Нормализация тубарной функции при аллергическом рините

Обновлено: 16.06.2024

В процессе течения аллергического воспаления повышается экспрессия адгезивных молекул, которые осуществляют прилипание эозинофилов к сосудистому эндотелию. Доказано, что адгезивные молекулы являются одновременно рецепторами для вирусов, в том числе и для риновирусов. Этим объясняется тот факт, что больные с АР и бронхиальной астмой более подвержены развитию вирусных инфекций. При этом частые респираторно-вирусные заболевания у пациентов с атопией снижают местный иммунитет, особенно в области верхних дыхательных путей, способствуя формированию очагов хронического воспаления (аденоидита, синусита, ринита, тонзиллита) вследствие присоединения вторичной инфекции [1]. Нередко аллергический ринит сопровождается «заложенностью ушей», некоторым снижением слуха, «потрескиваниями» в ушах и иными симптомами, свидетельствующими о дисфункции слуховых труб.

Слуховая труба (tuba auditiva) — евстахиева труба, барабанно-глоточная труба — канал, соединяющий носоглотку с барабанной полостью. Впервые подробно описана в 1564 г. итальянским врачом и анатомом Евстахием (В. Eustachio).

Слуховая труба — парное образование длиной 30-40 мм; диаметр ее просвета равен 1-2 мм. Ось слуховой трубы наклонена книзу и кнутри и образует угол около 45° с сагиттальной и около 30° с горизонтальной плоскостью. Барабанное отверстие слуховой трубы проецируется в нижнепереднем сегменте барабанной перепонки. Слуховая труба имеет костную (около 1/3 длины) и хрящевую части. Костная часть слуховой трубы открывается на передней (сонной) стенке барабанной полости барабанным отверстием. Она представляет собой нижнюю часть мышечно-трубного канала височной кости — полуканал слуховой трубы, расположенный в месте соединения каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Медиально от нее находится сонный канал с проходящей в нем внутренней сонной артерией.

Хрящевая часть слуховой трубы лежит на наружном основании черепа в борозде у заднего края большого крыла клиновидной кости и подходит медиальным концом к основанию медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Хрящевая часть слуховой трубы заканчивается глоточным отверстием, расположенным на боковой стенке носоглотки. В области отверстия медиальная пластинка образует утолщение в виде валика. Место перехода костной части в хрящевую называется перешейком слуховой трубы, просвет ее в области перешейка сужен.

Наблюдаемый во всем мире рост числа больных, страдающих аллергией, дал ВОЗ возможность сделать неутешительный прогноз, что эта тенденция будет сохраняться. Так, распространенность аллергического ринита (АР) у детей России (по данным ISAAC (International Study of Asthma and Allergic in Children)) в 1993-2000 гг. составила 9,8-29,6%. В соответствии с международной классификацией (ARIA, 2001) выделяют интермиттирующую и персистирующую формы АР, которые по клинике соответствуют ранее принятым сезонной и круглогодичной формам.

Слуховая труба (tuba auditiva) — евстахиева труба, барабанно-глоточная труба — канал, соединяющий носоглотку с барабанной полостью. Впервые подробно описана в 1564 г. итальянским врачом и анатомом Евстахием (В.?Eustachio).

Слуховая труба (рис. 1) — парное образование длиной 30-40 мм; диаметр ее просвета равен 1-2 мм. Ось слуховой трубы наклонена книзу и кнутри и образует угол около 45° с сагиттальной и около 30° с горизонтальной плоскостью. Барабанное отверстие слуховой трубы проецируется в нижнепереднем сегменте барабанной перепонки. Слуховая труба имеет костную (около 1/3 длины) и хрящевую части. Костная часть слуховой трубы открывается на передней (сонной) стенке барабанной полости барабанным отверстием. Она представляет собой нижнюю часть мышечно-трубного канала височной кости — полуканал слуховой трубы, расположенный в месте соединения каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Медиально от нее находится сонный канал с проходящей в нем внутренней сонной артерией.

От стенок слуховой трубы берут начало три мышцы мягкого неба: напрягающая небную занавеску, поднимающая небную занавеску и трубно-глоточная. Сокращение этих мышц, вызывающее смещение хрящевых и перепончатой пластинок стенки слуховой трубы, регулирует величину ее просвета и способствует проникновению воздуха в барабанную полость.

Артерии слуховой трубы являются ветвями восходящей глоточной, средней менингеальной артерий и артерии крыловидного канала. Вены сопровождают артерии и впадают в венозное крыловидное сплетение. Лимфатические сосуды направляются в латеральные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервация слуховой трубы осуществляется ветвями барабанного сплетения и крылонебного узла.

Слизистая оболочка стенки слуховой трубы представляет собой продолжение слизистой оболочки барабанной полости с одной стороны и носоглотки — с другой. Слуховая труба покрыта многорядным мерцательным эпителием, содержащим бокаловидные слизистые клетки. Движение ресничек эпителия направлено в сторону носоглотки. На поверхности эпителия открываются протоки слизистых желез. Вблизи глоточного отверстия слуховой трубы в слизистой оболочке носоглотки сосредоточена лимфоидная ткань — трубная миндалина.

Слуховая труба выполняет вентиляционную, дренажную и защитную функции. Вентиляционная функция (барофункция) обеспечивает звукопроведение и заключается в поддержании равенства давления с обеих сторон барабанной перепонки. При повышении атмосферного давления воздух из носоглотки через слуховую трубу проникает в барабанную полость, а при понижении — в обратном направлении — из среднего уха в носоглотку. При нарушении барофункции слуховой трубы наблюдаются снижение слуха за счет нарушения звукопроведения и понижение устойчивости барабанной перепонки по отношению к баротравме. Дренажная функция слуховой трубы заключается в удалении из барабанной полости транссудата или экссудата. Защитная функция слуховой трубы связана с бактерицидными свойствами ее слизи, выделяемой слизистыми железами и содержащей Ig А.

Следует отметить некоторые анатомические особенности слуховой трубы у новорожденных: барабанное отверстие слуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки, слуховая труба короткая и широкая, имеет форму цилиндра, что способствуют более легкому (по сравнению со взрослыми) проникновению возбудителей инфекции в надбарабанное углубление барабанной полости.

Нарушение дренажной и защитной функций слуховой трубы может явиться причиной развития острого среднего отита. Нарушение проходимости слуховой трубы является противопоказанием к работам, требующим хорошего слуха, связанным с перепадами атмосферного давления. Основной признак нарушения функции слуховой трубы — втянутость барабанной перепонки, что определяется более низким давлением в барабанной полости по сравнению с атмосферным.

Существует ряд несложных субъективных тестов для определения эффективности работы (проходимости) слуховой трубы.

Проба «пустого глотка». Если проходимость слуховых труб у пациента нормальная, то при глотании он ощущает «щелчки» или «потрескивания» в ушах.

Проба Тойнби (глотание при прижатых к перегородке крыльях носа). При хорошей проходимости слуховых труб также ощущаются «щелчки» или «потрескивания» в ушах.

Проба Вальсальвы — пациент делает глубокий вдох, закрывает рот и нос и пытается выдохнуть. Если слуховые трубы проходимы, возникают такие же ощущения, как в предыдущих пробах. Не следует проводить данный тест у лиц пожилого и старческого возраста и пациентов, склонных к повышению артериального давления.

Продувание по Политцеру. Для проведения данной пробы необходим баллон (резиновая груша емкостью 300-500 мл) с трубкой со съемным наконечником-оливой. Наконечник вводят аккуратно в нос. Пациент произносит по слогам такие слова, как: пароход, ку-ку, также-также. В этот момент доктор сдавливает грушу, и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы. В редких случаях продувание слуховых труб этим методом может вызывать у пациента головокружение, ощущение тяжести во лбу, боль в ухе в момент продувания. С осторожностью следует использовать этот метод при рубцовых изменениях барабанной перепонки, т. к. это может привести к ее разрыву.

Объективным методом исследования работы слуховых труб является тимпанометрия, оценка результатов которой не представляет особых затруднений (рис. 2).

Рис. 2. Типы тимпанограмм

Тимпанограмма типа А — при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному, поэтому максимальная податливость барабанной перепонки регистрируется при создании в наружном слуховом проходе такого же давления, которое принимается за 0.

Тимпанограмма типа В — при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости. Поэтому тимпанограмма выглядит как ровная или слегка выпуклая линия без видимого пика.

Тимпанограмма типа С — при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается отрицательное давление. Максимальная податливость барабанной перепонки может быть достигнута при создании в наружном слуховом проходе давления, равного давлению в барабанной полости, поэтому тимпанограмма сохраняет нормальную конфигурацию, но и пик ее оказывается смещенным в сторону отрицательного давления.

Тимпанограмма типа D — наблюдается при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных «всплесках» в области максимальной податливости.

Тимпанограммы типа Ad, Е — при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. Конфигурация регистрируемой при этом тимпанограммы различна в зависимости от частоты зондирующего тона. При низкой частоте — амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся «разомкнутая» тимпанограмма обозначается как тип Ad. При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика (реже — нескольких дополнительных пиков) и обозначается как тип Е.

Тимпанограммы типа As наблюдаются при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы, что, как правило, сопровождается некоторым снижением амплитуды тимпанометрической кривой и закруглением ее пика [2].

В течение 2008-2009 гг. под нашим наблюдением находилось 32 пациента с тубарной дисфункцией на фоне аллергического ринита в возрасте от 19 до 42 лет, из них 18 мужчин и 14 женщин. Всем пациентам дважды (до и по окончании курса лечения) кроме клинического анализа крови и ЛОР-осмотра проводилось бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого из полости носа, тимпанометрия и аудиометрия, мукоцилиарный транспорт. Все пациенты обследованы аллергологом. У всех пациентов диагноз «аллергический ринит» подтвержден данными лабораторных исследований. Пациенты были разделены на две группы. Распределение больных по полу, возрасту и выраженности клинических проявлений в обеих группах было сравнимо. Пациенты первой группы (17 человек) в течение 6 дней получали местно (путем орошения слизистой оболочки полости носа) глюкокортикостероиды и лечебную гимнастику (ЛГ) для слуховых труб, направленную на улучшение работы мышц, напрягающих небную занавеску, поднимающих небную занавеску и трубно-глоточных. Пациенты второй группы кроме ЛГ получали Виброцил® гель в каждую половину полости носа 3 раза в день. Пациентам рекомендовалось вводить препарат поочередно в правую и левую половины носа, на 1-2 минуты наклоняя голову назад и в сторону той половины носа, в которую введен Виброцил® для лучшего доступа лекарственного средства к устью слуховой трубы. Выбор Виброцила® в форме геля объясняется его более равномерным распределением по поверхности слизистой оболочки и дополнительным увлажняющим эффектом (большинство пациентов (29 человек) отмечали сухость слизистой оболочки носа вне обострения аллергического ринита). Виброцил® — комбинированный препарат для симптоматического местного лечения ринита, содержащий фенилэфрин — альфа-адреномиметик (при местном применении оказывает селективное умеренное сосудосуживающее действие за счет стимуляции альфа1-адренорецепторов, расположенных в сосудах) и диметинден — противоаллергический ЛС-блокатор H1-гистаминовых рецепторов (не оказывает действия на активность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа).

По окончании лечения было отмечено, что у пациентов второй группы раньше отмечалось уменьшение заложенности ушей и субъективное улучшение слуха (на 2-3 дня), восстановление носового дыхания (без возникновения ощущения сухости носа) — на 2-4 дня. Аудиологические показатели у пациентов второй группы при повторном осмотре (на 6 день лечения) были достоверно лучше, чем в первой группе.

Таким образом, Виброцил ® является эффективным средством при лечении тубарной дисфункции на фоне аллергического ринита, поскольку обладает как сосудосуживающим, так и противоаллергическим свойствами.

Литература

Тарасова Г.?Д. Особенности лечения осложненных форм аллергического ринита // Лечащий Врач. 2008. № 4. С. 6-9.

Торопчина Л.?В. Объективные и субъективные методы исследования слуховой трубы, используемые в клинической практике.

Ключевые слова: тубарная дисфункция, евстахиит, тимпанограмма, ритимпанометрия, аллергический ринит.

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва

Диагностика и лечения заболеваний уха в «Семейной на Речном»

Среди болезней первое место занимают острые респираторные инфекции, зачастую хронизирующиеся в результате отсутствия адекватного и своевременного лечения

Хронический аденоидит с гипетрофией носоглоточной миндалины занимает ведущее место в патологии дыхательных путей в детском возрасте. Наряду с жалобами на затруднение носового дыхания и слизито-гнойное отделяемое из носовых ходов, увеличение аденоидных вегетаций ведет к нарушению функции слуховых труб, рецидивирующим средним отитам, приводящим к рубцово-спаечному процессу в барабанной полости у детей и нарушению слуха, что часто остается незамеченным вовремя и приобретает необратимый характер.

Затяжное течение острого ринита, хронический вазомоторный, (в том числе и аллергический) ринит, длительное применение сосудосуживающих капель в нос взывают гипертрофию нижних носовых раковин (структуры в полости носа, богатые кровеносными сосудами и отвечающие за согревание и увлажнение воздуха). Увеличенные и набухшие задние концы нижних носовых раковин, выходя из задних отделов полости н оса в носоглотку, зачастую прилегают к устьям слуховых труб, ухудшая их функцию, приводя к нарушению вентилляции барабанной полости и как следствие - нарушение слуха. С течением времени воспаление приобретает хронический характер, сопровождается формированием спаек в барабанной полости и слуховой трубе, хронической и зачастую необратимой потере слуха. Заболевания слуховой трубы, как правило, протекают не изолированно, а параллельно с изменениями в барабанной полости и носоглотке. Незначительные размеры слуховой трубы (2,5 см у взрослого человека) а так же глубокое ее расположение, затрудняющее доступ к ней, ограничивают возможности ее исследоваия.

Современный диагностический алгоритм, направленный на выявление тубарной дисфункции, включает в себя следующую последовательность действий:

  • Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки с помощью оптики высокого разрешения для определения морфологической причины воспаления и локальной причины нарушения дренажной функции слуховой трубы (аденоиды, киста носоглотки (сумка Торнвальдта), гипертрофия тубарной миндалины в устье слуховой трубы или гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, лимфопролиферативные процессы в носоглотке.
  • Аудиологическое обследование (определение порогов восприятия шепотной и разговорной речи, исследование с помощью камертонов) позволяет установить степень понижения слуха и вероятную причину его (1. Нарушение восприятия звука рецептором при токсическом воздействии вируса, лекарственного препарата, при нарушении кровоснабжения улитки в результате спазма или склероза сосудов. 2. Нарушение проведения звука к здоровому рецептору).
  • Уточнение причины нарушения звукопроводимости позволяет выполнить тимпанометрия (оно возможно в результате дисфункции слуховой трубы, нарушения работы цепи барабанных косточек - разрыв, рубцевание, отосклероз, а так же наличия экксудатав полости среднего уха.) Прибор определяет подвижность барабанной перепонки и рисует в виде схемы траекторию ее движения при подаче воздуха в наружный слуховой проход. Исследование так же необходимо для распознавания «скрытых» дефектов - перфораций барабанной перепонки.
  • Тональная аудиометрия, позволяющая определить диапазон слышимых ухом звуков разных частот, вычислить диапазон ухудшения социально значимого слуха (понижение восприятия речевых частот), подобрать слуховой аппарат или метод восстановления слуха. Исследование позволяет уточнить прогноз оперативного вмешательства, консервативного и медикаментозного лечения разных форм нарушения слуха. Поставить окончательный точный диагноз.

Только наличие одновременно всех этапов исследования слуха позволяет установить точный диагноз, выявить причину нарушения слуха, спроектировать план лечения и выявить прогноз результата. Это позволяет сэкономить время, предотвратить хронизацию процесса, предотвратить неправильный ход лечения.

В ЛОР-кабинете Семейной клиники на Речном вокзале имеется все необходимое оборудование для полного обследования пациентов с нарушением слуха : эндоскоп с меняющимся оптическим углом фирмы Comeg (Герммания), современный немецкий аудиометр Inteacustics, тимпанометр Биомедилен (Санкт-Петербург) с возможностью печати графика тимпанограмм. Квалифицированные специалисты проведут аналих полученных данных, подберут и назначат необходимую терапию, физиолечение. При необходимости оперативного лечения - Семейная клиника обладает полноценным стационаром, оснащенной современной эндоскопической техникой высокого уровня немецкой фирмы Карл Шторц для выполнения эндоскопических органосохраняющих малоинвазивных операций в области носоглотки и слуховой трубы.

Запись на прием к врачу отоларингологу

Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области заболеваний ЛОР-органов в клинике «Семейная».

Читайте также: