Панкреатодуоденальная резекция при желчном протоке нормального калибра.

Обновлено: 24.04.2024

Карциномы головки поджелудочной железы и фатерова сосочка обычно вызывают обструкцию общего желчного протока и выраженное расширение желчных путей, что значительно облегчает его анастомо- зирование с тощей кишкой с хорошими ранними и отдаленными результатами.

С другой стороны, если опухоль не вызывает обструкции желчного протока, и его диаметр остается нормальным (6—8 мм), формирование анастомоза с тощей кишкой затруднено, а отдаленные результаты ненадежны: анастомоз с тощей кишкой нормального желчного протока может привести к его стриктуре и как следствие — к осложнениям и необходимости повторной операции. Число пациентов с желчными протоками нормального калибра, которым необходимо выполнять панкреатодуоденальную резекцию, ограничено. Они образуют труппу с установленной возможностью излечения и длительного выживания. Эта группа включает пациентов с очень разнообразной патологией. Заболевания, при которых в процесс вовлечена двенадцатиперстная кишка без вовлечения фатерова сосочка: карцинома двенадцатиперстной кишки;

♦ хронический панкреатит с преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы, не сопровождающийся расширением панкреатического протока и обструкцией просвета желчного протока;

эндокринные не сеіфе тирующие или гормонсек- решрующие опухоли головки поджелудочной железы, которые из-за своей мягкой консистенции метут не вызывать обструкции общего желчного протока;

серозные или слизистые цистаденомы, цистадено- карциномы или цистопапиллярные карциномы;

♦ лимф омы головки поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки;

карциноидные опухоли головки поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки: некоторые случаи травмы поджелудочной железы и т. д.

Некоторые хирурги, имеющие большой опыт операций на поджелудочной железе и желчных путях, утверждают, что для успешного создания анастомоза общего желчного протока с пищеварительным трактом проток должен иметь минимальный диаметр 2.5 см (6, 16, 34.

35. 46. 49. 50. 57-59. 70). Другая іруппа хирургов утверждает, что если общий желчный проток имеет диаметр 2 см или даже 1.5 см, то этого достаточно для создания адекватного анастомоза. Есть хирурги, которые считают, что калибр (диаметр) общего желчного протока не имеет большого значения; единственный фактор, который нужно рассматривать, — нормальное или патологическое состояние стенок общего желчного протока (10. 50. 96). Если общий желчный проток имеет фиброзно измененные стенки или окружен склерозированными тканями, что имеет место при послеоперационных стриктурах желчных путей, он должен быть достаточно широким, в противном случае у пациента разовьется стеноз со всеми его последствиями.

Опыт, однако, показал, что при анастомозиова- нии общего желчного протока с пищеварительным трактом проток должен иметь диаметр, по крайней мере, 2 см, независимо от того, нормальные у него стенки или фиброзно измененные.

Для разрешения проблемы, возникающей при ана- стомозировании общего желчного протока с пищеварительным трактом, в литературе были описаны несколько хирургических операций. Насколько нам известно, положительных результатов при этих разнообразных операциях получено не было (34, 35, 50, 70).

Когда производились первые резекции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, хирурги часто восстанавливали отток желчи анастомозирова- нием желчного пузыря с пищеварительным трактом после перевязки и пересечения общего желчного протока. Позже от этой техники отказались из-за неудовлетворительных результатов. Анастомозирование желчного протока с пищеварительным трактом приводит к нарушению пассажа желчи от печеночного протока к желчному пузырю из-за наличия клапанов Heister в пузырном протоке и к увеличению давления в общем желчном протоке. Это часто приводит к инфицированию желчных путей (холаншту) и иногда— к разрыву перевязанного или прошитого конпа общего желчного протока.

Клапаны Гейстера регулируют прохождение желчи от общего желчного протока к желчному пузырю и в обратном направлении.

В 1969 г. мы начали осознавать, что выполнение панкреатодуоденальной резекции при нормальном диаметре желчных протоков требует разрушения клапанов Гейстера в пузырном протоке по методике, которую мы опишем позже. Это созд ает условия для прохождения желчи и последующего выполнения анастомоза желчного пузыря с тощей кишкой. Указанная техника приводит к хорошим результатам в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Разрушение клапанов Гейстера для облегчения прохождения желчи через пузырный проток основано на анатомических, гистологических и физиологических фактах.

/. Анатомическая основа: пузырный проток, если смотреть снаружи, имеет характерный вцц неравномерной скрученной структуры из-за наличия серии сдавлений или сужений, разделенных расширениями. Сдавления имеют косое расположение, сохраняя определенный параллелизм, что придает пузырному протоку спиральный вид. Внутри в пузырном протоке имеются клапаны Гейстера, которые классически описаны как слизистые складки, расположенные в виде палулуний, с одним краем, сращенным со стенкой протока, и другим, свободным краем, выступающим в просвет протока. Свободные края клапанов Гейстера полулунной конфигурации косо ориентированы и могут занимать от 25 до 755с ок- ружноста протока. Полулунные клапаны придают протоку спиральный вид 190). Ктапаны отделены друг от друга, но из-за того, что они смещены в различных направлениях, создается впечатление непрерывной спирали. Они не вызывают полной обструкции, так как между свободным краем клапана и противоположной стенкой пузырного протока всегда имеется пространство, через которое можно ввести конец тонкого изогнутого гемоста-

шческого зажима. Это пространство необходимо находить в каждом отдельном случае, потому что оно изменяется от одного клапана к другому в соответствии с направлением клапана. Рекомендуется расположить конец зажима в пузырном протоке и разрушать полулунные клапаны Гейстера по отдельности, один задругам.

2. Гистологическая основа: гистологическое изучение пузырного протока выявило, что он состоит из слизистого слоя, образованного цилиндрическим эпителием с собственной пластинкой, содержащей слизистые железы и обладающей слабым подсли- зистым слоем, которого нет в желчном пузыре.

Этот подслпзистып слой образован соединительной тканью. Пузырный проток в этом подслпзистом слое имеет слой тонких продольных мышечных волокон. Пузырный проток не имеет косых или циркулярных мышечных волокон. Тонкий мышечный слой продольных волокон расположен на поверхности протока и покрыт только брюшиной, которая со всех сторон окружает пузырный проток (90).

Два факта привлекают внимание в структуре пузырного протока: (а) клапаны не разглаживаются после растяжения пузырного протока воздухом плп жидкостью, (б) основной, или сращенный со стенкой протока, драй каждого клапана точно совпадает с бороздкой на наружной поверхности пузырного протока и имеет косое полулунное направление.

Гистологическое изучение пузырного протока и исследование клапанов Гейстера выявило, что основание клапанов распространяется за слизистую пузырного протока и частично проникает в тонкий слой тонких продольных мышечных волокон. Проникновение оснований клапанов Гейстера в мышечный слой соответствует наружным бороздкам пузырного протока. Это наводит на мысль, что наружная бороздка пузырного протока может быть вызвана проникновением клапана в мышечный слой протока. Разрушение всех клапанов пузырного протока превращает спиральный проток в цилиндрический, гладкий, большего диаметра, с более тонкими стенками, делая его похожим на печеночный проток, с такой же способностью пропускать желчь. Изменения, вызванные в пузырном протоке разрушением клапанов Гейстера, не временные, а постоянные.

3. Физиологическая основа: разница между физиологическим давлением, существующим в желчном пузыре и общем желчном протоке, вызвана одновременным действием мускулатуры шейки желчного пузыря и клапанов Гейстера (37). Таким способом клапаны Гейстера регулируют наполнение и опорожнение желчного пузыря. Как сказано выше, клапаны Гейстера позволяют желчи проходить в любом направлении, но этот процесс регулируется, а не происходит свободно. Разрушение клапанов Гейстера приводит к исчезновению способности регулировать поток желчи.

Далее мы покажем анатомию пузырного протока снаружи и изнутри, технику разрушения клапанов Гейстера и анастомозирования желчного пузыря с тощей кишкой.

Рис. 16.95. Панкреатодуоденальная резекция при нерасширенных желчных протоках (техника наложения билиодигестивного анастомоза).

Пузырный проток показан снаружи. Его длина может быть различной, но обычно она составляет 3-5 см. Средний диаметр вблизи желчного пузыря составляет 2.5 мм, а дистальный диаметр вблизи общего желчного протока—3 мм. Снаружи он имеет вид скрученной трубки из-за наличия косо ориентированных бороздок, разделенных расширениями и придающих протоку вид спирали, которая, однако, ограничивается проксимальной половиной или 2 /₃ протока. Дистальный конец имеет вид цилиндра. Это объясняется тем, что проксимальная часть протока имеет клапаны Heister, в то время как дистальная часть их не имеет. На рисунке изображены нерасширенный общий желчный проток диаметром 6-8 мм и ветви общего печеночного протока диаметром 3 мм.

Рис. 16.96. Вид пузырного протока изнутри.

Пузырный проток изнутри имеет неровный вид из-за складок слизистой оболочки, или клапанов Гейстера, которые занимают проксимальную половину или две трети длины протока (спиральная часть), в то время как дистальный конец (гладкая часть) не имеет клапанов. Клапаны Гейстера представляют собой полулунные образования с одним краем, прикрепленным к стенке пузырного протока, и другим, свободным краем, который выступает в просвет протока, следуя в косом направлении, сходном с направлением бороздок на его наружной поверхности. Несмотря на то, что соединение полулунных клапанов придает пузырному протоку изнутри вид спирали, настоящей непрерывной спирали они не образуют. Каждый клапан сохраняет свою индивидуальность, они имеют различные направления и чередуются, что делает их изнутри похожими на спираль.

Рис. 16.97. Разрушение клапанов Гейстера.

У этих пациентов панкреатодуоденальную резекцию нужно выполнять без удаления желчного пузыря, пересекая общий желчный проток на расстоянии 10 мм от места впадения пузырного протока, как показано на верхнем рисунке. Через короткую культю общего желчного протока в пузырный проток вводят тонкий изогнутый закрытый гемостатический зажим, как показано на центральном рисунке. Этот зажим обычно легко проходит через гладкую часть вверх, к наиболее дистальному клапану Гейстера в спиральной части. Чтобы продвинуть зажим вперед, необходимо ввести его конец в пространство между свободным краем клапана и противоположной стенкой пузырного протока. Осторожно открывая и закрывая зажим, разрушают наиболее дистальный клапан. Хирург может ощущать разрушение клапана и видеть расширение пузырного протока в этом секторе. Разрушив дистальный клапан, зажим продвигают дальше вверх к следующему клапану, который имеет уже другое направление, чем предыдущий. Затем таким же образом разрушают этот и все остальные клапаны пузырного протока и получают гладкий цилиндрический проток большего диаметра и с более тонкими стенками.

Если желчный пузырь слишком близко прилегает к нижней поверхности печени, бывает необходимо частично или полностью выделить желчный пузырь из его ложа, как показано в данном случае, для формирования анастомоза с тощей кишкой. Если пузырная артерия и ее наиболее важные ветви защищены, то кровоснабжение желчного пузыря не нарушится. Если такая проблема все же имеет место, ее легко разрешить, резецировав дно или часть тела желчного пузыря, а затем сформировав анастомоз оставшейся части желчного пузыря с тощей кишкой.

Рис. 1 6.98. Разрушение клапанов Гейстера.

Клапаны пузырного протока разрушены, и конец зажима можно ввести в желчный пузырь. Пузырный проток превращен в цилиндрический проток, гладкий и большего диаметра, такого же вида, как и печеночный проток. Через такой проток желчь сможет проходить свободно. На верхнем рисунке показан наружный вид расширенного пузырного протока. На нижнем рисунке показано продольное сечение расширенного пузырного протока.

Рис. 16.99. Техника операции.

Когда все клапаны Гейстера в пузырном протоке разрушены, переходят к герметичному закрытию культи общего желчного протока, как показано на рисунке, не оставляя слепой культи. После этого формируют анастомоз дна желчного пузыря с петлей тощей кишки способом «конец в бок», накладывая два ряда швов. Внутренний, или слизистый, слой следует ушивать хромированным кетгутом 4-0, а наружный шов между серозной оболочкой желчного пузыря и серозно-мышечным слоем тощей кишки — шелком, хлопком или нерассасывающимися синтетическими нитями. Не обязательно, чтобы диаметр анастомоза был более 3 см, потому что потокжелчи будет регулироваться диаметром печеночного и пузырного протоков. Нижний рисунок свидетельствует, что холецистоеюналь- ный анастомоз выполнен в дистальной части тела желчного пузыря путем резекции дна и проксимальной части тела желчного пузыря. Этот вариант можно применить, когда имеются сомнения в достаточном кровоснабжении желчного пузыря. Это исключительный случай. С другой стороны, выделять весь желчный пузырь из его ложа требуется крайне редко.

Рис. 1 6.100. Техника операции.

На этом рисунке изображена полностью завершенная панкреатодуоденальная резекция при отсутствии расширения желчных протоков. Как можно видеть, произведена гемигастрэктомия сдвусторонней стволовой ваготомией и впередиободочной гастроеюностомией. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка методом имплантации. Силастиковая трубка отводит секрет поджелудочной железы наружу. Отток желчи восстанавливают формированием холецистоеюнального анастомоза с предварительным разрушением клапанов Гейстера в пузырном протоке. Петля тощей кишки проведена вверх через брыжейку поперечной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов. Между петлей тощей кишки и брыжейкой ободочной кишки наложены несколько швов для предупреждения внутреннего ущемления.

Рис. 1 6.1 01. Техника операции.

Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника у пациента с нерасширенными желчными протоками. Сформирован анастомоз «конец в бок» между короткой культей двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой на расстоянии 15-20 см от холецистоеюноанастомоза. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка. Для отведения наружу панкреатического секрета тонкая силастиковая трубка зафиксирована в протоке поджелудочной железы и выведена наружу через переднюю стенку желудка и дальше за пределы его тела. После предварительного разрушения клапанов Гейстера сформирован анастомоз желчного пузыря с тощей кишкой по ранее описанной методике.

Операция Уиппла

Стандартная панкреатодуоденальная резекция (ПДР), или операция Уиппла, – сложная хирургическая манипуляция, включающая удаление головки поджелудочной железы (в отдельных случаях – вместе с телом органа), желчного пузыря и части его протоков, начального отдела тонкой кишки, близлежащих лимфоузлов, нередко – части желудка.

ее выполнение требует привлечения сразу нескольких опытных специалистов;
после операции пациент проходит реабилитацию;
она помогает продлить жизнь при самых неутешительных диагнозах.

В нашей клинике операция Уиппла выполняется хирургами высокой квалификации, с многолетним стажем.

Показания к панкреатодуоденальной резекции

Заболеваемость раком растет ежегодно. В значительной степени подвержена злокачественным новообразованиям пищеварительная система. Операция Уиппла выполняется при раке:

головки поджелудочной железы;
желчного пузыря;
двенадцатиперстной кишки;
желчных протоков.

Операция выполняется в срочном порядке, то есть почти сразу после обнаружения проблемы, поскольку промедление при раке ухудшает прогноз. Также к манипуляции прибегают при псевдоопухолевом или псевдотуморозном панкреатите – хроническом воспалении поджелудочной железы, сопровождающемся ее увеличением.

Порядок проведения операции

Панкреатодуоденальная резекция требует согласованной работы нескольких хирургов, ее продолжительность может составлять до пяти часов. Сложная операция обязательно выполняется последовательно:

Осуществляется доступ к очагу заболевания. Практикуется разрез по передней брюшной стенке, возможно проникновение с помощью лапароскопа. Для снижения кровопотери временно перевязываются сосуды. Удаляются желчный пузырь и часть протока. Далее удаляются часть желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.
Формируется соединение между оставшейся частью желчного протока и петлей тощей кишки. Все разрезы ушиваются хирургическими нитями. Через нос в желудок вводится зонд, по которому будет осуществляться питание больного на этапе восстановления.

Клиника К+31 оснащена новейшей аппаратурой, хирурги имеют большой опыт работы, что позволяет выполнить сложную процедуру панкреатодуоденальной резекции успешно.

Возможные осложнения

На вероятность появления осложнений после проведенной гастродуоденальной резекции и их выраженность влияют следующие факторы:

распространенность опухоли;
наличие уже имеющихся хронических заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем;
возраст пациента – как правило, чем пациент старше, тем сложнее он переносит резекцию.

Осложнения могут наблюдаться после любой хирургической манипуляции, операция Уиппла не исключение. В основном они бывают связаны с удалением части поджелудочной железы, желчного пузыря и желудка, то есть не являются врачебным упущением. Чаще всего отмечаются диарея, запоры, нарушение пищеварительной функции, сахарный диабет, потеря веса, кишечная непроходимость, кровотечение.

Квалифицированные специалисты нашей клиники выполняют операцию в строгом соответствии с российскими рекомендациями и протоколами, с учетом международного опыта. Врачи К+31 прикладывают все усилия для того, чтобы пациент перенес сложную процедуру с минимальными последствиями.

Реабилитация

Восстановление после операции длительное и энергоемкое. Несколько дней пациент находится в реанимации, ему внутривенно вводятся витамины, микроэлементы. Затем осуществляется перевод в палату, где человек начинает вставать, ходить. В случае проведения операции лапароскопически эти сроки сокращаются.

Поскольку в ходе операции удаляется часть пищеварительной системы, то на этапе восстановления и после требуется соблюдать диету. Наши специалисты подробно объяснят, что можно есть, как готовить, укажут продукты, которые стоит исключить из меню.

Операция Уиппла сопровождается серьезным вмешательством в организм, требует работы нескольких хирургов за одним операционным столом. После манипуляции больной проходит реабилитацию. Но следует помнить, что панкреатодуоденальная резекция – это шанс продлить жизнь онкобольным с раком органов пищеварительной системы.

Итала Э. Атлас абдоминальной хирургии. Том 1

М.: Медицинская литература, 2006. - 505 c.
1-й том: "Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы".
В первом томе обобщен многолетний клинический опыт автора и аргентинской хирургической школы по лечению больных с патологией печени, желчных путей, поджелудочной железы, а также портальной системы.
Атлас абдоминальной хирургии написан хирургом с мировым именем Эмилио Итала. Освещены методы оперативного лечения как распространенных, так и сравнительно редко встречающихся в практике хирургических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Атлас богато иллюстрирован. Для хирургов, гастроэнтерологов.
Содержание
Хирургия желчевыводящих путей
Хирургическая анатомия внепеченочных желчевыводяищх путей
Желчный пузырь и пузырный проток
Пузырный проток
Печеночный проток
Общий желчный проток
Исторический обзор изучения фатерова (Vater) сосочка и ампулы
Фатеров сосочек
Сфинктер Oddi
Печеночная артерия, пузырная артерия и венозный опок от внепеченочных желчных пугей
Холецистэктомия
Бессимптомное камненосительство
Следует ли выполнять интраоперационую холангиографию?
Выполнять ли холепистэктомию от пузырного протока к дну или наоборот?
Нужно ли перитонизировать ложе желчного пузыря?
Нужно ли дренировать брюшную полость после холецитэктомии?
Разрезы
Холецистэктомия с помощью мини-лапаротомии
Холецистэктомия от дна к пузырному протоку
Холецистэктомия по Pribram
Холецистэктомия при очень большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями
Холецистэктомия у пациентов с очень развитым и смещенным карманом Гартмана
Холецистостомия
Холецистостомия под местной анестезией через маленький разрез
Холецистостомия под наркозом с общепринятым холецистэктомическим разрезом
Чрескожная холецистостомия
Лапароскопическая холецистостомия
Исследование общего желчного протока
Методика исследования общего желчного протока
Техника интраоперационной холангаографии
Интраоперацпонная холангаографпя у пациентов после холецистэктомии
Интраоперационная холангаография у пациентов с опухолевой обструкцией общего желчного протока
Холедохотомия и инструментальная ревизия общего желчного протока
Техника инструментального исследования общего желчного протока
Исследование большого дуоденального сосочка
Холедохоскопия
Осложнения при инструментальной ревизии общего желчного протока
Введение Т-образной трубки в общий желчный проток
Множественные конкременты общего желчного протока Мегахоледох
Конкременты внутрипеченочных желчных протоков
Вколоченные конкременты большого дуоденального сосочка
Конкременты, расположенные в дивертикулоиодобном расширении дистального сегмента общего желчного протока
Конкременты, ущемленные в ретропанкреатической части общего желчного протока
Извлечение конкрементов общего желчного протока через пузырный проток
Послеоперационная контрольная холангаография
Инструментальное удаление оставленных конкрементов общего желчного протока через свищевой ход, сформированный Т-образной трубкой
Удаление конкрементов общего желчного протока чрескожным чреспеченочным доступом
Удаление конкрементов общего желчного протока с помощью эндоскопической сфинктеротомии
Сфинктеротомия и сфинктеропластика
Холедоходуоденальный анастомоз
Показагжя к наложению холедоходуоденального анастомоза
Условия, необходимые для получения хороших отдаленных результатов при наложении холедоходуоденального анастомоза
Холедоходуоденальный анастомоз или сфинктеропластика?
«Сидром отстойника» (синдром слепого мешка)
Восстановление хирургических повреждений общего желчного протока
Частота
Факторы, способствующие повреждению общего желчного протока во время операции
Диагностика
Когда нужно восстанавливать повреждение общего желчного протока?
Операции по восстановлению желчных путей после хирургических повреждений
Хирургические операции, используемые для восстановления повреждений, распознанных при первоначальном вмешательстве
Условия, необходимые для формирования анастомоза общего желчного протока «конец в конец»
Хирургические операции, используемые для восстановления повреждений, распознанных в раннем послеоперационном периоде
Хирургические вмешательства, используемые для восстановления поврежденией, распознанных в позднем послеоперационном периоде или после повторных хирургических вмешательств
Кистозное расширение общего желчного протока
Хирургия холедохоцеле
Болезнь Caroli
Лечение
Лапароскопическая холецистэктомия
Противопоказания для лапароскопической операции
Положение пациента и операционное оборудование
Пневмоперитонеум
Техника введения Veress
Введение троакаров
Лапароскопическая холецистэктомия
Удаление конкрементов из общего желчного протока
Удаление конкрементов общего желчного протока лапароскопическим способом
Алгоритм
Хирургия портальной гипертензии
Портальная гипертензия
Анатомия портальной венозной системы
Классификация портальной гипертензии
Перитонеовенозный шунт LeVeen
Противопоказания для применения
перитонеовенозных шунтов
Предоперационная подготовка к наложению перитонеовенозного шунта
Трансъюгулярные внутртеченочные портосистемные шунты
Хирургия поджелудочной железы
Хирургия поджелудочной железы
Хирургическая анатомия поджелудочной железы
Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы
Дооперационное обследование больных с псевдокистами поджелудочной железы
Хирургические вмешательства, используемые для лечения псевдокист поджелудочной железы
Хирургия хронического панкреатита
Продольная панкреатоеюностомия (модификация операции по Riestow—Gilfesby)
Дооперационное обследование пациентов
Панкреатодуоденальная резекция
Интраоперационная холангаография
Интраоперационная биопсия головки поджелудочной железы
Реконструкция пищеварительного тракта после панкреатодуоденальной резекции
Панкреатодуоденальная резекция с панкреатогастральным анастомозом
Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации
Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации по Jonathan Rhoads
Ведение пациентов с пластиковой трубкой в послеоперационном периоде (после формирования панкреатогастрального анастомоза методом имплантации)
Анастомоз протока поджелудочной железы со слизистой желудка (анастомоз «слизистая к слизистой»)
Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника (методика Traverso—Tonjgnire)
Тотальная панкреатэктомия при карциноме головки поджелудочной железы
Панкреатодуоденальная резекция при желчном протоке нормального калибра (техника наложения билиодигестивного анастомоза)
Отдаленные функциональные результаты холецистоеюностомии с предварительным разрушением клапанов Гейстера
Паллиативные операции при карциноме головки поджелудочной железы
Гепатикоеюностомия
Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы
Определение и характеристпкп наружных свищей поджелудочной железы
Контроль свища и панкреатической секреции
Медикаментозное лечение пациентов с наружными свищами поджелудочной железы
Хирургические операции при карциноме фатерова сосочка
Патологическая анатомия карциномы фатерова сосочка
Дооперацпонная диагностика карциномы фатерова сосочка
Интраоперационная диагностика карциномы фатерова сосочка
Дуоденотомия
Хирургические операции, применяемые при карциноме фатерова сосочка
Папиллэктомия при карциноме фатерова сосочка
Хирургическое лечение гормонсекретирующих ипсулом
Этапы диагностики и лечения гормонпродуцирующих инсулом
Хирургические операции, применяемые для резекции инсулом
Контроль уровня глюкозы в крови после резекции инсуломы
Скрытые инсуломы

Рак поджелудочной железы операция

Резекцией называют операцию, во время которой удаляют часть органа. Наиболее распространенное показание для таких вмешательств на поджелудочной железе — злокачественные новообразования. Такие операции сложны, несут относительно высокие риски и могут быть выполнены не во всех клиниках.

В этой статье мы поговорим о том, какие бывают виды резекции поджелудочной железы, какими осложнениями они могут сопровождаться, и каковы риски.

Блиц-опрос онколога - хирурга Константина Юрьевича Рябова

Не меньше 20 лет. Как стать хорошим каратистом — 3 года на удар, 3 года на блок, 3 на стойку. . Мы добавим еще 3 года на падение. и практически удвоим!

Главное в прогнозе выживаемости после ПДР, это собственно стандартное международно принятое выполнение самого вмешательства с детальным соблюдением техники и технологии. Именно такого, которое было бы проведено, будь пациент в США или в Германии. Единственным объективно измеряемым показателем будет ранняя послеоперационная летальность, равная 1%.

В настоящее время авторская методика проведения ПДР при раке поджелудочной железы — бессмысленное занятие. Варианты операции многократно описаны, вместе с прогнозами выживаемости при различных видах рака. Алгоритмы просто нужно знать. Изобретатель велосипеда — это тот, кто мало что знает и не хочет учиться.

Немного нарушу коллегиальную деонтологию. При всем уважении к коллегам, одни в силу научного характера учреждения, вторые в силу желания выделить себя в ряду коллег, У нас стандартная международная школа, основанная на суммарном опыте десятков тысяч операций. Такого количества ГПДР и ПДР не выполнено нигде.

Поджелудочная железа находится в зоне крайне рыхлой клетчатки, и при этом обильно кровоснабжается, и от нее идет обильный лимфоотток. Поэтому рак поджелудочной железы крайне быстро метастазирует в окружающие ткани, по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Почему ее надо сделать первой? Без удаления первичного очага подавить рост опухоли практически не возможно. Сохранение первичного очага снизит выживаемость пациентов до «0».

Немного об анатомии поджелудочной железы

Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.

Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:

Экзокринная ткань вырабатывает сок с ферментами, который поступает через проток в двенадцатиперстную кишку и участвует в пищеварении.
Эндокринная ткань расположена в толще органа в виде небольших островков, она вырабатывает инсулин и некоторые другие гормоны.

В 95% случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из экзокринных клеток. Чаще всего встречаются протоковые аденокарциномы. Они очень агрессивны, быстро прорастают в соседние ткани, дают метастазы. Лечить их очень сложно, единственный шанс на избавление от рака — хирургическое удаление опухоли, если оно возможно.

Гастропанкреатодуоденальная резекция при раке поджелудочной железы: делать или не делать?

Стоит ли делать операцию? Приведет она к продлению жизни? Или диагноз рак поджелудочной — это приговор, и делать ничего не нужно. Какие осложнения развиваются после операции? Насколько увеличится ожидаемая продолжительность жизни после операции на поджелудочной железе?

Делать или не делать ПДР / ГПДР? Почему такой вопрос существует в голове у пациентов с раком поджелудочной железы? К сожалению, в нашей стране низкое качество хирургической помощи у данной конкретной категории больных. Деградация хирургических школ в большинстве академических учебных учреждений нашей страны приводит к высокой интра- и послеоперационной смертности, а также к неудовлетворительным отдалённым результатам операции. Это очень часто служит основанием для отказа лечащих врачей-онкологов от радикальных вмешательств при раке поджелудочной железы. Аналогичных взглядов придерживаются врачи-смежники — эндокринологи, эндоскописты, просто хирурги. На это наслаивается разнобой в зарубежной и отечественной научной прессе в отношении прогноза выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции.

Почему? Критерии диагноза, классификация опухолей поджелудочной железы, стадирование отличаются в Японии, США и западной Европе.

Объективная реальность такова: в лучших больницах мира стандартная панкреатодуоденальная резекция дает 1% смертность, то есть из 100 прооперированных пациентов погибает один во время операции. В обычных городских больницах, где хирурги не имеют потока операций, и фактически «тренируются» в большой онкохирургии, интраоперационная летальность при ГДПР может достигать 12,5%.

Самые тяжелые для восприятия пациентами и их родственниками данные — результаты выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции. В среднем, год после операции проживает, по различным данным, от 30 до 70% пациентов; средняя продолжительность предстоящей жизни после ГПДР составляет, по отечественным данным, 12 — 15,5 мес.; пятилетняя выживаемость даже после операций в лучших мировых центрах и комбинированной терапии не превышает 3,5–15,7%. Поэтому, делать операцию или нет — выбор за Вами!

В чем залог успешных операций?

Итак, раз нужно делать операцию панкреатодуоденальную резекцию при раке поджелудочной железы, то как и где ее сделать?

Во-вторых. Рак поджелудочной железы в силу специфики пораженного органа практически сразу поражает микрометастазами всю окружающую поджелудочную железу соединительную ткань, клетки опухоли формирую микрометастазы вдоль сосудисто-нервных пучков по ходу лимфатических сосудов, в ближайших лимфоузлах, в парааортальных лимфоузлах, в стеках воротной и селезеночной вен. Микрометастазы формируются даже при небольших — от 0,4 до 3,5 см одиночных первичных опухолевых очагах РПЖ.

То есть, фактически, даже при 1-й стадии РПЖ микрометастазы поражают большинство лимфоузлов, не удаляемых при стандартной технике ГПДР, а именно регионарные и околопанкреатические лимфоузлы, а также лимфоузлы юкстарегионарного коллектора.

В то же время окончательное решение об объеме ПДР принимают интраоперационно, во время визуального осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. В остальных случаях ситуация расценивается как неоперабельная (нерезектабельная), поскольку считается, что опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, делает операцию технически невозможной. Поэтому мы в ходе проведения операции стараемся при любых обстоятельствах выполнить максимально большой объем резекции с резекцией регионарных лимфатических узлов, а также в ряде случаев с сосудистой резекцией, что собственно и повышает выживаемость наших пациентов.

По нашему опыту, наилучшая 5-летняя выживаемость после расширенной ГПДР наблюдается при небольших опухолях головки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома), без визуально определяемой при операции инвазии брыжеечных сосудов, лимфоузлов юкстарегионарного коллектора и отдаленных метастазов.

Позвоните врачу сейчас!

В-третьих. У большинства больных с раком головки поджелудочной железы не выявлены метастазы в лимфоузлы вокруг хвоста поджелудочной железы, а также метастазы в воротах селезенки, клетчатку средостения. Интересно, что, как правило, не выявляется опухолевого поражения в дистальном направлении по ходу протока поджелудочной железы.

Поэтому важно учитывать в объеме операции характер поражения. В идеале, и гистологический вариант опухоли, поскольку именно он определяет выживаемость пациентов. Так, стандартная ПДР при протоковой аденокарциноме головки панкреаса дает идеальные ближайшие результаты (интра — и послеоперационная летальность 0-5%), неудовлетворенные отдаленные результаты (медиана продолжительности жизни после операции 10-18 месяцев, 5-летней выживаемости нет). В то же время операция при цистаденокарциноме головки поджелудочной железы дает показатель 5-летней выживаемости до 60-78%. Поэтому мы используем не классическую операцию Уиппла, предложенную еще в начале 20 века, а различные ее вариации с частичным сохранением некоторых органов, если это возможно.

В-четвертых. Поскольку в международной клинике Медика24 проводится расширенная ГПДР, то нами чаще всего единым комплексом резецируется головка и тело поджелудочной железы, пилорический отдел желудка вместе с малым сальником и правой половиной большого сальника, 12-перстная кишка, желчный пузырь, дистальная часть общего печеночного протока и полностью общий желчный проток. В удаляемые единым комплексом ткани входят прилежащие соединительная ткань, лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения, фасциально-клетчаточные футляры всех крупных сосудов в области операции. Кроме того, при наличии подозрений на опухолевую инвазию верхней брыжеечной вены, воротной вены, последние резецируются. Кроме того, осуществляется скелетизация всех крупных артерий и вен.

В-пятых. Наши собственные данные и данные японских и американских коллег свидетельствуют, что реальная 5-летняя выживаемость более 15%, а в пределе, при нейроэндокринных опухолях — 85% достигается при максимально расширенной ГПДР, с последующим тщательным гистологическим исследованием всего операционного комплекса, при которой не выявлены, или выявлены одиночные метастазы в лимфоузлы юкстарегионарного коллектора. Однако, большой объем операции сталкивается с другой проблемой — переносимости расширенной ГПДР. Чем шире объем ГПДР, тем выше частота осложнений — послеоперационной диареи, несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Удивительно, но длящаяся несколько месяцев после операции диарея косвенно свидетельствует об объеме операции и прогнозирует положительный отдаленный результат расширенной ГПДР.

В-шестых. В России, поскольку при экзокринном РПЖ наиболее часто выполняется стандартная ГПДР, то большинство пациентов умирает в первый год после операции вне зависимости от распространенности опухолевого процесса, 3 года переживают единичные больные. Важно знать, что данные приводимые в большинстве даже научных работ основаны на так называемых таблицах дожития, которые завышают пятилетнюю выживаемость по сравнению с прямыми данными почти в четыре раза; мы же имея опыт наблюдения за сотнями пациентов, начиная с 1996 года, используем только прямые данные наблюдений. Подавляющее большинство пациентов при этом умирает от прогрессирования рака поджелудочной железы из-за развития локальных рецидивов без метастазов в печень после стандартной ГПДР.

Именно поэтому в 2008 г. моя научная группа впервые в России выполнила операцию экстирпацию культи поджелудочной железы при рецидиве рака поджелудочной железы после ранее выполненной панкреато-дуоденальной резекции (внесена в реестр операций в Германии). Данное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентам еще на 12-24 месяца, даже при рецидиве РПЖ.

Основные виды операций при раке поджелудочной железы

В клинической практике выделяют основные радикальные операции при РПЖ, в том числе стандартную ПДР (операцию Уиппла), гастропанкреатодуоденальную резекцию, расширенную ГПДР, панкреатэктомию, дистальные комбинированные резекции ПЖ, расширенную тотальную панкреатодуоденэктомию. Все эти операции крайне сложны технически, поскольку требования к квалификации хирурга включают умение не только определить во время операции объем резекции, выполнить ее, но и провести в определенной последовательности серию восстановительных манипуляций — панкреатоеюностомию, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомию и межкишечный анастомоз. Именно поэтому в составе бригады обычно 4-5 хирургов, а средняя продолжительность операции составляет около 6-8 часов.

Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция)

Панкреатодуоденальная резекция — самая распространенная операция при раке поджелудочной железы, развившемся из экзокринных клеток. Хирург удаляет головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), часть тонкой кишки, желчный проток, желчный пузырь, регионарные лимфатические узлы, иногда — часть желудка. Такой большой объем вмешательства помогает с максимальной вероятностью удалить всю опухолевую ткань и снизить риск рецидива.

Оставшиеся части кишечника и желудка соединяют, к тонкой кишке подшивают поджелудочную железу и оставшуюся часть желчного протока. Таким образом, после операции желчь и пищеварительный сок продолжают поступать в кишку.

Классически операцию Уиппла выполняют через большой разрез, который проходит по середине живота. Но в некоторых клиниках оснащение и навыки врачей позволяют проводить вмешательство лапароскопически.

Отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии №50

Врач-хирург высшей категории, доцент кафедры госпитальной хирургии РМАПО, кандидат медицинских наук.

Врач-хирург высшей категории, профессор кафедры хирургии РМАНПО, доктор медицинских наук, обладатель статуса "Московский врач". Награжден нагрудным знаком "Отличник здравоохранения"

Отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии №50 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ основано в 2007 году профессором, доктором медицинских наук, главным хирургом Департамента здравоохранения г. Москвы, членом-корреспондентом РАН Алексеем Васильевичем Шабуниным, который, наряду с должностью главного врача ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, является куратором отделения.

В отделении проводится хирургическое лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы, активно применяются самые современные лапароскопические технологии.

Общая информация об отделении

За годы функционирования специализированного отделения накоплен большой опыт современных методов диагностики:

эндоскопическое ультразвуковое исследование;
МРТ (с контрастированием)/ МРХПГ;
лапароскопическое ультразвуковое исследование;
ОФЭКТ/КТ печени;
радионуклеидное исследование моторики желудочно-кишечного тракта при заболеваниях печени и поджелудочной железы.

Активно применяются все виды малотравматичных способов лечения:

Стентирование желчных протоков;
Стентирование двенадцатиперстной кишки;
Эндоскопическое удаление камней из желчных протоков;
Эндоскопические органосохраняющие подслизистые резекции опухолей желудка и периампулярной зоны;
Ангиография, эмболизация для остановки внутренних кровотечений;
Ангиография с регионарной химиотерапией опухолей печени и поджелудочной железы;
портоэмболизация (с «выращиванием» недостающего объёма печени);
радиочастотная и СВЧ-аблация опухолей печени.

Проводятся операции на хирургическом роботическом комплексе “DaVinci”:

В последние годы в хирургическую практику всё более активно внедряется роботическая хирургия на самом совершенном на сегодняшний день хирургическом роботическом комплексе “DaVinci”.

Все врачи отделения являются сертифицированными специалистами онкологами. Большинство из проводимых хирургических вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной зоны относятся к операциям высшей категории сложности и проводятся в единичных клиниках России. Ежегодно в отделении проводится до 70 резекций поджелудочной железы, до 80 резекций печени с результатами, сопоставимыми с ведущими европейскими клиниками.

Выздоровление больного с патологией печени и поджелудочной железы – это результат работы хорошо слаженной команды специалистов. Каждый пациент обсуждается на мультидисциплинарном консилиуме под председательством главного хирурга г. Москвы проф. А.В. Шабунина с участием гепатопанкреатобилиарных хирургов, радиологов, химиотерапевтов, врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, терапевтов, анестезиологов, а при необходимости привлекаются специалисты смежных специальностей. Все гистологические исследования проводятся морфологами экспертного уровня под руководством заведующей патоморфологическим отделением проф. О.В. Паклиной.

Комфортное пребывание в стационаре.

Немаловажным фактором считаем комфортное пребывание больного в стационаре. Отделение хирургии печени и поджелудочной железы имеет в своём распоряжении одно-, двух-, трёхместные палаты повышенного комфорта. В каждой палате имеется санузел, душевая кабина, холодильник, телевизор.

Лечение в специализированном отделении проводится по страховому полису ОМС, федеральным квотам, полисам ДМС.

Контактная информация

Address:

Phone number:

Телефон
Консультативно-диагностический центр (КДЦ) ГКБ им. С.П. Боткина
8 (499) 762-62-85

Консультативный приём хирурга-гепатолога проводится с понедельника по пятницу с 15.00

Адрес консультативно-диагностического центра ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ: 2-й Боткинский проезд дом 5, корпус 22

Где мы находимся

22 корпус, 6 этаж, сектор С.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы

Наиболее сложной патологией для диагностики и лечения в абдоминальной онкологии является рак поджелудочной железы. Первостепенной задачей является правильная постановка диагноза и устранение развившихся угрожающих жизни осложнений опухоли, наиболее частым из которых является механическая желтуха. Самым современным способом лечения механической желтухи без разрезов и большой операции является эндоскопическая установка специальных билиодуоденальных стентов, восстанавливающих нормальный отток желчи, приводящих с эффективному разрешению желтухи и дающее возможность выполнить радикальное оперативное вмешательство.

После установки диагноза, дообследования и обсуждения на онкоконсилиуме принимается решение о резекции поджелудочной железы. При поражении головки поджелудочной железы выполняется панкреатодуоденальная резекция, дополненная удалением всех регионарных лимфатических узлов, которые могут содержать в себе микрометастазы опухоли. Стоит отметить, что панкреатодуоденальная резекция считается одной из сложнейших операций в абдоминальной хирургии. При опухолевом поражении тела либо хвоста поджелудочной железы выполняются различные модификации дистальных резекций.

В отделении разработана уникальная методика проведения интраоперационной лучевой терапии. Радикальные хирургические вмешательства, дополненные интраоперационной лучевой терапией, позволяют снизить частоту местных рецидивов опухолей и продлить жизнь больным.

В последние годы в отделении стали применяться самые современные лапароскопические и роботические технологии в лечении рака поджелудочной железы. Выполняются все виды лапароскопических и роботических операций на поджелудочной железе. Хочется отметить, что активизация и выписка больных, оперированных таким способом, происходит раньше, чем при традиционной операции.

Совместная работа с химиотерапевтами позволяет улучшить результаты лечения больных с опухолью поджелудочной железы. С этой целью пациентам проводится предоперационная химиотерапия, в том числе уникальным способом путём введения химиопрепарата непосредственно в опухоль поджелудочной железы, так и системная химиотерапия в послеоперационном периоде.

Благодаря такому комплексному и современному подходу у пациентов с опухолевым поражением поджелудочной железы, результаты их лечения сопоставимы с результатами лучших зарубежных клиник.

Читайте также: