Операции при гнойных тендовагинитах. Тендовагинит. Разрезы при тендовагинитах.

Обновлено: 15.06.2024

Презентация на тему: " СРС На тему : « Гнойный тендовагинит » Выполнила : Балтабек Г. 358 – ОМ Проверил : к. м. н., доцент Коваленко Т. Ф. Астана, 2016 г." — Транскрипт:

1 СРС На тему : « Гнойный тендовагинит » Выполнила : Балтабек Г. 358 – ОМ Проверил : к. м. н., доцент Коваленко Т. Ф. Астана, 2016 г.

2 Определение тендовагинита Этиология тендовагинита Классификация Гнойный тендовагинит Клиника Осложнения Исход Лечение Список литературы

3 Тендовагинит – Тендовагинит – это воспаление внутренней оболочки фиброзного влагалища сухожилия мышцы, то есть синовиальной оболочки. Синовиальная оболочка способствует облегчению скольжения соответствующего сухожилия в костнофиброзных каналах при осуществлении мышечной работы.

4 Неспецифические и специфические инфекции ; Ревматические заболевания ; Повторяющиеся однотипные движения во время занятий спортом или выполнения профессиональных обязанностей ; Распространении инфекции из находящегося поблизости гнойного очага ; Панариций ; Гнойный артрит ; Остеомиелит ; Флегмона.

5 1. По этиологии : Инфекционные : неспецифический ; специфический. Асептический : профессиональный ; реактивный. 2. По характеру воспалительного процесса : серозный ; серозно - фибринозный ; гнойный. 3. По клиническим признакам : острый хронический

6 Гнойный тендовагинит Гнойный тендовагинит чаще всего развивается на кистях рук, в синовиальном влагалище пальца при переходе гнойного процесса с подкожной клетчатки.

7 Гнойный тендовагинит может возникнуть : Первично ( после повреждения сухожильного влагалища при колотых, резаных, ушибленных или огнестрельных ранах пальца ); Вторично ( в результате переноса инфекции по лимфатическим путям при подкожном или при костном панариции ). Редко гнойный тендовагинит может возникнуть метастатический при сепсисе.

8 В лучевую синовиальную сумку запястья ; На предплечье в пространство Пирогова ; В локтевую синовиальную сумку запястья ( У - образная флегмона ); В щель мышц возвышения большого пальца ; В межфаланговый сустав, на тыл кисти и через кожу, с образованием свища.

9 Зоны болевой чувствительности при гнойном воспалении сухожильного влагалища. а мизинца и локтевой синовиальной сумки ; б большого пальца и лучевой синовиальной сумки запястья.

10 1. Равномерное припухание всего пальца как на ладонной, так и на тыльной стороне ; 2. Резкая болезненность при давлении на ладонную поверхность пальца ; 3. Очень сильная болезненность при попытке к пассивным движениям в межфаланговых суставах заболевшего пальца, особенно при разгибании ; 4. Высокая температура 3940° С ; 5. Тяжёлая интоксикация.

11 Абсцесс межпальцевой перепонки ; Флегмона тыла кисти ; Остеомиелит средней или основной фаланги ; Артрит проксимального межфалангового сустава ; Гнойное поражение синовиальных сумок ладони ; Перекрестная или Y- флегмона (« игрек - флегмона »);

12 Предсказание при гнойном тендовагините пальцев руки в отношении восстановления функции пораженных пальцев является сомнительным в связи с возможностью развития некроза сухожилия.

13 Оперативное вмешательство : а ) при операции по поводу гнойного тендовагинита I пальца достаточно вскрыть влагалище сухожилия I пальца парным разрезом на боковых поверхностях на основной фаланге, а в случае распространения процесса на пространство Пирогова Парона добавляется парный боковой разрез на предплечье ; б ) при тендовагинитах II, III и IV пальцев не следует делать разрезов на концевой фаланге, так как на ней нет сухожильного влагалища. По два боковых разреза рекомендуется сделать при соответствующей локализации гнойного процесса. Разрезы на ладони показаны при распространении гнойного процесса на синовиальную сумку, общую для всех трех пальцев ; в ) при тендовагините V пальца делают два ладонно - боковых разреза на основной фаланге V пальца и один разрез на ладони во всю длину наружного края возвышения V пальца.

14 г ) После разреза в рану вводится небольшой тампон, смоченный в мази Вишневского ; д ) На всю кисть накладывается масляный компресс ; е ) Пальцам придается положение легкого сгибания ; ж ) Для иммобилизации кисти следует наложить тыльный гипсовый лонгет от середины предплечья до кончиков пальцев ; з ) Антибиотики ; и ) Через 23 дня после разреза приступают к ежедневным ваннам температурой 4050° С с перманганатом калия ; к ) Больному следует начать активные и пассивные движения пораженных пальцев. Сроки лечения и нетрудоспособности больных при гнойных тендовагинитах колеблются в пределах 12 месяцев.

Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки ее удаляют, чтобы обеспечить полное опорожнение очага и подвести непосред­ ственно к нему антибактериальные препараты.

При формировании гнойника под центральной частью ногтевой пластинки, как бывает при нагноении подногтевой гематомы, ноготь не удаляют, а трепанируют ногтевую пластинку непосредственно над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля под острым углом постепенно срезают слои ногтевой пластинки, до вскрытия гной­ ного очага. Отверстие расширяют до размеров гнойника, но ложе не выскабливают из-за опасности повреждения ногтевой фаланги. При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогич­ ным образом в виде клина иссекают часть ногтя.

Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногте­ вую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачи­ вающим движением к средней линии пальца удаляют сначала одну, а потом другую половину ногтевой пластинки. На ногтевое ложе после промывания раствором антисептиков накладывают повязку с анти­ септической мазью на водорастворимой основе.

12.1. Гнойные заболевания кисти

Рис. 12.8. Операции при подногтевом панариции: а — трепанация ногтевой пластинки (1, 2); б — клиновидное иссечение дистальной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела (1,2); в — удаление ногтевой пластинки (1, 2); г — операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика: 1 — разрезы кожи, 2,3 — иссечение основания ногтя и валика, 4 — окончательный вид ногтя после операции

612 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Гнойные тендовагиниты. При гнойных тендовагинитах запоздалая операция ведет к прогрессированию некроза. Сдавление воспали­ тельным выпотом брыжейки сухожилия с последующим тромбообразованием в питающих сухожилие сосудах, как правило, приводит к некрозу сухожилия. Только ранним вскрытием сухожильного влагалища можно предупредить его омертвение. Трудности лечения тендовагинитов состоят в том, что даже при своевременно произве­ денной, но технически неправильно выполненной операции может произойти выпадение сухожилия из его влагалища. В таких усло­ виях сухожилие, лишенное кровоснабжения, быстро подвергается мацерации, высыханию и некрозу.

Во время операции не следует ограничиваться эвакуацией излив­ шегося из раны гноя. Во всех случаях, когда нельзя исключить сухо­ жильный панариций, необходимо провести тщательную ревизию сухожильного влагалища. Напряженное, флюктурирующее сухожиль­ ное влагалище указывает на острый тендовагинит, уточнить диагноз в сомнительных случаях помогает пункция влагалища: получение гноя свидетельствует о гнойном тендовагините.

Точка для пункции сухожильного влагалища находится на середине ладонной поверхности основной фаланги. Используют тонкую иглу и шприц с хорошо пригнанным поршнем. Иглу устанавливают под углом 45-50 °С, прокалывают кожу, которая оказывает определенное сопро­ тивление, и, осторожно проводя иглу, прокалывают фиброзное влага­ лище, которое тоже создает умеренное сопротивление. Появление экс­ судата, капли гноя свидетельствуют о гнойном тендовагините. Пункция не всегда удается, поэтому отрицательный результат при соответствую­ щей клинической картине не исключает диагноза. При вскрытии влага­ лища выделяется немного гноя, но ликвидируется напряжение тканей, т.е. создаются условия для благоприятного течения воспалительного процесса. Не следует торопиться с иссечением набухшего сухожилия, необходимо дождаться появления четкой демаркации, так как прок­ симальный конец сухожилия, сократившийся после его пересечения, может служить источником распространения инфекции на кисть.

При сухожильных панарициях предложено много доступов, кото­ рые различаются видом рассечения тканей, протяженностью и лока­ лизацией (рис. 12.9). Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными разрезами по боковым поверхностям фаланг. Существуют некоторые разновидности этих разрезов. Так, Р. Клапп применял пар­ ные боковые разрезы всех трех фаланг пальцев и два парных разреза

в дистальных отделах ладони. Л.Г. Фишман считал целесообразным для вскрытия сухожильного влагалища ограничиться двумя линей­ но-боковыми разрезами основной фаланги и линейным разрезом в дистальной части ладони.

Разрезы по средней линии пальца на всем его протяжении способ­ ствуют хорошему дренированию сухожильных влагалищ, но при этом происходит быстрая гибель обнаженных сухожилий. Только при значи­ тельных поражениях сухожилия, когда его функциональная непригод­ ность очевидна, т.е. при некрозе, можно применять срединные разрезы пальца. Следует помнить, что при гнойных тендовагинитах прерывис­ тые разрезы Бира по средней линии пальца без пересечения межфаланговых борозд приводят к образованию спаянных с сухожилием рубцов. В этом заключается существенный недостаток метода.

Рис. 12.9. Разрезы при сухожильном панариции. На II пальце по Клаппу, на III — по Фишману, на IV - по Канавелу, на V — по Гартлю

614 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

При любом методе (A. Kanavel, M. Iselin, В.Ф. Войно-Ясенецкий) после рассечения кожи и клетчатки остроконечными крючками рас­ ширяют рану и обнажают фиброзное влагалище, которое рассекают по длине кожного разреза.

Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опа­ сен в связи с возможностью распространения процесса на предплечье.

Дистальный конец лучевой синовиальной сумки вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковыми разрезами в области основной фаланги I пальца, а проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья. Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по переднебоковому краю предплечья проксимально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосу­ дистый пучок — кнутри. Обнажают наружный край длинного сгиба­ теля пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова, откуда, как правило, изливается гной. Операцию закан­ чивают наложением контрапертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью производят разрез длиной 6 см в дистальной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору к локтевой стороне проводят корнцанг. Захватив инструментом дренажную трубку, извлекают ее по образо­ вавшемуся каналу, оставив концы дренажа с обеих сторон предпле­ чья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова следует нащупать пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть ее. После операции конечность иммобилизуют съемной гипсовой лонгетой.

При гнойном тендобурсите локтевой синовиальной сумки сухо­ жильное влагалище в его дистальной части вскрывают после рассе­ чения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом кожи и клетчатки по всей длине наруж­ ного края гипотенара с перевязкой и пересечением в некоторых слу­ чаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят напряжен­ ную синовиальную сумку, ее вскрывают, освобождают от гноя, рану дренируют.

Лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавелу по внутреннебоковой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II пальцами, разрез продолжают до проксимального конца тенара. При

12.01. Гнойные заболевания кисти

гнойных затеках в пространство Пирогова его вскрывают разрезом с лучевой стороны на уровне нижней трети предплечья.

При гнойных тендовагинитах V пальца дистальный конец сухо­ жильного влагалища вскрывают линейным разрезом по наружнобоковой поверхности средней и основной фаланг. Область гипотенара вскрывается на всем протяжении. При прорыве гноя в пространство Пирогова разрез продолжают на предплечье.

Так называемую перекрестную флегмону, которая представляет собой одновременно воспаление локтевой и лучевой синовиальных сумок, вскрывают разрезами, применяемыми при поражении соот­ ветствующих сухожильных влагалищ и синовиальных сумок.

Костный и суставной панариций. При суставных панарициях на тыльной поверхности пальца проводят два параллельных боковых раз­ реза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон. После промы­ вания сустава антисептическими растворами его дренируют. В зави­ симости от степени вовлечения в процесс хрящевой и костной ткани ее экономно резецируют. В послеоперационном периоде обязательна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации ост­ рых воспалительных явлений. В дальнейшем для профилактики тугоподвижности сустава наряду с регулярными перевязками применяют лечебную гимнастику и различные физиотерапевтические процедуры.

При костном панариции ногтевой фаланги делают такие же разрезы, как при подкожных панарициях концевых фаланг пальцев, чаще всего дугообразные. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг доступ к кости осуществляется линейно-боковыми разрезами.

При резекции фаланги необходимо стремиться к максимальному сохранению кости, так как в последующем возможна регенерация фаланги из сохранившейся части. При резекции кости нецелесооб­ разно пользоваться кусачками, так как они раздавливают кость и по образовавшимся трещинам воспалительный процесс распространя­ ется на оставшуюся часть кости. Кусачками удаляют костные шипы компактной кости. Резецировать кость в пределах здоровых тканей следует специальной пилой или пилой Джильи. При центральном расположении секвестра операцией выбора следует считать выскаб­ ливание пораженной кости острой ложечкой. На месте образовавше­ гося дефекта в дальнейшем возможна регенерация кости.

Вмешательство на кости пальца во всех случаях заканчивают наложением иммобилизующей шины до полной ликвидации острого воспалительного процесса и появления грануляционной ткани.

616 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Пандактилит относится к заболеваниям, при которых вынуждены прибегать к ампутации пальцев. Исключение составляет I палец — в любом случае необходимо попытаться избежать его вычленения. Даже при отсутствии подвижности в суставах I пальца сохраняется его важ­ нейшая функция — противопоставление другим пальцам кисти, одна­ ко экзартикуляцию II—V пальцев следует делать лишь тогда, когда не остается надежды на их минимальную функциональную пригодность. Широкие дренирующие разрезы тканей с последующим применением протеолитических ферментов и антибиотиков, регулярные санирую­ щие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период ост­ рых воспалительных явлений, экономная резекция костей и хрящей способствуют успешному лечению пандактилита. При операции необ­ ходимо раскрыть и дренировать все карманы и затеки. Энергичный некролиз, достигаемый применением протеолитических ферментов, создает возможность быстрого очищения гнойных ран с последую­ щим гранулированием и эпителизацией. В период появления зрелой грануляционной ткани необходимо проводить физиотерапевтичес­ кое лечение. Комплекс таких мероприятий создает предпосылки для сохранения пальца и, возможно, его функции. Потерявший подвиж­ ность сморщенный рубцами палец можно удалить и позже, если он будет служить помехой.

Если пандактилит сопровождается прорывом гноя на тыльную или ладонную поверхность кисти, необходимо дренирующими раз­ резами вскрыть гнойные затеки в фасциально-клетчаточные про­ странства кисти.

12.1.3.2. Хирургические вмешательства при флегмонах кисти

Локализация флегмон кисти и пути распространения гнойных процессов представлены на рис. 12.3. Флегмоны тыльной поверх­ ности кисти, как поверхностные (подкожные), так и глубокие (подсухожильные), вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей, чтобы не возникло сращений кожи и сухожилия. В противном случае рубцы, спаянные с сухожилиями разгибателей, значительно огра­ ничат их функцию. В зависимости от локализации воспалительного процесса предложено несколько видов оперативного вмешательства (рис. 12.10). Поверхностные флегмоны срединного ладонного про­ странства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее

средней линии. Рассекают кожу и апоневроз, который, как правило, отечный и тусклый. Резко измененный, некротизированный апонев­ роз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей.

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При необ­ ходимости можно прибегнуть к перевязке сосудов. Трубчатые дренажи проводят в поперечном направлении ладони через контрапертуры.

Рис. 12.10. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон ладони, а — флег­ моны тенара и срединного ладонного пространства: 1 - разрез по Iselin, 2 — по Канавелу, 3, 4 - по Войно-Ясенецкому; б — флегмона срединного ладонного пространства: 1 — разрез по Iselin, 2 — по Пику (пунктиром обозначена проекция пространства на коже ладони); в — раз­ рез по Канавелу (пунктиром обозначен разрез для вскрытия флегмоны, распро­ странившейся на предплечье)

618 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

При флегмонах срединного ладонного пространства, осложненных прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы, A. Kanavel рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затеки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья.

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюк­ туации и гиперемии. Гнойно-некротическую полость после опорож­ нения дренируют тонкой трубкой.

При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться пов­ реждения ветви срединного нерва, пересечение которой значи­ тельно ограничит функцию кисти. М. Iselin рекомендует с этой целью применять разрез длиной 3-4 см, проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путем осторожно проникают по межкостной мышце в простран­ ство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. Эвакуация гнойного содержимого при разрезе Iselin вполне удовлетворительная. К недостаткам метода следует отнес­ ти образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.

По Kanavel флегмону тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. Протяженность разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза на 2—3 см не доходит до дистальной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляются тупым путем. Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящей I палец кисти, ликвидиру­ ют все гнойные затеки и карманы. Флегмону можно вскрыть и с тыль­ ной поверхности кисти из-за опасности повреждения лучевой артерии. A. Kanavel предложил проводить разрез в непосредственной близости от I пястной кости. Осторожно расслаивая межкостную мышцу, про­ никают к мышце, приводящей I палец кисти, и опорожняют гнойную полость. Эвакуация гнойного содержимого при тыльных доступах несколько ограничена из-за препятствия, которое создают мышцы первого межкостного промежутка.

Комиссуральные флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствующих межкостных промежутков.

Разрез длиной около 2—3 см производят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в сосед­ нем комиссуральном пространстве. В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти через дополнительный разрез на тыле кисти дренируют гнойные затеки (рис. 12.11). При прорыве гноя в срединное ладонное пространство разрез продолжают в прокси­ мальном направлении, рассекают апоневроз и ликвидируют гной­ ные затеки.

Комиссуральные флегмоны можно вскрывать также дугообраз­ ными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.

Гнойный тендовагинит

1. Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра общей хирургии СРС Тема: «Гнойный тендовагинит»

2. ПЛАН:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Определение тендовагинита
Причины тендовагинита
Классификация
Гнойный тендовагинит
Клиника
Осложнения
Исход
Лечение
Список литературы
2

3. Введение


Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной
хирургической практике занимают одно из ведущих мест: частота
панарициев и флегмон кисти колеблется от 15- 18% до 20 - 30%,
среди травм - 27% и среди гнойной патологии различных
локализаций-61%.Среди всех первично обратившихся в
поликлинику около 15% составляют больные с различными
гнойными заболеваниями, а более 30% из них страдают гнойновоспалительными заболеваниями кисти.
3

Тендовагинит — это острое или хроническое
воспаление сухожильного влагалища.
Тендовагинит развивается в:
области кисти
лучезапястного сустава
предплечья (лучевой и локтевой
тендобурсит)
стопы
голеностопного сустава
ахиллова сухожилия (ахиллобурсит)

6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ:

Тендовагинит – это
воспаление внутренней
оболочки фиброзного
влагалища сухожилия мышцы,
то есть синовиальной
оболочки. Синовиальная
оболочка способствует
облегчению скольжения
соответствующего сухожилия в
костнофиброзных каналах при
осуществлении мышечной
работы.
6

7. ПРИЧИНЫ:

Неспецифические и специфические инфекции;
Ревматические заболевания;
Повторяющиеся однотипные движения во время занятий
спортом или выполнения профессиональных обязанностей;
Распространении инфекции из находящегося поблизости
гнойного очага;
Панариций;
Гнойный артрит;
Остеомиелит;
Флегмона.
7

8. КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. По этиологии:
Инфекционные:
неспецифический;
специфический.
Асептический:
профессиональный;
реактивный.
2. По характеру воспалительного процесса:
серозный;
серозно-фибринозный;
гнойный.
3. По клиническим признакам:
острый
хронический
8

10. Острый инфекционный неспецифический тендовагинит

11. Хронический инфекционный тендовагинит

• Чаще вызывается специфической микрофлорой (туберкулезные
микобактерии, бруцеллы, спирохеты). Туберкулез
синовиальных влагалищ возникает при экзо- и эндогенном
поражении.
• Характеризуется медленно увеличивающейся,
малоболезненной припухлостью в проекции сухожильных
влагалищ и суставных сумок.
• Сухожильные влагалища сгибателей поражаются примерно в 2
раза чаще разгибателей.
• Туберкулезный процесс вначале носит ограниченный характер
(поражается синовиальная оболочка) и только потом переходит
на сухожилия и окружающие ткани.
• Диагностика затруднена, основное значение имеет выявление
основного заболевания.
• Лечение состоит в общей специфической терапии, при
значительном ограничении движений — иссечение
измененных оболочек сухожилий, патологических грануляций,
введение антибиотиков направленного действия.

12. Асептический тендовагинит

• Это дистрофические поражения сухожильных оболочек,
посттравматические и так называемые реактивные воспалительные
тендовагиниты.
• Дистрофические тендовагиниты наиболее часто развиваются
вследствие хронической микротравматизации (машинистки, пианисты
и т. п.) и характеризуются хроническим рецидивирующим течением.
• Клинически отмечается болезненность по ходу пораженных оболочек
сухожилий (чаще на предплечье), крепитация или хруст при движении
соответствующих сухожилий.
• Особой клинической формой этих тендовагинитов является
стенозирующий тендовагинит, для которого характерно частичное
блокирование движений в костно-фиброзных каналах, находящихся в
основном в области кистей и лодыжек.
• Выделяют несколько синдромов, связанных со стенозирующими
тендовагинитами. Синдром запястного канала возникает при
стенозировании последнего в области ладонной поверхности
лучезапястного сустава со сдавлением срединного нерва и сухожилий
мышц сгибателей пальцев.
• Отмечаются боли и парестезии в зоне иннервации срединного нерва
(I, II, III пальцы, внутренняя поверхность IV пальца), снижается сила
пальцев кисти и способность к тонким и точным движениям.

13. Посттравматический тендовагинит

• развивается при ушибах и растяжениях
связочного аппарата кисти, иногда с
кровоизлиянием в сухожильное
влагалище.
• Показана иммобилизация, в первые
сутки холод, затем тепловые процедуры,
УВЧ-терапия. При значительном
скоплении крови необходима пункция
сухожильного влагалища.

тендовагинит
первичный
причины
Тендовагиниты лучезапястной
области -профессиональные или
спортивные микротравмы,
Голеностопной области - аномалии
статики (плоскостопие,
косолапость, длительное стояние
на ногах, спортивные микро и
макротравмы, варикозное
расширение вен, тромбофлебиты,
лимфостаз
вторичный
причины
Сопровождают различные
заболевания суставов
Инфекционные или
аллергические процессы
Самостоятельные

15. Формы патологического процесса при тендовагинитах:

1. легкая(начальная форма)при которой наблюдается только
гиперемия синовиального влагалища с периваскулярными
инфильтратами в его наружном слое
2.экссудативно-серозная форма, характеризующаяся накоплением в
синовиальном влагалище умеренного количества выпота, а
клинически проявляющаяся небольшой округлой припухлостью в этой
области
3.хроническая стенозирующая форма со склеротическими
изменениями в синовиальных влагалищах, стиранием структуры
между отдельными слоями и стенозированием влагалища

Гнойный тендовагинит
(сухожильный панариций)
чаще всего развивается на
кистях рук в синовиальном
влагалище пальца при
переходе гнойного процесса с
подкожной клетчатки.
16

Гнойным тендовагинитом называют
гнойное воспаление сухожильных
влагалищ пальцев руки.
Гнойный тендовагинит может
возникнуть:
Первично (после повреждения
сухожильного влагалища при колотых,
резаных, ушибленных или
огнестрельных ранах пальца);
Вторично (в результате переноса
инфекции по лимфатическим путям
при подкожном или при костном
панариции).
Редко гнойный тендовагинит может
возникнуть метастатически при
сепсисе.
17

Пути распространения гноя при тендовагините
I пальца разнообразны:
В лучевую синовиальную сумку запястья;
На предплечье в пространство Пирогова;
В локтевую синовиальную сумку запястья (У-образная
флегмона);
В щель мышц возвышения большого пальца;
В межфаланговый сустав, на тыл кисти и через кожу, с
образованием свища.
18

Зоны болевой
чувствительности при
гнойном воспалении
сухожильного влагалища.
а — мизинца и локтевой
синовиальной сумки;
б — большого пальца и
лучевой синовиальной
сумки запястья.
19

20. КЛИНИКА:

1. Равномерное припухание всего пальца как на ладонной, так и
на тыльной стороне;
2. Резкая болезненность при давлении на ладонную поверхность
пальца;
3. Очень сильная болезненность при попытке к пассивным
движениям в межфаланговых суставах заболевшего пальца,
особенно при разгибании;
4. Высокая температура — 39—40°С;
5. Тяжёлая интоксикация.
Боли при давлении на ладонную поверхность пальца
Локальная болезненность и припухлость сухожилия
В некоторых случаях наблюдается атрофия соответствующей
мышцы
20

21. ОСЛОЖНЕНИЯ:

Абсцесс межпальцевой перепонки;
Флегмона тыла кисти;
Остеомиелит средней или основной фаланги;
Артрит проксимального межфалангового сустава;
Гнойное поражение синовиальных сумок ладони;
Перекрестная или Y-флегмона («игрек-флегмона»);
21

22. ИСХОД:

Предсказание при гнойном
тендовагините пальцев руки
в отношении восстановления
функции пораженных
пальцев является
сомнительным в связи с
возможностью развития
некроза сухожилия.
22

23. ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА

• Диагноз тендовагинита основывается на характерной
локализации процесса и данных клинического
исследования (болезненные шнуровидные уплотнения
в характерных местах, нарушение движений,
прощупывание рисовых тел и др.).
• Острый инфекционный тендовагинит дифференцируют
с остеомиелитом и острым артритом. При
тендовагините в отличие от перечисленных
заболеваний на рентгенограммах не обнаруживают
изменений со стороны костей и суставов. Отсутствуют
болезненность в области кости и деформация сустава.
Для исключения стенозирующего лигаментита
применяют лигаментографию. Исключают общие
заболевания, которые могли стать причиной
тендовагинита (бруцеллез, туберкулез и др.).

24. ЛЕЧЕНИЕ:

Оперативное вмешательство:
а) при операции по поводу гнойного тендовагинита I пальца достаточно
вскрыть влагалище сухожилия I пальца парным разрезом на боковых
поверхностях на основной фаланге, а в случае распространения
процесса на пространство Пирогова—Парона добавляется парный
боковой разрез на предплечье;
б) при тендовагинитах II, III и IV пальцев не следует делать разрезов на
концевой фаланге, так как на ней нет сухожильного влагалища. По два
боковых разреза рекомендуется сделать при соответствующей
локализации гнойного процесса. Разрезы на ладони показаны при
распространении гнойного процесса на синовиальную сумку, общую для
всех трех пальцев;
в) при тендовагините V пальца делают два ладонно-боковых разреза на
основной фаланге V пальца и один разрез на ладони во всю длину
наружного края возвышения V пальца.
24

26. ЛЕЧЕНИЕ:

После разреза в рану вводится небольшой тампон, смоченный
в мази Вишневского;
На всю кисть накладывается масляный компресс;
Пальцам придается положение легкого сгибания;
Для иммобилизации кисти следует наложить тыльный
гипсовый лонгет от середины предплечья до кончиков пальцев;
Антибиотики;
Через 2—3 дня после разреза приступают к ежедневным
ваннам температурой 40—50°С с перманганатом калия;
Больному следует начать активные и пассивные движения
пораженных пальцев.
26

Показана
пенициллинотерапия — по
300 000 ЕД 4 раза в сутки;
Сроки лечения и
нетрудоспособности
больных при гнойных
тендовагинитах колеблются
в пределах 1—2 месяцев.
27

Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти

При развитии гнойного процесса на пальцах кисти (панариции) прочные эластичные волокна, идущие от глубоких слоев кожи в глубину и вплетающиеся в надкостницу концевой фаланги и стенку сухожильного влагалища, не дают нагноительному процессу распространяться по плоскости, а способствуют быстрому продвижению его в глубину с возможным поражением сухожилия, кости и межфалангового сустава. Наиболее тяжелым видом панариция, опасным для жизни больного и функции кисти, является гнойное поражение синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев (гнойные тендовагиниты). Сначала процесс развивается в сухожильном влагалище. Быстро нарастающее давление воспалительного экссудата в таком замкнутом пространстве нарушает кровоснабжение сухожилия и вызывает его некроз.

Околоногтевой панариций. Брюшком скальпеля отодвигают эпонихию (кожу над корнем ногтя) кнаружи и выпускают гной. Если гной у бокового края ногтя не просвечивает, то производят маленький полуовальный разрез, несколько отступя от боковой поверхности валика (Л. Г. Фишман).

При паронихии — воспалении околоногтевого валика, окружающего основание ногтя — процесс может проникать под ногтевую пластинку. При паронихии делают два кожных разреза в проксимальном направлении от середины боковых краев ногтя. Созданный П-образный лоскут отсепаровывают и обнажают гнойный очаг. При распространении гноя под ноготь тонкими ножницами срезают отслоенную часть ногтя. Под лоскут укладывают резиновую полоску и кожный лоскут помещают на место. В случаях широкого распространения гноя под ногтем его удаляют. Для этой цели отслаивают ноготь скальпелем, рассекают продольно пополам и каждую половину удаляют.

Подкожный панариций. Разрез делают с целью ликвидации напряжения тканей в зоне гнойного очага, а при наличии сухого некроза — с целью иссечения его. Не следует делать срединного разреза, так как при этом вскрывается лишь небольшое число ячеек и гнойный процесс будет распространяться. Кроме того, после заживления образуется болезненный втянутый рубец на ладонной (рабочей) поверхности пальца. При подкожном панариции ногтевой фаланги наиболее целесообразно проводить полуовальный или овальный разрез, отступя 3 мм от свободного края ногтя. При таком разрезе рана заживает без образования глубокого желобка. Разрез не должен достигать основания ногтевой фаланги, так как в этом случае возможно повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца. После вскрытия гнойника в рану вводят резиновую полоску или марлевую полоску, смоченную гипертоническим раствором поваренной соли. При подкожном панариции ладонной стороны средней или основной фаланги делают два ладоннобоковых разреза по всей длине фаланги; между ними осторожно проводят анатомическим пинцетом резиновую полоску. Чтобы не повредить сухожильное влагалище, палец лучше слегка согнуть.

Сухожильный панариций — воспаление сухожильных влагалищ (тендовагинит). При гнойных тендовагинитах II—IV пальцев производят парные разрезы по боковой поверхности средней и основной фаланг пальцев. Разрез не должен проходить через линии межфаланговых складок, так как повреждение связочного аппарата суставов приведет к вывиху сухожилия, нарушению функции пальца. Сначала делают разрез по переднебоковой поверхности основной фаланги больного пальца от одной межфаланговой складки до другой. Разрез не должен располагаться слишком кзади по боковой поверхности фаланги, чтобы не повредить магистральные сосуды и нервы пальца. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, раздвигают края раны и вскрывают сухожильное влагалище на всем протяжении кожного разреза. Высушивают рану и осматривают сухожилие. Омертвевшие участки иссекают. Между передней стенкой сухожильного влагалища и самим сухожилием проводят на другую сторону пальца сомкнутый анатомический пинцет и над выпяченным его концом рассекают мягкие ткани, образуя противоотверстие (контрапертуру), Концом пинцета захватывают и протягивают через рану узкую полоску резины, смоченную вазелиновым маслом. Концы полоски должны выступать из обоих разрезов. Затем делают продольный разрез в дистальном отделе ладони соответственно расположению слепого мешка сухожильного влагалища. Разрез на ладони не должен заходить выше дистальной ладонной складки. Дополнительные боковые разрезы на средней фаланге пальца необходимы только в тех случаях, когда на ней располагается гнойный очаг. При тендовагинитах I и V пальцев, кроме парных разрезов на основной фаланге большого пальца, проводят дополнительные разрезы на ладонной поверхности кисти. Так, при тендовагините I пальца производят дугообразный разрез на 1,5 см кнаружи от внутреннего края мышечного возвышения большого пальца. Разрезав фасцию, тупо раздвигают мышцы, проникают к сухожильному влагалищу и вскрывают его. Разрез не должен доходить 2—2,5 см до линии лучезапястного сустава, так как могут быть повреждены двигательные ветви срединного нерва. При тендовагините же V пальца проводят разрез по наружному (лучевому) краю возвышения мизинца.

Тендовагинит

Тендовагинит – воспаление внутренней оболочки фиброзного влагалища сухожилия мышцы, то есть синовиальной оболочки. Синовиальная оболочка способствует облегчению скольжения соответствующего сухожилия в костнофиброзных каналах при осуществлении мышечной работы.


Острый гнойный тендовагинит проявляется отёком синовиальной оболочки и скоплением жидкости (гноя) в полости синовиальной оболочки.

В зависимости от причин возникновения можно выделить следующие группы тендовагинитов:

  1. самостоятельные асептические тендовагиниты, возникновение которых является следствием длительной микротравматизации и перенапряжения синовиальных влагалищ сухожилий и прилежащих к ним тканей у лиц определённых профессий (столяры, слесари, грузчики, машинистки, пианисты, чулочницы, формовщики кирпичного производства, рабочие тяжёлой металлургической промышленности), выполняющих длительное время однотипные движения, в которых принимает участие ограниченная группа мышц; кроме того, такие тендовагиниты могут появляться у спортсменов (лыжников, конькобежцев и других) при перетренировке.
  2. инфекционные тендовагиниты: а) специфические тендовагиниты при некоторых инфекционных болезнях (таких как гонорея, бруцеллёз, туберкулёз и так далее), при которых распространение возбудителей чаще происходит гематогенным путём (с током крови); б) неспецифические тендовагиниты при гнойных процессах (гнойный артрит, панариций, остеомиелит), из которых происходит непосредственное распространение воспаления на синовиальное влагалище, а также при ранениях;
  3. реактивные тендовагиниты, появление которых сопровождает ревматические заболевания (ревматизм, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, системная склеродермия, синдром Рейтера и другие).

Для острого тендовагинита характерно острое начало и быстрое развитие болезненной припухлости в месте расположения поражённых синовиальных оболочек влагалищ сухожилий. Чаще всего острый тендовагинит наблюдается в сухожильных влагалищах на тыльной поверхности стоп и кистей, более редко – в синовиальных влагалищах пальцев кисти и во влагалищах сухожилий сгибателей пальцев кисти. Отёк и болезненность, как правило, распространяются со стопы на голень и с кисти на предплечье. Появляется ограничение движений, возможно развитие сгибательной контрактуры пальцев. Если воспалительный процесс приобретает гнойный характер, быстро поднимается температура тела, появляются ознобы, развивается регионарный лимфаденит (увеличением лимфатических узлов вследствие воспаления) и лимфангиит (воспаление лимфатических сосудов).



В условиях стационара отделения гнойной хирургии ГКБ29 опытные хирурги окажут Вам необходимую помощь в соответствующем объеме (консервативная терапия и местное лечение при остром тендовагините/ оперативное пособие и дальнейшие перевязки в сочетании системной антибактериальной и противовоспалительной терапией при гнойном характере процесса).

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Читайте также: