Отравление фосфорорганическими соединениями и отравления карбаматами

Обновлено: 26.05.2024

Острое отравление фосфорорганическими соединениями (ФОС) среди отравлений ядохимикатами имеет большой удельный вес — 40—50%.

Причины

Фосфорорганические соединения (ФОС) широко используют в сельском хозяйстве и быту как средство борьбы с насекомыми, грызунами, сорными растениями. Отравления могут носить сезонный и массовый характер.
Токсические дозы. По классификации Л.И. Медведя выделяют следующие группы токсических веществ:
- сильноядовитые (DL50 менее 50мг/кг): тиофос (паратион, парафос), метафос (метилпаратион, метацид), меркаптофос (систокс, деметон, внуран), октаметил (шрадан).
- высокотоксичные (DL50 - 200мг/кг): метилмеркаптофос (метил систокс, метилдеметон), фосфамид (диметоат, дитрол, рогор), дихлорфос (вапона, винилфосфат, ДДВФ), этион, фталофос.
- средней степени токсичности (DL50 - 200 - 1000 мг/кг): хлорофос (диптерекс, диплокс, трихлорфон), карбофос (малатон, малатион), метилнитрофос (сумитион, фолитион, метилхлортион), сайфос, трибуфос, цианофос.
- малотоксичные (DL50 выше 1000 мг/кг): бромофос, демуфос, темефос.

Патогенез

ФОС ингибируют ферменты холинэстеразы, в основном ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхолин. Вследствие этого происходит накопление ацетилхолина, что приводит к возбуждению, а в последствии к истощению и стойкому параличу холинергических структур. Ацетилхолин осуществляет функцию медиатора в следующих структурах:
- синапсах постганглионарных парасимпатических нервных волокон (мускариночувствительных, или М-холинорецепторах), иннервирующих внутренние органы, гладкие мышцы и сердце, а также постганглионарных симпатических нервных волокон, иннервиру их потовые железы.
- во всех ганглиях, а также в нейромычных синапсах поперечно исчерченных мышц (никотиночувствительных, или Н-холинорецепторах).
- в М- и Н- холинорецепторах ЦНС. Связь ФОС с холинэстеразой непрочная в течение теовых секунд, в последующие несколько часов она стабилизируйся и становится прочной примерно через 5.

Клиническая картина

Симптомы отравления проявляются через 2-4 и после внедрения веществ в организм.
Различают 3 степени (стадии) отравления.
— При легкой степени развивается миоз (сужение зрачка), сильная головная боль, затруднение дыхания, страх, возбуждение, появляются влажные хрипы в легких, потливость, повышается АД.
— При отравлении средней степени присоединяются спазм аккомодации, снижение зрения, тошнота, рвота, понос, удушье, головокружение, пото — и слюноотделение, беспокойство, страх, галлюцинации, судороги, брадикардия, гипотония.
— Тяжелая форма сопровождается угнетением дыхательного центра, бронхоспазмом, параличами конечностей, падением АД, нарушением сердечного ритма и проводимости. Изо рта и промывных вод ихсодит запах тиофоса.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Антидоты патогенетического действия:
А) атропин внутримышечно, в тяжелых случаях — внутривенно, 0,1% раствор, 1 мл (повторные инъекции в зависимости от выраженности миоза).
Б) реактиваторы холинэстеразы — дипироксим, 15% раствор, 1 мл, подкожно или внутримышечно, внутривенно (в зависимости от степени тяжести на курс лечения — 0,3— 1 г), или изонитрозин, 40% раствор, 3 мл внутримышечно, внутривенно (на курс лечения — до 3 г).
В) реактиваторыхолинэстеразыцентральногодействия — аллоксим, 0,075 г (растворяется в 1 мл дистиллированной воды) внутримышечно (суточная доза — 0,4—1,6.
Г)основной антидот при средней и тяжелой степени отравления.
2. При наличии н-холинергических реакций — ганглио-блокаторы: пентамин, 5% раствор, до 1 мл, или бензогексоний, 2,5% раствор, до 1 мл, в 5% или 10% растворе глюкозы, до 10—20 мл (вводят по 1—2 мл раствора под контролем АД).
5. Дезинтоксикационная терапия — гемодез, реополи-глюкин, плазма.
4. Антиоксидантная терапия и средства, защищающие клетки печени (липостабил, эссенциале, кокарбоксилаза, липоевая кислота).

Отравление фосфорорганическими соединениями и отравления карбаматами

Фосфорорганические соединения (ФОС) и карбаматы – это общая группа инсектицидов, угнетающих активность холинэстеразы и вызывающих острое развитие мускаринового синдрома (например, саливация, слезотечение, учащенное мочеиспускание, диарея, рвота, бронхорея, бронхоспазм, брадикардия, миоз) и некоторые никотино-подобные симптомы, включающие миофибрилляции и слабость. Через несколько дней или недель после контакта с веществом может развиться нейропатия. Диагноз ставится на основании клинической картины, иногда с использованием атропиновой пробы, измерения уровня ацетилхолинэстеразы в эритроцитах, иногда по всем клиническим и лабораторным данным. Бронхорея и бронхоспазм купируются титрованием больших доз атропина. При развитии нервно-мышечного действия яда лечение проводится внутривенным введением пралидоксима (в России внутримышечно вводится карбоксим).

Фосфорорганические и карбаматные соединения, несмотря на различную химическую структуру, угнетают активность холинэстеразы и относятся к группе веществ антихолинэстарзного действия. Некоторые из них используются в медицине с целью реверсии нервно-мышечной блокады (например, неостигмин, пиридостигмин, эдрофониум) или для лечения глаукомы (экотиопат), миастении гравис (пиридостигмин) и болезни Альцгеймера (например, такрин, донепезил).

Некоторые ФОС разрабатывались как «нервные» газы Боевые химические вещества нервно-паралитического действия Отравляющие вещества нервно-паралитического действия – боевые отравляющие средства, которые действуют непосредственно на нервные синапсы, обычно повышая активность ацетилхолина. Другие химические. Прочитайте дополнительные сведения или отравляющие вещества нервно-паралитического действия. Один из них – зарин использовался террористами. Фосфорорганические соединения и карбаматы обычно используются в качестве инсектицидов (см. таблицу Симптомы и лечение отдельных отравлений Симптомы и лечение отдельных отравлений ). Перечень веществ этих групп, наиболее часто вызывающих отравление у людей, включает:

Карбаматы: Альдикарб и метомил;

ФОС: Хлорпирифос, диазинон, дурсбан, фентион, малатион и паратион

ФОС и карбаматы являются наиболее частыми причинами отравлений и вызванных этими отравлениями смертельных исходов во всем мире (в России эти острые отравления, в том числе со смертельным исходом занимают одно из последних мест в структуре причин насильственной смерти).

Патофизиология

ФОС и карбаматы абсорбируются через желудочно-кишечный тракт, легкие и кожу. Они ингибируют холинэстеразу плазмы и эритроцитов, предотвращая распад ацетихолина, котрый в связи с этим накапливается в синапсах. Карбаматы исчезают из организма самостоятельно примерно через 48 часов после поступления. В то же время, фософорорганические вещества могут необратимо связывать холинэстеразу.

Клинические проявления

Острые

Фосфорорганические соединения и карбаматы вызывают аналогичные первоначальные результаты благодаря острому развитию мускарино- и никотино-подобного синдромов интоксикации (см. таблицу Общие токсические синдромы [токсидромы] Распространенные токсические синдромы ). Характерными симптомами являются мышечные фибрилляции и слабость. Респираторные признаки включают хрипы, затрудненное дыхание и гипоксию, которые могут иметь тяжелое течение. У большинтва пациентов отмечается брадикардия, а при тяжелом отравлении гипотензия. Характерным является токсическое поражение центральной нервной системы, иногда сопровождаемое судорогами, раздражимостью, а также частым развитием сопора и комы. Возможно развитие панкреатита Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит. Прочитайте дополнительные сведения , кроме того, ФОС могут вызывать сердечные аритмии Аритмии Введение (Overview of Arrhythmias) Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами. Прочитайте дополнительные сведения

Отдаленные

Слабость, особенно проксимальных, краниальных и дыхательных мышц может развиться через 1– 3 дня после поступления ФОС и в редких случаях при воздействии карбаматов, несмотря на проводимое лечение (промежуточный синдром); эти симптомы проходят через 2–3 недели. Немногие ФОС (например, хлорпирифос, триортокрезил фосфат) могут вызвать аксональную нейропатию через 1 – 3 недели после попадания вещества в организм. Механизм этого поражения может не зависеть от уровня холинэстеразы эритроцитов и тяжести отравления. Отдаленные и длительные последствия отравления ФОС могут включать когнитивные расстройства или паркинсонизм Вторичный и атипичный паркинсонизм Вторичный паркинсонизм относится к группе заболеваний, клинически сходных с болезнью Паркинсона, но другой этиологии. Атипичный паркинсонизм относится к группе нейродегенеративных нарушений. Прочитайте дополнительные сведения .

Диагностика

Мускариновый токсикоз с известными дыхательными нарушениями, точечными зрачками, мышечными фасцикуляциями и слабостью

Иногда измерение уровня холнэстеразы в эритроцитах

Диагноз обычно основывается на характерном синдроме интоксикации мускарином у пациентов с нервно-мышечными и дыхательными нарушениями, особенно у пациентов из группы риска. Если результаты обследования сомнительны (присущи нескольким заболеваниям), обратное развитие или ослабление, мускариновых симптомов после введения 1 мг атропина (0,01–0,02 мг/кг детям) подтверждает диагноз. По возможности следует идентифицировать токсикант. Многие фосфорорганические соединения имеют характерный запах чеснока или нефтепродуктов.

Активность холинэстарзы в эритроцитах, которую могут определять некоторые лаборатории, позволяет оценить тяжесть отравления. При возможности быстрого измерения, полученные значения могут быть использованы для мониторинга эффективности лечения; однако реакции пациента является основным маркером эффективности.

Атропин при респираторных проявлениях

Лечение в стационаре

Основой является симптоматическое лечение. Необходимо обеспечить тщательное мониторное наблюдение за дыханием пациента из-за слабости дыхательной мускулатуры.

Атропин вводится в количестве, достаточном для снятия бронхоспазма и бронхореи, что предпочтительнее, чем нормализация ширины зрачков или частоты сердечных сокращений. Начальная доза составляет от 2 до 5 мг внутривенно (детям 0,05 мг/кг); эту дозу можно повторять каждые 3–5 минут, по необходимости. При тяжелых отравлениях могут понадобиться граммы атропина.

Деконтаминация (санитарная обработка) должна проводиться как можно быстрее после стабилизации состояния. Персонал, оказывающий помощь, должен принять меры от самозаражения во время оказания помощи. При местном воздействии одежду необходимо снять и тщательно обмыть поверхность тела. Если от попадания внутрь прошло около 1 часа, можно дать активированный уголь. Опорожнение желудка обычно не проводится. Если же оно проводится, то только после интубации трахеи для предотвращения аспирации.

Бензодиазепины используются при судорогах. Профилактическое ведение диазепама может помочь предотвратить нейрокогнитивные последствия в случае отравления ФОС средней и тяжелой степени.

Из внебольничных контактов

Люди, подвергавшиеся воздействию этих токсикантов, перед госпитализацией могут ввести себе малые дозы атропина, используя коммерчески доступные автоинъекторы (2 мг для взрослых и детей с весом > 41 кг, 1 мг для детей весом от 19 до 41 кг, 0,5 мг для детей с весом 19 кг). Автоинъекцию 10 мг диазепама можно рекомендовать людям, подвергнутым химической атаке.

Ключевые моменты

Фосфорорганические соединения использовались при производстве инсектицидов, в медицинских процедурах и при производстве биологического оружия.

Подозревайте интоксикацию, если у пациентов диагностируется мускариновый холинергической токсикоз с заметными дыхательными и нервно-мышечными нарушениями.

Подтвердите диагноз исследованием реакции на атропин и иногда уровней эритроцитарной холинэстеразы.

Фосфорорганические соединения (ФОС)

Фосфоорганические соединения (или ФОС) – инсектициды и фунгициды, производные пятивалентного фосфора, имеющие сходные механизмы действия на насекомых.

Содержание:

До появления синтетических пиретроидов фосфорорганические соединения были наиболее широко применяемыми и разнообразными по ассортименту пестицидами. Они вытеснили стойкие и опасные для окружающей среды хлорорганические соединения.

Важнейшими их преимуществами и свойствами являются:

высокая инсектицидная и акарицидная активность и широкий спектр действия на вредных членистоногих (за исключением Диазинона);
широкий диапазон персистентности соединений, разложение которых происходит в большинстве случаев с образованием практически нетоксичных для человека и животных соединений;
относительно быстрое протекание метаболизма в организме позвоночных и отсутствие способности накапливаться в их тканях, а также сравнительно небольшая хроническая токсичность или полное ее отсутствие;
быстрое разложение в почве (кроме хлорпирифоса – вещество может сохраняться в почве до двух лет);
системное и глубинное действие ряда инсектицидных препаратов;
малый расход препарата и быстрота действия на вредителей растений и паразитов животных;
умеренная токсичность для рыб;
наличием препаратов системного действия;

Недостатком фосфорорганических соединений как пестицидов является появление резистентных популяций и высокая острая токсичность для млекопитающих, что требует соблюдения соответствующих мер предосторожности при их использовании. [14] [16]

Газ Зарин

Газ Зарин - перфое фосфорорганическое соединение. На фото - утилизация остатков Зарина в США.

История

История обнаружения токсических свойств фосфорорганических соединений (ФОС) восходит к началу ХХ века.

Вначале они обратили на себя внимание как боевые отравляющие вещества (в 1938 году в Германии был синтезирован газ зарин). В конце Второй мировой войны были сделаны промышленные установки по синтезу первых пестицидов.

В сельскохозяйственное производство они были введены с 1965 года взамен персистентныx и низкоэкологичных ДДТ, гексахлорана и других хлорорганических соединений. ФОС оказались просты в синтезе и высокоэффективны против насекомых.

В 1970-е годы половина из 20 наиболее распространенных в мире инсектицидов принадлежала фосфорорганическим соединениям, а 1/5 – метилкарбаматам.

ФОС не утратили своих преимуществ и до настоящего времени. [15]

Инсектициды и акарициды

Механизм действия

Механизм действия фосфорорганических инсектицидов.

Красная стрелка указывает на направление воздействия.

Действие на вредные организмы

Фосфороргaнические соединения – яды нервно-паралитического действия, вызывающие паралич, в том числе и с летальным исходом.

Большинство фосфорорганических пестицидов не ионизируется и проявляет значительные липофильные свойства, поэтому поступившее при вдыхании или проглатывании вещество будет легко всасываться. [4]

Механизм действия

заключается в следующем: действующие вещества, при попадании в организм, фосфорилируют белковый фермент ацетилхолинэстеразу (АХЭ). Она содержится в нервных тканях и играет важную роль в передаче нервного импульса. Данный фермент относится к группе гидролаз эфиров карбоновых кислот. АХЭ в основном локализуется у рецепторов на постсинаптической мембране синапса и частично в мембране отростка нейрона (аксона).

Фосфорорганические соединения, взаимодействуя с эстеразами, по типу конкурентного торможения подавляют их активность. Нервная клeтка, или нейрон, является основным структурным элементом нервной системы животных. Нейроны передают информацию в виде импульсов (нервных сигналов).

Нейрон состоит из:

дендритов (многочисленных отростков), связанных с другими нервными клетками и собирающих информацию;
аксона – единственного длинного отростка, оканчивающегося утолщением – синоптической бляшкой, и передающего информацию.

Мембрана одного нейрона, которая контактирует с другой клеткой (мышечной клеткой или нейроном), образует между возбудимыми клетками синапс функциональный контакт. В нем различают пресинаптическую часть – окончание аксона первой клетки, синаптическую щель – межклеточное пространство, разделяющее мембраны контактирующих клеток, и постсинаптическую часть – участок второй клетки.

У членистоногих информация передается в виде электрического сигнала (тока) по мембране клетки. Синаптическая щель заполнена гелеобразным веществом, имеющего большую электрическую емкость, и сигнал не может пройти сквозь нее. Передачу электрического сигнала (возбуждения) через щель осуществляют медиаторы – химические вещества норадреналин и ацетилхолин.

У человека и теплокровных животных имеется пять медиаторов (в том числе и адреналин), у насекомых около 100. Когда медиаторы неактивны, они находятся в везикулах (синаптических пузырьках), изолирующих их от клеточного содержимого. По достижении нервным импульсом пресинаптической части, деполяризуется мембрана клеточного окончания, что увеличивает ее проницаемость ионами кальция. Последние, входя в пресинаптическую часть, вызывают освобождение медиатора – везикула лопается, и ацетилхолин, который обладает большой реакционной способностью, попадает в межклеточное пространство и затем в постсинаптическое пространство другой клетки, вызывая тем самым генерацию электрического потенциала.

Роль фермента ацетилхолинэстеразы заключается в том, что он, гидролизуя ацетилхолин, уменьшает возбуждение. Весь процесс проходит за считанные доли секунды (миллисекунды). Если ацетилхоинэстеразы нет или она блокируется пестицидом, то в синаптической щели накапливается свободный ацетилхолин, вследствие чего нарушается нормальное прохождение нервных импульсов. Возникает тремор (судорожная активность мышц), переходящий в паралич.

Фосфорорганические препараты сильнее действуют на постэмбриональные стадии развития насекомых и клещей (личинки, нимфы, взрослые особи) и слабее – на яйца. [15]

Резистентность

При систематическом применении препаратов на основе фосфорорганических соединений для защиты от клещей и насекомых, дающих много поколений за сезон, вредители быстро приобретают групповую устойчивость. В практике защиты растений нужно не допускать развития резистентности, для чего применяют инсектициды и акарициды с различным механизмом действия. [16]

Применение

Фитотоксичность

препаратов, применяемых в форме концентратов эмульсий, может проявляться в повреждении (ожогах) листьев и особенно цветков и бутонов. [16]

При рекомендованных нормах препараты нефитотоксичны. [15]

В сельском хозяйстве

препараты на основе фосфорорганических соединений широко применяют в сельском хозяйстве. С названиями препаратов, способом обработки, перечислением защищаемых культур и вредителей можно ознакомиться в закладке "Регламенты применения", существующей для каждого инсектицида.

Наиболее ограничено применение высокотоксичных фосфорорганических соединений с выраженными кумулятивными свойствами, таких как Фенитротион и Фозалон. Они рекомендованы преимущественно для защиты зерновых, технических, плодовых и цитрусовых культур.

Из овощных культур ими можно обрабатывать только возделываемые на семена.

Ягодники разрешено обрабатывать до цветения или после сбора урожая. [10]

Большое достоинство фосфорорганических соединений – наличие среди них веществ, обладающих системным действием (Диметоат и Диазинон).

Препараты на основе Диметоата применяют для опрыскивания растений. Они проникают внутрь растений и придают их соку токсичность для сосущих вредителей.
Препараты на основе Диазинона применяют для опрыскивания растений и внесения в почву с целью защиты растений от почвообитающих вредителей. Внесенный в почву Диазинон хорошо поглощается корневой системой сельскохозяйственных культур и поступает во всходы растений, защищая их от вредителей в первые две-три недели. [10]

Эти свойства веществ являются очень важными, так как в современном ассортименте пестицидов отсутствуют другие инсектициды, обладающие таким действием. [10] [16]

В ЛПХ

В личном приусадебном хозяйстве используются препараты на основе Диазинона, Малатиона и Пиримифос-метила. [6]

Токсическое действие

По критерию пероральной токсичности Паратион-метил, Диазинон, Хлорпирифос и Фозалон относятся к высокотоксичным веществам; Пирифос-метил – к малотоксичным, все остальные – Фенитротион, Малатион, Диметоат – к среднетоксичным.

Обычно в организме теплокровных ФОС быстро разлагаются до нетоксичных водорастворимых веществ и выводятся из организма с мочой. Для самого стойкого вещества из производных ФОС – Хлорпирифоса – характерна опасность накопления в организме и выделения с грудным молоком.

Фосэтил алюминия

Фунгициды

Фосэтил алюминия эффективен против фикомицетов и пероноспоровых грибов, но является малоэффективным против фитофтороза томата и картофеля. [8] Вещество ускоряет процесс образования растением токсичных для грибов веществ – фенольных соединений. Они, накапливаясь, преграждают путь к клеткам растения и препятствуют проникновению гриба в ткани. [11] Фунгицид избирателен в отношении оомицетов, воздействует на фитопатогены и других классов. Рост мицелия в питательных средах подавляет слабо. Считается, что на фитопатоген влияет через растение, усиливая его защитные реакции: зараженные растения в отличие от неинфицированных выделяют фитоалексиноподобные вещества и антигрибные фенольные соединения. Также предполагается, что в молекуле фунгицида есть токсофорфосфит, также способствующий выработке динамичных защитных реакций. [5]

Препараты на основе фосэтил алюминия применяются против болезней винограда. [7]

Механизм действия фосэтила исключает появление резистентности, что подтверждено итогами результатами десятилетних испытаний продукта. [11]

Препараты на основе фосэтил алюминия запрещено применять в санитарной зоне вокруг рыбохозяйственных водоемов. [5] Фунгицид не опасен для пчел и естественной фауны. [8] [3] Для теплокровных животных и человека малотоксичен. [8]

Симптомы отравления

В клинической картине острого отравления фосфорорганическими соединениями различают стадию начальных симптомов, судорожную и паралитическую. На первой стадии возможны тошнота, слюно- и слезотечение, боли в животе, рвота, нарушение зрения, понос, беспокойство, головокружение. Более сильное воздействие яда обуславливает головную боль, сонливость или бессонницу, изменение чувствительности, нарушение походки, тремор головы, рук и иных частей тела. [12]

Симптомы интоксикации могут развиваться сразу или спустя несколько часов после воздействия. Симптоматика может нарастать на протяжении суток или более и сохраняться несколько дней. [4]

Если интоксикация выражена слабо или соединение легко выводится из организма, выраженность симптомов может уменьшаться довольно быстро, хотя для нормализации уровней угнетенной ХЭ крови может потребоваться несколько недель. После острой интоксикации, вероятно, сохраняются некоторые хронические эффекты, а слабость и утомляемость могут отмечаться в течение долгого времени. [4]

При воздействии на организм различных фосфорорганических соединений картина отравления в целом является сходной. Она обусловлена накопление ацетилхолина (АХ) в нервных окончаниях. Многое зависит от пути поступления яда в организм. При попадании вещества на кожу первоначальным симптомом может быть развитие в этом месте мышечных фибрилляций. При ингаляционном отравлении сначала возникает затруднение дыхания, миоз, вслед за которыми поражается центральная и вегетативная нервные системы. При поступлении через желудок обычно возникают рвота, спазмы кишечника, а позднее другие симптомы резорбтивного действия веществ. [12] [20]

У некоторых соединений (Паратион-метила, Фенитротиона, Фозалона) выражена кожно-резорбтивная токсичность. Поэтому при работе с ними необходимо строго соблюдать меры безопасности и применять надежные средства защиты органов дыхания и наружных покровов тела. [16]

Гербициды

Из фосфорорганических соединений глифосат является гербицидом широкого спектра активности и арборицидом. Данное соединение обладает избирательным и сплошным действием, используется для борьбы с однолетними и многолетними сорняками.

Глифосат имеет контактное и частично системное действие. В подземные органы растения перемещается из надземных, всасываясь через листья. Предполагается, что соединение подавляет биосинтез фенилаланина. [9]

Предотвращение этого синтеза приводит к гибели растений. Осадками остатки препарата могут быть смыты с растений в почву. Из почвы корни растений глифосат не всасывают. [2]

Подавляемые сорные виды. Глифосат уничтожает многолетние корневищные сорняки, сорняки оросительных систем – сыть круглую, тростник, рогоз и пр. [8] А также гумай, пырей ползучий, свинорой, вьюнок, лютик ползучий, мышей сизый, бодяк, осот, молокан татарский, одуванчик, лютик едкий, щетинник, пикульник, якорцы, молочай, ромашку и пр., [1] [15] острец. [8]

Глифосат рекомендуется для использования в лесных питомниках в качестве арборицида для ухода за культурами, молодняками и жердняками естественного происхождения путем инъекций в стволы нежелательных деревьев, опрыскивания крон или путем опрыскивания растений в облиственном состоянии. [17]

В сельском хозяйстве гербицид лучше всего применять по стерне или в парах для обработки сорной растительности в период вегетации. На семена воздействия не имеет. Разрешен к применению в личных подсобных хозяйствах. [7] [19]

Глифосат малотоксичен для пчел и других полезных насекомых, [13] для теплокровных. Кожу не раздражает, кумулятивные свойства слабые. [17]

Симптомы отравления. При остром отравлении раздражаются глаза и кожа, появляются тошнота, головная боль. [18]

Классы опасности

Препараты на основе фосфорорганических соединений относят ко 2 и 3 классам опасности для человека и 1 и 2 для пчел. [6]

Отравление фосфорорганическими веществами

Отравление фосфорорганическими веществами — это острая интоксикация, возникающая при ингаляционном, трансдермальном или пероральном поступлении в организм некоторых инсектицидов (карбофос, хлорофос, тиофос) или боевых отравляющих веществ (зарин, зоман, ВИ-газы). Основные признаки: миоз, боль в области глаз, рвота, усиленное потоотделение, абдоминалгия и болезненность в груди, брадикардия, атаксия, паралич дыхания, судороги. Патология диагностируется на основании анамнеза, клинической картины и информации, полученной в ходе лабораторного обследования. Лечение включает холинолитики, реактиваторы холинэстеразы, симптоматическую терапию.

МКБ-10

Общие сведения

ФОВ — фторангидриды фосфорной или метилфосфоновой кислоты. Отравления ими составляют 1-2% от общего числа острых экзотоксикозов. Яд способен проникать сквозь кожу, не повреждая ее. При высоких концентрациях ксенобиотика патологическая симптоматика возникает уже через несколько минут. Распыленные в воздухе фосфорорганические соединения образуют стойкое облако, расположенное около поверхности земли, которое сохраняется на протяжении 4-6 часов. Военные отравляющие вещества способны удерживать токсическую концентрацию нескольких дней. Летальные дозы сильно различаются в зависимости от свойств конкретного соединения.

Абсолютное большинство случаев связано с нарушением правил техники безопасности при обработке полей или помещений от насекомых. Отравление фосфорорганическими веществами возникает при отказе от использования противогаза, недостаточной герметичности защитных костюмов, направлении распылителя на людей. Подобные интоксикации обычно бывают легкими или среднетяжелыми, поскольку доза полученного средства сравнительно мала. Другие возможные причины:

Токсикомания. Пик встречаемости приходился на 80-90-е годы XX века. Сегодня отмечается устойчивая тенденция к снижению числа подобных случаев. Производные фосфорной кислоты способны вызывать галлюцинации и измененное состояние сознания, что до определенного момента делает их востребованными среди наркозависимых лиц.
Военные действия. При проведении военных кампаний и террористических актов могут использоваться боевые отравляющие вещества: зоман, зарин. Отравление тяжелое, поскольку применяются стойкие, способные к долговременному поддержанию высокой концентрации формы ФОВ. Полулетальная доза зарина — 1,7 г, зомана — 60 мг.
Суицид. Попытки покончить с собой с помощью фосфорорганических соединений сравнительно редки, их частота не превышает 3-4% от общего количества суицидов. Как правило, используются распространенные инсектициды, обладающие средней или малой токсичностью: карбофос, хлорофос, бромофос и демуфос, поэтому эффективность способа не слишком высока.

Основным патогенетическим механизмом действия ФОВ является подавление активности холинэстеразы на 30-80%, нарушение процессов синтеза и гидролиза ацетилхолина. Отравление фосфорорганическими веществами крайне тяжелой степени приводит к 100% ингибированию фермента. Происходит накопление АЦХ в синапсах, что сопровождается их перевозбуждением, нарушением работы головного мозга, сердца, гладкой и поперечнополосатой мускулатуры. Полное восстановление ЦНС наступает через 147 суток, системы крови — через 48 суток.

Токсикант обладает и прямым возбуждающим влиянием на холинергические структуры, поэтому тяжесть интоксикации не всегда соответствует количеству заблокированной холинэстеразы. Также ФОВ сенсибилизирует холинорецепторы организма к собственной ХЭ, что ведет к рецидиву симптоматики после полного очищения от отравляющего вещества. Последний механизм включает ускоренное высвобождение накопившегося ацетилхолина, что провоцирует его чрезмерное накопление на пресинаптических мембранах.

Классификация

Отравление фосфорорганическими веществами может подразделяться по наименованию токсиканта (зарин, карбофос, зоман); путям поступления яда (ингаляционный, трансдермальный, пероральный); механизму возникновения (непредумышленное поражение, суицид, военные действия); периоду интоксикации (скрытый, острый, осложнений и последствий). В клинической практике распространена классификация по степени тяжести:

Легкая. Заблокировано не более 20-30% холинэстеразы. Ведущими являются следующие синдромы: невротический, миотонический, кардиальный, желудочно-кишечный, нарушения дыхания. Возникает при кратковременном пребывании на зараженном участке, чаще при неаккуратном применении бытовых инсектицидов.
Средней тяжести. Объем заблокированного фермента варьируется от 30 до 80%. Основные синдромы: психоневротический, бронхоспастический. Возможно появление признаков, соответствующих легкой интоксикации. Встречается при попытках суицида с применением малотоксичных веществ или при длительном пребывании в зоне, обработанной инсектицидами.
Тяжелое и летальное. Основу клинической картины составляет судорожно-паралитический синдром. Присутствует выраженное нарушение дыхания, гемодинамики. Развивается при попадании в зону действия боевых газов, пероральном или ингаляционном приеме высокотоксичных ФОВ. Сопровождается ранними и поздними осложнениями.

Симптомы отравлений ФОС

Отравление фосфорорганическими веществами проявляется симптоматикой поражения нескольких органов и систем. Со стороны респираторного аппарата отмечается бронхоспазм, экспираторная одышка, кашель с отделением большого количества мокроты, диспноэ, отек легких. Нарушение работы ЖКТ приводит к возникновению рвоты, тошноты, схваткообразных абдоминальных болей, непроизвольной дефекации. Потовые и слюнные железы реагируют увеличением секреции – наблюдается слюнотечение, повышенная потливость.

Поражение сердечно-сосудистой системы сопровождается брадикардией, ослаблением гемодинамики, транзиторным ростом уровня АД с его последующим падением. Реакция органов зрения заключается в появлении миоза, анизокории, спазма аккомодации (пострадавший теряет способность видеть на большом расстоянии). При тяжелых интоксикациях определяется резкая слабость, непроизвольные подергивания изолированных групп мышц, параличи и парезы. Возможны судороги, угнетение сознания вплоть до комы, признаки подавления активности дыхательного и сосудодвигательного центра.

Осложнения

Все осложнения подразделяются на ранние и поздние. Ранние возникают на 1-2 сутки с момента интоксикации. Поздние могут быть диагностированы с 3 до 150-200 дня. К первым относятся центральный паралич дыхания, обусловленный поражением соответствующего центра головного мозга, рецидивирующий бронхоспазм, острая пневмония, миокардиодистрофия, интоксикационный психоз, нефропатия и гепатопатия с развитием полиорганной недостаточности. Частота встречаемости ранних осложнений составляет около 5-7%.

На поздних сроках может формироваться периферический паралич дыхательной мускулатуры, токсическая энцефалопатия, полиневрит, астеновегетативный синдром. У некоторых пациентов определяются сохраняющиеся парезы и гемипарезы конечностей, поражение нервов, сопровождающееся нарушением функции внутренних органов, недержание кала, мочи. Также возможен рецидив клинической картины интоксикации. Отравление фосфорорганическими веществами осложняется поздними патологическими явлениями в 3-4% случаев.

Основа диагностики — клиническая картина и анамнез пациента. Постановкой диагноза занимается врач скорой помощи или токсиколог специализированного центра (при самостоятельном обращении пострадавшего). Требуются консультации гастроэнтеролога, невролога и других специалистов. Патологию дифференцируют с отравлением наркотиками, нейротоксическими ядами, веществами, способными воздействовать на активность холинэстеразы (ингибиторы овуляции, миорелаксанты, мышьяк, глюкокортикостероиды). Методы обследования:

Физикальные. Отмечается спутанность сознания, заторможенность, кома. При осмотре — цианоз или бледность кожи, спонтанные подергивания отдельных групп мышц или клонико-тонические судороги. АД выше или ниже нормы, дыхание затруднено, пульс урежен. При аускультации легких могут выслушиваться влажные хрипы, присутствует продуктивный кашель.
Лабораторные. Изменение цвета индикатора при лабораторной пробе составляет 22-40 минут. Отмечается сдвиг pH крови в кислую сторону, нарушение электролитного баланса. Парциальное давление кислорода снижено, нарастает содержание углекислого газа. При поражении почек накапливается мочевина, креатинин. На фоне печеночной патологии отмечается повышение АСТ, АЛТ.
Аппаратные. Используются преимущественно для диагностики осложнений. Отек легкого проявляется летучими тенями на рентгенограмме, при бронхоспазме резко снижен объем форсированного выдоха. На ЭКГ — мерцательная аритмия, тахикардия, обусловленная непосредственным поражением миокарда или гипотонией.

Лечение отравлений ФОС

До прибытия медиков следует эвакуировать пострадавшего из зоны химического загрязнения, уложить, обеспечить приток свежего воздуха. Если токсикант попал на незащищенную кожу, этот участок необходимо протереть 10% раствором аммиака. Случаи поражения глаз требуют промывания 2% натрия гидрокарбонатом с последующим закапыванием атропина. Последствия перорального употребления яда можно уменьшить, если сразу после контакта с ним промыть желудок беззондовым методом и дать активированный уголь. Доза сорбента рассчитывается по формуле 1 таблетка на 10 кг веса.

Первая помощь

Первую помощь оказывают бригады СМП. Основным мероприятием считается введение атропина, который нейтрализует влияние фосфорорганических соединений. Препарат вводят внутривенно, при выраженной тахикардии – внутримышечно по 1 мл 0,1% раствора каждые 15 минут. При пероральных интоксикациях проводится зондовое промывание желудка, введение энтеросорбентов, инфузия солевых средств. Симптоматическая терапия включает антиконвульсанты, прессорные амины, бронхолитики, диуретики. При нарушении сознания и дыхания осуществляется интубация трахеи с последующим переводом на ИВЛ.

Стационарное лечение

Основой терапевтической схемы являются реактиваторы холинэстеразы и холинолитики. К числу последних относится атропин. Пациенты получают его с интервалом 15 минут. Оценочный критерий достаточного объема антидотной терапии — возникновение атропинового делирия, для этого может потребоваться 20-30 мл препарата. Реактиваторы ХЭ (изонитрозин, дипироксим) используют на всех этапах отравления. Схема подбирается индивидуально, зависит от тяжести патологии и категории пациента (дети, взрослые, старики).

Для борьбы с возникающими нарушениями больной получает симптоматическое лечение. Назначаются препараты янтарной кислоты, стимуляторы дыхания, антидепрессанты, нейролептики, антиоксиданты, противосудорожные медикаменты, блокаторы кальциевых каналов. Для ускоренного выведения ксенобиотика используется метод форсированного диуреза и стимуляция кишечника (солевые слабительные). При необходимости осуществляется реанимационное пособие (интубация, ИВЛ, гемодиализ, титрованное введение дофамина, мониторинг).

Реабилитация

После выписки пациенту назначается амбулаторное долечивание. Он должен тщательно отслеживать свое состояние, регулярно посещать врача общей практики или терапевта. Медикаментозная поддержка предусматривает прием ноотропов, антипсихотических и сердечных средств. Рекомендуется посещение санаторно-курортных учреждений, расположенных в хвойных лесах. При наличии парезов требуется наблюдение невролога, прием лекарств, улучшающих нервно-мышечную проводимость, лечебная физкультура.

Прогноз и профилактика

Полное восстановление занимает около двухсот дней. На протяжении этого периода могут возникать отсроченные осложнения. Время госпитализации больных с легкой и средней степенью поражения обычно не превышает 10-15 суток. Длительность стационарного лечения тяжелых пострадавших зависит от течения соматической стадии экзотоксикоза и регенеративных возможностей организма. Смертность составляет 12,9%. Основная причина летальных исходов — паралич центра дыхания, несвоевременно оказанная медицинская помощь.

Чтобы предотвратить отравление фосфорорганическими веществами, необходимо строго соблюдать требования техники безопасности. Во время работы с пестицидами и гербицидами используются изолирующие противогазы, одежда, не позволяющая токсиканту попасть на кожу. Солдаты, принимающие участие в боевых действиях, должны быть обучены навыкам распознавания химической опасности и обеспечены средствами защиты. Дома ФОВ нужно хранить в закрытых помещениях, куда не имеют доступа дети и люди с нестабильной психикой.

3. Руководство по скорой медицинской помощи/ Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Верткин А.Л., Хубутия М.Ш. — 2007.

Первая помощь при отравлении фосфорорганическими соединениями

Фосфорорганические соединения наиболее часто ассоциируются с серьезной интоксикацией; на них приходится более 80 % госпитализаций, связанных с отравлением пестицидами. Более токсичные хлоруглеродные соединения, такие как ДДТ, гептахлор и Кепон, широко применялись в прошлом, но теперь их использование частными лицами и агрофирмами запрещено. Фосфорорганические инсектициды приобретают все большую популярность как в сельском хозяйстве, так и в быту благодаря их нестабильной химической структуре, обусловливающей быстрый гидролиз до безвредных соединений с очень непродолжительным сроком их сохранения в окружающей среде.

Однако широкое применение этих инсектицидов привело к росту числа отравлений у людей. По данным Агентства защиты окружающей среды, в 70-е годы в США регистрировалось ежегодно 3000 госпитализаций по поводу отравления инсектицидами, при этом смертность составляла 50 % у детей и 10 % — у взрослых. По данным Американской ассоциации центров борьбы с отравлениями за 1983 г., частота экспозиции инсектицидов (в общенациональном масштабе) составляет 77 000 случаев, из которых 33 000 приходится на фосфорорганические соединения. Продолжающееся использование подобных химических продуктов, вероятнее всего, приведет к дальнейшему росту этих показателей.

Физиология

Фосфорорганические инсектициды представляют класс химических соединений, активно связывающихся с молекулами холинэстеразы и имеющих сходную структуру.

Нейромедиатор ацетилхолин присутствует в окончаниях всех постганглионарных парасимпатических нервов, в нервно-мышечных соединениях, а также в парасимпатических и симпатических ганглиях. В норме холинэстераза по завершении нейрохимической передачи возбуждения быстро гидролизует ацетилхолин до неактивных фрагментов — холина и уксусной кислоты. У человека известны две основные холинэстеразы — эритроцитарная, или истинная (ацетилхолинэстераза), и сывороточная (псевдохолинэстераза).

Главный механизм интоксикации фосфорорганическими инсектицидами соответствует ковалентному соединению фосфатных радикалов с активными центрами холинэстераз, что ведет к превращению последних в каталитически инертные белки. Эти инсектициды действуют как необратимые ингибиторы холинэстеразы. Их связь с ферментом не рвется спонтанно, без фармакологического вмешательства, а через 24—48 ч непрерывного связывания холинэстераза необратимо денатурируется.

Ингибирование холинэстеразной активности ведет к накоплению ацетилхолина в синаптической щели. Это вызывает сверхстимуляцию с последующим прекращением нервной передачи как в центральной, так и в периферической нервной системе, что обусловливает различные физиологические и метаболические расстройства. Таким образом, воздействие фосфорорганических инсектицидов препятствует синаптическому проведению в центральной и периферической нервной системе на уровне как мускариновых нейроэффекторных соединений (постганглионарные парасимпатические нервные окончания), так и никотиновых рецепторов (вегетативные ганглии и скелетные нервно-мышечные соединения).

Отравление фосфорорганическими соединениями и отравление карбаматами имеют одинаковую клиническую картину и идентичные патофизиологические механизмы. Однако ингибирование холинэстеразы карбаматами самопроизвольно прекращается, и они слабо проникают в ЦНС. В целом карбаматы менее токсичны, и отравление ими имеет менее продолжительное и более доброкачественное клиническое течение.

Экспозиция

Пути воздействия фосфорорганических соединений на человека весьма вариабельны, так как эти соединения эффективно абсорбируются при пероральной, кожной, конъюнктивальной, желудочно-кишечной и дыхательной экспозиции. Обычно отравление происходит при их сельскохозяйственном использовании, при случайной экспозиции, попытках самоубийства и (редко) при покушениях на убийство. Известно множество случаев интоксикации у сельскохозяйственных работников при обработке различных культур; реже сообщается о случаях отравления у промышленных рабочих, занимающихся производством или транспортировкой ядохимикатов. Отравление наблюдалось и у представителей других профессий, работающих на участках, недавно обработанных инсектицидами.

Дети часто получают отравление во время игр в таких местах или при контакте с сельскохозяйственным инвентарем, использовавшимся для инсектицидной обработки, а также при заглатывании ядохимикатов. Как показывает проведенное Haddad исследование отравлений фосфорорганическими соединениями в США, наиболее частым причинным фактором является самоубийство; затем следуют случайная экспозиция у работников сельского хозяйства, в промышленности и случайная бытовая интоксикация детей. Массовые отравления в результате широкомасштабной контаминации пищевых продуктов отмечались в Индии, Колумбии, Египте, Сингапуре и Мексике.

Время появления симптомов отравления фосфорорганическими инсектицидами зависит от способа и степени экспозиции, однако обычно их возникновение наблюдается уже через 12—24 ч после экспозиции. Впрочем, следует отметить, что новейшие фосфорорганические соединения с большей жирорастворимостью, например дихлорфентион и фентион, могут не вызывать холинергического криза вплоть до нескольких дней, а симптоматика сохраняется в течение нескольких недель или даже месяцев с периодическими рецидивами, несмотря на адекватную терапию, вероятно, из-за первоначального накопления в липидах и последующего перераспределения.

При слабом или умеренном отравлении пациенты обычно остаются бодрыми, с ясным сознанием, но жалуются на различные симптомы, включая головную боль, головокружение, затуманенность зрения, слабость, нарушение координации движений, фасцикуляцию мышц, тремор, диарею, спазмы в животе, а иногда и стеснение в груди, стридорозное дыхание и продуктивный кашель. На тяжелое отравление указывают любые эпизоды недержания мочи, конвульсии или обмороки.

Следует отметить, что симптоматика при однократной и умеренной экспозиции может сохраняться в течение нескольких недель после первого контакта с ядохимикатом. Хроническая и умеренная экспозиция может проявляться неспецифическими симптомами, включающими слабость, повышенную утомляемость, общее недомогание и анорексию.

Симптомы становятся понятнее при их дифференциации в зависимости от эффекта холинергической сверхстимуляции на уровне мускариновых, никотиновых и ЦНС-рецепторов. Мускариновая сверхстимуляция проявляется гиперактивностью парасимпатической системы, включая миоз, гиперсекрецию слюнных, слезных и бронхиальных желез, бронхостеноз, тошноту, рвоту, диарею, недержание мочи и кала, а также брадикардию.

Никотиновые эффекты включают мышечную фасцикуляцию, спазм и мышечную слабость. Кроме того, сверхстимуляция никотиновых рецепторов в симпатических ганглиях может перекрыть парасимпатическую стимуляцию и вызвать тахикардию, гипертензию и активацию мозгового вещества надпочечников. Многие авторы считают самыми надежными клиническими признаками интоксикации фосфорорганическими соединениями миоз и мышечную фасцикуляцию. Холинергическая сверхстимуляция ЦНС ведет к делирию различной степени, спутанности сознания, коме и судорогам. Обычная причина смерти — дыхательная недостаточность, обусловленная сочетанием угнетения дыхательного центра в ЦНС, слабости дыхательной мускулатуры и увеличения бронхиальной секреции.

Лабораторные данные

Рутинные лабораторные анализы непригодны для диагностики отравления фосфорорганическими веществами и, как правило, неинформативны, за некоторым исключением: нередкой находкой являются некетонная гипергликемия, а также гипокалиемия, лейкоцитоз (со сдвигом влево или без него), повышенная активность сывороточной амилазы, гликозурия и протеинурия. Рентгенография грудной клетки обычно неинформативна, но в тяжелых случаях может выявить признаки отека легких.

С точки зрения патофизиологии всегда следует ожидать брадикардию, обусловленную вагальной (парасимпатической) стимуляцией сердца при избытке ацетилхолина. Однако из-за одновременной стимуляции никотиновых рецепторов (вегетативные ганглии) парасимпатический эффект может накладываться на симпатический. На ЭКГ при остром отравлении фосфорорганическими веществами могут определяться различные аномалии: идиовентрикулярные ритмы, многообразные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, torsade de pointes, фибрилляция желудочков, полная блокада сердца и асистолия.

Классически сердечные аритмии при таком отравлении имеют две фазы: транзиторную фазу при интенсивной симпатической стимуляции, вызывающей синусовую тахикардию, и следующую за ней фазу крайне сильной парасимпатической стимуляции, что проявляется синусовой брадикардией, предсердно-желудочковой блокадой и аномалиями сегмента ST и зубца Т. Обычно наблюдается увеличение интервала Q—T.

Классическая клиническая картина при серьезном отравлении фосфорорганическими веществами включает сильное возбуждение или коматозное состояние с профузным потоотделением, сужением зрачков, фасцикуляцией мышц, брадикардией и дыхательной недостаточностью различной степени. Часто наблюдается увеличение оральной и бронхиальной секреции, а также недержание мочи и кала. Иногда присутствует чесночный запах, присущий фосфорорганическим соединениям.

Окончательный диагноз отравления фосфорорганическими инсектицидами ставится при определении пониженной активности холинэстеразы в крови. Двумя основными холинэстеразами у человека являются эритроцитарная холинэстераза (истинная, ацетилхолинэстераза), присутствующая в нервной ткани и красных кровяных тельцах, и сывороточная холинэстераза (псевдохолинэстераза), находящаяся в печени и плазме крови. Активность и той, и другой холинэстеразы можно и нужно измерить, хотя для получения этих лабораторных результатов требуется немало времени.

Теоретически анализ на ацетилхолинэстеразу является более точным; как полагают, его результаты более достоверно отражают степень синаптической холинэстеразной активности. Измерение уровня сывороточной холинэстеразы (псевдохолинэстеразы) является более чувствительным тестом; этот уровень легче определяется в большинстве лабораторий, но он может быть менее специфичным индикатором фосфорорганического отравления, чем уровень ацетилхолинэстеразы.

Низкая активность псевдохолинэстеразы может наблюдаться и как генетический вариант, а также при некоторых патологических состояниях, например при недостаточном питании, острой инфекции или заболевании печени. Она постепенно возвращается к норме в течение нескольких дней или недель после экспозиции даже в отсутствие лечения, тогда как восстановление активности ацетилхолинэстеразы происходит со скоростью не более 1 % в сутки, и для ее нормализации в тяжелых случаях требуется 3—4 мес. При слабом отравлении уровень холинэстеразы падает на 20—50 %; при ее активности ниже 10 % наблюдаются тяжелые клинические проявления.

Следует отметить, что нормальные границы уровня холинэстеразы достаточно широки, и некоторые индивиды могут демонстрировать определенную интоксикацию фосфорорганическими веществами при "нормальном" уровне ацетилхолинэстеразы. Так что этот показатель лишь помогает поставить диагноз и не имеет особого значения при коррекции клинических симптомов. Некоторые лаборатории способны идентифицировать фосфорорганические вещества в лаважной жидкости (при промывании желудка) и в моче.

Анамнез отравления фосфорорганикой (или обоснованное подозрение на него) в сочетании с соответствующими данными объективного исследования определяет выбор специфического лечения. Бессимптомным пациентам требуется только наблюдение. Медицинская помощь при серьезном отравлении заключается в агрессивном очищении пищеварительного тракта, поддержании дыхания и применении специфических антидотов.

Восстановление функции дыхательных путей

Первая задача лечения — восстановление проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции. При серьезном отравлении фосфорорганическими веществами обычно наблюдается респираторный дистресс, обусловленный избыточной орофарингеальной секрецией, бронхоспазмом и параличом дыхательной мускулатуры.

В редких случаях острое лечение требует аспирации обильного ротоглоточного отделяемого и рвотных масс. При тяжелом отравлении часто возникает необходимость в трахеальной интубации и механической вентиляции. Если для облегчения интубации применяется деполяризующий нервно-мышечный блокатор сукцинилхолин, то следует иметь в виду, что его действие может быть весьма продолжительным вследствие ингибирования псевдохолинэстеразы. Перед введением атропина необходимо улучшить оксигенацию тканей (насколько это возможно), чтобы свести к минимуму риск желудочковой фибрилляции.

Атропин

Атропин действует как физиологический антидот при наличии избыточного ацетилхолина, конкурентно блокируя его воздействие на мускариновые рецепторы и ослабляя чрезмерную парасимпатическую стимуляцию, обусловленную инактивацией ацетилхолинэстеразы. Сульфат атропина вводят внутривенно в повторных дозах до появления симптомов атропинизации (мидриаз, тахикардия, прилив крови к лицу, ксеростомия, ангидроз и др.). При атропиновой терапии зрачки обычно расширяются, однако ориентироваться только на этот признак при оценке адекватности терапии не стоит. При умеренном отравлении взрослые пациенты получают 2 мг (внутривенно) каждые 5—15 мин, пока не наступит достаточной атропинизации. Доза для детей — 0,05 мг/кг; при необходимости дозу повторяют каждые 15 мин.

Важно сознавать, что при тяжелом отравлении имеет место выраженная рефрактерность к атропину и могут потребоваться его массивные дозы, что иногда приводит к исчерпанию больничных запасов препарата. Агрессивная терапия обязательна, так как причиной безуспешности лечения, по-видимому, чаще всего является неадекватная атропинизация. Следует помнить, что атропин не действует на никотиновые рецепторы скелетных нервно-мышечных соединений или на симпатические ганглии, хотя он может благоприятно влиять на симптомы ЦНС. Атропин не ускоряет регенерацию ингибированной или денатурированной холинэстеразы.

Деконтаминация

После начальной стабилизации состояния пациента проводится деконтаминация, включающая удаление всей загрязненной фосфорорганическими веществами одежды и тщательное мытье тела водой с мылом. В некоторых случаях предполагается повторное мытье кожи, на этот раз этанолом и водой. Необходимо, чтобы весь персонал, контактирующий с пациентом, носил защитную одежду и перчатки для предупреждения случайного поглощения ядохимиката кожей.

Рвотный корень, активированный уголь, слабительное

Если фосфорорганический инсектицид был проглочен, необходимо опорожнение желудка. Если пациент в сознании, можно дать ему рвотный корень, а затем слабительное и активированный уголь. Однако применение сиропа ипекакуаны требует осторожности, поскольку даже в случае слабых первоначальных проявлений отравления не исключено быстрое прогрессирование симптомов вплоть до сильных судорог и комы. У пациентов в ступоре следует провести трахеальную интубацию, ввести широкопросветную гастральную трубку и промыть желудок. После завершения промывания вводятся активированный уголь и слабительное.

Пралидоксим

После взятия крови для рутинных лабораторных исследований и определения сывороточного и эритроцитарного уровней холинэстеразы вводится пралидоксим. Пралидоксим (протопам, 2-РАМ-хлорид) является биохимическим антидотом при интоксикации фосфорорганическими соединениями, который выполняет две функции. Он купирует холинергическое воздействие на никотиновые рецепторы, которое не снимается атропином. Эти холинергические эффекты включают мышечную слабость и фасцикуляцию, а также стимуляцию симпатических ганглиев.

Кроме того, по имеющимся данным, пралидоксим реактивирует холинэстеразу, фосфорилированную фосфорорганическими соединениями, если он применяется не позднее чем через 24—36 ч после острой экспозиции. Если он не вводится в указанный период времени, то может произойти изменение комплекса фермент-фосфорорганическое соединение, т. е. необратимая денатурация холинэстеразы. В такой ситуации восстановление нормальной функции фермента потребует полной регенерации его разрушенных молекул, а этот процесс занимает несколько недель.

реактивацию холинэстеразы за счет дефосфорилирования ее активных центров;
непосредственное химическое связывание и детоксикацию несвязанных фосфорорганических молекул;
эндогенный антихолинергический эффект при нормальных дозах препарата.

Хотя пралидоксим неодинаково эффективен против всех ингибиторов холинэстеразы, его польза документально доказана во многих случаях интоксикации фосфорорганическими инсектицидами. Его надо использовать независимо от типа инсектицида, вызвавшего интоксикацию. В отношении показаний к его применению при отравлении карбаматами, клиническую картину которого бывает невозможно отличить от проявлений отравления фосфорорганическими инсектицидами, такой определенности нет. Пациентам с холинэстеразной интоксикацией пралидоксим лучше всего назначать, ориентируясь только на клиническую картину, пока не будет идентифицирован конкретный токсин.

Начальная доза пралидоксима — 1 г в/в в течение 15— 30 мин. Детям дают 20—50 мг/кг за тот же период времени. Максимальная скорость инфузии — половина обшей дозы в минуту. Последующие дозы можно вводить через 1—2 ч после начальной дозы, а затем по показаниям каждые 10—12 ч. Рекомендуется также непрерывное внутривенное вливание пралидоксима (0,5 г/ч). Мышечная слабость и фасцикуляция обычно проходят через 10—40 мин после введения.

Пралидоксим обладает слабой собственной токсичностью. При внутривенном введении в нормальных дозах (1—2 г) он не вызывает существенных побочных эффектов у здоровых индивидов, но при пероральном применении у значительного процента пациентов отмечаются слабая тошнота и рвота.

Острые осложнения при отравлении фосфорорганическими инсектицидами, которые могут потребовать срочного лечения, включают эпилептические судороги и сложные желудочковые аритмии. Судороги легко купируются внутривенным диазепамом или лорезапамом, пока острое отравление не будет излечено. Серьезные желудочковые аритмии, не отвечающие на лидокаин, бретилий и(или) кардиоверсию, лучше всего устраняются внутривенным изопротеренолом и сверхстимуляцией сердечного ритма при непрерывном кардиомониторинге.

После значительной экспозиции фосфорорганических инсектицидов некоторое время могут сохраняться неспецифические симптомы, такие как головная боль, ухудшение памяти, депрессия, спутанность сознания и периферические невропатии; их точная биохимическая природа неизвестна.

Читайте также: