Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.

Обновлено: 04.06.2024

В настоящее время осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются достаточно редко. Однако перфорации язв и кровотечения являются сложной и жизнеугрожающей патологией, требующей немедленного врачебного вмешательства.

Причины и симптомы

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные перфорацией – крайне редкая патология, которая встречается в хирургии в очень ограниченном количестве – это не более 1,5% от всей абдоминальной хирургической патологии. Основная причина, приводящая к перфорации полого органа – это погрешности в диете и злоупотребление фаст-фудом.

Перфорация пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является грозным осложнением, требующим неотложного хирургического вмешательств. При экстренной госпитализации пациента в хирургический стационар операцией выбора является ушивание язвы.

Типичная клиническая картина перфорации язвы желудка включает в себя:

темный стул (мелена);
резкая интенсивная боль в эпигастрии;
болезненное напряжение мышц живота;
рвота (так называемая рвота “кофейной гущи” при кровотечении из язв);
заметное ухудшение общего состояния.

Описание и преимущества

Существуют различные методики хирургического лечения перфоративных язв – открытый (лапаротомия) и лапароскопический, причем последний является предпочтительным вследствие своей малой травматичности и возможности ранней активизации больного. Используются методики ушивания, гарантирующие герметичность наложенных швов и отсутствие стенозирования в зоне ушитой язвы, адекватную санацию брюшной полости. Применяется как простое ушивание перфоративного отверстия атравматичной иглой, так и тампонада прядью сальника, круглой связкой, фибриновым клеем, пластиной препарата тахокомб. При сопутствующем кровотечении показана интенсивная гемостатическая терапия с переливанием препаратов крови.

Диагностика и подготовка

Перед оперативным вмешательством пациенту необходимо выполнить ряд исследований и анализов:

общий клинический анализ крови;
общий клинический анализ мочи;
анализ кала на копрограмму;
анализ кала на скрытую кровь;
биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза);
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
рентгенография органов брюшной полости (для обнаружения свободного газа);
ЭГДС (для определения точной локализации перфорации);
УЗИ органов брюшной полости (для выявления свободной жидкости).

Ход операции

Лечебная тактика строится на взаимодействии хирургов и гастроэнтерологов. Перфоративная язва – абсолютное показание к экстренной операции, которая должна производиться не позже первого часа после поступления больного. При наличии признаков распространенного перитонита, выраженной интоксикации операцию производят через 2-3 часа после поступления, в течение которых производят дезинтоксикационную и инфузионную терапию в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. Длительность операции – около полутора часов.

Реабилитация

Пациент выписывается из стационара на седьмые сутки после операции, после полного восстановления. Проводится контрольная ФГДС в сроки от 3х до 5 недель. Следует заметить, что ушивание прободной язвы не излечивает пациента от язвенной болезни, а лишь устраняет жизнеугрожающее осложнение. После операции будет необходимо пройти курс интенсивной противоязвенной терапии.

Стоимость предварительная. Точную стоимость операции может определить только хирург на бесплатной консультации.

Способы оплаты медицинских услуг «СМ‑Клиника»

Оплачивать услуги клиники можно любым удобным способом, в том числе наличными средствами, с помощью банковских карт основных платежных систем, а также с помощью карт рассрочки «Халва»

Протокол лечения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами

Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы включает в себя: установление факта перфорации полого органа брюшной полости, выявление язвенного анамнеза, выявление осложнений, оценку сопутствующей патологии.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании: характерных жалоб (интенсивные боли в эпигастрии), анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, прием НПВП, внезапное появление резких «кинжальных» болей в эпигастрии), физикальных признаков перитонита и отсутствия печеночной тупости при перкуссии, рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости.

При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума выполняется эзофагогастродуоденосколия (ЭГДС). Во время ЭГДС определяется локализация, характер и размеры язвенного дефекта, выявляются признаки перфорации, выявляются сочетанные осложнения язвы (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны, пенетрация). После ЭГДС проводится повторная обзорная рентгенография брюшной полости.

При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и верифицированном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

Хирургическая тактика.

Диагностированная перфоративная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. В случае категорического отказа больного от операции или установленной консилиумом объективной невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного, применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.

Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).

Объем оперативного вмешательства.

Приоритетным методом оперативного пособия при перфоративных гастродуоденальных язвах является ушивание перфоративного отверстия видеолапароскопическим доступом.

Противопоказаниями к эндохирургическому ушиванию являются:

1. Распространенный фибринозный и фибринозно-гнойный перитонит.

2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим (более 1,0 см) диаметром перфорации.

3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (перфорация + стеноз, кровотечение, пенетрация).

4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операции.

При наличии противопоказаний к эндохирургическому методу ушивания оперативное пособие выполняется из верхне-срединного лапаротомного доступа.

Особенности техники ушивания перфорационного отверстия:

1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание перфорации одним П-образным швом.

2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.

3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.

4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.

5. При выраженной инфильтрации краев перфоративного отверстия показано использование метода Уэлча-Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).

При выполнении ушивания видеолапароскопическим доступом первым этапом операции является эвакуация экссудата из брюшной полости.

После ушивания перфоративных язв обязательным является установка назогастрального зонда с проверкой герметичности швов инсуффляцией в зонд воздуха.

Санация брюшной полости проводится по принятой методике (см. Перитонит) в зависимости от распространения гастродуоденального содержимого и экссудата.

Показания к выполнению дистальной резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах:

Наличие сочетанных с перфорацией осложнений язвенной болезни – кровотечения (в том числе из «зеркальной язвы»), пенетрации, стеноза;
Аргументированное подозрение на малигнизацию или первично злокачественный характер перфоративной язвы желудка;
Формирование декомпенсированного стеноза после ушивания больших по размеру (треть – половина диаметра) пилородуоденальных перфоративных язв;
Невозможность надежного ушивания перфоративного отверстия вследствие инфильтрации стенки, в том числе по Уэлчу-Поликарпову.

Послеоперационное ведение.

Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза.

В послеоперационном периоде пациентам показано назначение интенсивной терапии ингибиторами желудочной секреции: эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза пищеварительной трубки - переход на таблетированные формы в составе эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфоративная язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки – жизненно опасное состояние, характеризующееся нарушением целостности соответствующего органа с проникновением его содержимого в брюшную полость. Патология может приводить к развитию разлитого перитонита, сепсиса и смерти, поэтому требует неотложного лечения.

Врачи Центра хирургии «СМ-Клиника» осуществляют экстренную госпитализацию пациентов с подозрением на перфорацию язвы. Наши специалисты в кратчайшие сроки проводят подготовку больного и только после этого выполняют хирургическое вмешательство. Для ушивания перфорации мы используем современное эндоскопическое оборудование с минимальной травматизацией здоровых тканей.

Осложнения заболевания

Перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки – клиническая ситуация, которая сопровождается попаданием содержимого указанных органов в брюшную полость вследствие лизиса стенки органа. В дальнейшем происходит воспаление брюшины с развитием разлитого перитонита. Массивная интоксикация ведет к заражению крови (сепсис) и полиорганной недостаточности. Отсутствие адекватной медицинской помощи в 99% случаев становится причиной летального исхода.

Симптомы

Первичный шок (1-6 часов). Все начинается с «кинжальной» боли, которая знаменует разрыв стенки органа. Пациента может тошнить, появляется рвота, происходит потеря сознания. В ответ на это ускоряется частота сердечных сокращений, падает артериальное давление.
Период мнимого благополучия (6-12 часов). Организм частично компенсирует патологические процессы. Пациент начинает чувствовать себя лучше. Пропадает боль, стабилизируются показатели ЧСС и АД. Однако в этот период активно нарастает интенсивность воспалительного процесса в брюшной полости из-за попадания содержимого желудка/кишки.
Абдоминальный сепсис (12-24 часа). Развивается перитонит с полиорганной недостаточностью. Пациент может впасть в кому, нарастает общая интоксикация, дестабилизируется функция практически всех органов и систем.

Перфорация язвы – грозное осложнение, требующее немедленного лечения. Возникновение характерной «кинжальной» боли – повод для обращения за помощью даже при улучшении самочувствия. Это период мнимого благополучия, за которым следуют опасные осложнения.

Диагностика

Экспресс диагностика перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки хирургами Центра «СМ-Клиника» проводится сразу же после знакомства с пациентом. На основе жалоб и физикального осмотра наши врачи устанавливают предварительный диагноз и госпитализируют больного в реанимационное отделение.

Для точной верификации патологии хирурги проводят УЗИ живота, рентгенографию органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) и диагностическую лапароскопию, которая может перейти в лечебную.

Предоперационная подготовка пациента включает также ряд лабораторных и инструментальных исследований. Проводятся консультации смежных специалистов. Анестезиолог осматривает пациента, оценивает риски анестезии и подбирает наиболее оптимальный вариант обезболивания.

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.

Лечение

Специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» в экстренном порядке госпитализируют пациентов с подозрением на перфорацию язвы. Доставка в наш госпиталь проводится в течение 3-6 часов с момента появления первых признаков.

Лечение заболевания возможно только хирургическим путем. Консервативная терапия неэффективна. Операция выполняется под общим наркозом. Методом лечения перфоративной язвы является хирургическая операция, которая может быть выполнена 2-мя путями: лапароскопическим и лапаротомическим.

При лапароскопической методике пациенту через прокол в области пупка нагнетают углекислый газ (карбоксиперитоеум), проводят осмотр брюшной полости с определением дальнейшей тактики операции. При обнаружении отверстия диаметром 0.5-0.7 см производят его ушивание, санацию, дренирование брюшной полости.

При возникновении трудностей во время лапароскопической операции переходят на верхнесрединную лапаротомию, предусматривающую вскрытие брюшной полости традиционным большим разрезом. Дальше перфоративное отверстие ушивается или закрывается сальником на ножке. Возможен также вариант проведения первичной резекции желудка или иссечения язвы с пилоропластикой и с различными вариантами ваготомии.

Повторные прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Ключевые слова

Полный текст

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки является наиболее грозным осложнением язвенной болезни, требующим экстренного хирургического вмешательства. Хотя летальность от перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с каждым годом снижается, доходя по данным В. И. Стручкова (1953), в среднем до 5,8%, наряду с этим опубликованы статистические данные с более высокой летальностью: 10—15% (Б. С. Розанов).
Если вопрос о необходимости экстренного хирургического вмешательства при перфоративной язве не вызывает сомнения и результаты зависят от сроков операции, то выбор метода (резекция или ушивание) рассматривается различно.
Сторонниками паллиативного метода (ушивание перфоративной язвы) являются И. М. Стельмашонок, С. И. Ворончихин, А. В. Мельников, Н. Е. Дудко, Е. Л. Березов, В. И. Стручков и др.
За резекцию при прободных язвах высказываются С. С. Юдин, А. Т. Лидский, Б. С. Розанов, А. В. Фединец.
Всё же в настоящее время большинство хирургов делают паллиативную операцию (ушивание) перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, например, по данным Н. Е. Дудко, из 47 хирургов 42 производят преимущественно ушивание перфоративной язвы. Однако, количество сторонников резекции в случаях перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки все увеличивается. Это, очевидно, связано с неудовлетворительными отдаленными результатами ушивания прободных язв. Данные об отдаленных результатах ушивания перфоративной язвы противоречивы: так, например, Л. С. Беккерман (1939), по литературным данным, указывает на 77,9% хороших и 12,5% удовлетворительных результатов после ушивания, Н. Е. Дудко (1945) на 178 обследованных больных, перенесших операцию ушивания, у 88 —98% больных нашел хорошие и удовлетворительные результаты. Н. Е. Епифанов (1954) сообщает, что 85% больных, перенесших операцию ушивания, не нуждаются в повторной операции, так как чувствуют себя хорошо.
Наряду с этим, ряд авторов указывает, что ушивание перфоративной язвы хотя и спасает больного от смерти, но дает неудовлетворительные отдаленные результаты. По данным Ф. А. Жук, из 102, которым было сделано ушивание, только у 50% наблюдалось выздоровление в отдаленные сроки, у 25% язвенная болезнь продолжалась, и у 25% имелись некоторые улучшения. В. В. Вахидов (1955) из 75 обследованных после ушивания нашел здоровыми 29,4%, у 26,6% отмечено улучшение, ив 44% излечение не наступило. По И. С. Кузнецову (1955), на 83 больных, перенесших ушивание, у 73,5% больных отдаленные результаты были плохими.
Причинами неудовлетворительных исходов ушивания перфоративной язвы служат: рецидив язвы, незажившие язвы, кровотечения, перерождение в рак, повторные перфорации и др. Среди перечисленных выше осложнений операции ушивания перфоративной язвы особое значение по опасности и тяжести представляют повторные перфорации язвы. Случаи повторных перфораций сравнительно редки. До 1945 г. в отечественной и иностранной литературе Н. Е. Дудко собрал 12 случаев повторных перфораций после ушивания. В доступной нам литературе мы собрали еще 45 случаев повторных перфораций, приведенных 28 авторами.
Принято различать повторные перфорации в результате незажившей после ушивания перфоративной язвы, рецидивной или новой язвы. В дифференциальной диагностике повторных перфораций большое значение имеет анамнез, однако даже при операции трудно установить, имеем ли мы прободение незажившей язвы или новой. Повторные перфорации встречаются редко; приводим литературные данные частоты повторных прободений по отношению ко всем перфоративным язвам.
Особого внимания заслуживают больные, имевшие перфорации по 2, 3 и более раза. Количество таких больных незначительно, так*, например, описаны 3 случая трехкратной перфорации (Н. Н. Весе- ловзоров, И. В. Тихомиров, Д. Д. Чалых), 2 случая четырехкратной перфорации (М. Т. Фридман, В. В. Жарова).
Большинство повторных перфораций встречается у мужчин. Локализация повторных перфораций самая различная: малая кривизна, препилорический и пилорический отделы, двенадцатиперстная кишка.
Повторные перфорации встречаются в долях процента, но по отношению к этим больным, с нашей точки зрения, нужно пересмотреть хирургическую тактику.
Наши данные о частоте повторных перфораций мало чем отличаются от данных других авторов и по отношению ко всем больным с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 1,25%.
На 4С0 случаев перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки мы наблюдали 5 повторных перфораций, из них один больной имел трехкратную перфорацию. Приводим выдержки из историй болезни.
1. Больной Ч-ов, 27 лет (история болезни № 3 338), слесарь, доставлен в клинику неотложной хирургии 16 июня 1951 г., через 2 часа с момента заболевания. Язвенной болезнью страдает в течение И лет. В 1945, а затем в 1950 гг. оперирован по поводу перфоративной язвы желудка, в обоих случаях сделано ушивание перфоративной язвы. Через 6 месяцев от последней операции вновь появились боли в подложечной области и рвота, не лечился. 16 июня 1951 г., через год после последней операции, наступила третья перфорация с типичным анамнезом и клиникой перфоративной язвы. При лапаротомии обнаружены обширные плоскостные спайки в брюшной полости и перфоративное отверстие в 0,6 см на малой кривизне желудка, ближе к пилорическому отделу. Произведено ушивание перфоративного отверстия с пластикой сальником на ножке. Выздоровление.
2. Больной С-в, 42 лет (история болезни № 1 226), инструктор профтехшколы, доставлен в клинику через 2 часа с момента заболевания в тяжелом состоянии. В 1936 г. перенес операцию ушивания перфоративной язвы желудка. После операции были небольшие боли в подложечной области, лечился амбулаторно, 24/IV 1946 г., то есть через 10 лет после первой операции, наступила повторная перфорация, анамнез и клиника которой были типичны для перфоративной язвы. При операции обнаружено прободное отверстие с булавочную головку на передней поверхности пилорического отдела желудка с инфильтрацией вокруг. Произведено ушивание перфоративного отверстия с пластикой сальником на ножке. Выздоровление.
3. Больной К-н, 36 лет (история болезни № 4 924), слесарь. Язвой желудка страдает 8 лет. В 1947 г. в данной клинике оперирован по поводу перфоративной язвы желудка (перфоративное отверстие в 0,2 см с мягкими краями на передней поверхности препилорического отдела желудка). После операции боли в подложечной области не прекращались. 29 августа 1951 г., через час с момента заболевания, доставлен в клинику в тяжелом состоянии, с типичной картиной прободения, которое наступило через 4 года после первой перфорации. При операции обнаружено перфоративное отверстие в 0,3 см с каллезными краями на передней поверхности препилорического отдела желудка. Произведено ушивание перфоративного отверстия. Брюшная полость дренирована. Выздоровление.
4. Больной Ф-в, 20 лет (история болезни № 2 5]9), часовой мастер. В 1951 г. в данной клинике перенес операцию ушивания перфоративной язвы пилорического отдела желудка. После операции отмечал периодические боли в подложечной области, но не лечился. 18/IV1954 г., то есть через 3 года после первой операции доставлен в клинику вновь, в состоянии средней тяжести, с типичной картиной перфоративной язвы, через 2 часа с момента заболевания. При операции обнаружено перфоративное отверстие в 0,3 см на передней поверхности двенадцатиперстной кишки. Сделано ушивание. Выздоровление.
5. Больной П-в, 32 лет (история болезни № 7 020), шофер. 20 мая 1955 г. в 12 городской больнице гор. Казани оперирован по поводу перфоративной язвы передней поверхности пилорического отдела желудка. Сделано ушивание. Через 6 месяцев после операции у больного вновь появились боли в подложечной области. Не лечился. Через 17 месяцев, 21 октября 1956 г. вновь наступила перфорация язвы. Доставлен в клинику неотложной хирургии через 2 часа с момента заболевания, в состоянии средней тяжести. Клиническая картина перфорации типична. При лапаротомии в брюшной полости обнаружены обширные плоскостные спайки, перфоративное отверстие было расположено на передней поверхности двенадцатиперстной кишки размером в 0,3 см с каллезными краями. Произведена резекция 2/3 желудка. Выздоровление.
Обращает на себя внимание то, что все больные поступили в клинику в ранние сроки с момента перфорации с типичной клинической картиной перфоративной язвы. Это не подтверждает высказывание Т. Н. Мордвинкиной, что повторные перфорации язвы в свободную брюшную полость якобы не дают типичной клинической картины из-за спаечного процесса в брюшной полости.
По нашим данным, из 5 больных, имеющих повторные перфоративные язвы, у 2 язвы находились в двенадцатиперстной кишке. Особенно интересно, что у 2 больных повторные перфорации относятся к язвам с новой локализацией (двенадцатиперстная кишка).
Самая ранняя повторная перфорация наступила через год после ушивания (больной Ч-в, история болезни № 3 338) и самый длительный срок был у больного С-ва (история болезни № 1 226), когда повторная перфорация наступила спустя 10 лет после ушивания язвы.
Надо отметить, что все больные с повторной перфорацией продолжали болеть и имели типичный язвенный анамнез, как правило, не ле* чились, диеты не соблюдали. Только одному больному была сделана радикальная операция — резекция желудка. Отдаленные результаты паллиативной операции при повторной перфорации представляют известный интерес. Из 5 оперированных нами больных отдаленные результаты собраны у 4. После трехкратной операции ушивания больной остался с явлениями язвенной болезни. Умер по причине, не связанной с основным заболеванием. Второй больной, С-в, спустя 3 года после повторного ушивания, подвергнут операции резекции желудка, после которой прожил 6 лет и умер от нефроза-нефрита. Больной Ф-в после повторной операции имеет явления гастрита, который обостряется в связи с нарушением диеты, и 1 больной, которому была сделана резекция желудка на высоте повторной перфорации, чувствует себя хорошо.
Так как личный материал повторной перфорации у каждого автора незначителен, то опубликование отдельных наблюдений по данному вопросу представляет определенный интерес, а обобщение всех наблюдений позволит выработать рациональную тактику в профилактике и лечении этого грозного осложнения язвенной болезни. Изучение собственного материала и наблюдения других авторов показывают, что чаще повторные перфорации бывают у лиц, не соблюдавших диету, злоупотреблявших алкоголем, курением. В связи с тем, что после повторного ушивания в большинстве случаев выздоровление не наступает, резекция желудка для этих больных является операцией выбора.

1. Доложено на заседании хирургического общества ТАССР, 13/III 1957.

Об авторах

C. С. Курбанаева

Список литературы

Ю. В. Астрожни ков. Многократное прободение пептической язвы после резекции желудка. Вестник хирургии, № 2, стр. 62—63, 1954.
А. П. Баженова. Исходы оперативного лечения больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки методом ушивания. Хирургия, № 7, стр; 22—25, 1953.
Е. Л. Березов. Повторные операции на желудке. Хирургия, № 9, стр. 53—
А. М. Болдин. Причины повторных операций на желудке по поводу язвенной болезни. Труды I Республиканского съезда хирургов Молдавии, стр. 144—148, Кишинев, 1949.
С. Б. Будзинская-Соколова. Отдаленные результаты ушивания прободных язв. Вестник хирургии, № 4, стр. 99—102, 1955.
А. А. Бусалов. К вопросу о двухкратном прободении язвы желудка. Новая хирургия, № 4, стр. 335—337, 1931.
В. В. Вахидов. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и отдаленные результаты их лечения. Советское медицинское реферативное обозрение, вып. 22. 1955.
Н. Н. Веселовзоров. Случай троекратного прободения при язвенной болезни. Вестник хирургии, т. 13, кн. 37—38, стр. 371—373, 1928.
С. И. Ворончихин. Местная анестезия по Вишневскому при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия, № 8, стр. 43—46, 1939.
В. П. Вознесенский. Ушивание или резекция при прободной язве желудка. Хирургия, № 12, стр. 23—30, 1949.
Н. Е. Дудко. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и операция ушивания. Москва, 1945.
Н. С. Епифанов. Повторные операции после ушивания прободных язв. Вопросы хирургии желудка и пищевода, Горький, 1956.
Т. Н. Мордвин к и на. Повторные прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии, № 2, стр. 53—55, 1957.
А. Е. Норенберг. К вопросу о выборе метода операции при прободной -язве желудка и двенадцатиперстной кишки в свете отдаленных результатов. Вестник хирургии, № 2, стр. 21—28, 1952.
В. Н. Петушков. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки по материалам госпитальной хирургической клиники КГМИ. Казань. 1945.
Б. С. Розанов. Результаты хирургического лечения больных с прободными -язвами желудка по наблюдениям института имени Склифасовского за 30 лет. Хирургия, № 7, стр. 12—15, 1953.
Э. А. Сакфельд. О повторных прободениях язв желудка. Вестник хирургии, № 2, стр. 30—33, 1952.
Н. Е. Сизых. Случай повторной перфорации^звы желудка. Советская медицина, № 7, стр. 65—66, 1956.
Б. С. Тартаковский. Случай двухкратной перфорации язвы желудка. Хирургия, № 2, стр. 171—172, 1937.
Д. Д. Чалых. Случай троекратного прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Хирургия, № 5, стр. 92, 1955.
В. В. Жарова. Случай четырехкратного прободения язвы желудка. Советская медицина, № 6, стр. 37—38, 1953.
О. Ф. Янкова. Два случая рецидивного прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Ужгородский государственный университет. Научные записки, т. III, стр. 78—82, 1951.

Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77-75008 от 1 февраля 2019 года выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

Неотложная помощь при перфорации желудка

Прободение, или перфорация желудка — это образование отверстия, через которое его содержимое изливается в брюшную полость.

Основной компонент желудочного сока — соляная кислота. Попадая на органы брюшной полости, она обжигает их, вызывая невыносимую боль, а зачастую болевой шок. Далее развивается перитонит, который приводит к смерти.

Перфорация язвы желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям, при которых требуется неотложная помощь, хирургическая операция.

Вв международной клинике Медика24 мы имеем большой опыт лечения таких состояний.

Почему возникает перфорация желудка

Самая частая причина прободения желудочной стенки — язва, острая или хроническая. Перфорация желудка возникает примерно в 10% случаев язвенной болезни. По статистике в России это осложнение возникает в среднем у 1 человека на 5 тысяч населения.

У мужчин перфорация язвы желудка возникает в 10 -20 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется тем, что женщин от прободения желудочной стенки защищают эстрогены.

Эстрогены ограничивают секреторную функцию слизистой оболочки желудка и не дают кислотности повыситься до угрожающей концентрации. У мужчин такого защитного механизма нет.

Чаще всего перфорация язвы желудка поражает молодых мужчин в возрасте 30 — 50 лет.

Другая возможная причина прободения — раковая опухоль. Перфорация желудка возникает примерно в 7% случаев рака этого органа.

Способствующие факторы

При язвенной болезни предписывается строгая диета, но не все и не всегда ей следуют. Это может привести к печальным последствиям. В частности, перфорация желудка происходит :

переедания (переполнения желудка и повышения внутреннего давления в нем),
употребления алкоголя, который разрушает слизистые и подслизистые ткани желудочной стенки,
употребления слишком горячей или слишком холодной, острой пищи,
напряжения, поднятия тяжести или иных физических нагрузок, особенно после еды,
приема антикоагулянтов (гепарина, варфарина),
приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, диклофенак,
приема гормональных препаратов (кортикостероидов), таких как преднизолон.

Алкоголь, острая пища повышают концентрацию соляной кислоты и при наличии язвы могут спровоцировать ее прободение.

Физические нагрузки создают высокое давление, которое может вызвать разрыв стенки желудка и образование в нем отверстия — перфорации.

Бактериальный фактор

Перфорация желудка зачастую возникает как осложнение гастрита. В его развитии большую роль играет бактерия Helicobacter Pylori.

Однако по статистике этой бактерией инфицировано более 50% всего взрослого населения нашей планеты, а гастрит и язвенная болезнь диагностируются далеко не у всех.

Helicobacter Pylori активизируется на фоне пониженного местного иммунитета. Основные факторы снижения иммунитета — нервные стрессы, неправильное, нерегулярное питание (набегу, всухомятку), психические перегрузки, переутомление, недостаток сна, работа в ночные смены.

Сама по себе бактериальная микрофлора не способна вызвать язву и ее прободение. Но при сильных и постоянных нервных стрессах в сочетании с неправильным питанием это становится возможным.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Симптомы

Перфорация желудка обычно развивается быстро и включает три этапа, каждый имеет свои симптомы.

Болевой шок.

Острая, нестерпимая боль при перфорации желудка связана с обжигающим действием соляной кислоты, которая изливается вместе с полупереваренной пищей на органы брюшной полости.

Такая боль называется кинжальной. Ее интенсивность бывает настолько высока, что может привести к шоку, потере сознания.

Боль быстро распространяется сверху вниз и охватывает весь живот. Лицо и все тело бледнеют, кожа становится влажной. Живот напряжен. Человек обливается холодным потом, руки и ноги холодеют. Его глаза впадают. невыносимой боли он принимает вынужденную позу — лежа на боку с поджатыми коленями. Перед тем как потерять сознание он кричит и мечется.

Эти симптомы продолжаются от 3 до 6 часов. Артериальное давление падает, пульс замедляется или остается в пределах нормы, дыхание становится учащенным, поверхностным.

Если боль ощущается в левой области живота и отдает в левое предплечье, эти симптомы указывают на прободение передней стенки желудка.

Мнимое благополучие.

Через 6 часов боль внезапно проходит, симптомы облегчаются. Напряжение живота исчезает, но он все больше раздувается газов.

Впрочем, человек не обращает на это внимания. Он приходит в состояние эйфории и полной расслабленности. Ему кажется, что все в порядке, и медицинская помощь, операция уже не нужна.

При этом его пульс учащается, давление остается пониженным. Повышается температура, сохнет язык, приобретая сероватый оттенок.

Эти симптомы продолжаются еще 6 часов (12 часов с момента прободения желудка).

Перитонит и смерть.

Мнимое облегчение резко сменяется обострением. Появляются новые симптомы. Температура подскакивает до 40 градусов, а потом так же резко падает ниже нормы. Пульс учащается до 120 ударов в минуту и выше, а систолическое (верхнее) давление падает ниже 100 мм рт. ст.

Человек покрывается липким потом, его кожа приобретает цвет, живот напряжен и раздут от газов и скопившейся жидкости. Быстро развивается обезвоживание организма.

Возникает тошнота, начинается рвота, но она не приносит облегчения. Больной становится безучастным, вялым, заторможенным, и это значит, что скоро наступит смерть. Это симптомы последней стадии. Сделать в этой ситуации уже практически невозможно.

Виды заболевания

Типичная картина перфорации желудка — это обширное излияние его содержимого в брюшную полость и развитие разлитого перитонита.

Если повезет, распространение желудочного содержимого может быть локализовано естественными преградами — сальником, органами брюшной полости. В этом случае поражение имеет ограниченный характер и менее тяжелые симптомы.

В редких случаях желудочное содержимое изливается не в брюшную полость, а в соседние полые органы. Это явление называется пенетрацией.

Диагностика

Перфорация язвы — один из вариантов синдрома, который называется «острым животом». Прежде всего врач международной клиники Медика24 дифференцирует симптомы от печеночной или почечной колики, обострения холецистита, острого панкреатита, аппендицита или иного острого состояния.

Перфорация язвы желудка требует экстренного лечения, нужна неотложная помощь, операция. В то же время пред хирургическим вмешательством пациент должен пройти обязательный курс обследований. Вв международной клинике Медика24 это можно сделать в максимально короткие сроки.

Гастроэндоскопия

Врач визуально исследует язву с помощью гастроскопа — миниатюрной видеокамеры с подсветкой, которая вводится в желудок посредством гибкого кабеля. Изображение передается на монитор. Это дает возможность врачу детально изучить язву и место перфорации, чтобы выбрать лучшую тактику хирургического лечения. От этого зависит, в каих объемах будет проведена операция.

При подозрении на онкологическое заболевание с помощью эндоскопа делается забор ткани из язвы для гистологического исследования. Это называется биопсией.

Рентген

Рентгенография брюшной полости, рентгеновский снимок желудка с применением контрастного вещества дают общую картину заболевания. Врач изучает наполненность газом брюшной полости, наличие выпота.

Ультразвуковое исследование брюшной полости показывает наличие выпота, перитонита, состояние соседних с желудком органов.

Компьютерная томография назначается при необходимости уточняющих данных, более детального исследования перфорации желудка, а также соседних органов.

Лапароскопия

Визуальное обследование брюшной полости при перфорации желудка может быть выполнено с помощью лапароскопии.

Через небольшой прокол брюшной стенки внутрь вводится лапароскоп — видеокамера с подсветкой, изображение с которой передается на монитор. С помощью видеокамеры врач может, в частности, оценить количество выпота, а также получить другую диагностическую информацию.

Электрокардиография относится к обязательным аппаратным исследованиям перед любым хирургическим вмешательством.

Кроме того, перед проведением хирургического лечения в международной клинике Медика24 делаются лабораторные анализы:

Общие клинические анализы крови, мочи.
Биохимический анализ крови.
Коагулограмма (анализ свертываемости крови).
Анализы на ВИЧ, гепатиты, сифлис.

Операция

Перфорация желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям. Пациент срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии стационара международной клиники Медика24, где ему оказывается неотложная помощь.

Выбор тактики лечения, методики проведения операции определяется конкретным случаем. При этом принимаются во внимание возраст пациента, длительность заболевания (язвенной болезни), причина, величина язвы, размеры перфорации, распространенность и степень опасности перитонита.

Хирурги нашей клиники имеют большой опыт лечения таких состояний и располагают полным арсеналом современных средств для проведения вмешательств разного объема и любой степени сложности.

Хирургическая операция при перфорации желудка бывает органосберегающей (им обычно отдается предпочтение) или радикальное. Первое — это ушивание перфорации, второе — резекция (удаление части) желудка.

Простое ушивание язвы

Это наиболее частый вид хирургического лечения перфорации желудка, применяемый в нашей клинике. Обычно ушивание язвы дополняется рассечением проксимальных ветвей блуждающего нерва (селективной проксимальной ваготомией) для снижения выработки соляной кислоты и нормализации кислотности желудка.

Операция выполняется под общим наркозом, лапароскопическим или лапаротомическим способом.

В первом случае через проколы в брюшной стенке вводится видеокамера с подсветкой и хирургические инструменты. Во втором случае доступ создается через широкий разрез брюшной стенки.

В дальнейшем операция идентична. Врач находит участок перфорации желудочной стенки, иссекает края язвы и сшивает их двумя рядами швов (рассасывающейся нитью). После этого устанавливается временный дренаж для оттока желудочного содержимого и выпота из брюшной полости. Рана ушивается.

Первое время после операции пациент находится на парентеральном питании. Дренаж удаляется через 3 — 4 дня.

Лапароскопические операции — приоритетный способ хирургического лечения перфорации желудка в международной клинике Медика24.

Малоинвазивные вмешательства имеют ряд преимуществ:

ускоренное восстановление, сокращенный реабилитационный период,
более быстрое восстановление трудоспособности,
меньший риск послеоперационных осложнений,
меньший болевой синдром после операции,
меньшая кровопотеря во время операции,
отсутствие послеоперационного шрама,
более быстрая выписка из стационара,
возможность вставать уже через несколько часов после операции.

Резекция

При резекции хирург удаляет от 1/3 до 2/3 желудка. Главное преимущество, которое дает радикальная операция — минимальный риск рецидива язвы и ее прободения.

Резекция может быть выполнена как открытым (лапаротомическим), так и щадящим (лапароскопическим) способом.

Такие операции обычно проводятся при язвах большого размера, рецидивирующих, длительных язвах, при наличии онкологического заболевания (опухоли), гнойного перитонита, острого воспаления, кровотечения.

Операция выполняется под общим наркозом. Доступ создается посредством разреза брюшной стенки от грудины до пупка или посредством нескольких небольших проколов (при лапароскопическом методе).

Сосуды, питающие часть желудка, которая подлежит удалению, перевязываются. Вдоль намеченного разреза желудок прошивается швом. После этого часть желудка отрезается. Оставшаяся часть органа сшивается с кишкой посредством анастомоза. В брюшную полость устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Мы вам перезвоним

После операции

До полного отхождения наркоза пациент помещается в послеоперационную палату, где его состояние находится под постоянным мониторингом.

После отхождения наркоза, при нормальном самочувствии пациент переводится в общую палату стационара международной клиники Медика24. Назначаются антибактериальные, обезболивающие и иные препараты по показаниям.

Первые сутки прием пищи запрещен. Питание возможно только парентеральным способом.

На 2 сутки разрешается питье. Швы снимаются обычно через 7–8 дней, дренаж брюшной полости — через 3 дня.

Далее назначается диета, состоящая из жидкой или полужидкой пищи (супов, каш, овощных пюре).

Постепенно, по мере восстановления после операции (в течение 1 — 2 месяцев) диета становится все менее строгой.

Рекомендуется дробное питание (небольшими порциями 5 — 6 раз в день), употребление паровых, отварных, тушеных продуктов с минимальным количеством соли (она стимулирует выработку соляной кислоты, повышает кислотность желудка).

Более подробные рекомендации о питании после лечения перфорации желудка (прободной язвы) даст нашей клиники. Это поможет не только более быстрому восстановлению после операции, но и профилактики рецидивов.

Читайте также: