), ингибиторы АПФ (каптоприл) могут усилить анти гипертензивный эффект нитропруссида натрия.

Так как нитропруссид натрия является донатором оксида азота, нельзя применять его одновременно с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (силденафил, варденафил, тадалафил).

При совместном применении с эстрогенами или симпатомиметиками снижается антигипертензивный эффект нитропруссида натрия.

Не допускается смешивание инфузионного раствора нитропруссида натрия с другими лекарственными средствами.

Информация о препаратах, отпускаемых по рецепту, размещенная на сайте, предназначена только для специалистов. Информация, содержащаяся на сайте, не должна использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-79153 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 15 сентября 2020 года.

Нитропруссида натрия дигидрат (Natrii nitroprussidum)

Латинское название вещества Нитропруссида натрия дигидрат

Natrii nitroprussidum (род. Natrii nitroprussidi)

Химическое название

Динатриевая соль пентакис(циано-C)нитрозилферрата (2-) (и в форме дигидрата)

Брутто формула

Фармакологическая группа вещества Нитропруссида натрия дигидрат

Нозологическая классификация

Код CAS

Характеристика

Красновато-коричневые кристаллы (или порошок). Легко растворим в воде.

Фармакологическое действие

Фармакология

Оказывает артериодилатирующее, венодилатирующее и антигипертензивное действие.

Содержит нитрозогруппу (соединена через группы CN с атомом железа), которая в организме трансформируется в оксид азота (NO), активирующий гуанилатциклазу. Увеличивает образование цГМФ и его концентрацию в гладкомышечных клетках сосудистой стенки и вызывает вазодилатацию. В механизме сосудорасширяющего действия не исключается прямое торможение входа ионов кальция через медленные каналы или нарушение фосфорилирования миозина.

Расслабляет гладкую мускулатуру как артериол, так и вен, понижает ОПСС и венозный тонус, уменьшает АД , пост- и преднагрузку на миокард. Снижает потребность миокарда в кислороде и улучшает его функции при низком выбросе. Гипотензивный эффект сопровождается незначительным повышением ЧСС и понижением минутного объема крови, повышением активности ренина. Уменьшает агрегацию тромбоцитов.

У больных с острым инфарктом миокарда улучшает перфузию миокарда вследствие расширения коронарных сосудов, уменьшает работу сердца и потребление миокардом кислорода (снижает пред- и постнагрузку), способствует уменьшению размера зоны инфаркта. У больных с сердечной недостаточностью с сАД выше 100 мм рт. ст. и повышенным давлением в левом желудочке может вызывать увеличение сердечного выброса без чрезмерной гипотензии. Гипотензивное действие наступает в течение 1–2 мин после начала инфузии и продолжается в течение 1–10 мин после ее окончания. Показана эффективность в качестве вспомогательного средства при инфаркте миокарда (в т.ч. у пациентов с артериальной гипертензией и стойкими болями в грудной клетке или недостаточностью левого желудочка) и регургитации крови на фоне недостаточности клапанов сердца.

Исследования по изучению канцерогенности и мутагенности у человека и животных не проводились.

Адекватные и строго контролируемые исследования влияния на течение беременности и репродуктивную функцию у человека отсутствуют. Данных по изучению тератогенного эффекта у животных нет, однако в 3-х исследованиях на беременных овцах было показано, что нитропруссид проходит через плаценту, концентрации цианида у плода зависят от доз, полученных матерью, а при введении с высокой скоростью нитропруссида беременным овцам можно создать у плода смертельные концентрации цианида.

Биотрансформируется путем внутриэритроцитарной реакции с гемоглобином с образованием цианметгемоглобина и цианид-иона. Цианид-ионы частично выводятся из организма в виде выдыхаемого гидроцианида, но главным образом превращаются в тиоцианат, который выводится с мочой (в реакции участвует митохондриальный фермент печени роданаза — тиосульфатцианид-сератрансфераза — и донаторы серы, в первую очередь тиосульфат, цистин и цистеин). Скорость превращения цианид-иона в тиоцианат (клиренс цианида) составляет 1 мкг/кг/мин и соответствует скорости метаболизма натрия нитропруссида (при достижении стабильной концентрации) в случае инфузии со скоростью, несколько превышающей 2 мкг/кг/мин (при большей скорости инфузии цианид начинает накапливаться). Цианид, не выведенный из организма легкими (в виде гидроцианида) и почками (в виде тиоцианата) связывается с митохондриальными цитохромами и нарушает окислительный метаболизм (клетки переходят на анаэробный метаболизм или гибнут от гипоксии).

Метаболизм нитропруссида приводит к образованию метгемоглобина как в результате диссоциации цианметгемоглобина, получающегося в ходе первоначальной реакции нитропруссида с гемоглобином, так и вследствие прямого окисления гемоглобина при высвобождении нитрозогрупп.

Т_1/2 нитропруссида из плазмы крови — около 2 мин, Т_1/2 тиосульфата (после в/в инфузии) — около 20 мин, тиоцианата — около 3 дней (при недостаточности почек может увеличиваться в 2–3 раза).

Нанипрус : инструкция по применению

В каждой ампуле с порошком содержится активное вещество натрия нитропруссид 30 мг.

В каждой ампуле с растворителем содержится вода для инъекций 5 мл.

Вспомогательные вещества: натрия цитрат дигидрат, который содержит натрий. Общее содержание натрия в активном и вспомогательном веществе составляет 0,83 ммоль (19, 6 мг) в одной дозе.

Описание

Лиофилизированный порошок - лиофшизированная уплотненная масса или порошок оранжевого цвета.

Растворитель (вода для инъекций) - бесцветная прозрачная жидкость.

Раствор для инфузий - прозрачная жидкость светло-коричневого цвета.

Натрия нитропруссид является смешанным (артериовенозным) вазодилататором. Он расслабляет гладкие мышцы артерий, артериол и вен, и поэтому эффективно уменьшает преднагрузку и постнагрузку сердца. Эффект препарата выражается в следующем:

Снижает артериальное давление;

• Непосредственно расширяет венозные сосуды, что уменьшает давление наполнения

желудочка, уменьшает объем и давление в левом желудочке, застой в легких;

Уменьшает периферическое сосудистое сопротивление и улучшает опорожнение левого желудочка, что редуцирует желудочковый объем и стресс стенки желудочка;

Улучшает минутный объем сердца;

• Редуцирует легочное давление и этим уменьшает венозный застой в легких;

• Уменьшает потребность в кислороде миокарда в результате чего улучшается перфузия

субэндокардного слоя при угрозе ишемии.

Действие препарата является коротким из-за быстрого метаболизма в крови. Механизм действия связывается как с активированием гуанилатциклазы и с повышением уровня внутриклеточного циклического гуанозинмонофосфата, так и с подавлением кальциевого и хлорного инфлюкса.

Распределение: натрия нитропруссид применяется только внтаривенно. причем эффект развивается еще на первой минуте.

Метаболизм: Метаболизируется полностью в течение нескольких минут в эритроцитах, где при контакте с гемоглобином распадается, образуя метгемоглобин, Fe 2+ и цианиды. Метгемоглобин и цианиды высвобождаются медленно в плазму крови из эритроцитов и, достигая печени, трансформируются в тиоцианат при участии тиосульфата и фермента роданазы.

Выведение: Тиоцианат выделяется до 80% через почки. Период полувыведения из плазмы крови составляет приблизительно одну неделю у пациентов с нормальной почечной функцией. Почечный клиренс тиоцианата составляет около 2,2 мл/мин.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к активному или вспомогательному веществу; Симптоматическая артериальная гипертензия (при артериовенозном шунте или коарктации аорты);

Натрия нитропруссид не следует применять для снижения давления у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения во время хирургических вмешательств, а также у умирающих пациентов (A.S.A. Class 5Е), требующих экстренного хирургического вмешательства;

Повышенное внутричерепное давление;

Натрия нитропруссид не стоит использовать для лечения острой застойной сердечной недостаточности, связанной со снижением периферического сосудистого сопротивления, сердечной недостаточности, которую можно наблюдать при сепсисе;

Выраженный дефицит цианокобаламина (витамин Вп):

• Пациенты с врожденной атрофией зрительного нерва или табачной амблиопией из-за чрезмерного накопления цианидов/тиоцианата. Эти редкие состояния возможно связаны с дефицитом или отсутствием роданазы. Следует избегать использования натрия нитропруссида у данной группы пациентов;

Беременность и период лактации

Натрия нитропруссид не обладает эмбриотоксическим и тератогенным действием при исследовании на экспериментальных животных. Не проводились контролируемые клинические исследования безопасности применения препарата у беременных женщин, его концентрации в крови матери после тщательной оценки показаний, в случаях, когда ожидаемый благоприятный результат для матери превышает потенциальный риск для плода.

Натрия нитропруссид не применяется во время грудного вскармливания, так как в результате метаболизма препарата образуются цианиды, которые могут оказать токсическое действие на новорожденного. При необходимости применения препарата у кормящих женщин, грудное вскармливание следует прекратить.

Способ применения и дозы

Внутривенно в виде инфузии, с инфузионным насосом.

Внутривенное болюсное введение натрия нитропруссида противопоказано!

Натрия нитропруссид в виде порошка следует использовать только для приготовления разбавленного инфузионного раствора.

Порошок из ампулы темного стекла смешивается с приложенным в комплекте растворителем из бесцветной ампулы. Приготовленный раствор дополнительно добавляют в банку, содержащую 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствор! натрия хлорида. Банку покрывают непрозрачной материей (черный полиэтиленовый пакет из упаковки), чтобы защитить раствор от воздействия света. Приготовленный таким образом раствор используется сразу, не позже, чем через 4 часа. Инфузию проводят посредством инфузионного насоса при непрерывном контроле артериального давления.

Не смешивать инфузионный раствор с другими лекарствами!

Если цвет раствора будет отличным от светло-коричневого, раствор нельзя использовать. Неиспользованное количество раствора необходимо выбросить.

Дозировка: Доза устанавливается индивидуально при постоянном контроле артериального давления.

Во избежание компенсаторной реакции (резкое повышение катехоламинов и ренина, тахикардия), особенно у молодых пациентов, дозу нужно повышать постепенно до достижения желаемого эффекта. Скорость введения также снижают постепенно, в пределах 10-30 мин. для избежания резкого повышения артериального давления.

Дети: Опыт лечения детей натрием нитропруссидом ограничен.

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)

У пожилых пациентов лечение начинается низкими дозами, так как они более чувствительны к антигипертензивному действию лекарственного препарата.

Продолжительность лечения: При наличии ответа в идеальном случае введение должно продолжаться только несколько часов, чтобы избежать риска интоксикации цианидами. Лечение натрием нитропруссидом не должно продолжаться более 72 часов.

Альтернативное пероральное антигипертензивное лечение следует начать при первой возможности.

Если инфузии нитропруссида натрия продолжаются более 3 дней, следует контролировать уровни тиоцианата, особенно у пациентов с нарушением функции печени и почек. Концентрация тиоцианата не должна превышать 10 мг в 100 мл сыворотки крови.

В случае интоксикации тиоцианатом инфузии нитропруссида натрия должны быть прекращены, и если необходимо, тиоцианат следует устранить с помощью диализа.

Побочные действия классифицируются по частоте развития и в соответствии с поражением органов и систем органов. Частота развития по MedDRA: очень частые - 1/10 назначений (>10%); частые - 1/100 назначений (>1% и <10%); нечастые - 1/1000 назначений (>0,1% и <1%); редкие - 1/10000 назначений (>0, 01% и <0,1%); очень редкие - менее 1/10000 назначений (<0,01%); с неизвестной частотой (из существующих данных невозможно сделать оценку).

Самые существенные нежелательные реакции препарата связаны с его способностью быстро и значительно понижать артериальное давление или с токсичностью его основных метаболитов - цианида и тиоцианата.

Нет достаточно данных для определения частоты всех побочных действий.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Редкие: метгемоглобинемия (при применении в дозе 10 мкг/кг/мин.), тромбоцитопения и нарушение функции тромбоцитов (в дозе 3 мкг/кг/мин).

Нарушения со стороны эндокринной системы Очень редкие: гипотиреоидизм.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Редкие: глубокий метаболический ацидоз (может быть первым симптомом цианидной токсичности).

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль, головокружение, гиперрефлексия, атаксия, судороги, инсульт, потеря сознания, сонливость, кома, повышение внутричерепного давления (цианидная токсичность).

Нарушения со стороны органов зрения Миоз.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения Редкие: шум в ушах.

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия, брадикардия, стенокардия, аритмия, изменения в ЭКГ.

Гипотензия (артериальное давление нормализуется на 5 минуте после прекращения инфузии). Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Затруднение дыхательной деятельности, выраженная гипоксия, острый легочный отек.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Редкие: тошнота, рвота, боли в животе.

Очень редкие: илеус.

Нарушения со стороны кожи и подкожной ткани

Очень редкие: кожная сыпь, зуд, эритема (требует прекращения инфузии).

Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани Редкие: мышечные спазмы.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Редкие: острая почечная недостаточность, острая азотемия, повышение уровня сывороточного креатинина.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Усиленное потоотделение, покраснение, отек, боль в месте введения.

Редкие: острый флебит.

Нежелательные реакции исчезают при уменьшении скорости введения препарата или временном прекращении инфузии.

Передозировка

Первые симптомы передозировки связаны с выраженным снижением артериального давления. Иногда появление метаболического молочно-кислого ацидоза может быть ранним симптомом передозировки. Передозировка натрием нитропруссидом может наступить при продолжительной терапии более высокими дозами, при лечении больных с поражением функции печени или с почечной недостаточностью. При тяжелой передозировке в плазме крови повышается уровень цианидов.

Симптомы: тахипноэ, потоотделение, головная боль, рвота, тошнота, тяжелая гипотензия, головокружение, розовое окрашивание кожи, повышение молочной кислоты в плазме до ацидоза, поверхностное дыхание со слабым пульсом, нарушение рефлексов, расширенные зрачки с отсутствием рефлексов зрачков, метгемоглобинемия, потеря сознания.

Лечение: При появлении симптомов передозировки немедленно прекращается инфузия натрия нитропруссида и медленно внутривенно вводят натрия нитрит 1% 10-30 мл в сочетании с медленным внутривенным введением 20-50 мл натрия тиосульфата. Проводится дыхательная реанимация, кислородотерапия и симптоматические средства - аналептики, сердечно-сосудистые средства, водносолевые растворы, средства, корригирующие кислотно-щелочное состояние, гидроксикобаламин 2,5 г в течение 15 минут.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Не рекомендуется смешивание инфузионного раствора натрия нитропруссида с другими лекарствами в одной банке.

Особенности применения

• Основной риск применения натрия нитропруссида связан с чрезмерным снижением кровяного давления и накоплением цианидов.

Гипотония. Небольшое кратковременное увеличение скорости инфузии натрия нитропруссида может привести к чрезмерному снижению кровяного давления что иногда может привести к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. Данные гемодинамические изменения могут привести к ряду побочных реакций, см. п. 4.8. Побочные действия. Гипотензия, вызванная натрием нитропруссидом, самокупируется в течение 1-10 минут после прекращения инфузии; в течение этих нескольких минут целесообразно придать больному положение Тренделенбурга для увеличения венозного притока. Если гипотония не проходит в течение нескольких минут после прекращения инфузии, это означает, что ее причиной не было введение натрия нитропруссида и следует установить истинную причину ее возникновения.

Интоксикация цианидами. При скорости инфузии более 2 мкг/кг/мин. ионы цианида (CNT) образуются быстрее, чем организм способен их вывести. (Способность организма к выведению CN значительно возрастает при введении натрия тиосульфата). Буферный эффект метгемоглобина в отношении цианида истощается при дозе натрия нитропруссида 500 мкг/кг. Данное количество натрия нитропруссида вводится менее, чем в течение часа при скорости инфузии 10 мкг/кг/мин. (максимальная рекомендуемая скорость). При превышении этого уровня токсическое действие цианида может быть быстрым, тяжелым и даже смертельным.

Отравление цианидом может проявляться в виде венозной гипероксемии, сопровождающейся ярко-красной окраской венозной крови, поскольку клетки становятся не способны извлекать доставленный к ним кислород; метаболического ацидоза (лактоацидоза); кислородного голодания; спутанности сознания; смерти. Интоксикация цианидом, вызванная не натрием нитропруссидом, сопровождается стенокардией и инфарктом миокарда; атаксией, эпилептическим припадком и внезапным приступом; а также другими диффузными ишемическими нарушениями.

Пациенты, страдающие гипертонией или получающие другие гипотензивные средства, могут быть более чувствительны к действию натрия нитропруссида.

• Как и другие вазодилататоры натрия нитропруссид может вызвать повышение внутричерепного давления. Поэтому применение натрия нитропруссида у пациентов с повышенным внутричерепным давлением возможно только с крайней осторожностью.

• При применении натрия нитропруссида (или любого другого вазодилататора) для управляемой артериальной гипотензии во время анестезии, компенсаторные механизмы пациента при анемии и гиповолемии могут быть ослаблены. По возможности имеющуюся анемию и гиповолемию необходимо скорректировать до введения натрия нитропруссида.

Гипотензивная анестезия может вызвать нарушение легочной вентиляции/перфузии. Пациентам, не переносящим данные нарушения, возможно потребуется дополнительный кислород.

Комбинация натрия нитропруссида с другими антигипертензивными средствами, такими как бета-блокаторы, диуретики ведет к усилению его гипотензивного действия.

• Натрия нитропруссид можно применять одновременно с кардиоинотропными средствами, такими как дофамин.

• Ганглиоблокагоры, общие анестетики, ингаляционные анестетики и лекарственные препараты, подавляющие кровообращение, могут усилить гипотензивный эффект натрия нитропруссида.

• Так как натрия нитропруссид является донатором оксида азота, нельзя применять его одновременно с силденафилом.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с машинами

Применение внутривенного нитроглицерина в неотложной кардиологии

Препараты нитроглицерина используют в медицине уже более 100 лет, однако интерес к этой группе лекарственных средств не ослабевает. Регулярно открываются новые благоприятные эффекты нитроглицерина, расширяющие возможности его клинического применения. Начиная с 1879 г., когда его впервые использовали для купирования приступа стенокардии, нитроглицерин остается одним из основных средств для терапии ИБС. В 1970 г. нитроглицерин впервые использовали для лечения сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда. В 1978 г. было показано, что стимуляция гуанилатциклазы, приводящая к накоплению в клетках гладких мышц сосудистой стенки циклического гуаназин-3`,5`-монофосфата, вызывающего вазодилатацию, осуществляется после метаболизма нитроглицерина в оксид азота (NO). В 1998 г. группе ученых (R. F. Furchgott, L. J. Ignarro и F. Murad) присуждается Нобелевская премия за выяснение физиологической роли NO (эндотелий-зависимого фактора релаксации), включая его регулирующее влияние на тонус сосудов. Дефицит NO наблюдается при ИБС, артериальной гипертонии и сердечной недостаточности и, по-видимому, имеет большое значение в их патогенезе. Таким образом, новые данные позволяют рассматривать нитроглицерин при этих заболеваниях в качестве препарата заместительной терапии.

К достоинствам нитроглицерина относится и многообразие лекарственных форм, позволяющее осуществлять их рациональный выбор при различных заболеваниях и для разных категорий больных. Важное место в лечении неотложных состояний в кардиологии принадлежит лекарственной форме для внутривенных инфузий.

Инфузионный препарат нитроглицерина, стабилизированный этиловым спиртом и пропиленгликолем, появился на международном фармацевтическом рынке в начале 80-х гг. Основными показаниями к его применению являются:

нестабильная стенокардия, рефрактерная к лечению стандартными антиангинальными средствами;
инфаркт миокарда;
острая левожелудочковая недостаточность;
управляемая гипотония во время хирургических вмешательств;
контролирование АД при периоперационной гипертензии, возникающей во время интубации, анестезии, при разрезе кожи, при проведении экстракорпорального кровообращения и сразу же после хирургического вмешательства.

Показано, что эффективность нитроглицерина при нестабильной стенокардии увеличивается при одновременном применении N-ацетилцистеина, однако при этом повышается и частота побочных эффектов [5].

При нестабильной стенокардии, обусловленной рестенозом коронарных артерий, у пациентов, перенесших ангиопластику, внутривенный нитроглицерин превосходил по эффективности внутривенный гепарин [6]. В данном исследовании 200 пациентов, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии в течение шести месяцев после ангиопластики (без стентирования), были рандомизированы на четыре группы. Первая группа получала внутривенный гепарин, вторая — внутривенный нитроглицерин, третья — оба препарата, четвертая — плацебо. Первичная конечная точка — рецидив стенокардии — наблюдалась у 75% пациентов, получавших плацебо или гепарин, и у 42% пациентов из обеих групп, принимавших нитроглицерин.

Существуют убедительные экспериментальные и клинические доказательства того, что внутривенные инфузии нитроглицерина приводят к уменьшению зоны инфаркта миокарда и улучшают региональную функцию сердечной мышцы [7, 8]. Предполагают, что нитроглицерин может предотвращать ремоделирование левого желудочка, наблюдающееся после обширных трансмуральных инфарктов [7]. Более того, многочисленные исследования, проведенные в «дотромболитическую эру» (см. таблицу 1), выявили достоверное снижение под влиянием внутривенного нитроглицерина частоты осложнений инфаркта миокарда и летальности как в течение первых 14 суток, так и в последующие 3—12 месяцев [7—9]. По данным метаанализа, проведенного на основании наблюдений за 2042 пациентами, смертность у больных, получавших внутривенные инфузии нитратов в острой стадии инфаркта миокарда, уменьшилась на 35% (95% ДИ, 28 — 49%; P<0,001) [9]. Причем нитроглицерин по этому показателю превосходил натрия нитропруссид (45% против 23%).

Однако крупное клиническое исследование GISSI-3 не подтвердило способности нитроглицерина при его добавлении к стандартной терапии, включающей тромболитические средства, оказывать существенное влияние на показатель смертности у больных инфарктом миокарда [15]. В данном исследовании, включавшем 19 394 больных, в первые сутки проводилась 24-часовая инфузия нитроглицерина, а в последующие шесть недель применяли пластырь с нитроглицерином (10 мг/сут). Через шесть недель наблюдалась тенденция к снижению летальности в основной группе (6,52%) по сравнению с контрольной (6,92%), однако разница была статически недостоверной. Результаты этого исследования могут быть признаны спорными, так как около 50% больных в контрольной группе также получали нитраты в первые два дня после инфаркта.

Еще одно большое клиническое исследование (58 050 пациентов) ISIS-4 не показало снижения смертности под влиянием другого нитрата — перорального изосорбида мононитрата [16]. Однако для этой работы характерны те же методологические недостатки, как и для GISSI-3.

В настоящее время большинство экспертов считают нецелесообразным рутинное применение нитратов в остром периоде инфаркта миокарда. Вместе с тем, они сходятся во мнении, что внутривенная инфузия нитроглицерина в первые 24—48 ч, безусловно, показана пациентам с сохраняющейся ишемией миокарда, левожелудочковой недостаточностью и артериальной гипертензией. Больным с сердечной недостаточностью и обширным трансмуральным инфарктом миокарда можно продолжать пероральное или местное введение нитратов, однако на ранней стадии в целях безопасности рекомендуется вводить нитроглицерин внутривенно. Отсутствие противопоказаний для внутривенного введения нитроглицерина позволяет применять его не только в условиях стационара, но и на догоспитальном этапе — в машине «скорой помощи».

Большая безопасность инъекционной формы нитроглицерина по сравнению с другими нитратами в ургентных ситуациях обусловлена особенностями его фармакокинетики: быстрое (в течение 2-3 мин) начало действия, короткий период полувыведения (1—4 мин), что позволяет оперативно прекращать действие препарата в случае развития нежелательных реакций, возможность управления силой эффекта путем титрации дозы и изменения скорости введения. В некоторых странах, например США, нитроглицерин является единственным нитратом, одобренным для внутривенного введения.

Влияние нитроглицерина на гемодинамику (снижение капиллярного давления заклинивания в легких, систолического АД, увеличение ударного объема, уменьшение нагрузки на сердце) определяет его особенно благоприятное воздействие на пациентов с нарушением функции левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью. Напротив, у пациентов с инфарктом правого желудочка, гиповолиемией или гипотонией риск от применения нитратов превышает потенциальную пользу [17].

В недавно завершившемся исследовании было показан положительный эффект сочетанного внутривенного введения нитроглицерина и верапамила до тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом ST [18]. Данная комбинация, назначаемая сразу после госпитализации, привела к восстановлению перфузии миокарда и улучшению клинического состояния и показателей ЭКГ у 36 из 101 пациента, участвовавшего в исследовании. Исследователи считают, что благоприятный эффект данной комбинации обусловлен устранением коронарного вазоспазма, уменьшением агрегации тромбоцитов и улучшением коллатерального кровотока, в связи с чем ее принято считать перспективным дополнительным методом терапии инфаркта миокарда с подъемом ST.

Внутривенный нитроглицерин рассматривают в качестве препарата выбора для снижения постнагрузки у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и отеком легких. В отличие от натрия нитропруссида, он не вызывает феномена «обкрадывания», и его прием сопряжен со значительно меньшим риском развития метгемоглобинемии. Благоприятное влияние препарата на гемодинамические параметры показано при застойной сердечной недостаточности у детей с врожденным сердечным дефектом — сбросом крови «слева направо» [19].

Внутривенный нитроглицерин с успехом применяется для купирования гипертонических кризов, прежде всего у больных с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, левожелудочковой недостаточностью и пациентов, перенесших коронарное шунтирование.

Внутривенные инфузии нитроглицерина широко используют в интра- и постоперационном периодах при различных видах хирургических вмешательств. Препарат улучшает гемодинамические показатели, предотвращает ишемию миокарда и позволяет эффективно контролировать АД. У пациентов с острой гипертензией во время операции на коронарных артериях инфузия нитроглицерина приводила к снижению систолического и диастолического АД и уменьшению депрессии сегмента ST на ЭКГ [20]. Внутривенное введение нитроглицерина в дозе 100 мкг/мин через 12 ч после элективного коронарного стентирования, по данным двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, вызывало снижение частоты развития небольших некротических изменений в миокарде, обусловленных микроэмболией, коронарным вазоспазмом или нарушениями микроциркуляции. У больных, страдающих стенокардией, нитроглицерин в дозах 90—100 мкг/мин достоверно уменьшал частоту эпизодов ишемии миокарда во время ларингоскопии, интубации и в интраоперационном периоде [21, 22].

Быстротой и непродолжительностью эффекта нитроглицерина обусловлены его преимущества перед натрия нитропруссидом при операциях кесарева сечения [23]. Внутривенный нитроглицерин позволяет эффективно контролировать АД у беременных женщин во время ларингоскопии и эндотрахеальной интубации, не оказывает отрицательного влияния на дыхание и АД плода [23].

Релаксирующее влияние инъекционного нитроглицерина на внесосудистую гладкую мускулатуру позволяет использовать его и в других областях медицины, например у больных с портальной гипертензией в сочетании с вазопрессином или прокинетиками [24, 25]. В настоящее время изучается его эффективность при применении в качестве токолитического средства [26].

Переносимость, частота и тяжесть побочных эффектов внутривенного нитроглицерина в значительной степени зависят от правильности его применения. При введении препарата следует проводить тщательный мониторинг АД и ЧСС. Начальная скорость введения должна составлять 5—10 мкг/мин. В последующем под контролем АД скорость введения можно увеличивать каждые 5—10 мин на 5—10 мкг/мин до получения желаемого гемодинамического или клинического эффекта. При этом систолическое АД не следует снижать более чем на 10% от исходного уровня у пациентов с нормотензией и более чем на 30% у пациентов с гипертензией. ЧСС не должна увеличиваться более чем на 10 уд/мин. Минимальный допустимый уровень систолического АД — 90 мм рт. ст., максимальная ЧСС — 110 уд/мин. Показатели систолического давления ниже 90 мм рт. ст. или среднего давления ниже 80 мм рт. ст. недопустимы в связи с высоким риском усугубления коронарной недостаточности и ухудшением перфузии головного мозга. В этом случае инфузию нитроглицирина следует приостановить.

Оптимальная и максимальная дозы препарата не установлены. У большинства пациентов адекватный терапевтический эффект наблюдается в диапазоне доз от 50 до 200 мкг/мин. Больные с нижним инфарктом особенно чувствительны к низким дозам нитроглицерина. Кроме того, нижний инфаркт часто сочетается с инфарктом правого желудочка, что сопряжено с высоким риском развития тяжелой гипотензии [17], в связи с чем при титрации доз этим пациентам необходима особая осторожность.

Продолжительность инфузии при обширном инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, персистирующей ишемии обычно составляет 24—48 ч. При длительности инфузии более 48 ч возможно развитие толерантности, однако часто ее можно преодолеть путем повышения дозы или скорости введения. Чувствительность восстанавливается через 10—14 ч после прекращения инфузии.

В случае отсутствия терапевтического эффекта при скорости введения 200 мкг/мл нитроглицерин рекомендуют отменить или заменить другим вазодилататором [10]. Препарат также следует отменить при возникновении брадикардии и гипотензии. Экстренные меры помощи в этой ситуации: следует приподнять нижние конечности пациента, быстро ввести жидкость и атропин. При развитии рефлекторной тахикардии (более 100 уд/мин) можно уменьшить дозу нитроглицерина или назначить лекарственные средства, замедляющие ЧСС.

Препарат противопоказан больным с систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. (среднем АД ниже 60 мм рт. ст.) и ЧСС менее 50 уд/мин, гиповолиемией, констриктивным перикардитом или тампонадой перикарда, тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, повышенным внутричерепным давлением. Его не рекомендуется также применять у больных с тахикардией. В связи с риском коллапса осторожность следует соблюдать при назначении внутривенного нитроглицерина больным с аортальным стенозом и сниженным выбросом левого желудочка.

При правильном использовании серьезные побочные эффекты применения инъекционного нитроглицерина развиваются редко. К их числу относится метгемоглобинемия, являющаяся следствием взаимодействия иона нитрита и гемоглобина и приводящая к нарушению переноса кислорода гемоглобином. Это осложнение чаще наблюдается у детей. В редких случаях может возникать интоксикация, обусловленная наличием в коммерческих препаратах нитроглицерина для внутривенного введения этилового спирта (до 5%). Наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль, гиперемия верхних отделов тела и головокружение.

Следует помнить о клинически значимом взаимодействии внутривенного нитроглицерина с гепарином, что влечет за собой угнетение антикоагулянтного эффекта последнего и необходимость повышения его дозы [27]. В этом случае после прекращения инфузии нитроглицерина возможно развитие кровотечения. Раствор нитроглицерина нельзя смешивать ни с какими другими лекарственными средствами. При его введении следует избегать пластиковых инфузионных систем, содержащих поливинилхлорид, который активно абсорбирует нитроглицерин и может приводить к значительным потерям препарата и дозозависимому снижению его гемодинамической активности [28].

Таким образом, нитроглицерин для внутривенного введения является высокоэффективным и достаточно безопасным лекарственным средством во многих ургентных ситуациях.

На российском фармацевтическом рынке можно найти несколько зарубежных препаратов нитроглицерина для внутривенного введения зарубежного производства. К сожалению, их широкое применение ограничено из-за высоких цен. Однако в ближайшее время на российском фармацевтическом рынке должен появиться отечественный препарат «Раствор нитроглицерина 0,1% для инъекций №10». В начале 2003 г. препарат прошел апробацию в отделениях неотложной кардиологии и кардиоренимации ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова, ГКБ №7, ГКБ №13, ГКБ №15, ГКБ №23, ГКБ №59, Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии. На основании отзывов специалистов-кардиологов главный кардиолог Департамента здравоохранения Москвы проф. Д. Г. Иоселиани сделал следующее заключение:

препарат эффективен при лечении больных с острой коронарной патологией, хронической сердечной недостаточностью;
препарат апирогенен;
препарат не вызывает аллергических реакций;
препарат сравним по действию с импортными аналогами (изокет, нитромак, нитрополь, перлинганит);
препарат выпускается в удобной дозировке.

Отечественный препарат «Раствор нитроглицерина 0,1% для инъекций №10» был рекомендован для применения в отделениях кардиологии, отделениях кардиореанимации и интенсивной терапии лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, а также специализированных профильных учреждениях кардиологической направленности.

К достоинствам отечественного препарата, наряду со значительно более низкой ценой по сравнению с зарубежными аналогами, относится и большая безопасность, обусловленная отсутствием в его составе спирта (препарат представляет собой водный, а не спиртовой раствор) и пониженным содержанием глюкозы.

Нанипрус лиофилизат ампулы 30 мг + Растворитель

Лиофилизат: неоформленная таблетка с грубой сетчатой структурой или крупнозернистый порошок от светло-оранжевого с коричневатым оттенком до оранжевого цвета. Растворитель: Бесцветная прозрачная жидкость Раствор лиофилизата: прозрачная жидкость светло-коричневого цвета.

Действующие вещества

Форма выпуска

Состав

1 ампула содержит: Активное вещество: нитропруссида натрия дигидрат 30 мг Вспомогательные вещества: натрия цитрата дигидрат 61,7 мг (в пересчете на натрия цитрат безводный 54,15 мг). Каждая ампула с растворителем содержит: вода для инъекций 5 мл.

Фармакологический эффект

Вазодилатирующее средство. Периферический вазодилататор. Оказывает артериодилатирующее, венодилатирующее и антигипертензивное действие. Эффект препарата выражается в следующем: Снижает тонус артерий и вен за счет прямого миотропного действия. Расширяя периферические артериальные сосуды, нитропруссид натрия уменьшает постнагрузку, снижает давление наполнения левого желудочка, снижает артериальное давление (АД). Расширяя периферческие вены, уменьшает преднагрузку на сердце, что проводит к улучшению системной и внутрисердечной гемодинамики, снижению давления в малом круге кровообращения. В некоторых случаях вызывает рефлекторную тахикардию. Антигипертензивный эффект развивается на первой минуте после в/в введения. Действие препарата непродолжительно из-за быстрого метаболизма в крови. Механизм действия связывается как с активированием гуанилатциклазы и с повышением внутриклеточного циклического гуанозинмонофосфата, так и с подавлением тока ионов кальция (прямое торможение входа ионов кальция через медленные каналы) и нарушением фосфорилирования миозина.

Фармакокинетика

При в/в введении нитропруссид натрия быстро распределяется и достигает объема распределения соответствующего внеклеточному пространству (объему). Метаболизируется полностью в течение нескольких минут ферментами эритроцитов, с образованием ионов железа, цианидов и метгемоглобина. Метгемоглобин и цианиды высвобождаются медленно в плазму крови из эритроцитов и достигая печени, трансформируются в тиоцианат при участии тиосульфата и фермента роданазы. Тиоцианат выводится почками (до 80%). Период полувыведения из плазмы крови около 3 дней (при недостаточности функции почек может увеличиваться в 2-3 раза) у пациентов с нормальной почечной функцией. Почечный клиренс тиоцианата составляет около 2,2 мл/мин. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, в небольшом количестве выводится с грудным молоком.

Показания

Гипертонический криз острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких управляемая артериальная гипотензия во время хирургических вмешательств, с целью снижения оперативной потери крови острая сердечная недостаточность при необходимости быстрого уменьшения постнагрузки левого желудочка, для снижения давления наполнения левого желудочка.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к активному или вспомогательному веществу, Симптоматическая (компенсаторная) артериальная гипертензия (при артериовенозном шунтировании или коарктации аорты), Острое нарушение мозгового кровообращения, Повышенное внутричерепное давление, Артериальная гипотензия, Хроническая сердечная недостаточность, ассоциированная с пониженной периферической сосудистой резистентностью, Аортальный стеноз: Гиповолемия, Гипотиреоз (тиоцианат подавляет поглощение и связывание йода), Гиповитаминоз витамина В|2, Дефицит сульфорилтрансферазы (роданазы) у пациентов с глазной атрофией Лебера, Атрофия зрительного нерва, Глаукома, Выраженная печеночная и/или почечная недостаточность, Беременность, период лактации. В экстренных ситуациях (по "жизненным" показаниям) эти противопоказания являются относительными.

Меры предосторожности

Необходимо применять с осторожностью пациентам с гипотермией, гипонатриемией, ишемической болезнью сердца и в пожилом возрасте.

Способ применения и дозы

Побочные действия

Побочные реакции обусловлены способностью препарата быстро и значительно снижать артериальное давление или токсичностью его основных метаболитов (цианида и тиоцианата). Возможны: тошнота, рвота, повышенное потоотделение, головная боль, беспокойство, головокружение, мышечные спазмы, гиперрефлексия, быстрое снижение АД, тахикардия, брадикардия, дискомфорт за грудиной, боль в области живота, при применении в чрезмерно высоких дозах - развитие интоксикации цианидами (рвота, потеря сознания, тканевая гипоксия), при быстром прекращении инфузии - синдром "рикошета". Эти симптомы исчезают при замедлении скорости инфузии или при временном прекращении инфузии. Редко: снижение содержания тромбоцитов. Очень редко: кожные высыпания, зуд, эритема (требуют прекращения инфузии), гипотиреоз. Реакции в месте введения: покраснение, отек, острый флебит.

Передозировка

Первые признаки передозировки связаны с выраженным снижением артериального давления. Иногда развитие лактатного ацидоза может быть ранним симптомом передозировки. При тяжелой передозировке в плазме крови повышается уровень цианидов. Лечение При появлении симптомов передозировки немедленно прекращается проведение инфузии Нанипрусом. В качестве антидота возможно применение 1% раствора нитрита натрия в сочетании с 20-50 мл раствора тиосульфата натрия (12,5 г в 50 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы). Дыхательная реанимация, оксигенотерапия и симптоматические средства - аналептики, сердечно-сосудистые средства, водно-солевые растворы, средства, корригирующие кислотно-щелочное состояние, оксикобаламин 2,5 г (2,5 г в 100 мл 0,9% раствор натрия хлорида) в течение 7,5 мин.

Взаимодействие с другими препаратами

Ганглиоблокаторы, общие анестетики, бета-адреноблокаторы, диуретики, блокаторы "медленных" кальциевых каналов (дилтиазем), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл) могут усилить антигипертензивный эффект нитропруссида натрия. Так как нитропруссид натрия является донатором оксида азота, нельзя применять одновременно с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (силденафил, варденафил, тадалафил). При совместном применении с эстрогенами или симпатомиметиками снижается антигипертензивный эффект Нанипруса. Не допускается смешивание инфузионного раствора Нанипруса с другими лекарственными средствами.

Особые указания

Развитие гипертензивного криза, с сопутствующими сосудисто-мозговыми явлениями, не является показанием для лечения Нанипрусом. Решение принимается при наличии висцеральных осложнений с непосредственной угрозой для жизни. У больных с гипонатриемией и нарушением функции почек, продолжительное лечение Нанипрусом может привести к более высоким плазменным концентрациям основного метаболита тиоцианата. Так как последний подавляет усвоение йода из щитовидной железы, могут проявиться симптомы гипотиреоза. У молодых пациентов для предотвращения выраженной компенсаторной реакции, связанной с резким повышением уровней катехоламинов и ренина, увеличение и снижение дозы проводят постепенно. Всю инфузионную систему необходимо изолировать от прямого солнечного света с помощью черного полиэтиленового пакета. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами Препарат применяется только в стационарных условиях.

Условия хранения

Список Б. В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С. Не замораживать! Хранить в недоступном для детей месте.

Срок хранения после открытия

5 лет. Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке! Готовый инфузионный раствор необходимо использовать в течение 4 часов после его приготовления.

Читайте также: