Опыт применения интенсивного импульсного света у пациента с розацеа

Обновлено: 02.05.2024

Розацеа относят к заболеваниям полиэтиологического характера. Основное его проявление — это поражение лицевой области в виде транзиторных и стойких эритематозных высыпаний. Также для розацеа типично появление телеангиоэктазий, папулёзных и пустулёзных образований. Основу патогенетического механизма развития болезни составляет ангионевроз. Он обусловлен недостатком функций кровотока в периферических сосудах, имеющего как экзогенное, так и эндогенное происхождение.

Происхождение и развитие заболевания

В последнее время специалисты занимаются изучением влияния клеща Демодекс на появление болезни. Роль этого насекомого в развитии патологии уже очевидна. Если у больного наблюдаются высыпания в форме папул и пустул на лбу и щеках, это последствия демодекоза. При взятии соскобов всегда обнаруживают следы хитина клещей.

Большую роль в развитии заболевания играет ряд эндогенных (внутренних) факторов. Прежде всего, речь идёт об активации рецепторов толл-подобного типа, нарушении работы сосудов в области лица и сбоях в работе кожного барьера. Толл-лайк-рецепторы, или TLR - это паттерн-распознающие рецепторные системы, присутствующие на поверхностях клеток-керанитоцитов.

Аналогичный спектр действия и у макрофагов (дермальных клеток). Их относят к другой разновидности TLR, которая играет ведущую роль в развитии воспалительного процесса. Он появляется в результате бурного синтеза ряда молекул (например, кислорода, кателицидина, хемокинов и т.д.). Всё перечисленное изменяет сосудистую структуру, вызывая на клеточном уровне стойкий воспалительный процесс.

Активация TLR второго типа происходит по причине воздействия нескольких факторов:

антигенов (они находятся в хитиновой оболочке клещей);
нейропептидов стрессового происхождения; гликопротеидов и т.д.

Впервые розацеа описал французский медик Гай де Шальяк, назвав его куперозом. Болезнь больше характерна для женщин от 30 до 60 лет и старше. Она находится на четвёртом месте по числу обращений пациентов к дерматологам. Первый и второй фототипы кожи подвержены заболеванию больше других, но оно встречается практически у всех.

В странах Скандинавии розацеа можно встретить намного чаще, чем на любой другой территории. Ряд авторов комментируют, что только 4% пациентов с этим заболеванием — лица африканского, азиатского либо латиноамериканского происхождения. Типичная локализация высыпаний — область лица, поэтому больные часто проявляют депрессивность, тревожность и ранимость.

Подходы к терапии и преимущества интенсивного света

Есть несколько разных подходов к терапии розацеа. Лечение лекарственными препаратами традиционно делят на три этапа: системное, комплексное и наружное. Как правило, используют антибактериальные средства тетрециклинового ряда, а также ретиноиды и макролиды. К сожалению, системное лечение чревато побочными действиями.

В последнее время многие медики отмечают, что лечение интенсивным импульсным светом является эффективным и более безопасным методом. Побочных действий у IPL-терапии минимум, а ремиссия по окончании курса длительная и стойкая. Местные препараты, таким образом, становятся практически неактуальными.

В качестве первых разработчиков высокоинтенсивной лампы следует отметить М. Голдмана и его соавторов. Вскоре после этого в медицине стали широко применять методику импульсного света.

Её суть заключается в воздействии полихроматического некогерентного света, испускаемого IPL-системами. Когда свет вспыхивает, фотоны абсорбируются хромофорами, расположенными в разных участках кожи. Происходит активное преобразование световой энергии в тепловую. Локальная температура повышается, а клетки-мишени начинают разрушаться.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Пример лечения импульсным светом и результат

В качестве примера можно привести удачный клинический случай лечения импульсным светом пациентки с фиматозным гипертрофическим подтипом розацеа, имеющим тяжёлые проявления.

Больная В., 1992 года рождения, стала замечать у себя на лице высыпания, похожие на угри, пять лет назад. В центре лба часто появлялись покраснения, аналогичные пятна были на носу, подбородке и щеках. Позже стали образовываться и гнойнички. Постепенно состояние пациентки становилось хуже; кожа лица стала бугристой, появились образования в виде атрофических рубцов.

При объективном осмотре на фоне сливающейся эритемы видны папулёзные образования ярко-красного цвета. Также есть и несколько пустул, комедонов (открытых и закрытых), перемежающихся атрофическими рубцами. Кожа выглядит отёчной, сально-волосяные фолликулы расширенными. На носу при переходе на обе щёки видны разросшиеся ткани. Кожа неравномерно бугристая, светло-розовая, а размеры отдельных высыпаний достигают 5 мм.

Диагноз: Розацеа, фиматозная тяжёлая форма (код по МКБ-10 L71).

При дерматоскопии выявлены: множественное расширение сосудов, наличие фолликулярных пробок, комедоны и сальные выделения. После проведённого обследования пациентке был назначен аппаратный курс лечения интенсивным импульсным светом.

Первую процедуру пациентке проводили, используя стандартные параметры светового аппарата:

IPL-насадка;
фильтр;
два подымпульса (3,5 мс);
Е — 17 Дж/см2;
интервал между импульсами — 15,0 мс;
фильтр;
Е- 18 Дж/см2;
три подымпульса по 3,0 мс;
интервал между импульсами 25,0 мс.

Больная хорошо перенесла лечение, после которого у неё появилось резкое покраснение кожи. Спустя два часа оно исчезло. Во время сеанса она ощущала тепло и небольшое покалывание. Последующие сеансы лечения тоже прошли благополучно, с увеличением мощности аппарата на 2 Дж. Было добавлено лечение на нескольких фильтрах и несколько подымпульсов с определёнными интервалами. Терапию проводили однократно с интервалом в 21 день. Всего курс лечения составил 8 сеансов.

В результате лечения эритематозные высыпания стали бледнеть, папулы — уплощаться, сосудистые звёздочки — уменьшаться. Также наблюдалось сокращение фолликулярных структур на коже. В дальнейшем пациентка сама отметила более редкое появление пустулёзных образований, которые стали менее болезненными, чем раньше.

Дерматоскопия показала, что телеангиэктазий на лице пациентки стало значительно меньше. Также исследование выявило сужение волосяных фолликулов. Из субъективных симптомов: полностью исчезли зуд и жжение. В целом, лечение дало заметное улучшение состояния.

Подведение итогов

В результате курса лечения высыпания на коже разрешились, воспалительный процесс удалось локализовать и остановить. Психоэмоциональное состояние больной также улучшилось.

Применяя схемы IPL-терапии, нужно учитывать ряд индивидуальных параметров (длительность и число импульса и подымпульсов, энергетическую плотность и т.д.). Перед лечением нужно обязательно ориентироваться на результаты дерматоскопического исследования и фототип кожи больного. В целом, пациенты хорошо переносят импульсный свет, а сама процедура абсолютно безболезненна и безопасна.

Терапия розацеа. Комбинированный протокол

Розацеа по медицинской и социальной значимости продолжает оставаться одной из актуальных проблем дерматологии. Распространённость этого хронического дерматоза весьма существенна. По данным исследований, в разных странах мира этим заболеванием страдает от 1 до 22 % населения. В статье предлагаем рассмотреть сочетанный протокол коррекции розацеа при помощи фототерапии и инъекций нестабилизированной гиалуроновой кислоты.

Введение

Розацеа (от лат. acne rosacea — розовые угри) — хроническое рецидивирующее заболевание кожи неизвестной этиологии, в основе которого лежит ангионевроз, с преимущественным поражением центральной области лица, характеризующееся персистирующей эритемой, телеангиэктазиями, эпизодами воспаления, появлением папул, пустул, изредка — узлов, и отёком. До настоящего времени нет единого взгляда на этиологию и патогенез розацеа. Многие авторы связывают возникновение этого заболевания с нарушениями в дермальном матриксе, действием микроорганизмов, генетической предрасположенностью, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, эндокринной и нервной систем, изменением иммунного статуса, а также с воздействием факторов внешней среды.

Несмотря на разнообразные экзогенные или эндогенные причины, характер патоморфологических изменений при розацеа обусловлен сосудистой патологией, изменениями соединительной ткани, хроническим кожным воспалительным процессом. С одной стороны, возможна первичная или активная дилатация сосудов, которая развивается из‑за изменений капилляров и мелких сосудов, представленных утолщением их стенок, разрывами эластической мембраны и нарушениями плотного сочленения между клетками эндотелия. В этом случае повреждение соединительной ткани происходит вторично под влиянием проходящих через сосудистую стенку медиаторов воспаления.

С другой стороны, дилатация сосудов может происходить вторично или пассивно в результате повреждения каркаса соединительной ткани дермы вследствие деструкции её коллагеновых и эластических волокон. Телеангиэктазии являются следствием ослабления механической целостности соединительной ткани верхней части дермы, что способствует пассивному расширению сосудов и ангиогенеза, который стимулируется вырабатываемыми при воспалении протеазами, макрофагами, эндотелиальными факторами и активированными эндотелиальными клетками.

Ринофима объясняется тем, что хроническая лимфедема стимулирует гипертрофию соединительной ткани. Все провоцирующие факторы приводят к увеличению кровотока в поверхностных слоях дермы и длительной дилятации сосудов, что вызывает формирование экстравазатов и выход белков в периваскулярные пространства, а это ведёт к увеличению количества внеклеточной жидкости, которая собирается быстрее, чем её может удалить лимфатическая система. Данные изменения формируют воспаление как один из наиболее важных факторов в проявлении клинических симптомов розацеа. Кателицидины, активированные формы которых обладают хемотаксическими свойствами и способствуют ангиогенезу, провоспалительные цитокины, протеолитические ферменты, снижение антиоксидантной защиты — всё это поддерживает состояние хронического воспаления при розацеа. В результате нарушаются архитектура межклеточного матрикса, неоангиогенез и регуляция нейрососудистых связей в коже. Формируются стойкая эритема и телеангиэктазии — основные признаки розацеа.

Терапия розацеа

Лечение розацеа требует системного и комплексного подхода. Терапевтические мероприятия необходимо начинать с выявления и устранения сопутствующих заболеваний совместно с терапевтом, эндокринологом, гастроэнтерологом, офтальмологом (офтальморозацеа), неврологом, гинекологом и другими специалистами. При терапии розацеа необходимо исключать провоцирующие факторы — удалить из рациона питания продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и провоцирующие эритему. Пациент должен избегать избыточной инсоляции, посещения саун, бань, работы в условиях повышенной температуры. Чрезвычайно важными аспектами, помогающими снизить выраженность симптомов розацеа, являются применение фотозащитных средств, ношение солнцезащитных очков и защита лица широкополой шляпой, зимой — защита от мороза и сильного ветра.

В дерматологической практике для лечения розацеа применяется широкий спектр медикаментозных средств местного и общего характера, направленных на купирование воспалительных процессов в коже. Однако терапия только фармпрепаратами не всегда приводит к необходимому терапевтическому эффекту. Необходимо удаление расширенных и новообразованных сосудов, ведущих к «окислительному стрессу», снижению местного иммунитета и нарушению гомеостаза кожи.

Для лечения сосудистой патологии у больных розацеа в нашей клинике мы используем фототерапию с помощью широкополосного интенсивного импульсного излучения. Научной основой этого метода является принцип селективного фототермолиза, заключающийся в избирательном поглощении светового излучения основными хромофорами: гемоглобином и оксигемоглобиномом — с последующей облитерацией сосуда. Помимо этого, интенсивный импульсный свет оказывает непосредственное воздействие на синтез коллагеновых волокон, улучшая структуру кожи. Комбинируя фильтры разных длин волн: 560 нм, 515нм 420 нм, мы имеем возможность за один сеанс воздействовать и на сосудистую патологию, и на пигментные дисхромии при их наличии, подавлять воспалительный процесс, а также улучшать тонус и эластичность кожи за счёт стимуляции пролиферативной активности фибробластов.

Пациентов с розацеа видно сразу.

Постоянная борьба с этим хроническим заболеванием измучила их. Они уже много потратили средств на косметику и аптечные препараты и стали настоящими специалистами мейкапа. Но получить достаточный и стойкий результат у них не получается.

Комбинированный метод

Фототерапию в нашей практике мы активно комбинируем с процедурой биоревитализации. Введение в кожу немодифицированной гиалуроновой кислоты восстанавливает физиологическую среду и нормализует обменные процессы в дерме. Основная цель применения данной методики — это восполнение гидрорезерва тканей и воссоздание в коже благоприятных естественных условий для функционирования клеток, активизации синтеза эндогенной гиалуроновой кислоты и других компонентов межклеточного матрикса дермы.

Биоревитализация показана пациентам с розацеа, так как при этом заболевании за счёт повреждения кожи увеличивается трансэпидермальная потеря влаги, кроме того, фармпрепараты местного и системного действия, применяемые в терапии розацеа, имеют некоторые побочные эффекты: они могут вызывать сухость и раздражение кожи, что выражается в жалобах пациентов на зуд и жжение, потерю тонуса и эластичности кожи. «Кожа вспыхивает, стала очень сухой, стянутая, шершавая…» — такие жалобы я очень часто слышу на приёме от больных розацеа. Гиалуроновая кислота также оказывает местный противовоспалительный эффект, приводит к снижению уровня провоспалительных цитокинов и играет активную роль в поддержании иммунной толерантности.

После курса биоревитализации:

стимулируется синтез собственных гликозаминогликанов, в том числе ГК,
улучшается микроциркуляция в коже,
ингибируется синтез матриксных металлопротеиназ,
снижается выраженность реакций свободнорадикального окисления,
подавляются процессы патологической деградации компонентов межклеточного матрикса,
связываются токсины,
обеспечивается адекватный дренаж.

Применение инъекций гиалуроновой кислоты у больных розацеа вызывает у ряда специалистов споры. Это обусловлено вероятностью обострения заболевания при применении местных топических анестетиков и частой травматизацией кожи при классическом протоколе применения биоревитализантов в папульной технике каждые две недели в количестве 4-5 процедур.

В своей практике для нивелирования побочных явлений у пациентов с розацеа для биоревитализации и ремоделирования дермы я использую препарат Profhilo. Это гибридный комплекс, содержащий 32 мг низкомолекулярной и 32 мг высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в шприце объемом 2 мл. Комбинированное действие гибридов обладает регенерирующим трофическим эффектом низкомолекулярной ГК на эпидермис (эффект увлажнения), в то время как эффект моделирования обеспечивается за счёт действия высокомолекулярной ГК. При этом молекулы с низким весом медленно высвобождаются из гибридного комплекса, за счёт чего первые воспалительные цитокины (TGF-β) не активируются, снижая общий уровень воспаления.

Преимуществами препарата Profhilo являются:

минимальное число точек введения (всего 10 биоактивных точек на лице), что делает процедуру безболезненной и нетравматичной,
пролонгированный эффект, в связи с чем процедура выполняется раз в месяц,
минимальное количество процедур для достижения стойкого результата (базовый курс ограничивается всего двумя процедурами с промежутком в один месяц. Дополнительная коррекция — при необходимости и возможна через 2-3 месяца.)

Заключение

Наш клинический опыт показал, что сочетание широкополосного интенсивного импульсного излучения с введением препарата немодифицированной гиалуроновой кислоты у пациентов с розацеа обеспечивает коррекцию микроциркуляторных нарушений за счёт фотодеструкции расширенных патологических сосудов, оптимизации тканевого кровотока и нормализации тонуса сосудов, противовоспалительный эффект и более благоприятные условия для течения репаративного процесса в тканях, что приводит к выраженным положительным результатам терапии и более стойкой и длительной ремиссии этого хронического дерматоза.

Автор: Елена Маховская, врач-дерматолог, косметолог, Москва.

Американское сообщество по проблемам акне и розацеа (American Acne & Rosacea Society, AARS) — одна из крупнейших организаций, занимающихся проблемами розацеа. В июне 2019 AARS выпустило обновленные рекомендации по ведению пациентов с розацеа, включающие как топические средства, так и новую информацию об использовании физических методов лечения.

К сожалению, почти все проанализированные специалистами исследования, затрагивающие вопросы терапии розацеа, были отнесены к работам низкого качества или имеющими ограниченные и противоречивые результаты.

Однако авторы надеются, что нынешние Рекомендации по лечению, основанные на имеющихся в настоящее время фактических данных и клиническом опыте, могут служить достоверным руководством для клиницистов. Приводим основные моменты из Рекомендаций по отдельным формам розацеа.

Постоянная центральная эритема лица без папулопустулезных поражений

Местное применение альфа-агониста (бримонидин, оксиметазолин)
Интенсивный импульсный свет (IPL), Калий-титанил-фосфатный (KTP) лазер или импульсный лазер на красителе (PDL)

Диффузная центральная эритема лица с папулопустулезными поражениями

Местное применение метронидазола
Местное применение азелаиновой кислоты
Местное применение ивермектина
Пероральный прием тетрациклинов (альтернативным вариантом является прием азитромицина, если тетрациклины неэффективны или плохо переносятся (с осторожностью у некоторых пациентов из-за потенциального сердечного риска);
Местное применение альфа-агонистов (используется при сопутствующей персистирующей эритеме)
Пероральный прием изотретиноина (при резистентности заболевания; переход к прерывистой терапии только после первоначального контроля)

Используются также другие альтернативные местные препараты включающие серу/сульфацетамид, ингибиторы кальциневрина и перметрин, но по этим средствам доступны лишь ограниченные данные, поэтому в общие рекомендации они не включены. по этим препаратам)

Хотя данные об использовании IPL, KTP или импульсного лазера на красителе для папуло-пустулезных поражений носят ограниченный характер, эти методы полезны для лечения сопутствующей эритемы.

Нестойкая эритема лица при розацеа (вспышки, острая-подострая эпизодическая вазодилатация)

Данные по лечению нестойкой эритемы при розацеа ограничены. Первое, что заявляют авторы Рекомендаций, — ее лучше предотвратить, чем лечить. Для этого необходимо избегать таких известных триггеров, как воздействие солнца, высокой температуры, раздражающих агентов и т.д. Обязательно использование фотопротекции.

Из методов терапии они выносят следующие:

Использование низких доз пероральных лекарственных средств с сосудосуживающими свойствами, таких как миртазапин, пропранолол или карведилол
Внутрикожное введение ботулотоксина дало хорошие результаты в небольшой группе пациентов, но данные остаются ограниченными

Также авторы отмечают, что уменьшить покраснение и эпизоды вспышек могут некоторые растительные и натуральные ингредиенты — никотинамид, экстракт пиретрума (Tanacetum parthenium) без партенолида, продукты переработки солодки, ромашка, зеленый чай (результаты небольших исследований).

О рекомендациях по лечению других форм заболевания (офтальморозацеа, гранулематозной и фиматозных форм), а также более подробно о данных, на основе которых были созданы настоящие Рекомендации, вы сможете прочитать в ближайшем номере журнала «Косметика и медицина» №4-2019. А пока — рекомендуем вам нашу книгу «НОВАЯ КОСМЕТОЛОГИЯ. Методы косметологии в дерматологической практике», в которой есть отдельный раздел посвященный лечению розацеа методами косметологии. Следите за нашими обновлениями!

Источник:

Del Rosso J.Q., Tanghetti E., Webster G., Stein Gold L., Thiboutot D., Gallo R.L. Update on the Management of Rosacea from the American Acne & Rosacea Society (AARS). J Clin Aesthet Dermatol 2019; 12(6): 17-24.

Читайте также: