Операции при хроническом панкреатите. Продольная панкреатоеюностомия.
Обновлено: 16.06.2024
В статье проведен анализ лечения 238 больных с хроническим панкреатитом. Из них различным видам операций
подверглись 174 (73,1%) пациента. Отдаленные результаты (пять и более лет) прослежены у 91 (52,3%) больного, ка-
чество жизни – у 53 (30,4%) пациентов. Установлено, что при хроническом панкреатите в ближайшем и отдаленном
периодах более эффективны резекционные операции. По сравнению с дренирующими операциями их выполнение
сопровождается снижением летальности и повышением качества жизни больных. Для улучшения проходимости
панкреато-дигестивных анастомозов при их сужении в отдаленном периоде целесообразно использовать эндоскопи-
ческую баллонную дилятацию зоны анастомоза через просвет изолированной тощей кишки. Это улучшает состоя-
ние больных, их физический и психологический статус.
Ключевые слова
Полный текст
Вопросы диагностики и хирургического лечения больных с хроническими доброкачественными заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ) являются одними из самых сложных в абдоминальной хирургии [15, 13, 10, 11]. По распространенности, росту заболеваемости и инвалидизации хронический панкреатит (ХП) на протяжении десятилетий перерастает в значимую медицинскую и социально-экономическую проблему. [8, 12, 2]. Хирургическое лечение ХП [1, 3-7, 9, 14] предусматривает: устранение болевого синдрома, осложнений панкреатита, сохранение функции ПЖ и ее островкового аппарата. Эффективность основных оперативных вмешательств при ХП в отдаленном периоде, по данным зарубежных авторов, колеблется в диаметрально противоположных соотношениях между “хорошими” и «пессимистическими» от 50 до 85% [16].
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с хроническим панкреатитом на основании совершенствования хирургической тактики.
Материалы и методы
Анализированы результаты лечения 238 больных с ХП, находившихся в Вологодской областной больнице с 2001 по 2009 год. Среди обследованных мужчин было 167 (70,2%), женщин - 71(29,8%) в возрасте от 18 до 68 лет. В возрастном аспекте преобладали больные от 30 до 50 лет (66,8%). За данный период времени частота ХП возросла более чем в 2,5 раза, преимущественно за счет лиц мужского пола. Среди этиологических факторов в развитии ХП доминировало употребление алкоголя (84%). Билиарная и травматическая природа заболевания наблюдались соответственно, в 7,5 и 12,5% случаев. В зависимости от вида заболевания преобладала кистозная форма ХП (63,9%). Индуративный панкреатит имел место в 17,6%, калькулезный – в 11,4%, свищевой – в 7,1% случаев. При этом расширение панкреатического протока выявлено у 31,1% больного. ХП развивался в основном после ранее перенесенного панкреонекроза. На момент поступления в стационар продолжительность ХП до 1 года имела место в 51,2% наблюдений, до 3-х лет 20,2%, до 5 лет-11,3% и более 5 лет – 17,3%. Исследования показали, что формирование панкреатических кист и свищей происходит в течение первого года (соответственно, 43,3 и 100%), а индуративного панкреатита и калькулеза вирсунгова протока – через 5 и более лет после деструктивного панкреатита. Оперативное лечение выполнено у 174 больных (73,1%). Консервативное лечение оказалось эффективным при кистозном панкреатите в 18,4%, при индуративном – в 38,2%, при калькулезном – в 3,7% и свищевом – в 82,4% случаев. Консервативное лечение включало в себя применение ингибиторов протонной помпы, противовоспалительную терапию, а также препаратов, способствующих снижению секреторной активности ПЖ при несформированных свищах и кистах до 5 см в диаметре. При оценке клинической симтоматики установлено, что болевой синдром преимущественно в эпигастрии наблюдался у 61,3% больных, чередование запоров и поносов – у 21,4%, вздутие живота – у 16,8%, лихорадка – у 15,9%, желтуха – у 8,4% больных. Снижение массы тела от 10 до 20 кг отмечалось чаще всего при алкогольной этиологии заболевания (17,8%). Это сопровождалось повышением уровня амилазы крови в 2,5-7,9 раза, на фоне развития в 31,1% случаев сахарного диабета. При кистозном панкреатите локализация кисты в области головки наблюдалась в 34,2%, тела в 29,6% и хвоста в 25,7% случаев. Тотальное поражение ПЖ имело место у 10,5% больных. В 19,7% наблюдений стенка кисты не превышала 0,3 см. Диагноз ХП ставился на основании комплексной оценки клинических проявлений, данных УЗИ и гастродуоденоскопии, которые выполнены у всех больных. У 198 пациентов диагноз уточнялся при компьютерной томографии, а у 12 – при ретроградной холангиопанкреатографии. Для исключения рака головки ПЖ в 11 случаях в плазме крови определялся уровень карбонгидратного антигена (СА19-9) методом твердофазного хемолюминесцентного иммуноанализа. Методы исследования были направлены, главным образом, на оценку результатов хирургического лечения различных форм ХП в ближайшем и отдаленном периодах. С этой целью помимо клинического анализа, частоты осложнений и уровня летальности проведена оценка качества жизни больных на протяжении 5 и более лет после различных вариантов оперативных вмешательств на основе опросника МОС SF - 36. Дополнительно была использована цифровая оценочная шкала интенсивности болевого синдрома (ЦОШ-Б). Для идентификации содержимого кист ПЖ применялась газожидкостная хроматография с использованием метода анализа равновесной паровой фазы. Исследование проведено у 7 больных в момент выполнения оперативного пособия. В качестве контроля проводился анализ асцитической жидкости у 10 больных с сердечно-сосудистой недостаточностью без патологии со стороны органов брюшной полости. В результате выявлено 15 токсических соединений промежуточного метаболизма, уровень которых превышает параметры контроля в 1,5-48,2 раза. В спектре токсинов доминируют спирты, альдегиды и кетоны. Значительное повышение концентрации выявленных соединений, повидимому, причастно к развитию таких осложнений, как абсцедирование кисты, кровотечение в полость и ее перфорация. При статистической обработке полученных результатов использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Достоверным считалось различия при р
Результаты и их обсуждение
Предоперационная подготовка у больных с хроническим панкреатитом была направлена, прежде всего, на коррекцию показателей гемостаза. Ее интенсивность и продолжительность определялась выраженностью исходных показателей и патологического процесса. Из 34 больных с индуративным панкреатитом оперативное пособие проведено в 21 случаев (61,8%). Табл. 1. При этом дренирующие операции выполнены у 14 (66,7%), резекционные - у 7 больных (33,3%).
По степени радикальности дренирующих операций наиболее сложной в техническом плане является продольная панкреатоеюностомия на изолированной по Ру петле тонкой кишки. Показанием к данной операции явилось расширение панкреатического протока более 0,5 см на фоне его калькулеза. Во время операции для уменьшения гипертензии в сегментарных протоках иссекали часть паренхимы железы, по возможности, вместе с кальцинатами. В остальных случаях дренирующие операции сводились к наложению обходных анастомозов. Резекционные операции выполнялись при фиброзно-склерозирующем поражении ПЖ. У 3 больных, при сужении вирсунгова протока в проксимальном отделе и его дистальной дилятации и увеличении головки более 5 см, выполнялась интрапаренхиматозная ее резекция. При каудальной резекции культя железы вшивалась в заднюю стенку тела желудка. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдалось. При кистозной форме ХП оперативное лечение выполнено у 124 больных (81,6%). Показания к операции определялись продолжительностью кистообразования и ее локализацией. При несформированных кистах хирургическое пособие сводилось к ее наружному дренированию (28,9%). Дренирующие операции выполнены с наложением дигестивных анастомозов у 61,3% больных. Среди этого вида операций доминировали цистопанкреатоеюностомия (18,5%) и продольная панкреатоеюностомия (16,9%). Радикальные операции в виде иссечения кисты и дистальной резекции ПЖ выполнены у 12 больных (9,6%), таблица 2.
Осложненное течение кист выявлено в 36 случаях (23,7%). Среди осложнений доминировали абсцедирование (66,7%), сдавление панкреатодуоденальной зоны (25,1%), кровотечение в полость кисты (5,5%) и ее перфорация с развитием перитонита (2,8%). Летальные исходы наблюдались у 5 больных (4,4%), преимущественно при абсцедировании кисты и кровотечения в ее полость. Свищевая форма ПЖ наблюдалась у 17 больных (7,1%) в возрасте от 18 до 50 лет. Во всех случаях свищи возникли после ранее перенесенных оперативных вмешательств. Длительность свищей с момента их развития не превышала 2 месяца. В 82,3% случаях первичная операция сводилась к дренированию сальниковой сумки, в 11,8% - к спленэктомии и в 5,9% случаев - к наружному дренированию главного панкреатического протока. Повторные операции выполнены у 3-х больных. Объем оперативного пособия сводился к дистальной резекции ПЖ (2 случая) и иссечению свища с наложением фистулоеюностомы на изолированной петле. В остальных случаях свищи закрылись после консервативной терапии. Установлено, что эффективность медикаментозного лечения весьма высока при суточном дебите секрета ПЖ в обьеме 100-150 мл. Комплекс консервативной терапии включал в себя назначение ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н-2 гистаминовых рецепторов, соматостатина или его синтетического аналога, нормализацию моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Осложненное течение ХП наблюдалось у 43 (18,1%) больных. Помимо осложнений со стороны кист ПЖ специфика осложнений сводилась к стенозу дистального отдела холедоха (1,2%), дуоденальной непроходимости (4,1%) и портальной гипертензии (1,1%). Летальность составила 2%. Развитие летальных исходов было связано с кровотечением из полости кисты и с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ХП изучены у 91 (52,3%) больного на протяжении 5 лет и более, при этом частота ранее выполненных дренирующих операций составила 89%, резекционных - 7,7% и резекционно-дренирующих - 3,3%. Летальность составила 13,1%. После наружного дренирования положительный эффект в отдаленные сроки был отмечен лишь у 6 (27,3%) больных. Умерло 6 (27,3%) человек. После кратковременного (от 2 до 8 мес.) улучшения рецидив клинической симптоматики ХП наблюдался у 10 (45,4%) пациентов. Всем им потребовались повторные операции (наложенных цистпанкреатоеюноанастомоза (4), цистэнтероанастомоза (2), цистгастроанастомоз (1), интрапаренхиматозная резекция головки ПЖ (3)). Следует отметить, что первичное наружное дренирование выполнялось как вынужденное, в связи с тяжелым состоянием пациента, либо с неблагоприятными местными анатомическими условиями для внутреннего дренирования или резекции. После внутреннего дренирования стойкое улучшение (исчезновение болевого синдрома и отсутствие явлений экзо- и инкреторной недостаточности) наблюдали у 21 (35,6%) больного из 59 прослеженных. Умерло 6 (10,2%) больных. Ухудшение (рецидив болевого синдрома) отмечено у 32 (54,2%) пациентов. Повторные оперативные вмешательства у этой группы больных были выполнены 5 пациентам: у 3 - в результате облитерации ранее наложенных панкреато- и цистеюноанастомозов и у 2 - в результате прогрессирования процесса и формирования новых псевдокист. Причинами данных осложнений были недостаточная протяженность анастомозов, неустранение протоковой гипертензии. Повторные операции заключались в реконструкции панкреатоеюноанастомозов с интрапаренхиматозной резекцией головки ПЖ. Резекционные операции выполнены у 7 (7,7%) больных, (гастропанкреатодуоденальные резекции (2), дистальные резекции ПЖ (5). Резекционные операции в сочетании с внутренним дренированием (изолированная резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом на отключенной по Ру петле тощей кишки) выполнены в 3 случаях (3,3%). Отдаленные результаты у всех оперированных пациентов данной группы хорошие. Таким образом, ввиду прогрессирования заболевания и отчетливого рецидива клинических проявлений у 15 (16,5%) больных были выполнены повторные операции. Летальных исходов не наблюдалось.
Одной из причин рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном периоде является сужение панкреато-дигестивных анастомозов. На основании разработанной собственной методики (патент на изобретение № 23766952 от 27 декабря 2009 года) нами применена эндоскопическая баллонная дилатация зоны анастомоза (рис. 1) через просвет изолированной тонкой кишки, которая во время первичной операции была выведена в подкожную клетчатку с целью декомпрессии зоны анастомоза и профилактики ранних послеоперационных осложнений (рис. 2).
К настоящему времени данная методика применена у 3 больных с недостаточным функционированием панкреатоеюноанастомозов вследствие их стеноза с хорошим результатом. Во всех случаях отмечен регресс клинической симптоматики. При необходимости подобное вмешательство можно выполнять повторно.
Интегральным и наиболее объективным в настоящее время показателем результатов лечения в ближайшем и отдаленном периодах, безусловно, является оценка качества жизни (КЖ) больных. В этой связи дальнейшие исследования были направлены на изучение данных показателей с учетом полученных клинических результатов, согласно которым в отдаленном периоде после резекционных операций летальных исходов не наблюдалось. Нами прослежено КЖ больных после резекционных и дренирующих операций через один год, 3, 5 и более лет с момента их выполнения. Исследование проведено у 53 больных. В группу дренирующих операций вошли операции при кистозном и индуративном панкреатите. В группе больных с резекционными операциями выполнялись панкреатодуоденальные резекции, интрапаренхиматозная резекция головки, дистальная резекция при индуративном панкреатите и каудальных кистах. Установлено, что после резекционных операций позитивные сдвиги появляются в течение года. В частности, улучшение физического функционирования повышается в 1,7 раза, ролевого функционирования в 3 раза, интенсивность болевого синдрома снижается в 1,7 раза, общее состояние здоровья возрастает в 3 раза, жизненная активность в 2,2 раза, эмоциональный статус в 2,1 раза, психическое здоровье в 1,7 раза. В дальнейшем, на протяжении 5 и более лет, отмеченные параметры в основном стабилизируются. Существенной динамики по сравнению с первым годом после операции не отмечено (р>0,05). В группе больных (32 пациента) с дренирующими операциями выполнялось наружное дренирование кист и наложение цисто-панкреатодигестивных анастомозов. При оценке полученных данных прослеживалась аналогичная тенденция. Позитивные сдвиги отчетливо появлялись через год после операции с последующей стагнацией в течение всего периода наблюдения. Через год после операции улучшение КЖ наблюдалось от 17,6 до 40,2%. Максимальный эффект был отмечен со стороны общего здоровья. Безусловно, дренирующие операции значительно отличаются как по обьему, так по сложности выполнения. В этой связи проведена градация показателей КЖ после оперативных вмешательств, которые завершались наружным и внутренним дренированием. Установлено, что после внутреннего дренирования через год после операции основные параметры КЖ превышали аналогичные показатели в группе больных с наружным дренированием на 11-23% без достоверных различий между ними (р<0,05). Аналогичная тенденция сохранялась и через 5 лет после оперативного пособия. По-видимому, в этих случаях эффективность оперативного пособия в отдаленном периоде в значительной степени определяется или прогрессированием заболевания, или поддерживающей медикаментозной терапией.
1. За последние годы частота ХП увеличилась более чем в 2,5 раза, в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Среди этиологических факторов доминирует употребление алкоголя. Удельный вес билиарного и посттравматического панкреатита остается на прежнем уровне.
2. Продолжительность хронического панкреатита с момента его развития до хирургического пособия колеблется от 1 до 5 лет. Клиническое течение заболевания в 63,9% проявляется кистозной формой, в 17,6% - индуративной, в 11.4% - калькулезной. Расширение панкреатического протока наблюдается у 31,1% больных.
3. Операцией выбора при кистозных формах ХП является наложение цистопанкреатоеюноанастомоза. Степень радикальности операции определяется локализацией кисты, ее размерами. В отдаленном периоде на протяжении 5 лет показатели КЖ существенно не снижаются. При индуративном панкреатите целесообразно выполнение резекционных и резекционно-дренирующих операций на изолированной петле тощей кишки. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдается. Через 3-5 лет после операции уровень КЖ повышается в 1,7-3 раза. В отдаленном периоде уровень летальности определяется объемом выполненных операций и степенью прогрессирования ХП. После дренирующих операций летальность достигает 13,1%, после радикальных фатальных исходов не отмечается. Частота повторных операций составила 16,5%. Улучшение функционального состояния панкреатодигестивных анастомозов в отдаленном периоде при их сужении может быть достигнуто применением в этой зоне баллонной эндоскопической дилятации через просвет изолированной тощей кишки. Это сопровождается снижением частоты рецидива заболевания и повышением уровня физического здоровья.
С.А.Аносенко К вопросу хирургической тактики у больных с хроническим панкреатитом
Операции при хроническом панкреатите. Продольная панкреатоеюностомия.
Хирургическое лечение поджелудочной железы
Хирургическое лечение поджелудочной железы проводится при следующих патологиях:
- Кисты, псевдокисты поджелудочной железы
- Доброкачественные новообразования поджелудочной железы
Операции проводимые в отделении:
- продольная панкреатоеюностомия
- операция Фрея
- операция Бегера
- дистальная резекция поджелудочной железы, в том числе лапароскопическим способом
- дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией, в том числе лапароскопическим способом
- срединная резекция поджелудочной железы
- панокреатодуоденальная резекция
Отделение единственное в Свердловской области занимается хирургическим лечением хронического панкреатита и доброкачественных новообразований поджелудочной железы. Все эти методы лечения относятся к высокотехнологичным. Материалы по хирургическому лечению хронического панкреатита и доброкачественных новообразований ежегодно обсуждаются на Российских хирургических съездах и конференциях, и сопоставимы с ведущими клиниками страны. С 2012 были внедрены новые авторские методы послеоперационного лечения пациентов, оперированных по поводу хронического панкреатита, что позволило значимо снизить количество послеоперационных кровотечений, которые занимают первое место среди послеоперационных осложнений у этой категории больных. Разработана этапность лечения больных с непрерывно-рецидивирующими формами панкреатита, включающая дренирование вирсунгова протока первым этапом, реконструктивная операция вторым.
С 2012 г., преимущественно в 2013 г. стали внедрятся совместно с сотрудниками АГЦ методы эндоваскулярной хирургии в лечении осложнений хронического панкреатита, таких как кровотечения в панкреатические кисты, кровотечения в просвет панкреатического протока из парапанкреатических сосудов. Так же совместно с сотрудниками АГЦ в отделении внедрены современные методы лечения варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии путём склерозирования.
Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Свердловская областная клиническая больница №1"
Россия, 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д.185
пн-пт 8:00-18:00; сб 9:00-14:00
Запись на консультацию врача(по вопросам госпитализации)
- Вы можете позвонить по телефону: (343) 351-76-05 (call-центр)
- Через форму на сайте
ГАУЗ СО «СОКБ №1» использует файлы «cookie» с целью персонализации сервисов и повышения удобства пользования веб-сайтом. Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie. Если вы не хотите использовать файлы «cookie», измените настройки браузера.
Согласие на использование файлов cookie
Настоящим, продолжая работу на сайте, я выражаю свое согласие ГАУЗ СО «СОКБ №1», юридический адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д.185, на автоматизированную обработку, а также без использования средств автоматизации моих персональных данных (файлы cookie, сведения о действиях пользователя на сайте, сведения об оборудовании пользователя, дата и время сессии), в т.ч. с использованием метрических программ Яндекс.Метрика и т.д., с совершением действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передача (предоставление, доступ) Партнерам ГАУЗ СО «СОКБ №1», предоставляющим сервис по указанным метрическим программам. Обработка персональных данных осуществляется с целью улучшения работы сайта, совершенствования продуктов и услуг ГАУЗ СО «СОКБ №1», определения предпочтений пользователя, предоставления целевой информации по продуктам и услугам ГАУЗ СО «СОКБ №1». Настоящее согласие действует с момента его предоставления и в течение всего периода использования веб-сайта. В случае отказа от обработки персональных данных метрическими программами я проинформирован о необходимости прекратить использование сайта или отключить файлы cookie в настройках браузера.
Индуративный панкреатит
Хронический индуративный панкреатит — заболевание, связанное с фиброзом или обызвествлением поджелудочной железы с нарушением проходимости панкреатических протоков. Хронический индуративный панкреатит болезнь, которая является исходом неоднократно перенесенного острого панкреатита.
Наибольшую роль в развитии заболевания играют нарушения питания, злоупотребление алкоголем, желчнокаменная болезнь, перенесенный приступ острого панкреатита, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
Длительное течение болезни приводит к образованию кальцинатов в поджелудочной железе, затруднению оттока панкреатического сока по протоку поджелудочной железы, образованию кистозного расширения главного протока поджелудочной железы.
Наиболее характерным признаком хронического панкреатита, является боль в правом и левом подреберье, отдающая в спину, под лопатки, часто боль носит опоясывающий характер. Боль сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Нарушения функции кишечника (запор, понос) бывают у большинства больных хроническим панкреатитом. Длительное течение болезни сопровождается похуданием, что связано с боязнью принимать пищу из-за боли.
Изменения структуры паренхимы поджелудочной железы, ее увеличение можно установить при ультразвуковом исследовании.
Обзорное рентгенологическое исследование выявляет кальцинаты в области поджелудочной железы — признак далеко зашедшего индуративного панкреатита.
Проходимость главного панкреатического протока на всем протяжении, его диаметр, наличие конкрементов, кист, сообщающихся с протоком, характер эвакуации контраста из панкреатического протока оценивают при помощи эндоскопической ретроградной панкреатографии.
Компьютерная томография позволяет дифференцировать хронический панкреатит от опухоли поджелудочной железы, уточнить диагноз при кистах поджелудочной железы.
Консервативное лечение хронического панкреатита заключается в соблюдении диеты, богатой продуктами растительного происхождения, с ограничением жиров и белков; приеме спазмолитиков (папаверин, но-шпа, баралгин); систематическом применении средств, стимулирующих образование и выделение панкреатического сока (минеральная вода, лекарственные травы); прием ферментных препаратов, заменяющих нарушенную внешнесекреторную функцию поджелудочной железы (панкреатин, панзинорм, креон), витаминов группы В; санаторно-курортном лечении (Трускавец, Ессентуки).
Хирургическое лечение хронического панкреатита показано при нарушении проходимости главного панкреатического протока, с явлениями кальциноза поджелудочной железы, кистах поджелудочной железы; панкреатите с выраженным болевым синдромом, приводящим к стойкому снижению работоспособности.
При хроническом индуративном панкреатите с нарушением проходимости главного панкреатического протока показана операция продольная панкреатоеюностомия. Накладывают анастомоз между рассеченной частью панкреатического протока и петлей тощей кишки, выключенной из пассажа пищи. Коррекция выявленной патологии желчного пузыря и желчных путей во время операции по поводу хронического панкреатита обязательна.
Наш клинический опыт и высокий профессионализм позволяют на высоком уровне помочь пациентам с хроническим индуративным панкреатитом, обосновано выбрать лечебную тактику и оказать квалифицированную медицинскую помощь.
В клинике «Гарвис» используется весь арсенал самых современных методов хирургического лечения хронического индуративного панкреатита. Для обеспечения высокого качества лечения и достижения положительного результата широко используются новые технологии, позволяющие выполнять малотравматичные операции под контролем ультразвука, видеоэндоскопические и открытые операции. Мы применяем в своей работе современное хирургическое и рентгенологическое оборудование, которое повышает надёжность хирургического вмешательства. В своей работе мы придерживаемся лучших европейских стандартов лечения больных с патологией печени.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Цель. Выработка хирургической тактики и принципов выполнения предпочтительного оперативного вмешательства при хроническом калькулезном панкреатите на основании оценки результатов различных подходов и способов хирургической коррекции данного заболевания.
Материал и методы. C 1989 по2016 г. проведено лечение 475 пациентам. Выполнено 234 дренирующих, 15 резекционно-дренирующих и 14 резекционных оперативных вмешательств. В 174 (36,6%) наблюдениях выполнили 2 и более операций ввиду неэффективности первого вмешательства.
Результаты. Летальных исходов после дренирующих операций было 2. После дренирующих операций частота осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 10,3%, в отдаленном – 23,9%. После резекционно-дренирующих операций в раннем послеоперационном периоде осложнений было 6,7%, в отдаленном – 13,3%. После резекций в раннем послеоперационном периоде осложнений было 21,4%, в отдаленном – 78,6%. После резекционно-дренирующих операций не наблюдали эпизодов механической желтухи. У 1 пациента развился панкреатогенный сахарный диабет и отмечен рецидив абдоминального болевого синдрома. Установлены топографо-анатомические особенности калькулезных изменений поджелудочной железы и ее протоков. Гипертензия в протоке железы сопровождается его расширением у 75,9% пациентов. Панкреатолиты преимущественно локализуются в головке железы по передней поверхности. Вирсунголитиаз отмечен у 20–25% больных.
Заключение. Эффективность операций с сохранением паренхимы железы превосходила эффективность резекционных вмешательств. Наиболее рациональным хирургическим вмешательством при хроническом калькулезном панкреатите считаем резекционно-дренирующие операции – продольную панкреатоцистоеюностомию типа операции Frey, дополненную контактной ультразвуковой литотрипсией. Предложена клиническая классификация хронического калькулезного панкреатита, которую целесообразно учитывать при выборе хирургической тактики.
Ключевые слова
Об авторах
ГБОУ ВПО Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения РФ
Россия
Пархисенко Юрий Александрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии
ГБОУ ВПО Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения РФ
Россия
Калашник Роман Сергеевич – аспирант кафедры госпитальной хирургии
Список литературы
1. Аносенко С.А. К оценке результатов хирургического лечения хронического панкреатита: автореф. дис. … кандидат медицинских наук. Ярославль, 2012. 29 с.
2. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н., Лурье В.Н., Орловский Ю.Н., Вижинис Ю.И., Бутра Ю.В., Лагодич Н.А. Причины осложнений плановых операций при хроническом панкреатите и пути их коррекции. Украинский журнал хирургии. 2013; 21: 27-36.
3. Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Пархисенко В.Ю., Калашник Р.С. Хронический калькулезный панкреатит: обзор подходов к хирургическому лечению. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19 (2): 91-98.
4. Егоров В.И., Вишневский В.А., Щастный А.Т., Шевченко Т.В., Жаворонкова О.И., Петров Р.В., Полторацкий М.В., Мелехина О.В. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (Аналитический обзор). Хирургия. Журнал им. Н.Н. Пирогова. 2009; 8: 57-66.
6. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Чжао А.В. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (4): 24-34.
7. Клименко А.В., Клименко В.Н., Стешенко А.А., Туманский В.А., Коваленко И.С. Хирургическое лечение хронического панкреатита с протоковой гипертензией без протоковой дилатации. Украинский журнал хирургии. 2013; 20: 22-27.
8. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н., Орловский Ю.Н., Ильюшонок В.В., Александров С.В., Бутра Ю.В., Лагодич Н.А. Использование высокоэнергетического лазера в гепатопанкреатобилиарной хирургии. Украинский журнал хирургии. 2013; 22: 63-69.
9. Ярешко В.Г., Михеев Ю.А. Резекционные и дренирующие операции в лечении хронического панкреатита и его осложнений. Украинский журнал хирургии. 2013; 22: 160-165.
10. Kim Y.H., Jang S. 3rd, Rhee K., Lee D.K. Endoscopic treatment of pancreatic calculi. Clin. Endos. 2014; 47 (3): 227-235. DOI: 10.5946/ce.2014.47.3.227.
11. Бардахуров А.А. Результаты хирургического и эндоскопического лечения больных хроническим панкреатитом: дис. … кандидат медицинских наук. М., 2010. 101 с.
12. Dumonceau J.-M., Delhaye M., Tringali A., Dominguez-Munoz J.E., Poley J.-W., Arvanitaki M., Costamagna G., Costea F., Deviere J., Eisendrath P., Lakhtakia S., Reddy N., Fockens P., Ponchon T., Bruno M. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2012; 44 (8): 784-796. DOI: 10.1055/s-0032-1309840.
13. Korpela T., Udd M., Tenca A., Lindström O., Halttunen J., Myrskysalo S., Mikkola A., Kylänpää L. Long-term results of combined ESWL and ERCP treatment of chronic calcific pancreatitis. Scand. J. Gastroenterol. 2016; 51 (7): 866-871. DOI: 10.3109/00365521.2016.1150502.
14. Baghdadi S., Abbas M.H., Albouz F., Ammori B.J. Systematic review of the role of thoracoscopic splanchnicectomy in palliating the pain of patients with chronic pancreatitis. Surg. Endosc. 2008; 22 (3): 580-588. DOI: 10.1007/s00464-007-9730-x.
15. Шнитко С.Н., Пландовский В.А. Видеоторакоскопическая спланхниксимпатэктомия как метод хирургического лечения болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом. Военная медицина. 2009; 3: 147-150.
16. Surlin V., Georgescu E., Georgescu M., Margaritescu D., Cartu D., Chiutu L., Sandulescu S., Ramboiu S., Cioara F., Saftoiu A., Georgescu I. Current therapeutic modalities of pancreatic pseudocyst. CHSJ. 2013; 39 (4): 253-258. DOI: 10.12865/CHSJ.39.04.11.
17. Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Пархисенко В.Ю., Калашник Р.С. Способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита. Патент РФ №2580197, 2016.
Выбор метода оперативного вмешательства при хроническом панкреатите
Анализ хирургического лечения больных первичным хроническим панкреатитом показал, что наиболее обоснованными операциями являются дистальная резекция измененной части поджелудочной железы, продольная панкреатоеюностомия при расширении и деформации вирсунгова протока, цистэктомия и цистоеюностомия при не удалимых кистах железы. Адекватные операции на желчных путях при хроническом холецистопанкреатите восстанавливают отток желчи, панкреатического сока и функцию поджелудочной железы.
В основе хронического панкреатита лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущее к прогрессирующему снижению секреторной и гормональной деятельности. Частыми причинами возникновения вторичного хронического панкреатита являются заболевания желчных путей (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального соска) и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул), которые могут вызвать гипертензию протокового бассейна поджелудочной железы и нарушить эвакуацию ее секрета. В связи с этим при хроническом билиарном панкреатите операции на желчных путях и смежных органах, направленные на устранение причины заболевания, восстановление свободного оттока желчи и панкреатического сока, способствуют нормализации функционального состояния поджелудочной железы. Однако при первичном воспалительно-дегенеративном процессе железы, вызванном алкоголизмом, острым воспалением и травмой, операции на смежных органах неэффективны, так как прогрессирующее течение хронического панкреатита нередко осложняется кальцинозом, вирсунголитиазом, кистообразованием и непроходимостью панкреатического протока. При таких осложненных формах первичного хронического панкреатита показаны прямые вмешательства на поджелудочной железе [1, 5, 6, 8].
В настоящее время еще недостаточно четко определены показания к применению различных методов оперативных вмешательств при хроническом панкреатите, сроки операций при кистах поджелудочной железы и вид операции при сочетанных поражениях поджелудочной железы и смежных органов.
За последние 9 лет в клинике прооперировано 400 больных хроническим панкреатитом (мужчин — 184, женщин — 216, возраст — от 20 до 69 лет). Хронический холецистопанкреатит установлен у 333 больных, первичный хронический панкреатит и его осложнения — у 67.
Клинические признаки хронического панкреатита проявлялись болевой реакцией в эпигастральной области с иррадиацией в плечо, левую лопатку, грудину, а также диспепсическими расстройствами. У 55 пациентов отмечалось выраженное похудание и снижение трудоспособности, у 85 — перемежающаяся иктеричность склер и желтуха, связанная со сдавлением дистального отдела холедоха головкой поджелудочной железы, кистой или с патологией внепеченочных желчных путей. Для кист поджелудочной железы характерно наличие в эпигастральной области безболезненного опухолевидного образования тугоэластической консистенции, не имеющего четких контуров.
Комплексная диагностика хронического панкреатита включала определение внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, проведение прозериновой пробы, копрологического исследования, рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, релаксационной дуоденографии, холецистохолангиографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ). Во время операции диагноз уточняли с помощью осмотра, пальпации, манометрии, дебитметрии, рентгенотелевизионной холангиоскопии, холангиографии, вирсунгографии, срочной биопсии и гистологического исследования. Вирсунгографию на операционном столе выполняли путем пункции или интубации культи после резекции поджелудочной железы. При холецистографии и интраоперационной холангиографии получали изображение желчных путей и тени конкрементов, наблюдали контрастирование двенадцатиперстной кишки и определяли диаметр гепатикохоледоха. С помощью ЭРПХГ у 6 больных первичным хроническим панкреатитом выявлены сужения главного панкреатического протока в области головки, расширение его дистальных отделов, замедление выведения контрастного вещества, у 4 — камни и деформация протока, у 2 — нормальное строение протоковой системы. У 5 больных ложными кистами поджелудочной железы наблюдали смещение, сужение и обрыв панкреатического протока, у 1 — попадание контрастного вещества в полость кисты. У 6 пациентов с перемежающейся желтухой установили сужение и оттеснение интрапанкреатического сегмента холедоха с супрасте- нотическим расширением увеличенной головки железы, что явилось показанием к холецистоеюпостомии. У всех больных первичным хроническим панкреатитом конкрементов в желчных путях не обнаружено. При хроническом холецистопанкреатите у 70% больных с помощью ЭРПХГ была выявлена патология желчных путей и у 25% — воспалительный процесс в поджелудочной железе. Если по данным ЭРПХГ и вирсунгограмм диаметр панкреатического протока был равен 6—8 мм, то вскрытие и дренирование его не производили из-за угрозы несостоятельности и облитерации анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой. При ограниченном сужении панкреатического протока в области головки и расширении его более 10 мм выполняли продольную панкреатоеюностомию.
Всего осуществлено 37 прямых операций на поджелудочной железе, 351—на желчных путях, двенадцатиперстной кишке, кишечнике и 12 — на вегетативной нервной системе. Показаниями к операции при первичном хроническом панкреатите -считали наличие осложнений, болевую реакцию и неэффективность консервативной терапии. Прямые вмешательства на поджелудочной железе производили при нарушении эвакуации панкреатического сока вследствие сужений и камней протока, при подозрении на рак, кистах и свищах, при необратимых фиброзных изменениях паренхимы и кальцинозе железы. Левостороннюю резекцию поджелудочной железы выполняли при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и наружном свище поджелудочной железы (табл. 1), при этом объем резекции определяли в зависимости от степени и распространенности поражения железы. После резекции половины железы мы не наблюдали углеводных нарушений. Из-за несостоятельности панкреатоеюнального анастомоза после операции умер один больной, у 5 получены хорошие результаты.
Таблица 1
Ближайшие результаты операций при первичном хроническом панкреатите
То же в сочетании с другими операциями:
Цистоеюноанастомоз по Ру
Марсупиализация и наружное дренирование кисты
Левосторонняя резекция поджелудочной железы
иссечением панкреатического и толстокишечного свищей
Иссечение панкреатического свища
Левосторонняя трункулярная ваготомия
наружным дренированием холедоха
периартериальной невротомией печеночной артерии
Продольную панкреатоеюностомию произвели 6 больным при сужении панкреатического протока в области головки, дилатации его дистальных отделов более 10 мм в диаметре, нарушении эвакуации секрета и диффузном поражении железы. Просвет вирсунгова протока вскрывали от 8 до 12 см, из него удаляли конкременты и проводили гемостаз. Формирование панкреатоеюноанастомоза осуществляли на выключенной петле тощей кишки по Ру или Брауну. Операция направлена на улучшение как внешнесекреторной функции поджелудочной железы, так и оттока панкреатического сока, декомпрессию протокового бассейна, ликвидацию болевого синдрома. У всех больных получены хорошие результаты.
Панкреатодуоденальную резекцию производили двум больным хроническим псевдотуморозным панкреатитом, у которых не могли исключить раковое перерождение. Ряд авторов [1, 5] считают, что такая расширенная операция при доброкачественном процессе является неоправданной из-за высокой летальности и осложнений. У 2 пациентов с наружными панкреатическими свищами, образовавшимися после перенесенных операций на железе, осуществили иссечение свищевого хода до железы. Формирование панкреатоеюноанастомоза не производили, поскольку вир- сунгов проток не был расширен. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Выбор метода, вид и объем оперативного вмешательства у больных кистой поджелудочной железы определяли индивидуально в зависимости от локализации, размеров и содержимого кисты. Цистэктомию с резекцией поджелудочной железы осуществили 2 больным с хорошим исходом. При инфицированных, тонкостенных и больших кистах головки и тела поджелудочной железы 9 больным были вынуждены выполнить марсупиализацию и наружное дренирование кисты. У 7 больных панкреатические свищи закрылись самостоятельно через 3 — 5 мес. Внутреннее дренирование выполнили 10 больным: 2 — цистогастростомию, 8 — цистоэнтеросто- мию. Показаниями к внутреннему дренированию являлись неудалимые, неинфицированные и сформировавшиеся кисты головки и тела железы. По нашему мнению, цистогастростомию следует проводить в том случае, если киста тела железы оттесняет желудок книзу, большая кривизна желудка расположена на уровне нижнего полюса или несколько ниже, брыжейка поперечной ободочной кишки и желудочно- ободочная связка из-за истончения не могут быть использованы для выполнения цистоеюностомии. При рентгеноскопии желудка через 2 нед после операции поступления сернокислого бария в полость кисты не наблюдалось. Видимо, полость кисты постепенно сужается и облитерируется, а анастомоз, уменьшаясь в размерах, прикрывается поджелудочной железой. Операции внутреннего дренирования можно выполнять через 3 — 5 мес от возникновения кисты, когда стихнут воспалительные явления и сформируется стенка кисты.
Оментопанкреатопексия, произведенная двум больным хроническим панкреатитом, оказалась неэффективной, так как не устраняла причину заболевания и вряд ли могла улучшить кровоснабжение фиброзно-склеротической ткани железы. Через 2 мес после операции у больных вновь появлялись признаки данного заболевания. В последние годы мы не применяем при хроническом панкреатите этот вид операции.
Холецистоеюностомию выполняли 18 больным первичным хроническим индуративным и псевдотуморозным панкреатитом, осложненным механической желтухой. Операцию осуществляли при отсутствии конкрементов в желчном пузыре и хорошей проходимости пузырного протока. Хотя при хроническом панкреатите холецистоеюноетомия и не нашла широкого применения [5], мы вынуждены были ее выполнить у тех больных, у которых во время операции нельзя было полностью исключить рак головки поджелудочной железы. При осмотре через два года 5 больных не предъявляли жалоб, у 13 наблюдались признаки рецидивирующего хронического панкреатита.
12 больных перенесли операции на вегетативной нервной системе. Целью постганглионарной невротомии и левосторонней трункулярной ваготомии является купирование болевой реакции путем перерыва импульсов по афферентным волокнам чревных и блуждающих нервов. Левосторонняя трункулярная ваготомия снижает внешнесекреторную функцию желудка и поджелудочной железы, уровень липазы и амилазы крови, уменьшает болевую реакцию [4]. У 5 больных постганглионарная невротомия оказалась неэффективной, у 2 дала временное прекращение болей. После ваготомии у 5 пациентов болевая реакция исчезла и состояние улучшилось.
Операции на внепеченочных желчных протоках при хроническом холецистите, холедохолитиазе, осложненных хроническим панкреатитом, устраняют причину, затрудняющую свободный отток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, гипертензию в билиарно-панкреатическом бассейне, патологические нервнорефлекторные воздействия на сфинктер Одди, сосуды и протоки железы, а также купируют болевую и воспалительную реакцию в поджелудочной железе. Выбор оптимального метода оперативного вмешательства на желчных путях зависит не только от патологии билиарной системы, но и от характера изменений поджелудочной железы.
Холецистэктомию, холедохолитотомию, наружное дренирование общего желчного протока производили 176 больным в сочетании с холедоходуоденоанастомозом, папиллосфинктеропластикой, минимальной гастростомией, дивертикулэктомией двенадцатиперстной кишки, устранением толстокпшечного свища (табл. 2). Холецистэктомию выполняли при калькулезном холецистите, небольшом уплотнении головки поджелудочной железы, полной проходимости желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, установленной с помощью мано- и дебитметрии, холангиографии и рентгенотелевизионной холангиоскопии. Наружное дренирование холедоха по А. В. Вишневскому, Хальстеду и через культю пузырного протока осуществляли при холедохолитиазе, холангите, сужении фатерова соска и гипертензии в желчных протоках. Для предупреждения длительной потери желчи в послеоперационном периоде при наружном дренировании применяли методику наружного шунтирования гепатикохоледоха с двенадцатиперстной кишкой с помощью минимальной гастростомы [3]. После холецистэктомии в сочетании с наружным дренированием желчного протока дуоденальное давление уменьшалось с 1,23 ± 0,04 до 1,15 ± 0,10 кПа и улучшалась функция поджелудочной железы [7]. У двух больных удалили парапиллярные дивертикулы, которые нарушали отток желчи и панкреатического сока из-за сдавления терминального отдела холедоха и устья вирсунгова протока, способствуя камнеобразованию в желчном пузыре и воспалительному процессу в поджелудочной железе.
Таблица 2
Ближайшие результаты операций при хроническом холецистопанкреатите
Читайте также: