Патологическая подвижность грудной клетки

Обновлено: 06.06.2024

Батеха В.И., Медведев Н.В., Гуманенко В.В.

ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Иркутск, Россия

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТА С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

При разрыве сердца, которое встречается чаще у мужчин трудоспособного возраста в результате тупой травмы груди, 91 % пострадавших погибает в течение 30 минут после дорожно-транспортных происшествий (ДТП) 2. Среди госпитализированных с тяжелой тупой травмой груди разрыв сердца устанавливается в 0,3-1,1 % наблюдений [2, 3] с летальностью 74-89,2 % [2, 4]. В то же время в 45-76 % разрыв сердца является единственной причиной смерти либо способствует смертельному исходу среди лиц с непроникающей травмой груди 7.
Разрыв камеры сердца происходит в результате значительной ударной нагрузки на переднюю поверхность грудной клетки со сдавлением сердца между грудиной и позвоночником и резкого повышения давления в его камерах [8, 9]. Передача повышенного гидравлического давления в системе нижней полой вены в момент травмы приводит к внезапной гиперволемии в правом предсердии, особенно в период поздней диастолы или ранней систолы, когда трикуспидальный клапан закрыт [9]. Этим можно объяснить наиболее частый разрыв в области ушка правого предсердия, где его стенка наиболее тонка [5, 10].
При травматических разрывах, сопровождающихся нарушением целостности перикарда, летальный исход наступает в результате массивного кровотечения в плевральную полость либо ущемления сердца в дефекте перикарда [11]. В 70 % случаев перикард остается целым [12], поэтому наиболее распространенным сценарием такой травмы является тампонада сердца.
Из-за множественных сочетанных повреждений, недостаточной коррекции гиповолемии проявления тампонады сердца могут не приниматься во внимание [1, 3, 4]. Эхокардиография (ЭхоКГ) и компьютерная томография (КТ) у пациента с подозрением на разрыв сердца, неотложная операция играют решающую роль в определении прогноза.
Цель – обсудить особенности хирургической тактики у пациента с разрывом ушка правого предсердия, тампонадой сердца после тупой травмы грудной клетки.
Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации и приказом Министерства здравоохранения РФ от 01 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил клинической̆ практики». Пациент дал добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая в открытой̆ печати.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент Н. 62 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы 21.07.2018 через час после лобового столкновения с препятствием на высокой скорости. На догоспитальном этапе была потеря сознания.
Учитывая тяжесть состояния (6,171 по шкале RTS ), пациента немедленно транспортировали в противошоковую палату. Состояние тяжелое, ажитация, уровень сознания – умеренное оглушение (13 баллов по шкале комы Глазго). Кожа бледная, усиленная пульсация яремных вен. Артериальное давление 90/40 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту. Частота дыхания 28 в минуту. На передней поверхности грудной клетки массивная подкожная гематома, определяется патологическая подвижность тела грудины, III, IV и V ребер справа, III, IV ребер слева. Аускультативно дыхание справа ослаблено, тоны сердца глухие. Гематома коленного сустава слева и рвано-ушибленная рана справа. Ушибы, ссадины мягких тканей лица.
Незамедлительно выполнены интубация трахеи, перевод на искусственную вентиляцию легких, катетеризация периферической и центральной вен, мочевого пузыря, установлен зонд в желудок.
Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, плевральных полостей и ЭхоКГ. Свободная жидкость в плевральной полости справа до 2 см и в полости перикарда до 1,3 см по контуру.
На рентгенограмме коленных суставов установлен внутрисуставной оскольчатый перелом верхней трети берцовых костей слева.
На КТ головного мозга, позвоночника, органов живота и таза патологии не выявлено. По данным КТ грудной клетки оскольчатый перелом тела грудины со смещением осколка в сторону перикарда, переломы передних отрезков IV , V ребер слева и III-V справа (рис. 1), ретростернальная гематома, жидкостное содержимое в полости перикарда толщиной до 16-20 мм (рис. 2).

Рисунок 1. Перелом грудины со смещением отломков и переломы передних отрезков III-V ребер справа. Объемная 3D-реконструкция КТ грудной клетки

Рисунок 2. КТ органов грудной клетки: сагитальное и поперечное сечения. Перелом тела грудины со смещением фрагмента. Ретростернальная гематома. Гемоперикард. Гемоторакс справа

Установлен диагноз: «Гемоперикард с высокой вероятностью разрыва сердца». Пациент транспортирован в операционную. Центральное венозное давление 14 мм рт. ст., артериальное 90/40 мм рт. ст., синусовая тахикардия 120 ударов в минуту.
Выполнена продольная срединная стернотомия (Батеха В.И., Медведев Н.В.). Грудина фрагментирована со значительным смещением отломков. После мобилизации ретростернальной гематомы обнажен перикард. Последний напряжен, синюшного цвета. Вскрыт Т-образно. Одномоментно получено 300 мл жидкой крови со сгустками, что привело к немедленному росту систолического давления до 150 мм рт. ст. и падению центрального венозного давления до 6-8 мм рт. ст. Выявлен источник кровотечения – разрыв ушка правого предсердия неправильной формы размером 8 × 10 мм. Гемостаз наложением зажима Сатинского (рис. 3). Рана ушита непрерывным однорядным обвивным швом нитью Prolen 4-0 на тефлоновых прокладках. После снятия зажима гемостаз отчетливый (рис. 4). Из правой плевральной полости удалено 200 мл жидкой крови. Ушивание перикарда редкими швами. Дренирование переднего средостения и правой плевральной полости. Остеосинтез путем наложением Z-образных швов на грудину с использованием синтетического и проволочного шовных материалов. Врачом-травматологом (Гуманенко В.В.) выполнен закрытый внеочаговый остеосинтез перелома большеберцовой кости стабилизационным аппаратом внешней фиксации «голень – бедро».

Рисунок 3. Временный гемостаз путем наложения зажима Сатинского на ушко правого предсердия. Травматический разрыв ушка правого предсердия размером 8×10 мм

Рисунок 4. Окончательный гемостаз травматического разрыва ушка правого предсердия

Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациент был выписан из стационара на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Очевидные клинические признаки тампонады сердца (триада Бека) при тяжелой травме грудной клетки (переломы грудины и реберного каркаса) могут не сразу приниматься во внимание, особенно у пациентов с сочетанными повреждениями живота, позвоночника или головного мозга.
Одним из наиболее информативных исследований для обнаружения повреждений сердца является ЭхоКГ, которая обеспечивает визуализацию анатомии сердца и содержимого полости перикарда. В приведенном наблюдении экстренная ЭхоКГ объяснила причину гипотонии, тахикардии и повышенного центрального венозного давления. Обоснованное подозрение на тампонаду сердца в сочетании с данными ЭхоКГ позволило выполнить оперативное лечение своевременно.
Учитывая относительную стабильность состояния, выполнили КТ для исключения проникающего характера ранения сердца фрагментом грудины, что могло определить показания для экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения.
У нестабильных пациентов возможно выполнение пункции полости перикарда, что позволит удалить кровь и временно улучшить показатели гемодинамики на этапе транспортировки в операционную [4]. С таким подходом согласны не все, считая, что в независимости от тяжести состояния всем пациентам незамедлительно должна выполняться стернотомия [3].
Срединная стернотомия – оптимальный доступ у пациентов с подозрением на разрыв сердца. Он обеспечивает достаточную экспозицию, в отличие от боковой торакотомии, и может быть расширен по средней линии живота для операций на органах брюшной полости. Кроме того, этот доступ облегчает выполнение прямого массажа сердца и создает благоприятные условия для подключения аппарата искусственного кровообращения и экстракорпоральной поддержки в сложных случаях. Необходимо учитывать, что стернотомия обеспечивает выполнение остеосинтеза грудины.

У пациентов с переломом грудины после тупой травмы грудной клетки следует учитывать возможность травматического разрыва сердца.
Внедрение в диагностические протоколы ЭхоКГ и КТ позволяет в кротчайшие сроки установить причину тяжести состояния пострадавшего с сочетанной травмой и выявить угрожающее для жизни повреждение (разрыв сердца, тампонаду).
Предпочтительным операционным доступом для ревизии и ушивания раны сердца является срединная стернотомия. Окончательный гемостаз может быть достигнут без использования вспомогательных методов кровообращения.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Патологическая подвижность грудной клетки

Патологическая подвижность грудной клетки возникает при множественных переломах 3-х и более смежных ребер, в результате чего сегмент грудной стенки движется отдельно от остальной части грудной клетки; это маркер повреждения подлежащего легкого.

Одно ребро может иметь более одного перелома. Если несколько (3 или больше) смежных ребер имеют переломы в ≥ 2 местах, переломы каждого ребра приводят к тому, что сегмент стенки грудной клетки становится механически не соединенным с остальной частью грудной клетки (патологически подвижный сегмент). Такой патологически подвижный сегмент движется парадоксально (т.е. наружу во время выдоха и внутрь во время вдоха — см. рисунок Патологическая подвижность грудной клетки Патологическая подвижность грудной клетки ).

Пациенты с таким повреждением имеют высокий риск развития респираторных осложнений, главным образом потому, что большое усилие, приведшее к патологической подвижности грудной клетки, как правило, вызывает значительный ушиб подлежащего легкого Ушиб легкого Ушибом легкого называют посттравматическое кровоизлияние и отек легких без разрыва. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Ушиб легкого является частой и потенциально. Прочитайте дополнительные сведения . Кроме этого, парадоксальные движения грудной клетки увеличивает работу дыхания, и болевые ощущения в грудной клетке обычно ограничивают глубину вдоха и, таким образом, максимальную вентиляцию.

Патологическая подвижность грудной клетки

Диагностика флотации грудной клетки

Постановка диагноза патологической подвижности грудной клетки осуществляется клинически, идеально - при наблюдении парадоксальных движений сегмента грудной клетки во время дыхания. Тем не менее, такое движение может быть трудно заметить в случае, если глубина вдоха ограничивается болевыми ощущениями или притуплением болевой чувствительности за счет других травм. Парадоксальные движения не происходят, если для пациента применяют искусственную вентиляцию легких, но патологический сегмент может быть идентифицирован по более сильным движениям наружу во время раздувания легких. При пальпации в патологически подвижном сегменте часто можно обнаружить крепитацию и подтвердить аномальное движение грудной стенки.

Рентгенографические исследования грудной клетки могут помочь подтвердить наличие переломов костей и обычно диагностируют ушиб подлежащего легкого; рентгенография не диагностирует хрящевые повреждения.

Лечение патологической подвижности грудной клетки

В некоторых случаях применяют механическую вентиляцию

Иногда мероприятия по восстановлению после переломов ребер

Подача увлажненного кислорода пациентам с патологической подвижностью грудной клетки. Прием анальгетиков может улучшить вентиляцию путем уменьшения болевых ощущений в процессе дыхания, но вентиляция может нуждаться в механической поддержке. Степень обезвоживания должна тщательно контролироваться, поскольку негативный эффект может быть результатом как гиповолемии (вследствие гипоперфузии легких) так и гиперволемии (вследствие отека легких). У отдельных пациентов с патологической подвижностью грудной клетки (у тех, кто не может быть отключен от аппарата ИВЛ, у пациентов с выраженной деформацией грудной стенки, у пациентов с надвигающейся дыхательной недостаточностью, несмотря на контроль боли, или у тех, кому требуется торакотомия по другим причинам), операционная фиксация ребер уменьшает риск развития пневмонии, длительность пребывания в стационаре, продолжительность искусственной вентиляции легких и смерти ( 1, 2 Справочные материалы по лечению Патологическая подвижность грудной клетки возникает при множественных переломах 3-х и более смежных ребер, в результате чего сегмент грудной стенки движется отдельно от остальной части грудной. Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по лечению

1. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al: Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma and Acute Care Surgery 73(5 Suppl 4):S351-S361, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31827019fd

Диагностика и лечение механических травм груди

Механические (закрытые и открытые) травмы груди в военное время могут возникнуть при взрывных травмах в результате действия взрывной волны, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми предметами, нарушении техники безопасности при обслуживании боевой техники. Тяжелая травма груди в 60-65% случаев сопровождается значительными и обширными повреждениями реберного каркаса с множественными переломами ребер, разрывами межреберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, а также повреждениями межреберных нервно-сосудистых пучков с массивными кровоизлияниями в подкожное, межмышечное и паракостальное пространства грудной стенки.

Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значительно чаще, чем при ранениях. По характеру переломы ребер бывают единичными (1-2 ребра) и множественными (3 ребра и более). У молодых людей ребра обладают значительной эластичностью, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных отломков с захождением по длиннику ребра во время выдоха и расправлением во время вдоха. Тесное прилегание париетальной плевры к надкостнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого. Это может привести к развитию гемоторакса, закрытого или напряженного пневмоторакса.

Если одиночные переломы ребер являются стабильными и не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, то множественные переломы протекают тяжело, особенно нестабильные двойные и тройные переломы ребер, образующие «реберный клапан». Следует различать следующие виды «реберных клапанов»: передний билатеральный или грудинно-реберный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины); передне-боковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах ребер в области спины) (рис. 1).

При образовании реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха - выпячивается. Такая патологическая подвижность участка грудной стенки называется парадоксальным движением грудной стенки (следует отличать от «парадоксального дыхания» при открытом пневмотораксе).

Рис. 1. Виды реберных клапанов: а - правосторонний передне-боковой, б - передний (грудинно-реберный)

Особенно тяжело протекают повреждения с образованием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возникают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и передне-боковой реберный клапан. Задний «реберный клапан» протекает легче, т.к. достаточно фиксируется мощным мышечным массивом спины и горизонтальным положением тела раненого.

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара, Россия

Торакоабдоминальные грыжи после лечения больных хроническим стерномедиастинитом

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(2): 47‑52

Цель исследования — выявить особенности клинического течения и разработать технику оперативного лечения больных торакоабдоминальными грыжами после перенесенного стерномедиастинита. Материал и методы. Обобщен опыт лечения 7 пациентов (2 мужчин, 5 женщин) в возрасте от 53 до 69 лет с торакоабдоминальными грыжами, образовавшимися в результате осложнений после операций, выполненных через стернотомный доступ по поводу ишемической болезни и пороков сердца, которым для купирования стерномедиастинита применяли торакооментопластику. Результаты. Всем пациентам выделили из средостения и переместили в живот желудок, поперечную ободочную кишку и большой сальник, стабилизировали грудную клетку, устранили и закрыли дефекты в диафрагме и в передней брюшной стенке. Выводы. Показания к операции обусловлены нарушениями функции желудка и поперечной ободочной кишки из-за их смещения в средостение с угрозой ущемления органов в грыжевом мешке, постоянного давления содержимого грыжевого мешка на сердце, а также развития нестабильности грудной клетки. Применение комбинированного подхода позволяет добиться выздоровления у всех больных.

Рост количества операций, выполненных через стернотомный доступ [1—3], обусловил увеличение числа пациентов со стерномедиастинитом и остеомиелитом грудины, частота развития которых составляет от 0,3 до 6,9% [4—9]. При лечении этих осложнений для купирования воспаления выполняют пломбировку пространства между краями рассеченной грудины и перикардом, мобилизованным большим сальником на питающей ножке путем его разворота на 180° [10]. После операций у таких больных с нестабильной грудной клеткой вслед за большим сальником в переднее средостение начинают смещаться и органы верхнего этажа брюшной полости. Это приводит к формированию невправимой торакоабдоминальной грыжи (ТАГ) с воротами, образованными диафрагмой, краями рассеченной грудины и кожей. Хирургическое лечение ТАГ требует комбинированного подхода. Однако техника таких операций еще недостаточно разработана.

Цель исследования — выявить особенности клинического течения ТАГ грыж у больных после лечения стерномедиастинита методом торакооментопластики, а также обосновать технику и объем оперативных вмешательств.

Материал и методы

С 2009 по 2017 г. в хирургическом торакальном отделении СОКБ им. В.Д. Середавина находились 35 больных стерномедиастинитом, у которых в процессе лечения применяли торакооментопластику. В сроки более 1 года после операции у 7 (20%) из них образовались ТАГ. Мужчин было 2, женщин — 5, возраст больных составил от 53 до 69 лет. Для диагностики ТАГ выполняли обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей, пробу по Напалкову, компьютерную томографию с контрастированием. При подтверждении диагноза с учетом механизма образования ТАГ производили операцию.

Техника операций. Грыжевой мешок выделяли абдоминальным доступом после выполнения верхнесрединной лапаротомии. При вскрытии брюшной полости определяли положение большого сальника, развернутого при ТАГ на 180° в краниальном направлении и идущего к верхушке грыжевого мешка, расположенного в переднем средостении до уровня рукоятки грудины и грудины и даже шеи. Помимо большого сальника, наблюдали перемещение в грыжевой мешок поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка, который перегибался на уровне антрального отдела. При этом грыжевые ворота ТАГ сзади и по бокам были представлены краями дефекта в диафрагме и частично разошедшимися краями грудины (после ранее выполненной стернотомии), а спереди — натянутой над ними кожей с подкожной клетчаткой.

В ходе операции вначале отделяли большой сальник и поперечную ободочную кишку от грыжевых ворот, затем переводили содержимое грыжевого мешка в брюшную полость и после разворота органов (большого сальника, поперечной ободочной кишки и желудка на 180°) укладывали их в эпи-, мезо- и гипогастрии в нормальное анатомическое положение, ликвидируя таким образом их перегибы.

Для закрытия грыжевых ворот использовали 2 аллопланта. Первым закрывали дефект между краями диафрагмы в виде заплаты во фронтальной плоскости в положении in lay. Затем после рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота медиальные лоскуты после разворота на 180° сшивали между собой, фиксируя их у верхнего полюса к протезу. Второй протез располагали над прямыми мышцами живота, подшивая его к наружным лоскутам апоневроза в позиции on lay. При такой схеме операции с помощью двух протезов закрывали грыжевые ворота в диафрагме с одновременным укреплением передней брюшной стенки.

Все больные с ТАГ предъявляли жалобы на изжогу, отрыжку, боль, тяжесть, ощущение распирания в эпигастральной области и за грудиной особенно после приема пищи, боль в грудной клетке при движении, постоянную одышку, обусловленную давлением грыжевого содержимого на сердце. Описанные жалобы у пациентов несколько уменьшались в вертикальном положении и сидя, поэтому большинство из них спали в положении с приподнятым головным концом кровати. У одного пациента были жалобы на схваткообразную боль в животе и запор.

При осмотре у 7 больных обнаружены деформация и патологическая подвижность грудной клетки, истончение и рубцовые изменения кожи в зоне ранее выполненных операций на грудине. При аускультации грудной клетки, кроме везикулярного дыхания в легких, у одного пациента в проекции грудины прослушивались перистальтика и шум «плеска». При рентгенологическом исследовании желудка у больных после торакооментопластики отмечена деформация выходного отдела желудка. При проведении пробы по Напалкову у одного пациента в переднем средостении обнаружена петля ободочной кишки. Перечисленные выше жалобы и результаты обследования больных явились показанием для выполнения операции по поводу ТАГ. Приводим клиническое наблюдение.

Пациент В., 56 лет, госпитализирован в торакальное отделение СОКБ в марте 2013 г. При осмотре общее состояние средней степени тяжести. При минимальной физической нагрузке появлялась одышка. Обращали на себя внимание деформация грудной клетки с ее патологической подвижностью в проекции грудины и опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, переходящее с грудной клетки на эпигастральную область живота. Внешний вид больного в прямой и первой боковой проекциях представлен на рис. 1. Рис. 1. Внешний вид больного В. а — в прямой проекции; б — в боковой проекции с наклоном вперед. a — direct projection; b — lateral projection with inclination forward.

После обследования сформулирован диагноз: послеоперационная невправимая ТАГ переднего средостения больших размеров со смещением в грыжевой мешок большого сальника и поперечной ободочной кишки (рис. 2, 3); Рис. 2. Рентгенограмма живота через 18 ч после приема контрастного вещества; поперечная ободочная кишка находится в переднем средостении. Рис. 3. Данные МСКТ органов грудной клетки с контрастированием: петля ободочной кишки находится в переднем средостении. нестабильность грудной клетки после аортокоронарного шунтирования, перенесенного остеомиелита грудины, резекции грудины с пластикой дефекта переднего средостения прядью большого сальника на питающей ножке; сахарный диабет 2-го типа.

14.03.13 выполнена операция. В эпигастрии под кожей обнаружен большой сальник, выходящий через дефект в апоневрозе. Ниже этого участка произведена герниолапаротомия с иссечением пупка. При ревизии установлено, что в переднем средостении до шеи расположены большой сальник и поперечная ободочная кишка, фиксированная рыхлыми спайками. Кишка в брюшную полость не смещается. После рассечения сращений прядь большого сальника и поперечная ободочная кишка низведены в брюшную полость. Участок большого сальника, перемещенный в средостение во время лечения остеомиелита грудины, оставлен на месте. Для фиксации большого сальника на расстоянии 4 см от белой линии живота были рассечены передние листки влагалищ прямых мышц живота. Медиальные лоскуты развернуты на 180°. Это позволило в верхнем углу раны подшить задний и передний листки апоневроза к диафрагме и создать заднюю стенку отверстия для большого сальника. Спереди передние листки апоневроза сшиты на расстоянии, равном диаметру большого сальника, входящего в переднее средостение. Брюшная полость ушита за счет краев апоневроза и медиальных лоскутов влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении. Между латеральными лоскутами апоневроза вшит полипропиленовый протез размером 20×12 см с созданием окна по верхнему краю протеза для большого сальника. Протез фиксирован к апоневрозу нитями викрил 1/0, а ножки протеза вокруг большого сальника — нитью пролен 2/0. Для устранения подвижности грудной клетки выполнен остеосинтез грудной клетки титановыми пластинами, которые установлены под кожей на краях грудины и прилежащих ребер с двух сторон после проведения их через переднее средостение и большой сальник. Фиксация двух пластин к ребрам проведена блокирующими винтами по 3 с каждой стороны. Получена жесткая фиксация грудной клетки металлической конструкцией. В средостении и подкожной клетчатке над протезами установлено 2 дренажа.

Послеоперационный период протекал тяжело, но без хирургических осложнений. Раны зажили первичным натяжением, постепенно на фоне стабилизации грудной клетки одышка купировалась, и больной в стабильном состоянии выписан на амбулаторное лечение. В течение нескольких месяцев чувствовал себя удовлетворительно, однако летом 2013 г. в эпигастральной области вновь появились опухолевидное образование, не вправляющееся в брюшную полость (рис. 4), Рис. 4. Внешний вид больного В. с рецидивной торакоабдоминальной грыжей в положении лежа на спине. и патологическая подвижность в области грудины. При этом справа на грудной клетке в месте расположения нижней титановой пластинки появилось подвижное болезненное опухолевидное образование, смещаемое при надавливании на него.

В октябре 2013 г. пациент был госпитализирован с диагнозом: диафрагмальная и рецидивная послеоперационная вентральная грыжа (MW₃R₁). 14.10.13 выполнена повторная операция: грыжесечение, резекция большого сальника, пластика диафрагмы с использованием синтетического протеза, пластика дефекта в передней брюшной стенке комбинированным способом. Рассечена кожа по средней линии живота в эпигастральной области с переходом на грудную клетку длиной 20 см. Под кожей обнаружен большой сальник, выходящий из брюшной полости в переднее средостение. Последовательно большой сальник отделен от передней брюшной стенки, обнажены края прямых мышц живота, по краю которых располагался синтетический протез после предшествующей пластики комбинированным способом по первому варианту. Поэтапно большой сальник извлечен из переднего средостения, развернут на 180°, после чего резецирован по краю большой кривизны желудка. Выделены грыжевые ворота. В переднем отделе диафрагмы обнаружен дефект длиной около 10 см. Для устранения отверстия в диафрагме между брюшиной и мышцами диафрагмы вшит синтетический протез размером 10×5 см. Рассечены передние листки влагалищ прямых мышц живота, представленные протезом. Брюшная полость закрыта за счет медиальных лоскутов влагалищ прямых мышц живота. В верхнем углу раны между латеральными лоскутами дополнительно вшит полипропиленовый протез размером 15×10 см, с помощью которого в верхнем углу выше диафрагмы прикрыто средостение. Использованы нити викрил 2/0. Сквозной дренаж в рану по Редону.

Затем на грудной клетке справа в проекции свободно лежащего края титановой пластинки рассечена кожа. Пластина выделена из рубцовых тканей. Обнаружено, что 3 фиксирующих ее винта мигрировали, что и привело к подвижности грудной клетки. Винты удалены, пластина фиксирована к ребру двойными нитями ПДС-II, проведенными через отверстия в титановой пластинке. Послойное ушивание раны. Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением.

С 2013 по 2017 г. пациент находился на диспансерном наблюдении. При осмотре в ноябре 2017 г. жалоб не предъявлял, масса тела по сравнению с 2013 г. уменьшилась (рис. 5), Рис. 5. Внешний вид больного В. через 4 года после операции. а — в прямой; б — в полубоковой проекции. a — in direct projection; b — in semi-lateral projection. патологических образований в зоне ранее выполненных операций на грудной клетке и животе не обнаружено. Патологической подвижности в области грудины и грудной клетке нет.

Анализ вмешательств, выполненных больному В., показал, что во время первой операции большой сальник в средостении был сохранен. Из-за нарушения фиксации титановой пластинки на ребре справа появилась нестабильность грудной клетки. Это привело к дополнительному смещению большого сальника через окно в протезе в переднее средостение и к рецидиву грыжи. Только после полного удаления большого сальника из грудной клетки, дополнительной фиксации титановой пластинки и протезирующей пластики диафрагмы и передней брюшной стенки удалось добиться выздоровления больного.

В процессе операций у больных с ТАГ возникали трудности выбора доступа для удаления большого сальника и выполнения пластики дефекта в брюшной стенке. Это обусловлено тем, что кожа на грудине рубцово-изменена, лишена подвижности. Продольное ее рассечение, а затем сшивание приводило к некрозу кожи. В связи с этим подход к средостению стали проводить из поперечного дугообразного доступа в эпигастральной области живота параллельно краям реберных дуг. Это позволяло выполнить герниолапаротомию, извлечь большой сальник из переднего средостения, не нарушая питания прикрывающей его кожи, низвести большой сальник в брюшную полость, устранить деформацию желудка и выполнить пластику передней брюшной стенки комбинированным способом с использованием синтетического протеза.

С использованием описанных приемов при лечении 7 больных с ТАГ удалось добиться их выздоровления.

Таким образом, показания к оперативному лечению больных с ТАГ после лечения стерномедиастинита с использованием большого сальника обусловлены нарушениями функции желудка и поперечной ободочной кишки из-за их смещения в средостение с угрозой ущемления в грыжевом мешке, постоянным давлением содержимого грыжевого мешка на сердце, а также развитием нестабильности грудной клетки. У больных с ТАГ операция должна быть направлена на выделение и перемещение органов из средостения в живот, восстановление нормального анатомического расположения желудка, поперечной ободочной кишки и большого сальника в брюшной полости, стабилизацию грудной клетки, а также на устранение и закрытие дефектов в диафрагме и в передней брюшной стенке.

Характеристика травм грудной клетки (Overview of Thoracic Trauma)

Травмы грудной клетки составляют около 25% всех случаев смертельных трав в США. Многие травмы грудной клетки являются причиной смерти в течение первых нескольких минут или часов после их причинения; они часто могут быть пролечены в условиях клиники с применением радикальной или временной терапии, не требующей применения расширенной хирургической подготовки.

Этиология травмы грудной клетки

Травмы грудной клетки могут являться следствием получения тупых или проникающих травм. Наибольшее значение имеют следующие травмы грудной клетки:

Пневмоторакс ( травматический Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских. Прочитайте дополнительные сведения

У многих пациентов одновременно отмечается гемоторакс и пневмоторакс (гемопневмоторакс).

Наиболее часто присутствуют травмы костей, как правило, с вовлечением ребер Перелом ребер Тупая травма грудной клетки может привести к перелому одного или нескольких ребер. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Этот рентгеновский снимок грудной клетки. Прочитайте дополнительные сведения , но также могут отмечаться переломы грудины и лопатки. При травмах грудной клетки также могут повреждаться пищевод и диафрагма (см. Обзор травмы живота Обзор абдоминальных травм (Overview of Abdominal Trauma) Брюшная полость может повреждаться в результате различных типов травм; повреждение может быть ограничено только брюшной полостью или сочетаться с тяжелой полисистемной травмой. Характер и тяжесть. Прочитайте дополнительные сведения ). Поскольку при выдохе диафрагма может находиться выше срединно-ключичной линии, проникающая травма грудной клетки на уровне или ниже уровня соска также может вызвать внутрибрюшное повреждение.

Патофизиология травмы грудной клетки

Большинство случаев заболеваемости и смертности по причине травм грудной клетки происходит потому, что такие травмы препятствуют дыханию, кровообращению, или обоим этим процессам.

Дыхание может быть нарушено по следующим причинам

Прямая травма легких или дыхательных путей

Изменение механики дыхания

Травмы, при которых непосредственно повреждаются легкие или дыхательные пути, включают ушиб легких и трахеобронхиальные повреждения. В число травм, изменяющих механику дыхания, входят гемоторакс Гемоторакс Гемоторакс – это накопление крови в плевральной полости. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Обычной причиной гемоторакса является разрыв легкого, межреберного. Прочитайте дополнительные сведения ). Само по себе попадание воздуха редко имеет значимые физиологические последствия; основной причиной нарушений является все же наличие травмы. Напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной. Прочитайте дополнительные сведения

Циркуляция может нарушаться по следующим причинам:

Снижение венозного оттока

Прямая травма сердца

Кровотечение, возникающее, например, при гемотораксе, может быть массивным, приводящим к шоковому Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения состоянию (при обширном гемотораксе также развивается дыхательная недостаточность). Снижение венозного оттока ухудшает заполнение сердца, в результате чего развивается гипотония. Снижение венозного оттока может произойти по причине повышенного внутригрудного давления при напряженном пневмотораксе, или повышенного внутриперикардиального давления – при тампонаде сердца Тампонада сердца Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные. Прочитайте дополнительные сведения . Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения

Осложнения

По причине того, что травмы стенки грудной клетки обычно приводят к сильным болевым ощущениям при вдохе, пациенты часто испытывают ограничение возможности дыхательных движений (ригидность). Частым осложнением ригидности является ателектаз Ателектаз Ателектаз - это спадение легочной ткани с потерей объема легкого. При обширном ателектазе пациенты могут испытывать одышку или респираторную недостаточность. Также у них может развиваться пневмония. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки травмы грудной клетки

В число симптомов входят болевые ощущения, которые обычно обостряются при дыхании в случае повреждения грудной клетки; также в некоторых случаях развивается одышка.

Наиболее частыми симптомами является болезненность грудной клетки, экхимозы и респираторный дистресс, а в некоторых случаях – гипотония или шок.

Напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной. Прочитайте дополнительные сведения Уменьшение дыхательных шумов может являться следствием пневмоторакса или гемоторакса Гемоторакс Гемоторакс – это накопление крови в плевральной полости. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Обычной причиной гемоторакса является разрыв легкого, межреберного. Прочитайте дополнительные сведения

Трахея может быть отклонена от стороны напряженного пневмоторакса в здоровую сторону.

При пальпации подкожной эмфиземы слышатся потрескивающие или похрустывающие звуки. Проявления нарушений могут быть локализованы в пределах небольшой зоны, или же могут распространяться на большую часть грудной клетки и/или на шейную зону. Наиболее часто пневмоторакс является причиной случаев, при которых должны быть рассмотрены обширные повреждения трахеобронхиального дерева или верхних дыхательных путей. При попадании воздуха в средостение может прослушиваться характерный хруст, синхронный с сердцебиением (симптом Хаммена, или медиастинальный хруст). Симптом Хаммена предполагает наличие пневмомедиастинума Пневмомедиастинум Пневмомедиастинум– это скопление воздуха в средостении. Основными причинами пневмомедиастинума являются Разрыв альвеол с выходом воздуха в интерстициальную ткань легкого с транслокацией в средостение. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика травмы грудной клетки

Рентгенография грудной клетки

Иногда другие исследования визуализации (например, КТ, УЗИ, исследования визуализации аорты)

Клиническая оценка

Пять симптомов считаются непосредственно угрожающими жизни и требующими неотложного вмешательства:

При обследовании проникающих ран грудной клетки не следует применять зонд. Однако их расположение помогает предсказать риск, характерный для данной травмы. К ранам с высоким риском относятся те, которые расположены между сосками или лопатками и те, которые проходят сквозь всю грудную клетку (то есть, входящие в один гемиторакс и выходящие из другого). Такие раны могут повредить сосуды корня легкого или магистральные сосуды, сердце, трахеобронхиальное дерево, или, в редких случаях, пищевод.

Для пациентов с симптомами частичной или полной непроходимости дыхательных путей, развившейся после тупой травмы, следует немедленно применить интубацию для контроля состояния дыхательных путей.

У пациентов с затрудненным дыханием, при первичном осмотре следует предполагать наличие тяжелых травм, в число которых входят следующие:

Читайте также: