Отравление венлафлаксином и его побочные эффекты

Обновлено: 07.06.2024

Венлафаксина гидрохлорид представляет собой белое или почти белое кристаллическое вещество с растворимостью в воде 572 мг/мл. Коэффициент распределения октанол/вода — 0,43. Молекулярная масса 313,87 Да.

Фармакологическое действие

Фармакология

Фармакодинамика

Предполагается, что механизм антидепрессивного действия венлафаксина связан с усилением нейротрансмиттерной активности в ЦНС . Доклинические исследования показали, что венлафаксин и его активный метаболит, О-десметилвенлафаксин (ОДВ), являются сильными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина нейронами и слабыми ингибиторами обратного захвата дофамина. Венлафаксин и ОДВ не обладают значительным сродством к мускариновым, гистаминовым или альфа₁-адренорецепторам in vitro . Предполагается, что активность в отношении этих рецепторов связана с различными антихолинергическими, седативными и сердечно-сосудистыми эффектами, наблюдаемыми при применении других психотропных ЛС. Венлафаксин и ОДВ не обладают способностью ингибировать МАО.

Фармакокинетика

Абсорбция и распределение

Венлафаксин хорошо всасывается и интенсивно метаболизируется в печени. ОДВ является единственным основным активным метаболитом. На основании масс-балансового исследования, всасывается не менее 92% однократной дозы венлафаксина. Абсолютная биодоступность венлафаксина составляет приблизительно 45%.

Пища не оказывает существенного влияния на всасывание венлафаксина или на образование активного метаболита. Степень связывания венлафаксина с белками плазмы человека составляет (27±2)% при концентрациях от 2,5 до 2215 нг/мл. Степень связывания ОДВ с белками плазмы человека составляет (30±12)% при концентрациях от 100 до 500 нг/мл. Взаимодействие других ЛС и венлафаксина, индуцированное связыванием с белками плазмы крови, не ожидается.

C_ss венлафаксина и ОДВ в плазме крови достигались в течение 3 дней при многократном приеме. Венлафаксин и ОДВ продемонстрировали линейную кинетику в диапазоне доз от 75 до 450 мг/сут (при введении по схеме каждые 8 ч). Плазменный клиренс, T_1/2 и V_ss венлафаксина и ОДВ не изменялись при многократном приеме. Стационарный плазменный клиренс венлафаксина и ОДВ в среднем (± стандартное отклонение) составляет (1,3±0,6) и (0,4±0,2) л/ч/кг, T_1/2 — (5±2) и (11±2) ч и V_ss — (7,5±3,7) и (5,7±1,8) л/кг соответственно. Когда одинаковые суточные дозы венлафаксина вводили либо 2, либо 3 раза в день, экспозиция ( AUC ) и колебание уровня венлафаксина и ОДВ в плазме крови были сопоставимы.

Применение венлафаксина в форме с пролонгированным высвобождением (150 мг 1 раз в день) обычно приводило к снижению C_max и удлинению T_maxпо сравнению с приемом в форме с быстрым высвобождением (2 раза в день) (таблица 1). При приеме равных суточных доз венлафаксина в виде разных лекарственных форм экспозиция как венлафаксина, так и ОДВ была одинаковой, а колебания концентрации в плазме были немного меньше при приеме в форме с пролонгированным высвобождением. Таким образом, венлафаксин в капсулах пролонгированного высвобождения обеспечивает более медленную скорость, но такую же степень абсорбции по сравнению с таблетками с быстрым высвобождением.

Сравнение значений C_max и T_max для венлафаксина и ОДВ после приема внутрь различных форм венлафаксина

Лекарственная форма	Венлафаксин		ОДВ
Лекарственная форма	C_max, нг/мл	Т_max, ч	C_max, нг/мл	Т_max, ч
Капсулы с пролонгированным высвобождением (150 мг 1 раз в сутки)	150	5,5	260	9
Таблетки с быстрым высвобождением (75 мг 2 раза в сутки)	225	2	290	3

Время приема (до полудня по сравнению с приемом после полудня) не влияло на фармакокинетику венлафаксина и ОДВ из капсул с пролонгированным высвобождением.

Метаболизм и элиминация

После всасывания венлафаксин подвергается экстенсивному пресистемному метаболизму в печени, прежде всего в ОДВ, но также и в N-десметилвенлафаксин, N,O-дидесметилвенлафаксин и другие второстепенные метаболиты. Исследования in vitro показывают, что образование ОДВ катализируется CYP2D6, это было подтверждено в клиническом исследовании, показывающем, что у пациентов с низким уровнем CYP2D6 (медленные метаболизаторы) наблюдались повышенные уровни венлафаксина и сниженные уровни ОДВ по сравнению с людьми с нормальными уровнями CYP2D6 (быстрые метаболизаторы).

Приблизительно 87% дозы венлафаксина выводится с мочой в течение 48 ч в виде неизмененного венлафаксина (5%), неконъюгированного (29%) или конъюгированного (26%) ОДВ и других второстепенных неактивных метаболитов (27%). Почечная элиминация венлафаксина и его метаболитов является основным путем выведения.

Особые группы пациентов

Возраст и пол. Фармакокинетический анализ данных двух исследований с участием 404 пациентов, получавших венлафаксин 2 или 3 два раза в день, показал, что нормализованные по дозе минимальные уровни венлафаксина или ОДВ в плазме крови не изменялись в зависимости от возрастных или гендерных различий. Корректировка дозы в зависимости от возраста или пола пациента, как правило, не требуется.

Печеночная недостаточность. У 9 пациентов с циррозом печени фармакокинетические характеристики как венлафаксина, так и ОДВ значительно изменились после перорального приема венлафаксина. T_1/2 венлафаксина удлинялся примерно на 30%, а клиренс снижался примерно на 50% у пациентов с циррозом печени по сравнению со здоровыми людьми. T_1/2 ОДВ удлинялся примерно на 60%, а клиренс снижался примерно на 30% у пациентов с циррозом печени по сравнению со здоровыми людьми. Отмечена большая межиндивидуальная вариабельность. У трех пациентов с более тяжелым циррозом печени наблюдалось более существенное снижение клиренса венлафаксина (около 90%) по сравнению со здоровыми добровольцами.

В другом исследовании венлафаксин вводили перорально и в/в здоровым добровольцам (n=21), а также пациентам с печеночной недостаточностью класса A (n=8) и B (n=11) по Чайлд-Пью (слабая и умеренная степень соответственно). Биодоступность венлафаксина увеличивалась в 2–3 раза, T_1/2 был примерно в два раза больше, а клиренс снижался более чем наполовину по сравнению со здоровыми субъектами. У пациентов с нарушением функции печени T_1/2 ОДВ при пероральном приеме удлинялся примерно на 40%, в то время как его клиренс был аналогичен таковому у здоровых субъектов. Отмечена бóльшая межиндивидуальная вариабельность. Необходима корректировка дозы венлафаксина у пациентов с нарушением функции печени.

Почечная недостаточность. В исследовании с участием пациентов с почечной недостаточностью T_1/2 венлафаксина после перорального приема удлинялся примерно на 50%, а клиренс снижался примерно на 24% у пациентов с СКФ 10–70 мл/мин по сравнению со здоровыми добровольцами. У пациентов, находящихся на диализе, T_1/2 венлафаксина удлинялся примерно на 180%, а клиренс снижался примерно на 57% по сравнению со здоровыми добровольцами. Аналогичным образом, T_1/2 ОДВ увеличивался примерно на 40%, хотя клиренс не изменялся. У пациентов, находящихся на диализе, T_1/2 ОДВ увеличивался примерно на 142%, а клиренс снижался примерно на 56% по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечена бóльшая межиндивидуальная вариабельность. Необходима корректировка дозы у пациентов с почечной недостаточностью.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Частота опухолей не увеличивалась при введении венлафаксина мышам или крысам. Венлафаксин вводили мышам через зонд в течение 18 мес в дозах до 120 мг/кг/сут, что в 1,7 раза превышало МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела. Венлафаксин также вводили крысам через желудочный зонд в течение 24–27 мес в дозах до 120 мг/кг/сут. У крыс, получавших дозу 120 мг/кг, концентрация венлафаксина в плазме при вскрытии была равной (самцы крыс) и в 6 раз выше (самки крыс) по сравнению с концентрациями в плазме у пациентов, получавших МРДЧ . Плазменные уровни ОДВ были ниже у крыс, чем у пациентов, получавших МРДЧ.

ОДВ, вводимый через зонд мышам и крысам в течение 2 лет, не увеличивал частоту возникновения опухолей ни в одном из исследований. Мыши получали ОДВ в дозах до 500/300 мг/кг/сут (дозу снижали после 45 нед приема). Экспозиция в дозе 300 мг/кг/сут была в 9 раз больше, чем при дозе 225 мг/сут для человека. Крысам вводили ОДВ в дозах до 300 мг/кг/сут (самцы) или 500 мг/кг/сут (самки). Экспозиция при самой высокой дозе была примерно в 8 (самцы) или 11 (самки) раз больше, чем при дозе 225 мг/сут у человека.

Венлафаксин и ОДВ не были мутагенными в тесте обратной мутации Эймса в бактериях сальмонеллы или при анализе на прямую генную мутацию в клетках яичника китайского хомячка и в тесте HGPRT на клетках млекопитающих. Венлафаксин также не проявлял мутагенного или кластогенного действия в анализе трансформации клеток мышей BALB/c-3T3 in vitro , анализе обмена сестринских хроматид в культивируемых клетках яичника китайского хомячка или анализе хромосомных аберраций in vivo в клетках костного мозга крыс. ОДВ не был кластогенным в анализе хромосомных аберраций в клетках яичника китайского хомячка in vitro или в анализе хромосомных аберраций in vivo у крыс.

Исследования венлафаксина на репродуктивную функцию и фертильность у крыс не выявили побочных эффектов венлафаксина на мужскую или женскую фертильность при пероральном приеме доз, в 2 раза превышающих МРДЧ 225 мг/сут в пересчете на площадь поверхности тела. Однако снижение фертильности наблюдалось в исследовании, в котором самцам и самкам крыс вводили ОДВ до и во время спаривания и беременности. Это произошло при воздействии ОДВ (AUC), примерно в 2–3 раза большем, чем при приеме венлафаксина в дозе 225 мг/сут человеком.

Клинические исследования

Большое депрессивное расстройство

Эффективность применения венлафаксина для лечения большого депрессивного расстройства была установлена в пяти плацебо-контролируемых краткосрочных исследованиях. Четыре из них имели продолжительность 6 нед и проводились с участием взрослых амбулаторных пациентов, отвечающих критериям большой депрессии по DSM-III или DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам): два исследования проводились с титрованием дозы венлафаксина в диапазоне от 75 до 225 мг/сут (3 раза в день), в третьем применяли фиксированные дозы венлафаксина 75, 225 и 375 мг/сут (3 раза в день), в четвертом применяли дозы 25, 75 и 200 мг/сут (2 раза в сутки). Пятым было 4-недельное исследование с участием взрослых стационарных пациентов, отвечающих критериям DSM-III-R для большой депрессии с меланхолией, которым дозы венлафаксина титровали в диапазоне от 150 до 375 мг/сут (3 раза в день). В этих пяти исследованиях было показано, что венлафаксин значительно превосходит плацебо по крайней мере по 2 из следующих 3 показателей: оценка по шкале Гамильтона (общий балл), показатель депрессивного настроения по шкале Гамильтона и оценка по шкале общего клинического впечатления о тяжести заболевания. Дозы от 75 до 225 мг/сут превосходили плацебо в амбулаторных исследованиях, а средняя доза около 350 мг/сут была эффективна у стационарных больных. Данные двух амбулаторных исследований с применением фиксированной дозы свидетельствуют о зависимости доза-ответ в диапазоне от 75 до 225 мг/сут. Имеющиеся данные не дают основания предположить, что ответ будет усиливаться при дозах более 225 мг/сут.

Отдельные исследования по изучению эффективности применения венлафаксина у пожилых людей не проводились, однако эта популяция была включена в число исследуемых пациентов. В целом примерно 2/3 всех пациентов в этих исследованиях составляли женщины. Предварительный анализ не выявил какой-либо дифференциальной чувствительности в зависимости от возраста или пола.

Во втором долгосрочном исследовании взрослые амбулаторные пациенты, отвечающие критериям DSM-III-R для большой депрессии рецидивирующего типа, которые реагировали на применение венлафаксина в таблетках (от 100 до 200 мг/сут, 2 раза в день) в течение начальных 26 нед лечения (общий балл по шкале HAM-D-21 ≤12 на 56-й день оценки) и состояние которых продолжало улучшаться (определено при соблюдении следующих критериев в дни с 56-го по 180-й: отсутствие общего балла по HAM-D-21 ≥20, не более 2 суммарных оценок по шкале HAM-D-21 >10 и отсутствие баллов по шкале тяжести заболевания CGI ≥4 (средняя степень), были рандомизированы для продолжения применения венлафаксина в той же лекарственной форме или плацебо. Период последующего наблюдения за пациентами на предмет развития рецидива, определяемый как показатель тяжести заболевания по шкале CGI ≥4, составлял до 52 нед. У пациентов, продолжавших лечение венлафаксином в таблетках, частота рецидивов в течение последующих 52 нед была значительно ниже, чем у получавших плацебо.

Генерализованное тревожное расстройство

Два 6-месячных исследования, в одном из которых оценивали дозы венлафаксина в форме с пролонгированным высвобождением 37,5; 75 и 150 мг/сут, а в другом — от 75 до 225 мг/сут, показали, что суточные дозы 75 мг или выше были более эффективны, чем плацебо, по общему баллу, как по шкале тревоги и напряжения HAM-A, так и по шкале CGI, в течение 6 мес лечения. Хотя были также доказательства превосходства дозы 37,5 мг/сут над плацебо, эта доза не была столь стабильно эффективной, как более высокие дозы.

Гендерные различия по дифференциальной реактивности в изучаемой популяции не выявлены.

Социальное тревожное расстройство (социальная фобия)

Эффективность применения венлафаксина в форме с пролонгированным высвобождением для лечения социального тревожного расстройства была установлена в четырех двойных слепых 12-недельных многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях с гибким подбором доз и с параллельными группами и в одном двойном слепом плацебо-контролируемом 6-месячном исследовании с параллельными группами и с фиксированной или гибкой дозой, которое включало дозы в диапазоне от 75 до 225 мг/сут у взрослых амбулаторных пациентов, отвечающих критериям DSM-IV для социального тревожного расстройства.

В этих исследованиях применение венлафаксина в форме с пролонгированным высвобождением было статистически более значимым по эффективности, чем плацебо, по изменению общего балла по шкале социальной тревожности Либовица от исходного уровня до конечной точки. В 6-месячном исследовании не выявлено доказательств большей эффективности у пациентов, получавших от 150 до 225 мг/сут, по сравнению с получавшими 75 мг/сут.

Гендерные различия по дифференциальной реактивности в изучаемой популяции не выявлены. Недостаточно информации для определения влияния возраста или расы на конечные показатели в этих исследованиях.

Паническое расстройство

Эффективность применения венлафаксина в форме с пролонгированным высвобождением для лечения панического расстройства была установлена в ходе двух двойных слепых 12-недельных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований у взрослых амбулаторных пациентов, соответствующих критериям DSM-IV для панического расстройства, с агорафобией или без нее. Пациенты получали фиксированные дозы 75 или 150 мг/сут в одном исследовании и 75 или 225 мг/сут в другом.

Эффективность оценивали на основе конечных показателй по трем изменениям: доля пациентов без полносимптомных панических атак при оценке по шкале паники и упреждающей тревоги, среднее изменение общего балла по шкале тяжести панического расстройства от исходного уровня до конечной точки и доля пациентов, оцененных как респондеры (значительное улучшение или очень сильное улучшение) по шкале CGI. В этих двух исследованиях венлафаксин в форме с пролонгированным высвобождением был статистически значимо более эффективным, чем плацебо (для каждой фиксированной дозы), по всем трем конечным точкам, но зависимость доза-ответ не была четко установлена.

Гендерные различия по дифференциальной реактивности в изучаемой популяции не выявлены. Недостаточно информации для определения влияния возраста или расы на конечные результаты в этих исследованиях.

В более долгосрочном исследовании взрослые амбулаторные пациенты, отвечающие критериям DSM-IV для панического расстройства, которые ответили на 12-недельную открытую фазу с применением венлафаксина в форме с пролонгированным высвобождением, были рандомизированы в группы для получения той же дозы (75, 150 или 225 мг) или с переключением на плацебо для наблюдения за рецидивом в двойных слепых условиях. Ответ во время открытой фазы определялся как ≤1 полносимптомная паническая атака в неделю в течение последних 2 нед открытой фазы и балл оценки улучшения по CGI 1 (очень хорошее улучшение) или 2 (значительное улучшение). Рецидив во время двойной слепой фазы определялся как наличие двух или более полносимптомных панических атак в неделю в течение 2 нед подряд или после прекращения приема из-за потери эффективности, как это было определено в ходе исследования. Рандомизированные пациенты находились в состоянии ответа в среднем в течение 34 дней до рандомизации. У пациентов, продолжавших принимать венлафаксин в форме с пролонгированным высвобождением в стадии рандомизации после 12-недельного открытого периода, наблюдалось статистически значимо более длительное время до рецидива.

Серотониновый синдром: что это, симптомы, причины, лечение

Антидепрессанты снимают тревогу и улучшают настроение. Может показаться, что если съесть их побольше или смешать несколько видов, то можно вызвать состояние эйфории. Но все наоборот: переизбыток «гормона счастья» приводит к опасному отравлению

Серотониновый синдром — это смертельно опасное состояние, которое вызывает избыток «гормона счастья». Его также называют отравлением серотонином. Чаще всего причиной становится передозировка или комбинация двух или более препаратов, повышающих уровень этого гормона. Но иногда к нему приводит и обычная доза лекарства. Вызывать серотониновый синдром могут и некоторые наркотики.

Многие заболевания требуют лечения препаратами, повышающими уровень серотонина. Если лечение вам назначил врач, который хорошо осведомлен о состоянии вашего здоровья и образе жизни, шанс развития этого эффекта минимален. Даже если у пациента высокая восприимчивость к серотонину, специалист сумеет подобрать подходящую дозировку.

Материал прокомментировали:
Александра Меньшикова, клинический психолог, кандидат психологических наук;
Екатерина Туровская, невролог, врач-консультант медицинской компании BestDoctor.

Что такое серотониновый синдром

Серотонин — очень важное для нашего организма вещество. Мы привыкли считать его «гормоном счастья», и это действительно так: он отвечает за наше эмоциональное состояние. Серотонин снижает тревогу и беспокойство, его приливы приводят к эйфории, нехватка, наоборот, вызывает депрессию. Кроме того, он участвует в регуляции сна и сдерживает либидо.

Но это лишь одна из миссий серотонина. Большая часть гормона циркулирует в желудочно-кишечном тракте. Он регулирует крепость костей, помогает заживлять раны и участвует в пищеварении. Именно серотонин отвечает за механизм очистки желудка, из-за которого при отравлении нас тошнит.

Из-за положительного влияния серотонина на мозг многие современные лекарства, направленные на лечение психических расстройств и неврологических заболеваний, нацелены на то, чтобы повысить количество этого гормона или усилить его действие. Также его синтез или эффекты воздействия на организм увеличивают некоторые наркотики.

Серотониновый синдром — это передозировка гормона. Разные группы лекарств и виды наркотиков, способных приводить к серотониновому синдрому, действуют по-разному. Одни подавляют его захват, другие повышают его выработку, третьи активируют серотониновые рецепторы. Но результат у всех этих эффектов один: повышение концентрации серотонина до критического уровня. При этом верхний предел безопасного количества гормона у всех разный и во многом зависит от генетики [1].

Чаще всего причиной серотонинового синдрома становятся опасные сочетания двух и более таких веществ: двух антидепрессантов или антидепрессантов и наркотиков. Но у некоторых людей он может возникнуть даже после приема небольшой дозы одного препарата из группы риска.

Проявления серотонинового синдрома очень разнообразны и сильно отличаются по степени воздействия на организм. Легкие случаи синдрома человек может перенести на ногах, приняв его за другую, неопасную болезнь или симптом, но наиболее тяжелые способны привести к смерти.

Причины серотонинового синдрома

Серотониновый синдром вызывают лекарства и наркотики, влияющие на обмен серотонина, причем как напрямую, так и опосредованно — например, за счет снижения скорости вывода других препаратов, воздействующих на обмен этого гормона.

К таким веществам относятся [2], [3]:

антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин и т.д.;
ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): дулоксетин, венлафаксин и т.д.;
трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин, дезипрамин, доксепин и т.д.;
антидепрессанты — ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): эпробемид, метралиндол, пирлиндол и т.д.;
лекарства от мигрени: карбамазепин, вальпроевая кислота (только в сочетании с антидепрессантами);
триптаны;
опиоидные обезболивающие: фентанил, трамадол, оксикодон и т.д.;
литий;
наркотики: эйфоретики, психоделики, стимуляторы, опиаты;
лекарства от простуды, в составе которых есть декстрометорфан;
препарат от тревожности — буспирон;
лекарства от тошноты: гранисетрон, метоклопрамид, ондансетрон и т.д.;
антибиотик линезолид;
препараты с триптофаном (это предшественник серотонина);
некоторые пищевые продукты, если принимать их вместе с антидепрессантами: зверобой, мускатный орех, женьшень.

В этом списке перечислены лишь некоторые препараты каждого класса. Если вы принимаете какое-то лекарство и опасаетесь серотонинового синдрома, поищите информацию об этом препарате в интернете и проверьте, не входит ли он в одну из этих групп.

Чаще всего серотониновый синдром вызывает смешение ИМАО и СИОЗС. Комбинация двух и более препаратов чаще приводит к тяжелому течению синдрома, чем передозировка одним.

Симптомы серотонинового синдрома

Первые симптомы обычно проявляются в промежутке от 1 до 6 часов после приема препаратов, повышающих уровень серотонина [4]. Симптомы весьма разнообразны [5]:

измененное сознание: делирий, галлюцинации, спутанное сознание, паранойя;
ажитация — перевозбуждение;
угнетение речи;
мидриаз — расширение зрачка;
повышенный тонус (ригидность) мышц;
гиперрефлексия — избыточная реакция на воздействия, к примеру сильное подскакивание ноги в ответ на удар врачебным молоточком по колену;
головная боль;
тремор;
атаксия — несогласованность движений мышц;
клонус — быстрые судорожные движения конечностей, глаз, челюсти;
повышенное давление;
сердцебиение;
высокая температура;
рвота;
понос;
сильное потоотделение;
неровный пульс;
расширенные зрачки;
сухость во рту;
диарея;
синдром Бабинского — сгибание большого и указательного пальцев ноги в ответ на стимулирование определенных точек на стопе, голени или икре;
кома;
почечная недостаточность;
аномальная двигательная активность, например, неусидчивость;
нарушение концентрации внимания.

Как отмечает Александра Меньшикова, чаще всего серотониновый синдром протекает в легкой форме и человек может списать его на побочные эффекты препарата. «В легких случаях это обычно небольшие скачки давления, повышенное потоотделение, дрожь, тремор, миоклонус, судороги в нижних конечностях». Из-за этого, вероятно, большинство случаев не регистрируется.

Некоторые болезни, например, столбняк, инфекции или энцефалит, а также состояние наркотического опьянения или передозировка психоактивными веществами могут вызывать похожие симптомы. Поэтому правильно диагностировать серотониновый синдром может только врач.

Диагностика серотонинового синдрома

Серотониновый синдром выявляют на основе симптомов пациента и данных его анамнеза. Если врач не распознает это явление, он может назначить лечение, которое лишь усугубит течение синдрома и увеличит вероятность комы и смерти. Поэтому пациенту критически важно честно рассказать медикам о том, какие вещества он принимал.

Самый современный способ диагностики серотонинового синдрома разработали токсикологи больницы долины Хантер из Австралии. По этому методу серотониновым синдромом считается ситуация, когда пациент недавно принимал вещество, повышающее уровень серотонина, и при этом испытывает одну из этих групп симптомов [6]:

спонтанный клонус;
ажитация + индуцируемый клонус (который может вызвать врач, например, приподняв ногу пациента) + обильное потоотделение;
клонус глаз + ажитация + обильное потоотделение;
тремор + гиперрефлексия;
температура выше 38 °C + глазной/индуцируемый клонус + высокое давление.

Лечение

Специфического лекарства для быстрого купирования серотонинового синдрома нет.

Если синдром протекает в легкой форме — без температуры и угнетения речи и клонуса глаз, достаточно отказаться от приема препаратов, повышающих уровень серотонина, и на протяжении 6 часов находиться под наблюдением врача. Могут быть назначены бензодиазепины, которые успокаивают и снимают судороги, а также прохлада и внутривенное вливание жидкости для борьбы с обезвоживанием.

Серотониновый синдром с умеренным течением — с температурой, но без помутнения сознания и больших проблем с сердцем, лечат всем вышеперечисленным, а также блокатором серотониновых рецепторов — ципрогептадином. При тяжелой степени (температура выше 41,1 °C, сильные нарушения работы сердечно-сосудистой системы) пациента могут поместить в интенсивную терапию.

Если прием препаратов прекращен, пациент остался жив и не впал в кому, то серотониновый синдром, как правило, без последствий проходит в течение суток.

Профилактика

Лучший способ избежать серотонинового синдрома — одновременно принимать только один препарат, повышающий уровень серотонина. Некоторые антидепрессанты, такие как изокарбоксазид или флуоксетин, действуют очень долго. Поэтому после завершения курса их приема нужно подождать шесть недель, прежде чем начать принимать другое лекарство из группы риска.

Кроме того, важно пить только назначенные лекарства и держать в курсе вашего врача обо всех препаратах, которые вы принимаете.

Наконец, не стоит употреблять наркотики во время лечения антидепрессантами и другими препаратами, влияющими на уровень серотонина. Впрочем, лучше их вообще не принимать.

Комментарии врачей

Екатерина Туровская, невролог, врач-консультант медицинской компании BestDoctor

При каких болезнях врач может назначить пациенту комбинацию лекарств, способных привести к серотониновому синдрому?

Часто серотониновый синдром возникает в начале терапии антидепрессантами, в первую очередь СИОЗС. Они могут вызывать его даже в очень маленьких дозах.

СИОЗС показаны в первую очередь при тревожных расстройствах в рамках синдрома дисфункции вегетативной нервной системы. Ими лечат синдром раздраженного кишечника, постковидный синдром, перименопаузальные «приливы». Также их назначают пациентам с болезнями Альцгеймера и Паркинсона, последствиями нарушения мозгового кровоснабжения и хронической ишемией головного мозга.

В терапию этих состояний могут быть добавлены препараты для сна — и некоторые из них тоже опосредованно влияют на уровень серотонина, повышая риск серотонинового синдрома.

Пациентам с тревожным расстройством иногда назначают транквилизаторы — они тоже повышают риск серотонинового синдрома, так как тормозят выведение других групп препаратов, в том числе и антидепрессантов.

Опасная комбинация препаратов необходима пациентам с хронической болью нейропатического происхождения и при хронической мигрени. Наиболее частая схема — антидепрессанты плюс противосудорожные. К одному из самых трудноизлечимых хронических болевых синдромов относится фибромиалгия. Она требует сочетания двух антидепрессантов разных групп.

Какие факторы определяют критический порог серотонина?

Наиболее высокий риск развития серотонинового синдрома отмечается у пожилых. Это объясняется особенностью нейрохимических процессов после 65 лет. Обмен веществ замедляется, и меняется чувствительность рецепторов. Кроме того, пожилые часто принимают много лекарств сразу, что повышает риск нежелательных взаимодействий.

Стоит учитывать, что наличие хронических заболеваний, особенно поражения почек и печени, меняют фармакокинетические свойства препарата. Даже малые дозы психоактивного вещества могут оказать на них опасное воздействие.

Назначая препараты, влияющие на уровень серотонина, с особой осторожностью врачи относятся к пациентам, перенесшим тяжелую черепно-мозговую травму, которые долго лечились большими дозами «тяжелых» нейролептиков, напримерэ, галоперидолом и транквилизаторами, а также к наркоманам и страдающим алкоголизмом. Эти пациенты имеют особенности метаболизма нервной клетки. Воздействие психотропных препаратов на них может быть непредсказуемым.

По статистике, 7% населения имеют индивидуальные особенности обмена веществ. Ряд препаратов, в том числе СИОЗС, у них метаболизируется медленнее. Тщательно собранный анамнез позволяет учитывать возможные риски и индивидуально подходить к терапии антидепрессантами.

Как лечат серотониновый синдром в России?

В России лечение серотонинового синдрома осуществляется в рамках проекта Российского общества психиатров за 2014 год.

Для определения подхода к лечению нужно выяснить схему потребляемых препаратов, оценить общее состояние пациента, его внешний вид и поведенческие аспекты. Легкая степень, как правило, не требует специального лечения, достаточно полностью отменить препарат.

При слабо выраженном серотониновом синдроме при приеме СИОЗС возможно снижение дозы препарата с медленным наращиванием терапевтической дозы и динамическим наблюдением.

Интоксикации средней и тяжелой степени тяжести требуют специальной терапии. У нее две задачи. Во-первых, поддержать жизненно важные функции организма. Во-вторых, как можно скорее вывести из организма больного отравляющие вещества. В течение 12–24 часов идет активное наблюдение за состоянием пациента.

Если с момента приема психоактивного вещества прошло меньше 10 часов, назначают промывание желудка и энтеросорбенты для предотвращения дальнейшего всасывания лекарства.

В отличие от западных стран, у нас не используются специфические антагонисты СИОЗС и некоторых других препаратов. Поэтому для вывода отравляющих веществ применяют форсированный диурез. При тяжелых интоксикациях, сердечной или почечной недостаточности используют гемодиализ или гемофильтрацию.

При психомоторном возбуждении назначают бензодиазепины. Инфузионная терапия проводится с целью коррекции водно-электролитных нарушений и расстройств кислотно-основного состояния. Для улучшения обменных процессов используются метаболическая терапия, симптоматическое лечение ноотропными, кардиотропными или гепатотропными средствами.

К счастью, во врачебной практике встречаются в основном случаи легкого течения, которые не требуют госпитализации. Тем не менее при назначении препаратов с серотонинергическим действием нужно всегда держать лечащего врача в курсе приема препаратов других групп. Совместная работа помогает обеспечить безопасный прием препаратов, ведущий к успешному лечению.

Александра Меньшикова, клинический психолог, кандидат психологических наук

Как наркотики могут вызывать серотониновый синдром?

При однократном приеме обычной дозы любого наркотика без комбинации с лекарствами серотониновый синдром маловероятен, чаще всего он становится результатом передозировки.

Меньше всего риск вызвать серотониновый синдром у психоделиков — в сущности, здесь почти нет серьезных современных исследований, доказывающих высокий риск возникновения этого явления при их приеме. А самый большой риск развития этого явления — при употреблении эйфоретиков. Эксперименты на мышах показали, что даже единичные дозы могут вызывать нарушения серотониновой передачи. Так что передозировка ими с высокой вероятностью приведет к серотониновому синдрому, который может развиться очень быстро. А в комбинации с другими наркотиками или лекарствами этот риск еще больше возрастает.

Такие наркотики, как стимуляторы или опиаты, чаще всего вызывают серотониновый синдром в комбинации с лекарствами. Хотя этот эффект может возникнуть и при передозировке ими. Надо понимать, что чувствительность у всех разная, поэтому точный прогноз по конкретному веществу сделать довольно сложно.

Самые опасные смеси из комбинации лекарств и наркотиков — это антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСиН с опиатами, опиаты с обезболивающими. Но в целом любая смесь антидепрессантов с любыми наркотиками опасна: все они способны запустить серотониновый синдром. Если врач работает с человеком с химической зависимостью, он может не назначать ему препараты, повышающие уровень серотонина: из-за риска развития синдрома. Потому что на враче лежит ответственность за жизнь пациента, для которого прием этих препаратов чреват смертью.

Велафакс

Товары из категории - Препараты для лечения неврологических заболеваний

Valenta [Валента Фарм]

Istituto De Angeli [Институт де Анжели]

Инструкция по применению

Немного фактов

Велафакс - это лекарственный препарат, который достигает терапевтического эффекта, подавляя обратный захват серотонина и норадреналина. Медицинский препарат лечит депрессивное расстройство, снимает тревогу, тоску, апатию, вялость, улучшает настроение и качество жизни.

Фармакологические свойства

Велафакс предназначен для излечения большого депрессивного расстройства. Действие препарата обусловлено его активным компонентом - венлафаксином. Это структурно новое вещество впервые представлено в мире фармакологии в 1993 году. Механизм влияния на организм и химическая структура венлафаксина различаются от существующих трициклических, тетрациклических антидепрессантов.

Тимолептическое действие обусловлено способностью венфлаксина ингибировать обратный захват серотонина, норэпинефрина и дофамина. Медикамент не проявляет специфического сродства к мускариновым, адренергическим, гистаминергическим, серотониновым рецепторам. Поэтому снижается риск антихолинергических, седативных и сердечно-сосудистых осложнений.

После нескольких сравнительных анализов венфлаксина с медикаментами из класса СИОЗС зафиксировано превышающую результативность венфлаксина в сопоставлении с остальными ингибиторами обратного захвата серотонина. При системном лечении тяжелых стадий депрессии результативным оказалось комбинирование с миртазапином. Такое использование медикамента достигает положительного результата у 58 % исследуемых больных. Пациенты становятся более спокойными, менее раздражительными. Нормализуется сон, аппетит, улучшается настроение, исчезают тоска, тревога, эмоциональная напряженность.

Состав и форма выпуска

Велафакс доступен в аптечной сети по рецепту врача. Производится в таблетированном виде, пилюли имеют продолговатую овальную форму и светлый или насыщенный оттенок желтого цвета. Выходят в свет в двух дозировках: 37,5 и 75 мг венлафаксина. Активный ингредиент представлен в виде гидрохлорида венлафаксина, роль эксципиентов выполняют микрокристаллическая целлюлоза, крахмал кукурузный; краситель железа оксид желтый, карбоксиметил крахмал натрия, тальк, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат.

Медицинские показания

Медикамент показано использовать для излечения глубокой депрессии – большого депрессивного расстройства. Известно использование лекарства для терапии нетипичных заболеваний - мигрени и диабетической нейропатии.

Побочные эффекты

Клинические исследования доказали эффективность медикамента и его, сравнительно с другими антидепрессантами, хорошую переносимость. Провоцируемые побочные действия при длительном употреблении теряют силу, частоту.

Пищеварительный тракт в первую очередь ощущает воздействие венлафаксина симптомами в виде потери аппетита, тошноты, запоров, рвоты, расстройства пищеварения, болей в абдоминальной области.

Нечасто бывают срывы в работе печени и почек, задержка мочи и проблемы с мочеиспусканием.

Часто Велафакс влечет системные сбои метаболизма: повышается холестерин в крови, меняется вес в сторону, как увеличения, так и ухудшения. Редко бывает гипонатриемия, синдром Пархона, в некоторых случаях повышается количество пролактина.

Сердце и сосудистая система зачастую реагируют на употребление лекарства ростом кровяного давления, тонической гиперемией; редко – гипотонией, обмороком, изменением ритма сердца; в некоторых случаях возникает аритмия, удлинение электрической систолы, фибрилляция желудочков.

Более всего отвечает на лечение нервная система. Зачастую бывают головокружения, астения, кошмары, нарушения сна в виде бессонницы и сонливости, может быть повышение возбудимости, парестезия, гипертонус мышц, тремор. Редко случаются такие побочные действия как апатия, галлюцинации, потеря сознания, скрежет зубами. Изредка бывают судороги, проблемы с равновесием и координацией движений, мании, эпилептические приступы, синдром интоксикации серотонином.

Нечасто под воздействием медикамента страдает состояние крови. Реакции проявляются в виде кровоизлияний, тромбоцитопении, анемии.

Возможно нарушение функций половой системы: снижение либидо, циклические нарушения, аноргазмия.

Аллергические реакции в виде сыпи, повышенной светочувствительности, отека лица и горла, анафилактического шока случаются редко.

Противопоказания

Противопоказано принимать таблетки пациентам:

которые не достигли 18 лет;
с индивидуальной непереносимостью к любому из ингредиентов лекарства;
при параллельном употреблении ингибиторов МАО;
с тяжелыми патологиями печени и почек;
женщинам во время вынашивания ребенка и кормящим грудью матерям.

Особую осмотрительность нужно проявлять с больными, имеющими проблемы в работе сердца, с глазным давлением, глаукомой, употребляющим мочегонные средства, с предрасположенностью к суициду.

Способ и особенности применения

Инструкция по применению советует пить таблетки с едой. Их не нужно жевать, следует глотать целыми, запивая питьевой водой.

Порцию лекарства определяет врач, основываясь на результатах обследования состояния здоровья больного. Дозировка обусловлена реакцией организма, возрастом больного параллельного употребления медикаментов. Строго следуйте предписаниям, не меняйте дозу самостоятельно. Увеличение количества лекарства повышает вероятность развития побочных эффектов, не улучшая при этом состояния здоровья пациента. Для достижения максимально эффективного результата от лечения необходимо употреблять таблетки регулярно, в одно и то же время суток.

Инициальная доза для излечения от депрессии составляет 37,5 мг венлафаксина, которые употребляют дважды в сутки. В случае отсутствия терапевтического результата на протяжении двух - трех недель лечения, стартовую дозу можно удвоить, увеличив суточную порцию до 150 мг лекарства - по 75 мг за один прием.

При стационарном лечении под наблюдением специалиста разрешено применять более высокую стартовую дозу – 150 мг в сутки, разъединенные на два приема. Пошаговое увеличение порции лекарства осуществляется раз в 2-3 дня, добавляя по 75 мг препарата. Когда минует острая точка заболевания, пациенту нужно снизить дозировку препарата до самой низкой действенной в его случае порции.

Сохраняющая терапия длится не менее 6 месяцев. Дозировка медикамента для каждого больного в этом периоде индивидуальна - назначают самую низкую из возможных доз в состоянии больного.

Синдром отмены

Велафакс обладает высоким шансом развития синдрома отмены в случае внезапного прекращения терапии. Симптомы этого состояния заключаются в астении, сонливости, болях головы, тошноты, рвоты, головокружениях. Может развиваться бессонница, раздражительность, кошмарные сновидения, парестезия, нестабильный сердечный ритм, утрата аппетита. Чтобы предупредить формирование синдрома отмены нужно постепенно сокращать прием препарата. Во время клинических исследований лекарства было зафиксировано безопасное понижение порции на 75 мг венлафаксина в неделю. Курс терапии препаратом длится не менее 6 недель, поэтому выход из лечения должен составлять не менее двух недель.

Использование при беременности

Противопоказано принимать беременным женщинам. Прием лекарства на поздних сроках беременности может провоцировать обратное развитие легких у новорожденных младенцев. Симптомы воздействия препарата на организм малыша в утробе матери проявляются в первые сутки жизни новорожденного. Это может быть раздражительность, гипотония, постоянный плач, проблемы со сном или неразвитый сосательный рефлекс.

Венлафаксин проникает из организма в материнское молоко. Употребление медикамента параллельно с кормлением грудью провоцирует плач, раздражительность и проблемы со сном младенца.

Совместимость с алкоголем

Велафакс запрещено совмещать с алкоголем. Осложнения могут быть сильными, провоцировать летальный исход.

Взаимодействие с другими лекарствами

Синдром серотонина, потенциально смертельная реакция может произойти с венлафаксином в случае сопутствующего употребления с медикаментами, которые могут изменить количество серотонина в организме:

Атазанавир, кларитромицин, индинавир, ориконазол, кетоконазол, нелфинавир, ритонавир, саквинавир, телитромицин могут увеличивать число венлафаксина.

Сочетание Велафакса и триптофана, галоперидола, тиоридазина не рекомендуются инструкцией по применению. Опасны для здоровья пациента сочетания хинидина, амиодарона, соталола, эритромицина, антигистаминных средств, моксифлоксацина с Велафаксом.

Особые указания

Больным, страдающим почечной и печеночной недостаточностью легкой стадии не нужно менять дозу лекарства, им можно назначать стандартную дозировку препарата. Средняя степень тяжести этих патологий требует коррекции лечения, порция лекарства должна быть меньше на четверть или половину стандартной. Тогда лекарство принимают один раз в день. Нет информации о влиянии лекарства на пациентов с тяжелой формой печеночной и почечной недостаточности, поэтому им противопоказано пользоваться венлафаксином.

Больным пожилого и преклонного возраста изменение дозы нужно только при наличии проблем со здоровьем, например, с печенью, почками.

Передозировка

При отравлении таблетками Велафакс возникают симптомы усиленных побочных действий:

головокружение,
снижение артериального давления,
изменения ритма сердцебиения,
нарушения кардиограммы,
судороги,
потеря сознания вплоть до комы и летального исхода.

Лечить отравление венлафаксином нужно сразу после появления первых признаков. Нужен постоянный контроль работы сердца, вентиляция легких. Характерного антидота лекарство не имеет, при гемодиализе не выводится.

Аналоги

Венлаксор, Велаксин, Венлафаксин Ньювелонг, и другие.

Условия продажи

В сети аптек реализуется только при наличии рецепта врача.

Условия хранения

Следуя указаниям инструкции по применению, лекарство нужно сберегать в температурном режиме не выше 25 градусов Цельсия, в месте, куда не проникают солнечные лучи и влага, недоступном для детей и домашних животных.

Действующее вещество

Венлафаксин. Это эквимолярная смесь R- и S- энантиомеров. Основной метаболит венлафаксина - О-десметилвенлафаксин подавляет выработку белка, отвечающего за транспортировку серотонина.

Медикаментозное лечение депрессии

Пациенты и их близкие должны быть предупреждены о том, что некоторые пациенты могут казаться более тревожными, подавленными и беспокойными в течение недели после начала приема антидепрессанта или при увеличении дозы; симптомы, которые обостряются во время лечения, должны быть сообщены врачу. Это состояние следует тщательно контролировать, потому что у некоторых пациентов, особенно у детей младшего возраста и подростков, при несвоевременном выявлении и лечении ажитации, депрессии и тревоги возможно развитие суицидальных мыслей.

Неоднократный анализ спонсированных индустрией исследований из базы данных Управление по контролю за продуктами и лекарствами в США (FDA) привели к появлению на упаковках предупреждения, что употребление антидепрессантов связано с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей и попыток самоубийства у пациентов в возрасте ≤ 24 лет. Последующие исследования FDA и другие данные ставят под сомнение этот вывод ( 1 Общие справочные материалы Некоторые классы лекарственных средств и препараты могут применяться при лечении депрессии: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Модуляторы серотонина (5-HT2 блокаторы). Прочитайте дополнительные сведения ).

Полученные данные свидетельствуют о том, что риск суицидальных проявлений не зависит от класса антидепрессантов, к которым относятся СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - норадреналина , трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО. Полученные доказательства не являются достаточными для количественного определения риска, связанного с использованием конкретных антидепрессантов.

Общие справочные материалы

1. Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al: Association of antidepressant use with adverse health outcomes: A systematic umbrella review. JAMA Psychiatry 76 (12):1241-1255, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2859

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

За счет предотвращения обратного захвата 5-HT в пресинаптической мембраной, СИОЗС повышают уровень 5-HT для стимулирования постсинаптических 5-HT рецепторов. СИОЗС проявляют селективность только в отношении 5-HT-системы, но не являются специфичными к различным типам 5-HT рецепторов. Препараты этой группы стимулируют 5-HT₁ рецепторы, проявляя антидепрессивный и анксиолитический эффект, но они также стимулируют 5-HT₂ рецепторы, которые зачастую вызывают тревожность, бессонницу и сексуальную дисфункцию, а также 5-HT₃рецепторы, которые обычно вызывают тошноту и головную боль. Таким образом, препараты группы СИОЗС парадоксально купируют и вызывают тревожность.

Сексуальная дисфункция (особенно трудности при достижении оргазма, снижение либидо Либидо Существуеют 4 главных компоненты мужской сексуальной функции: Либидо Эрекция Эякуляция Оргазм Прочитайте дополнительные сведения и эректильная дисфункция Эректильная дисфункция Эректильная дисфункция – это неспособность достижения или поддержания эрекции, необходимой для полового акта. Большинство случаев эректильной дисфункции связано с сосудистыми, неврологическими. Прочитайте дополнительные сведения ) встречается более, чем у трети пациентов. Некоторые СИОЗС способствуют увеличению веса тела. Другие, особенно флуоксетин, могут вызывать анорексию в течение первых месяцев. СИОЗС обладают некоторым антихолинергическим, адренолитическим и кардиотропным действием. Седативный эффект минимален или вообще отсутствует, но в первые недели лечения некоторые пациенты, как правило, чувствуют сонливость в течение дня. У некоторых пациентов возникает жидкий стул или диарея.

Лекарственное взаимодействие встречается относительно нечасто; тем не менее, флуоксетин, пароксетин и флувоксамин способны ингибировать изоферменты цитохрома P-450 (CYP450), что может приводить к серьезным лекарственным взаимодействиям. Например, эти препараты способны ингибировать метаболизм некоторых бета-блокаторов, включая пропранолон и метопролол, что может привести к гипотензии и брадикардии.

При резком прекращении приема препарата возможно развитие симптомов отмены (например, раздражительности, тревожности, тошноты). Такие последствия менее вероятны при приеме флуоксетина.

Модуляторы (5-HT₂-блокаторы)

Эти препараты блокируют в основном 5-HT₂ рецепторы и ингибируют обратный захват 5-HT и норадреналина . К модуляторам серотонина относятся:

Модуляторы серотонина обладают антидепрессантным и анксиолитическим действием, но не вызывают сексуальной дисфункции.

Миртазапин - антагонист 5-HT и блокирует альфа-2 адренергические ауторецепторы, а также 5-HT₂ и 5-HT₃ рецепторы. В результате стимулируется серотонинергическая и норадренергическая функция без развития сексуальной дисфункции или тошноты. Он не оказывает побочного действия на сердце, практически не взаимодействует с печеночными энзимами, хорошо переносится, хотя и обладает некоторым седативным действием и способствует увеличению веса тела за счет блокады H₁ (гистаминовых) рецепторов.

Ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина

Тем не менее уровень их токсичности приближается к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). В течение первых 2 недель чаще всего больные жалуются на тошноту; при высоких дозах наблюдается повышение артериального давления в зависимости от дозы. При резком прекращении приема препарата возможно развитие симптомов отмены (например, раздражительности, тревожности, тошноты).

Эффективность и побочные действия дулоксетина приближаются к венлафаксину.

Ингибиторы обратного захвата норадреналина и допамина

С помощью неясно понимаемого механизма, этот класс препаратов оказывает благоприятное влияние на дофаминергическую и норадренергическую функции и делает неэффективной 5-ГТ систему.

В настоящее время бупропион является единственным препаратом этого класса. Он может помочь депрессивным пациентам с сопутствующим дефицитом внимания, гиперактивностью Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВ, СДВГ) СДВГ является синдромом невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Выделяют 3 типа СДВГ: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивный/импульсивный и комбинированный. Прочитайте дополнительные сведения , расстройством употребления кокаина Кокаин Кокаин является симпатомиметическим наркотиком, обладающим свойствами стимулятора центральной нервной системы и способностью вызывать эйфорию. Высокие дозировки способны вызвать панику, шизофренические. Прочитайте дополнительные сведения и тем, кто бросает курить. Бупропион вызывает артериальную гипертензию у очень небольшого количества пациентов, но других эффектов воздействия на сердечно-сосудистую систему не обнаружено. У 0,4% пациентов, принимающих дозы > 150 мг 3 раза в день (или > 200 мг состава с пролонгированным высвобождением 2 раза в день или > 450 мг состава с расширенным пролонгированным высвобождением 1 раз в день), бупропион может вызвать судороги; риск приступов повышается у пациентов с булимией Нейрогенная булимия Нейрогенная булимия характеризуется рецидивирующими эпизодами переедания с последующим неадекватным компенсаторным поведением, таким как очищение (провоцирование рвоты, употребление слабительных. Прочитайте дополнительные сведения . Бупропион не оказывает побочного действия на сексуальную функцию и практически не взаимодействует с другими препаратами в рамках комбинированного лечения, хотя он ингибирует печеночный энзим CYP2D6. Судя по всему, ажитация, которая встречается довольно часто, обусловлена применением препаратов SR или XR форм.

Гетероциклические антидепрессанты

Фактически гетероциклические депрессанты повышают уровень норадреналина и в некоторой степени 5-HT за счет блокады обратного захвата в синаптической щели. Длительное применение подавляет α1-адренергические рецепторы на постсинаптической мембране – возможном окончательном общем пути их антидепрессивной активности.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Эти препараты ингибируют оксидативное дезаминирование 3 классов биогенных аминов ( норадреналина , допамина , 5-HT) и других фенилэтиламинов.

Распространенные побочные эффекты ингибиторов МАО включают эректильную дисфункцию (реже на фоне приема транилципромина), тревожность, тошноту, головокружение, бессонницу, пастозность стоп и увеличение массы тела.

ИМАО не следует применять в комбинации с другими антидепрессантами, а между курсами препаратов 2-х групп должно пройти минимум 2 недели (5 недель для флуоксетина за счет более длительного периода полувыведения из организма). ИМАО, используемые с антидепрессантами, которые влияют на систему 5-НТ (например, СИОЗС), могут вызвать серотониновый синдром Серотониновый синдром Серотониновый синдром – потенциально смертельно опасное состояние в результате повышеной серотонинергическая активности центральной нервной системы, которое обычно связано с лекарственной зависимостью. Прочитайте дополнительные сведения (потенциально опасное для жизни состояние, при котором у пациентов могут проявляться изменения психического статуса, гипертермия, вегетативная и нервно-мышечная гиперактивность).

При необходимости комбинации ИМАО с антиастматическими или противоаллергическими препаратами, местными анестетиками, или с общим наркозом необходима консультация психиатра, терапевта, стоматолога или врача-анестезиолога с опытом работы в нейропсихофармакологии.

Мелатонергический антидепрессант

Агомелатин является мелатонергическим (МТ1/МТ2) агонистом и антагонистом рецепторов 5-HT_2C. Он используется для лечения эпизодов большой депрессии.

У агомелатина меньше побочных эффектов, чем у большинства антидепрессантов, он не вызывает седативного эффекта в дневное время, бессонницы, увеличения веса и сексуальной дисфункции. При его приеме не развивается привыкания и отсутствует синдром отмены. Но он может вызывать головную боль, тошноту и диарею. Также этот препарат может провоцировать увеличение уровня печеночных ферментов, поэтому их уровень нужно измерять до начала терапии и каждые 6 недель после начала. Он противопоказан пациентам с дисфункцией печени.

Агомелатин принимают перед сном в дозе 25 мг.

Кетаминоподобный препарат

Многочисленные исследования показали, что субанестетические, а не анестетические, дозы кетамина часто приводят к необычно быстрому, хотя, как правило, кратковременному разрешению депрессивных симптомов у пациентов с большими депрессивными расстройствами, резистентными к лечению. Недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) составило показания для использования эскетамина, s-энантиомера кетамина, в лечении данной группы населения.

Предполагаемый механизм действия субанестетических доз кетамина представляет особый интерес, поскольку он, прежде всего, не связан с действием на моноаминовые рецепторы, как в случае почти всех других, одобренных в настоящее время, антидепрессантов. Наоборот, полагают, что эффекты начинаются с блокады рецепторов N-метил-D-аспарагиновой кислоты (NMDA), что препятствует высвобождению глутамата. Это, в свою очередь, увеличивает синтез нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) и посредством активации мишени рапамицина млекопитающих (mTOR) и рецепторов альфа-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовой кислоты (AMPA), приводит к быстрому увеличению плотности дендритных шипиков кортикальных пирамидных клеток, особенно у пациентов, подверженных хроническому стрессу и гиперкортизолемии.

Большинство пациентов, получающих антидепрессантную дозу кетамина, испытывают глобальное улучшение симптомов депрессии, которое достигает пика через 3-4 часа, а затем, в большинстве случаев, уменьшается в течение следующих 1-2 недель. Многократные введения препарата в течение нескольких недель удлиняют продолжительность периода улучшения, однако частота рецидивов остаётся высокой в течение последующих месяцев. Многие клиники, использующие в лечении кетамин, постепенно подбирают интервал между его введениями, а некоторые пациенты могут поддерживать улучшение только с помощью ежемесячных процедур.

Побочные эффекты обычно ограничиваются во времени периодом от одного до двух часов сразу после введения медикамента и включают дереализацию Расстройство деперсонализации/дереализации Расстройство деперсонализации/дереализации является одним из видов диссоциативного расстройства, которое заключается в стойких или периодически возникающих чувствах отчуждения (диссоциации). Прочитайте дополнительные сведения , повышение артериального давления, тошноту и рвоту. Поскольку кетамин обладает хорошо известным аддиктогенным потенциалом, его введение должно быть ограничено офисными или больничными помещениями.

Начальная доза составляет 0,5 мг/кг при внутривенном введении кетамина или 56 мг при интраназальном введении эскетамина. Нет доказательств повышения эффективности при дозировках внутривенного кетамина выше 0,5 мг/кг. Терапевтический диапазон для интраназального эскетамина составляет от 56 до 84 мг.

Пациент должен находиться под медицинским наблюдением в клинике в течение 2 часов после приема медикамента с последующими рекомендациями не садиться за руль автомобиля до следующего дня. Резкое повышение артериального давления может потребовать вмешательства.

Выбор препарата и назначение антидепрессантов

Выбор препарата может зависеть от ответной реакции на предыдущий курс антидепрессантов. С другой стороны, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) часто назначаются в качестве препаратов первого выбора. Хотя различные СИОЗС одинаково эффективны при типичных случаях, определенные свойства препаратов делают их более или менее подходящими для некоторых пациентов (см. таблицу Антидепрессанты ).

Бессонницу- частый побочный эффект СИОЗС - лечат путем уменьшения дозы, введения дозы утром или добавления низкой дозы тразодона или другого седативного антидепрессанта перед сном. Первоначальная тошнота и жидкий стул обычно исчезают, но пульсирующие головные боли не всегда проходят, что требует замены лекарств. Если препарат группы СИОЗС вызывает ажитацию, его следует отменить. Если на фоне приема СИОЗС развивается снижение либидо, импотенция или аноргазмия, может помочь снижение дозы или переход на модулятор серотонина или ингибитор обратного захвата норадреналина и допамина .

Те препараты группы СИОЗС, которые оказывают стимулирующее действие на больных депрессией, следует назначать утром. Назначение гетероциклических антидепрессантов в вечернее время позволяет избежать необходимости назначения седативных препаратов, снижает вероятность развития побочных эффектов в течение дня и улучшает приверженность к лечению. Чтобы избежать избыточной стимуляции, ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) обычно назначаются утром или в первой половине дня.

Ответная реакция на большинство классов антидепрессантов наступает через 2–3 недели (иногда уже через 4 дня, иногда спустя 8 недель). При первом эпизоде легкой или умеренной депрессии антидепрессанты следует назначать в течение 6 месяцев с последующим постепенным снижением дозы в течение 2 месяцев. При тяжелом эпизоде, или при рецидиве, или при риске самоубийства следует назначать ту дозу, на которой была достигнута полная ремиссия.

Для психотической депрессии сочетание антидепрессанта и антипсихотика Лечение является более эффективным, чем отдельный прием таких препаратов. У пациентов, вылечившихся от психотической депрессии, риск рецидива более высок, чем у пациентов с непсихотической депрессией, поэтому профилактическая терапия особенно важна в данном случае.

Для профилактики рецидивов необходим длительный курс приема антидепрессантов – от 6 до 12 месяцев (до 2 лет у пациентов старше 50 лет).

Дозу большинства антидепрессантов, особенно группы СИОЗС, следует отменять постепенно (снижая дозу на 25% в неделю). Резкая отмена препаратов группы СИОЗС может приводить к синдрому отмены (тошнота, озноб, мышечные боли, головокружение, тревожность, раздражительность, бессонница, повышенная утомляемость). Вероятность и степень тяжести синдрома отмены в значительной степени зависят от периода полувыведения СИОЗС из организма.

Читайте также: