Патогенез перитонита. Клиника перитонита

Обновлено: 18.05.2024

Несмотря на заметный прогресс в хирургическом лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, частота развития распространенного перитонита остается высокой, а показатель смертности при нем варьирует от 25 до 41,5% [1—3]. В исследовательских подходах и практических решениях проблемы распространенного перитонита в последнее время стали проявляться новые перспективные тенденции [4]. Прежде всего это коснулось вопросов патогенеза и классификации перитонита, определяющих выбор оптимальной хирургической тактики и эффективного комплекса мер интенсивной терапии.

В теорию патогенеза перитонита привносятся все новые значимые дополнения. По мнению многих клиницистов [5, 6], особое значение имеет развитие таких синдромов, как системная воспалительная реакция, энтеральная недостаточность, внутрибрюшная гипертензия, эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс. В настоящее время важными считаются такие составляющие патогенеза распространенного перитонита, определяющие его течение и исход, как неспособность макроорганизма отграничить и локализовать гнойно-воспалительный процесс вблизи его источника, активная выработка медиаторов воспаления и всасывание их вместе с токсинами в кровь, выброс цитокинов в системный кровоток и поражение эндотелия сосудов, присоединение энтеральной недостаточности и повышение интраабдоминального давления, прогрессирование синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), эндогенной интоксикации и абдоминального сепсиса [7—9]. Многофакторность и поликомпонентность развития патофизиологических расстройств в организме и возникающие сложные морфофункциональные изменения со стороны отдельных органов и систем объясняют драматичность ситуации, создают трудности в лечении перитонита [10—14], и задача выбора оптимальной тактики лечения сохраняет свою сложность и неоднозначность.

Патогенез распространенного перитонита — сложный, динамичный процесс прогрессирования патофизиологических нарушений. В этот процесс вносят свой вклад характер морфофункциональных изменений, возраст больных, степень сопротивляемости организма, тяжесть сопутствующих заболеваний и другие факторы риска. Однако главенствующая роль в патогенезе этого тяжелого осложнения отводится эндотоксикозу, обусловленному как накоплением в организме токсичных продуктов нарушенного обмена веществ, так и всасыванием из брюшной полости токсинов. При перитоните в течение короткого периода поражаются мезотелий и пограничный слой (главная преграда для всех инородных и токсических средств), и брюшина открыта для всасывания уже с первых часов заболевания [15].

Общеизвестно, что основу иммунопатогенеза сепсиса составляет цитокиновый каскад, действие которого определяется взаимодействием про- и противовоспалительных медиаторов. Массивный выброс в кровь цитокинов (интерлейкины (ИЛ-1, 2, 6, 8, фактор некроза опухоли, тромбоксан А2, лейкотриены, фактор агрегации тромбоцитов) приводит к срыву адаптационных механизмов регуляции гомеостаза. Метаболические реакции становятся неуправляемыми, прогрессирует ССВР, а все это является основой механизма развития сепсиса. При развитии гнойно-воспалительных осложнений повышение уровня интерлейкинов приводит к активации нейтрофилов с последующим усиленным повреждающим действием их на ткани [16].

Основу патогенеза распространенного перитонита в стадии абдоминального сепсиса составляет развитие таких факторов, как нарушение барьерной функции эпителия слизистой оболочки тонкой кишки, активная транслокация микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и портальный кровоток, нарушение ретикулоэндотелиального барьера печени, прорыв инфекционно-токсических факторов в кровеносную систему с развитием септического шока и мультиорганных дисфункций [17].

Бактериальная транслокация из кишечной трубки в брюшную полость и портальный кровоток является главным источником эндотоксикоза и одним из основных звеньев в патогенезе распространенного перитонита [18]. Транслокации микрофлоры из просвета кишки в норме не происходит. В первые 6 ч развития перитонита бактериальная транслокация приводит к портальной бактериемии. При прогрессировании распространенного перитонита (6—12 ч) бактериальная транслокация приводит к системной бактериемии. Основная роль при этом отводится энтеральной недостаточности.

Общеизвестно, что 90% всех фиксированных макрофагов составляют макрофаги печени. Массовое поступление микроорганизмов и их токсинов по портальным сосудам в печень ведет к повреждению значительной части звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и формированию макрофагальной печеночной недостаточности. При этом нарушается барьерная функция печени, бактерии и их токсины поступают в системный кровоток, присоединяются явления абдоминального сепсиса с дальнейшим развитием септического шока и полиорганной недостаточности (ПОН) [16].

Таким образом, при перитоните с самого начала наблюдается синдром эндотоксикоза, который вначале активно компенсируется функционированием тканевых, органных и клеточных систем организма. При ослаблении этих функций организм перестает справляться с токсемией, развиваются необратимые нарушения гомеостаза или сепсис, а затем и септический шок, который является результатом некомпенсированной токсемии.

Присутствие инфекционного агента в кровотоке стимулирует выработку вазоактивных веществ, способствующих повышению мембранной проницаемости сосудов, развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, следствием чего являются расстройства периферической гемодинамики, легочного газообмена и функции миокарда. Прогрессирование патофизиологических изменений в свою очередь становится причиной несоответствия энергетических потребностей органов и тканей возможностям доставки кислорода и энергетических субстратов. Развиваются выраженные нарушения метаболизма, способствующие прогрессированию ПОН. Формируются шоковые легкие, почки и печень, развивается сердечная недостаточность, что стремительно приводит организм к гибели [19, 20].

Как известно, патофизиологические нюансы каждой стадии течения распространенного перитонита у больных при госпитализации в стационар имеют значение для индивидуального подхода к выбору хирургической тактики и комплекса мер интенсивной терапии.

Течение распространенного перитонита характеризуется сменой стадий. И.И. Греков [21] предложил разделять перитонит по стадиям, и основу этой классификации составлял фактор времени:

— ранняя стадия — до 12 ч;

— поздняя стадия — 3—5 дней;

— конечная стадия — 6—21-й день от начала заболевания.

Вместе с тем на практике наблюдается значительная разница в развитии патологического процесса в зависимости от исходной тяжести состояния организма, причины и динамики развития перитонита. В настоящее время в СНГ широко используют классификацию перитонита по степени тяжести клинических проявлений с выделением реактивной (до 24 ч), токсической (24—72 ч) и терминальной (более 72 ч) стадий (К.С. Симонян, 1971) [21]. Отличительной особенностью, способствовавшей ее широкому применению, является соответствие номенклатурных критериев развитию клинических проявлений распространенного перитонита. В то же время существенный ее недостаток — отсутствие четких патофизиологических критериев деления сменяющихся стадий. Кроме того, в этой классификации названия стадий и временные пределы не совсем верно отражают действительную клиническую ситуацию.

Практика показала, что строго увязать состояние больного с указанными временными рамками невозможно. Известно, что в зависимости от таких факторов, как характер патологического содержимого в брюшной полости, вирулентность возбудителя, наличие сопутствующих заболеваний и сопротивляемость больного, стадии перитонита могут значительно растягиваться либо, напротив, сокращаться до минимума при молниеносном сепсисе, развиваясь в течение 1-х суток.

Бесспорно, в отдельных случаях эта классификация удобна и целесообразна. После уточнения критериев установления абдоминального сепсиса хирурги и анестезиологи иначе представляют классификацию распространенного перитонита по тяжести. Оптимальной градации клинических стадий распространенного перитонита может способствовать применение на практике клинической классификации сепсиса, принятой на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины в Чикаго в 1991 г. Конференция приняла 4 основных составляющих CCBP (стержневые симптомы): частота сердечных сокращений и дыхания, количество лейкоцитов периферической крови, температура тела. Наличие более 2 из этих симптомов при установленном гнойно-воспалительном процессе расценивается как комплексный признак сепсиса [22], формирование на фоне этого синдрома ПОН — как тяжелый сепсис, а присоединение неуправляемой артериальной гипотензии ниже 90 мм рт.ст. — как признак септического шока [23, 24].

Поскольку распространенный гнойный перитонит является несомненным свидетельством наличия прогрессирующего инфекционно-деструктивного гнойно-воспалительного процесса, выявление 3—4 признаков CCBP с развитием ПОН должно рассматриваться как абдоминальный сепсис [25, 26]. Однако необходимо отметить, что сторонников отведения главенствующей роли CCBP в патогенезе сепсиса в последнее время стало меньше. Дело в том, что практический опыт и приобретенные знания на основе проведенных после Чикагской согласительной конференции исследований указывают на то, что информативность критериев ССВР является недопустимо низкой. Безусловно, перечисленные ССВР-критерии в некоторой степени указывают на развитие воспаления, выступают в качестве атрибутов защитных механизмов макроорганизма, но не учитывают характер и природу воспаления. Эти признаки есть у большинства больных отделений реанимации и интенсивной терапии, в том числе и у тех, у кого не обнаружена инфекция и не прогнозируется неблагоприятный исход. Практика также показала, что сам ССВР нередко играет компенсаторную роль, предотвращая прогрессирование патологического процесса и мультиорганной дисфункции [19, 25, 27].

По итогам эпидемиологического исследования, проведенного в Австралии и Новой Зеландии на значительной выборке больных, 1 из 8 пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии с инфекцией и признаками органной дисфункции, не имел критериев ССВР и согласно определению Чикагской согласительной конференции не мог быть отнесен к группе больных сепсисом [28]. Таким образом, корректнее рассматривать сепсис как грозное нарушение регуляции ответной реакции организма на инфекцию, а не как прогрессирующее системное воспаление [25].

Итак, сепсис и септический шок при распространенном перитоните развиваются на фоне эндотоксикоза, который сопровождает вторичный распространенный перитонит с самого начала [29]. Известно, что предоперационную подготовку или интенсивную терапию больным всегда начинают с дезинтоксикационных мер в первые часы заболевания, т. е. подтверждается, что интоксикация уже началась. Даже если взять реактивную стадию по К.С. Симоняну, то практически все реакции в этой стадии опосредованы действием токсинов и медиаторов различной природы, иначе говоря, речь опять-таки идет о токсической стадии.

В последнее время наряду с классификацией распространенного перитонита по тяжести по К.С. Симоняну в клиниках используют иную градацию по стадиям:

— перитонит с отсутствием признаков сепсиса;

— тяжелый абдоминальный сепсис;

В I стадии, когда отсутствуют признаки сепсиса, отмечается лишь эндотоксикоз. С развитием сепсиса, когда энтеральная недостаточность способствует быстрому развитию синдрома ПОН, деление на сепсис и тяжелый сепсис, на наш взгляд, нецелесообразно, так как ввиду глубины патофизиологических нарушений ситуация требует равнозначных мер интенсивной терапии. Это отрицает необходимость выделения отдельных стадий для событий, разворачивающихся в течение относительно короткого периода. Такая позиция согласуется с выводами проходившего в Орландо в 2016 г. 45-го конгресса по интенсивной терапии в части обсуждений, касающейся определений сепсиса и септического шока (III международный консенсус «Сепсис-3»). На нем Клиффорд С. Дойчман предложил отказаться от употребления термина «тяжелый сепсис» как бессмысленного, поскольку даже при ПОН может не наблюдаться гибели клеток [30—33]. Иногда инфекционный процесс может привести к органной дисфункции без системной дисрегуляции реакции макроорганизма. Таким образом, термин «тяжелый сепсис» становится излишним [34].

При септическом шоке во внимание принимается тот факт, что ПОН переходит в фазу декомпенсации [29, 35]. По современным представлениям, септический шок — это не только гипотензия, не поддающаяся коррекции вазопрессорами, но и нарушения перфузии с признаками анаэробного гликолиза, подтвержденные лабораторно [35, 36]. Вследствие развития ПОН и блока микроциркуляции вначале из-за паралича артериол, а затем из-за микротромбозов летальность при септическом шоке повышается в 5 раз по сравнению с таковой при сепсисе [37]. В связи с этим на 45-м съезде в Орландо было решено, что септический шок — это стадия сепсиса с тяжелой дисфункцией системной гемоциркуляции и признаками тканевой гипоксии. Септический шок — это состояние организма, которое можно верифицировать по присутствию или предположению присутствия инфекции, наличию ПОН по шкале qSOFA, гипотензии, управляемой вазопрессорами в целях поддержания АД в среднем на уровне 65 мм рт.ст. и более, характерным для септического шока метаболическими нарушениями с повышением уровня лактата крови более 2 ммоль/л, при условии отсутствия у пациента волемических нарушений [29, 34, 35, 37].

ПОН и нарушение течения метаболических процессов, развивающиеся по мере прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, приводят к сложным извращениям координации всех значимых функций жизненно важных органов, что и является причиной развития септического шока со всеми вытекающими последствиями и неблагоприятным прогнозом [35]. Иначе говоря, в терминальной стадии перитонита хирург, как правило, имеет дело с септическим шоком. А указание в названии стадии на конкретный патологический процесс послужит руководством к дальнейшим лечебным действиям.

Таким образом, с учетом приведенных доводов предлагаем усовершенствованную классификацию стадий распространенного перитонита [38]:

— I стадия — эндогенная интоксикация;

— II стадия — абдоминальный сепсис (присоединяется со 2—4-х суток);

— III стадия — септический шок (присоединяется с 3—7-х суток).

Наши комментарии классификации перитонитов по происхождению

Если в отношении первичных и вторичных перитонитов все предельно ясно, то применительно к третичным перитонитам необходимо отметить, что подобная классификационная категория признается не всеми клиницистами и остается спорной [39]. По нашему мнению, этот перитонит, как и другие послеоперационные перитониты, относится к вторичным, поскольку он развивается после операций, выполненных по поводу таковых. То есть это точка невозврата при лечении вторичного перитонита. Так же как и первичный перитонит не может перейти во вторичный, так и вторичный не может трансформироваться в третичный. К тому же одни авторы утверждают, что при третичном перитоните источник инфекции отсутствует (что не может быть в принципе), другие приходят к выводу, что третичный перитонит развивается на фоне несостоятельности кишечных швов или перфорации кишки, возникших на фоне вторичного распространенного перитонита [40]. Поскольку речь идет об особом состоянии организма с выраженным подавлением механизмов противоинфекционной защиты и скудными клиническими проявлениями после операции по поводу распространенного перитонита, целесообразно, по нашему мнению, называть такой перитонит ареактивным послеоперационным либо персистирующим и отнести его к вторичным перитонитам.

Результатом обсуждения методов клинической классификации вторичного перитонита по распространенности стало выделение двух его форм — местного (отграниченного и не отграниченного) и распространенного. Ввиду различий в темпах нарастания клинической симптоматики на фоне патологических сдвигов считаем целесообразным разделение распространенного перитонита на первично распространенный — развивающийся, минуя стадию местного перитонита (при перфорации полого органа, выпотной перитонит при острой кишечной непроходимости, мезентериальном тромбозе), и вторично распространенный — через стадию местного перитонита (гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, прикрытая перфорация полого органа, прорыв абсцесса в брюшную полость).

Хотя не все хирурги согласны с употреблением термина «диффузный» для обозначения масштабов распространенности перитонита, можно разделить распространенный перитонит на диффузный, означающий рассеянный, равномерно распределенный (в пределах одного этажа брюшной полости), и разлитой, т. е. охвативший большую поверхность брюшины (занимает оба этажа брюшной полости). Представленное деление весьма условно и субъективно, поскольку определить границы воспалительных изменений брюшины в ходе операции практически невозможно. Понятие «общий (тотальный) перитонит» постепенно было исключено из употребления из-за сходства по многим критериям (механизм патогенеза, клинические проявления и лечебная тактика) с разлитым перитонитом.

Таким образом, все еще нет единства в понимании отдельных аспектов патогенеза распространенного перитонита, которые нуждаются в более углубленном изучении. В связи с этим и вопрос его классификации остается открытым. Дальнейшее изучение некоторых значимых нюансов патогенеза распространенного перитонита и разработка соответственной классификации актуальны с научной позиции и имеют важное практическое значение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Перитонит

Перитонитом называют воспаление брюшины. Клинически заболевание проявляется напряжением мышц брюшной стенки, болями в животе, тошнотой, рвотой, интоксикацией организма.

Диагностика перитонита основывается на данных анамнеза, клинических симптомах, данных лабораторных и инструментальных исследований. Лечение всегда хирургическое.

Классификация и стадии перитонита

По распространенности патологического процесса различают:

Местный (перитонит затрагивает малую часть брюшины):

Неограниченный (воспаление охватывает всю брюшину):

местный – занимает менее трех анатомических областей брюшины;
диффузный перитонит – воспаление более глубокое;
разлитой перитонит – тяжелое, обширное воспаление брюшины.

По характеру экссудата выделяют следующие виды заболевания:

гнойный перитонит;
геморрагический (с включениями крови);
желчный перитонит;
каловый и ряд других.

По наличию или отсутствию инфекции различают асептический и инфекционный перитонит.

Всего выделяют три стадии перитонита:

Реактивная. Длится в течение 24 часов после начала болезни. У пациента болит живот, появляется тошнота, рвота, повышается температура тела.
Токсическая. Длится 2–3 дня. В кровь поступают токсины, что приводит к усилению боли, появлению сильной рвоты, тахикардии, падению давления.
Терминальная. Состояние пациента становится крайне тяжелым. При этом боли могут ослабевать, что связано с отмиранием пораженных тканей и нервов. Сознание пациента спутанное, возникает апатия, человек перестает реагировать на внешние раздражители, давление критически снижено, пульс нитевидный.

Причины перитонита

Заболевание возникает при попадании патогенной микрофлоры, желчи, ферментов поджелудочной железы или содержимого кишечника в брюшную полость. Обычно инфекция проникает изнутри, при разрыве или расплавлении органа, с излитием его содержимого. Реже инфекция заносится при ранениях, операциях, травмах. Возбудителями заболевания обычно являются стафилококки, гонококки, кишечная палочка, другие патогенные микроорганизмы.

Острый перитонит вызывают:

аппендицит;
разрывы кишки;
прободение язвы желудка;
гнойные процессы в органах малого таза;
холецистит;
панкреатит.

Симптомы перитонита

Клиническая картина зависит от фазы заболевания.

Первые признаки и симптомы перитонита следующие:

боли в животе, которые усиливаются при движении и дыхании, пациенту комфортнее всего лежать на спине или в позе эмбриона;
раздражительность, общая слабость, ухудшение состояния;
повышение температуры тела;
частое дыхание, тахикардия;
тошнота, рвота.

При наступлении второй стадии заболевания состояние пациента ухудшается. Появляются признаки сильной интоксикации, боли усиливаются, возникает анемия и вздутие живота. Давление снижается, пульс по-прежнему повышен, начинается неукротимая рвота.

Во время третьей стадии внутренние резервы организма полностью истощаются. Кожа бледная, температура снижается ниже нормы, у пациента наблюдается помутнение сознания, он перестает реагировать на внешние раздражители. Для этой стадии почти неизбежен летальный исход.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика перитонита

Крайне важно быстро поставить правильный диагноз и немедленно начать лечение. Врач проводит осмотр пациента, пальпацию брюшной полости, определяет характер боли. При необходимости проводится вагинальное или ректальное исследование.

Дополнительно пациентам могут быть назначены следующие анализы при перитоните:

исследование мочи и крови; ; ;
диагностическая лапаротомия.

Лечение перитонита

Пациента с признаками заболевания немедленно госпитализируют в стационар и начинают готовить к операции. Самолечение недопустимо и может привести к смертельному исходу.

Запрещено самостоятельно пить анальгетики, принимать горячие ванны, прикладывать тепло для снятия боли, так как эти меры могут размыть симптомы, что затруднит диагностику и может стоить пациенту жизни.

Лечение в данном случае только оперативное. Целью операции при перитоните является выявление и купирование источника развития заболевания (удаление аппендикса, ушивание кишечника, желудка и так далее).

После этого проводится многократное промывание брюшной полости антисептическими растворами для окончательного устранения инфекции. Затем необходимо обеспечить дренирование малого таза и брюшной полости.

Через установленные во время операции дренажные трубки брюшную полость промывают растворами антисептиков для профилактики осложнений. До операции и после ее окончания показано проведение консервативного лечения.

Реабилитация

Продолжительность реабилитационного периода напрямую зависит от того, как быстро был поставлен диагноз и проведена операция. На протяжении нескольких дней после хирургического вмешательства пациенту несколько раз в сутки делают промывание брюшной полости антисептическими растворами.

Дальнейшая реабилитация включает в себя следующие манипуляции:

внутривенное и внутримышечное введение антибиотиков;
дезинтоксикационная терапия;
восстановление водно-электролитного и кислотного баланса;
восстановление моторики органов пищеварения;
симптоматическая терапия.

В первые дни питание осуществляется путем введения пациенту специальных растворов. По мере улучшения общего состояния постепенно можно переходить на обычный режим питания.

Больному назначают специальную диету, которую необходимо соблюдать в течение 6 и более месяцев после перенесенного заболевания. Запрещено употреблять фастфуд, жирную, жареную, соленую, копченую, маринованную пищу, шоколад, алкоголь и ряд других продуктов.

Профилактика

Специфической профилактики перитонита не существует. Необходимо своевременно диагностировать и лечить патологии внутренних органов, чтобы не допустить развития болезни.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Перитонит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Перитонит – это воспаление листков брюшины - ткани, которая выстилает внутреннюю поверхность живота (париетальный листок брюшины) и покрывает большую часть органов брюшной полости (висцеральный листок брюшины). Между двумя листками брюшины находится брюшинная полость, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей брюшину и обеспечивающей свободное движение органов. Брюшина выполняет ряд важных физиологических функций:

всасывающая или резорбтивная – брюшина может всасывать в сутки до 70 литров содержимого брюшной полости (секретируемую жидкость, экссудат, продукты распада белков, форменных элементов крови, клетки некротических тканей, бактерии, токсины);
выделительная, или экссудативная, заключающаяся в способности брюшины выделять жидкость и фибрин;
защитная, или барьерная – брюшина осуществляет как механическую защиту органов брюшной полости, так и обладает гуморальными и клеточными механизмами защиты;
пластическая – в ответ на раздражение брюшина способна выделять фибрин и образовывать спайки, тем самым ограничивая распространение воспалительного процесса.

Несмотря на развитие медицины, смертность от перитонита в мире колеблется от 4,5 до 58% и выше. Если развивается сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность, то смертность увеличивается до 70%.

Причины появления перитонита

Основная причина развития перитонита - попадание в брюшную полость инфекции. Бактериальный перитонит чаще всего вызывает неспецифическая микрофлора желудочно-кишечного тракта, в 60-80% случаев это смешанная инфекция – кишечная палочка и стафилококк. Благодаря бактерицидным и иммунным свойствам брюшины для каждого микроорганизма существуют свои условия для возникновения перитонита.

Среди хирургических патологий к развитию перитонита может привести перфорация полого органа: у пациентов с травмой органов брюшной полости, перфоративной (прободной) язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, при перфорации аппендикса или кишечника, в случае несостоятельности желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов. Патологическое содержимое поступает в брюшную полость, бактерии в больших количествах производят токсины, которые затем поступают в кровеносную и лимфатическую систему. Вследствие попадания токсических продуктов в кровоток развивается интоксикация организма (эндотоксикоз). Резко угнетается перестальтика кишечника и развивается паралитическая кишечная непроходимость.

Токсины провоцируют выброс провоспалительных цитокинов, которые приводят к нарушениям работы жизненно важных органов и систем.

Классификация заболевания

На настоящий момент в России принята и утверждена классификация перитонита, согласно которой выделяют:

Врачи и анатомы разделяют брюшную полость на 3 этажа и 9 областей – надчревную, правое и левое подреберья, пупочную, правую и левую боковые области, лобковую, правую и левую паховые области.

В зависимости от того, сколько областей захватывает перитонит, выделяют:

местный перитонит (захватывает 1-2 анатомические области), который бывает отграниченным (абсцесс) и неотграниченным;
распространенный перитонит, который делится на диффузный (3-5 анатомических областей) и разлитой (более 5 анатомических областей или 2 этажа брюшной полости).

Наконец, перитонит подразделяют по тяжести состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции (отсутствие сепсиса, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), и по наличию послеоперационных осложнений.

Симптомы перитонита

Симптомы перитонита обычно развиваются на фоне симптомов основного заболевания, ставшего причиной воспаления брюшины, например, аппендицита или язвенной болезни с перфорацией.

Болезнь проходит три стадии – реактивную, токсическую и терминальную. В реактивной стадии боль локализуется в месте источника перитонита, постепенно распространяясь по всему животу, может отдавать в плечи и надключичные области (при перфорации полого органа). Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены. Пациент может отмечать сухость во рту, тошноту и рвоту, отказывается от еды.

При распространенных формах перитонита пациент принимает вынужденное положение – на спине или на боку с приведенными к животу ногами.

Если пациент сидел, то при попытке лечь происходит усиление боли, заставляющее его вернуться в исходное положение.
Во время токсической фазы боль уменьшается, приобретает разлитой характер, напряжение и болезненность мышц живота снижаются. Падает артериальное давление, повышается пульс и температура тела, возникает одышка. Начинается вздутие живота, задержка стула и газов.

При терминальной стадии преобладают явления паралитической кишечной непроходимости. Снова усиливаются боли в животе, появляется многократная рвота без облегчения, икота, резкое вздутие живота, черты лица заостряются, падают показатели гемодинамики, моча отходит с трудом, возникает желтуха и другие признаки полиорганной недостаточности.

Диагностика перитонита

Очень важно диагностировать перитонит как можно раньше. Перитонит – это, прежде всего клинический диагноз, но он всегда требует лабораторного и инструментального подтверждения.

Лабораторная диагностика включает:

Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Comp.

Перитонит – это воспаление брюшины, которое может привести к нарушению разных функций организма, а также вызвать смерть. Причиной воспаления становится бактериальная инфекция разного характера: кишечная палочка, стафилококк и т.д. Иногда воспаление происходит за счет микрофлоры специфического вида, например, из-за микобактерий туберкулеза.

Разновидности перитонита, несколько классификаций

У этого воспаления есть разные виды. По происхождению выделяют первичный (заражение по крови и лимфе), вторичный (из-за хирургических заболеваний, травм), а также третичный (послеоперационный) перитонит.

В зависимости от особенностей распространения также выделяют местный или распространенный вариант воспаления. Учитывают и характер экссудата, здесь называют: фиброзный, гнойный, геморрагический, желчный, каловый и серозный перитонит. Под экссудатом понимают жидкость (массу), которая попала в брюшную полость и стала причиной воспаления.

Фазы и этапы развития перитонита

Основные симптомы серозного перитонита и других проявлений похожи. Важнее разобраться в фазах – их три:

Последний этап при отсутствии профессиональной помощи ведет к смерти пациента – вот почему крайне важно уловить симптомы перитонита как можно раньше и обратиться в больницу, вызвать скорую помощь.

Перитонит как осложнение разных заболеваний

Причины перитонита часто обусловлены осложнением разных болезней, например:

прободная язва;
непроходимость кишечника;
острый аппендицит или холецистит;
патологии в сфере гинекологии;
травма полости живота;
ущемление грыжи и т.д.

Очевидно, что профилактикой перитонита во многом является контроль уже имеющихся заболеваний, регулярное посещение врача и внимательное отношение ко всем подозрительным симптомам.

Как проявляется перитонит: симптомы, особенности

В зависимости от фазы признаки могут быть разными. Так, на первом этапе (реактивная фаза) симптомы перитонита следующие:

боли в животе. Они становятся сильнее, когда человек вдыхает или начинает двигаться. Пациенту комфортнее лежать в позе эмбриона или на спине;
повышение температуры (до 38 градусов и выше) – это симптом интоксикации;
слабость, раздражительность, возбуждение – очевидная смена состояния;
тахикардия, учащение пульса (100-120 ударов), а также более частое дыхание;
тошнота, рвота – эти симптомы встречаются реже.

При развитии токсической фазы состояние пациента становится еще хуже – появляются признаки тяжелой интоксикации, вздутие живота, сильная боль, бледность. Если при первой фазе давление могло повышаться, то на этом этапе оно часто снижается. Пульс по-прежнему частый, нередко начинается рвота застойными массами.

Терминальная фаза острого перитонита предполагает истощение всех резервов организма. Начинается помутнение сознания, кожа часто меняет цвет на желтый, температура понижается ниже нормы. Пациент часто находится не в себе, не реагирует на окружающие раздражители.

Очень важно, чтобы диагностика перитонита проводилась вовремя и правильно. Для начала врач проводит пальпацию, чтобы определить напряжение мышц и другие симптомы, например, особый характер боли при выполнении тех или иных движений. При необходимости проводятся ректальный и/или вагинальный осмотры.

Дополнительно пациентам с перитонитом назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, рентген, лапароскопию, лапаротомию (диагностическую). Последнее исследование предполагает операционное вскрытие брюшной полости. Тяжесть состояния пациента определяют по специальным шкалам.

При лечении перитонита используется хирургический метод – операция, как правило, проводится срочно, чтобы минимизировать риски. В ее процессе из брюшной полости удаляется экссудат, а затем проверяются все внутренние органы, чтобы понять, в чем была причина перитонита в конкретной ситуации.

После выяснения причины и ее исправления брюшная полость промывается специальными растворами, рана зашивается (с дренированием либо без него).

Далее наступает восстановительный, реабилитационный период. В это время пациент лежит в больнице, его лечат антибиотиками, дают обезболивающие средства, лекарства, повышающие иммунитет. Если у пациента есть дополнительные проблемы (например, с сердцем), назначаются специальные поддерживающие медикаменты.

Лечение перитонита народными/домашними средствами недопустимо ни в каком виде! Пациенту с симптомами перитонита требуется немедленная госпитализация и операция – в противном случае все закончится летальным исходом.

Среди основных причин смерти больных с острыми хирургическими заболеваниями перитонит занимает лидирующую позицию. Это связано с внезапным началом и быстрым распространением патологического процесса, который влечет нарушение функций жизненно важных органов.

Перитонит – воспалительный процесс брюшины острого или хронического течения. Он возникает в результате попадания в брюшную полость патогенных микроорганизмов. Это опасное состояние, которое требует немедленной медицинской помощи и госпитализации. Как вовремя распознать перитонит, можно ли его предупредить, и что делать, если поставлен такой диагноз — расскажем далее в статье.

Брюшина — это полое пространство, в котором располагается органы пищеварительной и мочеполовой системы, а также желудок, печень, селезенка и поджелудочная железа.

Чаще всего к воспалению полого органа приводит образование в его стенке сквозного дефекта или перфорация. В результате в брюшную полость попадают болезнетворные бактерии и микробы. Перфорация возможна:

при травме органов брюшины;
прободной язве;
химическом ожоге ЖКТ;
несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов (искусственные соединения органа, созданные при помощи операции).

Нередко к перитониту приводят запущенные заболевания внутренних органов или их осложнения. Это может быть длительная непроходимость кишечника, ущемления грыжи, холецистит, аппендицит или гинекологические заболевания.

В группе риска находятся мужчины среднего возраста с хроническими заболеваниями органов брюшины. Это связано с тем, что мужчины склонны редко посещать врачей при незначительных болях и дискомфорте. Это приводит к запоздалому обращению за медицинской помощью и хирургическим осложнениям.

Классификация

По происхождению выделяют 3 вида:

Первичный — редкий вид, диагностируется не более чем, у 5% больных. Инфицирование патогенной микрофлорой происходит без перфорации брюшины, то есть бактерии попадают в полый орган преимущественно через лимфу или кровь от других зараженных органов. У детей такая форма перитонита возникает в раннем детстве, до 5 лет. Провоцирующий фактор — нефротический синдром, красная волчанка.
Вторичный — причиной становятся острые хирургические патологии. Это может быть обострение аппендицита, холецистит, панкреатит, онкологические образования или кишечная непроходимость. Такая форма заболевания диагностируется и в результате открытых или закрытых травм брюшной полости.
Третичный — это тяжелая инфекция, которая возникает через 2 суток после успешного оперативного лечения вторичного перитонита. Но из-за сниженного иммунного статуса больного, организм не способен сформировать адекватный ответ на хирургическое вмешательство. Хирурги одной из причин называют наличие у больного длительной скрытой внутрибрюшной инфекции, которая не поддается оперативному лечению. При такой форме перитонита высокий риск летального исхода.

По характеру жидкости (экссудата), которая стала причиной воспалительного процесса в брюшной полости, выделяют: гнойный, желчный, каловый, фиброзный и серозный перитонит.

Брюшная полость анатомически разделена на 9 областей: правая предреберная, правая боковая, правая подвздошная, надлобковая, околопупочная, эпигастральная, левая предреберная, левая боковая и левая подвздошная. В зависимости от того, на какие области брюшины распространился патологический процесс, медицина выделяет:

Отграниченный перитонит или абсцесс — воспаление имеет четко ограниченные границы в виде спаек или фиброзного налета. Наиболее часто встречающиеся подпеченочный, межкишечный или поддиафрагмальный.
Разлитой диффузный — поражает большую часть брюшной полости без тенденции к четкому отграничению. Границы точно определить проблематично. Может захватывать несколько смежных областей.
Местный — располагается рядом с тем органом, от которого произошло инфицирование. Занимает, как правило, одну область.
Распространенный — патологический затрагивает сразу несколько анатомических областей.
Общий — патологический процесс охватывает всю брюшную полость.

Наиболее распространенной формой в хирургии является разлитой перитонит с гнойным экссудатом.

Клинические проявления патологии

Симптоматика различна, и зависит от стадии патологического процесса, а также причины воспаления. Наиболее распространенные проявления:

боль в брюшной области, которая усиливается при движении;
тошнота;
рвота;
повышение температуры, озноб.

В период реактивной стадии (первые сутки развития воспаления) главным признаком являются резкие болевые ощущения постоянного характера. Обычно человек лежит на боку, согнувшись, и старается не двигаться. Если источник перитонита находится в верхней области брюшины, то боль может отдавать в спину или область плеч. При локализации воспаления в нижнем отделе возможны ложные позывы в туалет, боли в области таза и промежности.

Рвота не приносит облегчения. Наблюдается учащенный пульс, более 100 ударов в минуту. Артериальное давление может быть немного понижено. При осложнении некоторых заболеваний кишечника может быть кал с примесью крови.

При повышении интоксикации организма наступает токсическая стадия перитонита. Симптоматика сглаживается, так как защитное напряжение мышц ослабляется. Боль может уменьшится. Наблюдается так называемый симптом гробового молчания, когда в кишечнике не слышно перистальтических шумов. Живот напряжен, возникает задержка газов и стула.

Температура тела повышается до 38—39° градусов. Сознание становится спутанным. Наступает терминальная стадия, которая характеризуется сильным упадком сил, поверхностным дыханием, и сильной обильной рвотой содержимого кишечника. На этой стадии увеличивается риск летального исхода без немедленной медицинской помощи.

Перитонит нередко приводит к развитию септического шока, сепсису или печеночно-почечной недостаточности.

Диагностика

Основной диагностический метод — пальпация брюшины. Это позволяет определить степень напряжения мышц и локализацию воспалительного процесса.

Для подтверждения диагноза назначаются лабораторные анализы: общий анализ крови, мочи; кровь на печеночные пробы. Также рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости. Но из-за сильного вздутия живота и сильного болевого синдрома такое обследование не всегда удается провести, особенно если человек находится на терминальной стадии.

При подозрении на сепсис неясного происхождения проводят диагностическую лапароскопию. Это малоинвазивное оперативное вмешательство через небольшие проколы.

Справка! Лапароскопия — это современный и щадящий метод определения точной причины острых болей в области живота. Ее преимущество заключается в том, что одновременно с диагностическим осмотром брюшины врач имеет возможность провести оперативное лечение, если в этом есть необходимость. Точность такого метода достигает 90%.

Одним из первых доступных инструментальных исследований при тяжелом состоянии больного является обзорная рентгенография брюшной полости. Ее можно сделать в боковом положении или лежа на спине.

Основные методы лечения

Главная цель — выявить и устранить источник инфекции, а также повысить иммунные силы организма. Учитывая, что инфекционный процесс способен затрагивать всю брюшную полость, то лечение должно быть комплексным. Оно включает предоперационную терапию инфузионными растворами и антибиотикотерапию. Это подготовительный этап перед операцией, которая является единственным эффективным методом устранения перитонита.

Хирургическое лечение

Основные этапы оперативного вмешательства при любых формах патологии:

Радикальное полное устранение экссудата при помощи промывания специальным раствором.
Проведение декомпрессии кишечника. Это необходимо из-за того, что при перитоните любой формы кишечник сдавливается, и находится в состоянии пареза.
Дренирование брюшины с выводом дренажей в подкожную жировую клетчатку.
Зашивание с оставлением дренажей для последующего лечения остаточной инфекции. Если операция проводилась на начальном реактивном этапе, то возможно завершение операции без дренирования. В этом случае хирурги должны быть уверены, что организм с остаточной инфекцией справится самостоятельно.

В большинстве случаев применяется срединная лапаротомия. Она позволяет получить оптимальный доступ ко всем областям брюшной полости.

Послеоперационный период и прогноз

После оперативного вмешательства важно не допустить осложнений. Для этого назначаются антибактериальные препараты внутривенно и иммунная терапия. Для купирования болевого синдрома применяют обезболивающие медикаменты.

Прогноз зависит от того, насколько вовремя удалось диагностировать воспалительный процесс и ликвидировать его. Вероятность летального исхода зависит от общего состояния пациента, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и тяжести развития перитонита. На 1 и 2 стадии прогноз при адекватной терапии благоприятный. На терминальной стадии происходит сильное повреждение органов брюшной полости, что приводит к их дисфункции. В этом случае смертность достигает 70‒80%.

Чтобы избежать этой патологии необходимо своевременно лечить хронические заболевания ЖКТ, а при острых состояниях немедленно обращаться за медицинской помощью.

Читайте также: