Обратная амблиопия (амблиопия после заклеивания глаза, окклюзионная амблиопия)

Обновлено: 28.05.2024

Обратная амблиопия (амблиопия после заклеивания глаза, окклюзионная амблиопия)

Обратная амблиопия (окклюзионная амблиопия) является формой депривационной амблиопии. Это состояние представляет собой снижение остроты зрения парного глаза более чем на одну строку вследствие лечения амблиопии другого глаза. Большинство методик лечения амблиопии могут осложняться обратной амблиопией. Представляется, что она чаще всего развивается вследствие постоянной окклюзии.

Гораздо реже она встречается при непостоянной окклюзии, применении циклоплегиков и оптических методах лечения.

Обычно обратная амблиопия проходит быстро, хотя описаны случаи перманентного нарушения зрения и нарушений фиксации. Каждый пациент, у которого развилось подобное снижение остроты зрения, должен быть повторно обследован.

Проверьте правильность очковой коррекции. Обследуйте пациента на предмет нейрооптикопатии, в том числе исследуйте цветовосприятие, зрачковые реакции, в том числе афферентные, и оцените состояние зрительного нерва и слоя нервных волокон. Проверьте рефракцию в условиях циклоплегии. Повторно проведите визометрию.

Если снижение остроты зрения подтверждается, прекратите активное лечение амблиопии и повторно осмотрите пациента через несколько недель, или же продолжите терапию, пристально наблюдая за состоянием парного глаза. Если парный глаз видит хуже, чем амблиопичный, прекратите лечение и запланируйте повторный осмотр. Если острота зрения парного глаза при повторном осмотре остается сниженной, начинайте терапию бывшего лучшего парного глаза.

Сравнение режимов окклюзии на два и на шесть часов в рандомизированном контролируемом исследовании.
Протоколом не предусматривалось усиление терапевтического режима.
Разницы в скорости развития и степени улучшения в течение четырех месяцев проведения терапии не выявлено. Первоначально назначенный режим заклеивания и средняя острота зрения по данным рандомизированного контролируемого исследования.
Восемьдесят процентов пациентов на протяжении всего исследования продолжали окклюзию в первоначальном режиме. При отсутствии эффекта пациентам в каждой подгруппе во время осмотра на 17 неделе назначалось заклеивание на период 12 часов или более.
(А) Пациенты с остротой зрения амблиопичного глаза 6/24 и 6/30. У пациентов, которым сразу же назначалась окклюзия в течение десяти часов ежедневно, улучшения наступали быстрее, чем при назначении окклюзии на шесть или восемь часов в день, но через шесть месяцев не отмечалось значительной разницы результатов лечения.
(Б) Пациенты с остротой зрения амблиопичного глаза от 6/12 до 6/18. Не отмечалось различий в скорости развития или степени улучшения между теми пациентами, которым сразу же назначалась окклюзия на десять часов и теми, у кого период окклюзии составлял шесть или восемь часов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Амблиопия: методы диагностики и лечения. Практические советы.

03.11.2011 21:54 | Author: Administrator |

Амблиопия - это обратимое функциональное снижение остроты зрения ниже уровня возрастной нормы, возникшее в результате нарушения передачи и восприятия адекватного изображения. Амблиопией страдает от 1 до 4% общей популяции.

Мы придерживаемся классификации амблиопии, предложенной профессором В.И. Поспеловым. По этиологии амблиопии необходимо разделять на первичные и вторичные виды.

К первичным видам амблиопии относятся:

1. Рефракционная амблиопия (РА) - возникает у детей в результате своевременно не корригированных очками аметропий, препятствующих развитию детского зрения. РА может быть односторонней, двухсторонней, симметричной или ассиметричной (при анизометропии).

2. Дисбинокулярная амблиопия (ДА) - как следует из названия, в основе патогенеза лежит нарушение бинокулярного зрения, возникшее в результате косоглазия и несвоевременного назначения или ненадлежащего выполнения окклюзионного режима. ДА как правило возникает на чаще косящем глазу.

3. Смешанная амблиопия (СА) - причиной снижения монокулярного зрения является сочетанная патология, поэтому СА является комбинацией РА и ДА на чаще косящем глазу. В процессе лечения степень вклада каждой причины в существование амблиопии будет меняться.

4. Истерическая амблиопия (ИА) - причиной снижения остроты зрения являются нарушения деятельности центральной нервной системы. ИА развивается после психологической травмы, проявляется резким снижением зрения, иногда до псевдоамавроза в сочетании с нарушением зрачковых рефлексов.

Вторичные формы амблиопии .

Само понятие «вторичные» подразумевает в качестве причины наличие в анамнезе патологии органа зрения, которая была клинически успешно вылечена. Однако после устранения причины имеет место функциональное снижение остроты зрения.

1. Обскурационная амблиопия (ОА) - возникает в результате патологии органа зрения, препятствующей попаданию изображения на сетчатку. Наиболее частыми причинами является врожденная или приобретенная в раннем детском возрасте катаракта и птоз верхнего века. Так же к развитию ОА могут привести врожденные или приобретенные нарушения прозрачности проводящих сред: лейкомы, деструкции стекловидного тела, рудиментарная a . hyaloidea и др.. ОА может возникнуть как на одном, так и на обоих глазах, степень ОА может быть одинаковой или различаться.

2. Неврогенная амблиопия (НА) - в качестве причины могут быть рассмотрены любые заболевания зрительного нерва (невриты, застойные диски и т.д.). Объективные офтальмологические методы исследования подтверждают факт полного излечения, однако, острота зрения остается сниженной.

3. Макулопатическая амблиопия (МА) - сниженное зрение отмечается после перенесенного заболевания центральной и парацентральной зоны сетчатки.

4. Нистагмическая амблиопия (НисА) - возникает на фоне нистагма чаще всего маятникообразного или смешанной формы. НисА обусловлено снижением фовеального времени (времени попадания изображения на центральную зону сетчатки в результате осцилляций).

5. Комбинированная амблиопия (КА) - причиной является совокупность вышеперечисленных причин.

Следует отметить, что зарубежные офтальмологи выделяют следующие формы амблиопии: страбизмологическая, рефракционная (анизометропическая), депривационная, идиопатическая и органическая (относительная) (D. Godts, I. De Veuster, 2007, G . K . von Noorden , E . C . Campos , 2006).

Диагностика.

Не каждое снижение остроты зрения следует рассматривать как амблиопию, особенно это относится к пациентам детского возраста.

Детское зрение развивается и в каждом возрасте есть нижняя граница нормы остроты зрения. Однако оптометрист должен стремиться к определению наиболее высокой остроты зрения без коррекции и с коррекцией (!), да же если результаты рефрактометрии показали возрастную норму гиперметропии и физиологический астигматизм.

Хочется отметить следующие особенности детской визометрии.

Перед проведением визометрии следует убедиться, что ребенок знаком со всеми картинками, изображенными на таблице. Для этого родителям перед обследованием раздаются специальные буклеты, либо ребенок близко подводится к таблице.

Само обследование должны быть динамичным, оптометрист должен хвалить ребенка при правильном ответе.

Если ребенку впервые проводится обследование по таблице и выявляется снижение остроты зрения, то рекомендовано провести обследование повторно через несколько дней, причем начать визометрию следует с хуже видящего глаза (как правило, это левый глаз, при первом обследовании ребенок просто потерял интерес к этой «игре»).

Очень важно следить за тем, что бы ребенок ни прищуривал глаз, не наклонялся ближе к таблице и не подглядывал вторым глазом.

При исследовании остроты зрения в условиях пробной очковой коррекции важно помнить, что набор линз в пробной оправе не должен формально копировать данные рефрактометрии (до проведения циклоплегии).

После проведения циклоплегии и уточнения рефракции целесообразно повторно (в другой день) проверить корригированную остроту зрения.

Если ребенку впервые выписаны очки и в пробной оправе или в готовых очках результаты визометрии не соответствуют возрастной норме, целесообразно провести повторное обследование через 2-4 недели после начала ношения очков. Если вновь будет отмечен факт сниженной корригированной остроты зрения, офтальмолог будет правомерен поставить диагноз РА.

Исследование рефракции проводится с использованием объективных методов (рефрактометры, кераторефрактометры) и относительно объективных (скиаскопия). При проведении объективной рефрактометрии очень важно правильно расположить пациента за прибором. Необходимо создать соосность зрительной оси и оси головки рефрактометра для исключения возникновения индуцированного астигматизма и наиболее точного определения существующего астигматизма. С учетом того, что рефрактометры имеют погрешность измерения и результаты исследования рефракции одного и того же пациента на нескольких приборах может сильно различаться, следует проводить рефрактометрию многократно, идеально на нескольких приборах.

Обязательным условием является проведение исследования рефракции в физиологических условиях и при медикаментозной циклоплегии.

Скиаскопия не потеряла своей актуальности (особенно при обследовании пациентов младшего детского возраста), но требует достаточного опыта. При правильном выполнении является наиболее точным методом исследования рефракции.

3. Определение состояния глазодвигательной системы.

Является важным и обязательным компонентом обследования, потому что дисбинокулярная амблиопия является второй по частоте после рефракционной.

Проводится кавер-тест, кавер-анкавер-тест в пяти диагностических позициях взора. Определяется бинокулярный и монокулярный объем подвижности глаз в восьми направлениях взора. Проводится исследование конвергенции при прямом взгляде, при поднимании и опускании взгляда.

Очень важным является выявление микрокосоглазия, поскольку это косоглазие косметически малозаметно, но функциональный компонент избавления от диплопии может привести к развитию скотомы подавления и формированию аномальной корреспонденции сетчаток. А эти факторы являются ключевыми в возникновении ДА.

4. Определение фиксации.

Этот метод является чрезвычайно важным, поскольку от его результатов тактика лечения амблиопии принципиально различается.

Фиксация определяется монокулярно с помощью обратной офтальмоскопии с точечной меткой на линзе, прямой офтальмоскопии (используется звездчатая апертура) и макулотестера.

5. Инструментальные методы исследования органа зрения, включая электрофизиологические, должны исключить наличие органических заболеваний, являющихся причиной сниженного зрения.

1. Оптическая коррекция.

При наличии у пациента амблиопии сопровождающей аметропию, постоянная очковая или контактная коррекция является обязательным условием. При выписывании очков для коррекции высоких аметропий офтальмолог должен ориентировать родителей на выбор более качественных очковых линз (высокоиндексных, асферического дизайна, с просветляющим покрытием). Эти линзы имеют более эффективную оптическую зону, что чрезвычайно важно при лечении амблиопии. Контактная коррекция возможна в любых случаях, поскольку этот вид оптической коррекции дает более качественное реалистичное изображение. В случаях больших анизометропий, когда очковая коррекция часто не переносима, контактная коррекция является незаменимой.

Плеоптическая окклюзия является вторым обязательным условием успешного лечения амблиопии. При выборе режима назначения окклюзии офтальмолог должен руководствоваться разницей монокулярной остроты зрения пациента. Очень важно, чтобы окклюдор на очках не препятствовал их идеальной посадке на лице пациента. В некоторых случаях возможна оптическая пенализация (если у врача есть уверенность в том, что острота зрения пенализируемого глаза будет ниже амблиопичного).

Приступать к проведению плеоптического лечения можно только после устранения этиологической причины.

Выбор тактики и методов плеоптического лечения зависит от вида фиксации.

Центральная фиксация.

Возможно комплексное плеоптическое лечение с использованием всего арсенала методик (засветы, компьютерные программы, лазерстимуляция, электростимуляция, магнитостимуляция, тренировки аккомодации).

При нецентральных видах фиксации важно в первую очередь переориентировать их в центральную. В противном случае проведение выше перечисленных методов лечения приведет к упрочению нецентральной фиксации.

Нецентральные внутримакулярные виды фиксации.

Основным видом лечения является переориентирование на макулотестере.

Нецентральные внемакулярные виды фиксации.

Проводится монокулярное пространственное переориентирование после выполнения засветов на безрефлексном офтальмоскопе.

После исправления фиксации, плеоптические мероприятия проводятся по стандартной схеме.

После успешного лечения амблиопии пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением офтальмолога.

Что такое амблиопия («ленивый глаз»)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Елмановой Ирины Витальевны, офтальмолога-хирурга со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Елмановой Ирины Витальевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Амблиопия или синдром "ленивого глаза" — серьёзное ухудшение зрительных функций одного или обоих глаз, связанное с неадекватной или аномальной стимуляцией зрительной системы в период критического раннего развития зрения.

Распространённость

Данная патология формируется исключительно в раннем детстве. В США риск возникновения амблиопии составляет 2-5%. [1]

Под "критическим" или "чувствительным" периодом понимаются временные рамки, в пределах которых зрительная система, особенно зрительные отделы коры головного мозга, сохраняет пластичность. Процесс развития и совершенствования зрительной системы продолжается до 6-9 лет. Хотя, если быть точнее, для каждой специфической зрительной функции характерны свои критические периоды. В этот отрезок времени нормальное развитие зрения зависит от адекватного "зрительного опыта". Нарушения, возникающие в критический период, могут спровоцировать возникновение существенных пороков развития как на структурном, так и на функциональном уровне. После того, как критический период пройден, успешно вылечить амблиопию трудно или даже невозможно.

Факторы риска амблиопии

задержка развития и некоторые наследственные заболевания (например, синдром Дауна);
отягощённая наследственность по косоглазию, аномалиям рефракции, врождённой катаракте и т. д.;
недоношенность.

Перечисленные факторы увеличивают риск развития амблиопии у ребёнка в 2-6 раз.

Астигматизм и амблиопия

Астигматизм, как и дальнозоркость, часто приводят к амблиопии. Из-за двоящегося фокуса в зрительный анализатор ребёнка не поступает чёткий сигнал, поэтому способность хорошо видеть не формируется.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы амблиопии

При амблиопии нарушаются различные параметры зрительных функций:

острота зрения;
бинокулярное зрение и объёмная острота зрения;
контрастная чувствительность;
пространственная локализация;
восприятие движения.

Чаще всего амблиопия связана с косоглазием. В подобном случае использовать два глаза одновременно невозможно без значительного нарушения зрения или двоения. В связи с этим изображение, полученное одним глазом, подавляет увиденное другим глазом. И если для фиксации взора ребёнок использует в основном один определённый глаз, а зрительная функция другого глаза хронически подавлена, то на недоминирующем глазу может появиться амблиопия (например, значительно снизится острота зрения "пассивного" глаза). И хотя подавление возникает как адаптивная и компенсаторная реакция, необходимая для избежания двоения увиденного, амблиопия становится его тяжёлым последствием.

Одностороннее снижение остроты зрения можно заподозрить при различии зрительной функции двух глаз. Для этого не обязательно прибегать к количественной оценке остроты зрения — весьма эффективной проверкой будет являться проба на предпочтительную фиксацию.

У детей с явным косоглазием на амблиопию недоминирующего глаза указывает отсутствие изменения фиксации взора между двумя глазами.

Так, на первом снимке для фиксации ребёнок использует левый глаз, на втором — правый. Подобная смена фиксации является надёжным признаком, исключающим наличие амблиопии у ребёнка с косоглазием.

Чтобы обнаружить признаки амблиопии у детей без выраженного косоглазия, нужно попытаться вызвать вертикальное косоглазие. Для этого перед одним глазом устанавливают призму 10-20 диоптрий основанием книзу. Если косоглазие не удалось спровоцировать или же фиксация одним глазом не поддерживается, то это будет свидетельствовать о наличии амблиопии. Аналогичное заключение можно сделать, если ребёнок явно протестует против закрытия одного глаза и ведёт себя спокойно при закрытии другого. При этом острота зрения того глаза, который ребёнок позволяет закрывать, снижена.

О зрительных функциях у неговорящих детей можно косвенно судить по электрофизиологическому исследованию (зрительные вызванные потенциалы).

Анизометропическая амблиопия (возникает при разной преломляющей способности глаз) чаще всего бессимптомна, поэтому выявление таких случаев чаще всего зависит от эффективности скрининговых обследований. В связи с отсутствием таких выраженных симптомов, как косоглазие или птоз, средний возраст выявления такой амблиопии составляет 5-6 лет — именно в этом возрасте начинают проводить школьные программы скрининга.

Чем отличаются симптомы амблиопии у детей и взрослых

Симптомы у детей и взрослых схожи: снижена острота зрения, хуже воспринимаются цвета и слабее контраст. Дети с амблиопией никаких симптомов не ощущают, поскольку так видят всю жизнь. Их выдаёт только косоглазие, попытки приблизиться к рассматриваемому предмету или поднести объекты к глазу. Взрослые, страдающие амблиопией, нередко не хотят ничего с этим делать, потому что привыкли так жить. Да и сделать что-то зачастую сложно, чаще невозможно.

Патогенез амблиопии

Чтобы понять патогенез амблиопии, необходимо знать путь зрительного анализатора, который позволяет воспринимать и анализировать все зрительные раздражения.

После того как зрительный стимул попадает на сетчатку глаза, импульс от фоторецепторов по ганглионарным нервным клеткам идёт через зрительный нерв в хиазму, где зрительные пути частично перекрещиваются. После перекреста начинаются зрительные тракты, которые заканчиваются в латеральном коленчатом теле таламуса. Большая часть волокон из таламуса идёт в составе зрительной радиации в первичную зрительную кору — область V1, которая расположена в затылочной доле головного мозга. Все эти связи имеют строгую топографическую организацию, т. е. каждая предшествующая структура последовательно проецируется на следующую.

Корковые слои первичной зрительной коры состоят из групп клеток, получивших название "колонки глазодоминантности". Клетки в составе этих колонок реагируют на определённые зрительные раздражители. Кроме того, каждый такой столбец больше реагирует на стимул, идущий от правого или левого глаза. Далее информация передаётся в другие отделы зрительной коры для последующей обработки.

Формирование колонок глазодоминантности зависит как от правильной анатомии зрительного анализатора, сформированной ещё внутриутробно, так и от адекватного зрительного опыта. Синаптические связи между глазом и мозгом либо усиливаются за счёт взаимосвязанной активности, либо ослабевают из-за невзаимосвязанной активности.

При рождении фовеальные колбочки сетчатки глаза, которые отвечают за преобразование светового раздражения в нервное возбуждение, только начинают свою дифференцировку. Их развитие активно протекает в течение первых 24 месяцев жизни ребёнка и продолжается в течение всего критического периода развития.

Монокулярная депривация (когда один глаз полностью "выключен" из зрения) в критический период развития приводит к выраженному уменьшению представительства поражённого глаза в области первичной зрительной коры и увеличению представительства здорового глаза. Если во время критического периода развития на зрительную систему воздействуют такие факторы, как нечёткий зрительный стимул или отсутствие бинокулярного зрения, то острота зрения будет прогрессивно снижаться. Этот процесс будет продолжаться до конца критического периода, после чего острота зрения стабилизируется.

При изометропической амблиопии (когда дефект преломления одинаков на каждом глазу) размытое изображение присутствует на обеих сетчатках. Возникающий размытый образ нарушает нормальное нейрофизиологическое развитие зрительной системы. Это приводит к тому, что даже при устранении дефекта преломления размытость изображения сохраняется.

При анизометропической амблиопии (когда размытый зрительный образ поступает только от одного глаза) нарушается развитие зрительного анализатора только поражённого глаза. Со временем зрительная система начинает активно подавлять размытое изображение, вызывая пространственные изменения в колонках глазодоминантности, что и приводит к потере остроты зрения и нарушениям бинокулярного зрения.

В случае дисбинокулярной амблиопии (вызванной косоглазием) центральные участки сетчаток получают различную зрительную информацию. В результате изображение от отклонённого глаза подавляется. Длительно существующее отклонение глаза приводит к анатомо-функциональным изменениям зрительного анализатора, что клинически проявляется низкой максимальной корригируемой остротой зрения поражённого глаза.

Обширные опыты, проведённые на животных, показали, что при амблиопии возникают нейроанатомические нарушения на различных участках пути зрительного анализатора. Первоначальное изменение — атрофия или утрата нейронов в наружном коленчатом теле и зрительной коре, соответствующей поражённому глазу. Поэтому целью лечения амблиопии является создание одинакового представительства обоих глаз в центральной нервной системе. Если амблиопию успешно лечить, то эти изменения могут подвергаться частичному или полному обратному развитию.

Классификация и стадии развития амблиопии

Клиническая классификация Э.С. Аветисова

По степени амблиопия бывает:

По состоянию зрительной фиксации выделяют три вида патологии:

амблиопия с правильной центральной фиксацией;
амблиопия с неправильной фиксацией:
с перемежающейся фиксацией;
с устойчивой нецентральной фиксацией;
с неустойчивой нецентральной фиксацией;
амблиопия с отсутствием зрительной фиксации.

Классификация В.И. Поспелова

Согласно этой классификации амблиопии принято разделять на первичные и вторичные.

К первичным видам относятся:

Рефракционная амблиопия — возникает у детей в результате отсутствия коррекции аметропий (преломляющей способноси глаза).
Дисбинокулярная амблиопия — возникает при нарушении бинокулярного зрения, чаще в результате косоглазия. Вероятнее всего развитие этого вида амблиопии на глазу, который чаще косит.
Смешанная амблиопия — является комбинацией двух предыдущих вариантов.
Истерическая амблиопия — возникает при нарушении деятельности центральной нервной системы и снижает остроту зрения. Может развиться после психологической травмы. Проявляется резким снижением зрения, иногда до псевдоамавроза (слепоты, не связанной с заболеваниями кровеносной системы) в сочетании с нарушением зрачковых рефлексов.

Ко вторичным видам относятся:

Обскурационная амблиопия — возникает при патологии глаза, когда попадание чёткого изображения на сетчатку становится невозможным. Причинами могут быть птоз верхнего века, врождённые или приобретённые помутнения роговицы, врождённая или приобретённая катаракта, персистирующая артерию стекловидного тела глаза, гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело).
Неврогенная амблиопия — развивается при любых поражениях зрительного нерва.
Макулогенная амблиопия — возникает при врождённых или приобретённых поражениях центральной области сетчатки.
Нистагмическая амблиопия — развивается на фоне нистагма, связана со снижением временного интервала попадания чёткого изображения на сетчатку на фоне колебаний глазного яблока.
Комбинированная форма — возникает при сочетании одного или нескольких факторов, перечисленных выше.

Зарубежная классификация

Офтальмологи других стран классифицируют амблиопию в соответствии с причиной, вызвавшей её: [10] [11]

Амблиопия, возникшая по причине косоглазия.
Амблиопия, развившаяся как следствие нарушений оптической фокусировки (любые аномалии рефракции).
Амблиопия, которая приводит к утрате восприятия моделей и форм. (депривационная, т. е. связанная с факторами, препятствующими созданию качественного ретинального изображения).
Патология, вызванная органическими нарушениями — утрата зрения, возникающая вторично по отношению к врождённым поражениям путей зрительного анализатора на любом его уровне. Строго говоря, этот тип утраты зрения в действительности не отвечает определению амблиопии, так как вызвавшее её поражение можно выявить, но нельзя излечить.

Осложнения амблиопии

Основным осложнением амблиопии является снижение максимальной корригируемой остротой зрения. Сама острота зрения ребёнка зависит от его возраста. [12]

Читайте также: