Первая литотрипсия: спасительные девять миллиметров

Обновлено: 25.06.2024

13 января 1824 года в Париже молодой уролог Жан Сивиаль впервые выполнил литотрипсию, дробление камней в мочевом пузыре. С этого дня минимально инвазивная хирургия стала избавлять пациентов с мочекаменной болезнью от мучительной и опасной операции «вырезания камней». Мало того, литотрипсия побудила медиков использовать в прогнозах теорию вероятностей, которая прежде применялась только в страховом бизнесе.

Изобретателю камнедробления Жану Сивиалю в 1812 году было 20 лет. Как здоровый деревенский парень, он мог быть призван под знамёна Великой армии и сгинуть в снегах России. Сивиаль избежал этой участи, потому что работал в больнице, где проходили реабилитацию раненые.

Вырос он в центре Франции, в Оверни, на склоне потухшего вулкана высотой почти километр над уровнем моря. Его семья делала козий сыр кабеку. Несколько раз в год мальчик спускался продавать этот сыр в город - окружной центр Орийак. Учился в деревенской школе, затем в Орийаке, но с большими технологическими перерывами, отвлекаясь на заготовку сыров. В результате образованием не блистал, и когда ему надоело доить коз, город мог предложить только самую грязную работу. Жан выбрал место санитара в орийакской больнице. Медицина пришлась по душе, все порученные ему процедуры Сивиаль выполнял прекрасно благодаря природной ловкости и привычке к авральному труду.

Когда русская армия вошла в Париж низложить Наполеона и посадить на его трон короля, Сивиаль въехал в столицу с другой стороны, намереваясь получить высшее образование. У него были рекомендации в старейшую больницу Отель-Дьё к самому Гийому Дюпюитрену, личному врачу королевской фамилии. Больница выдавала медицинский диплом, а самым ярким светилом в ней был как раз Дюпюитрен. Его имя обессмертила описанная им контрактура.

Бальзак, несмотря на личные счёты, вывел Дюпюитрена в рассказе «Обедня безбожника» как положительного героя. Правда, насчёт его педагогических данных писатель высказался сдержанно: «Создал ли этот хирург школу, открыл ли ей пути к новым мирам? Нет». Дюпюитрен использовал учеников как рабочую силу: ловкие ребята из провинции ассистировали при операциях, выполняя по мере профессионального роста всё более сложные задания, а лавры доставались мэтру. Сивиаль учился и всё мотал на ус.

Была среди операций Дюпюитрена одна противная его натуре - литотомия, вырезание камней из мочевого пузыря. Связанного по рукам и ногам больного держали три человека, пока хирург иссекал промежность и специальными щипцами вынимал из разреза камень. Всё это без какого-либо наркоза. Дети до 14 лет обычно выздоравливали, но взрослые мужчины умирали от сепсиса сравнительно часто, особенно если оператор задевал простату.

Жан Сивиаль (1792-1867), изобретатель литотриптора, выполнивший первую операцию бескровного камнедробления - литотрипсии (13 января 1824 года), основоположник минимально инвазивной хирургии, руководитель первого в мире специализированного отделения литотрипсии (1829). Литография по рисунку Николая Морена, 1830-е годы.

Слева: Операция литотомии, «вырезания камней». Иллюстрация к «Трактату о литотомии» Франсиско Толедо, Париж, 1708 год, художник Клод Лалуэтт. Справа: первый литотриптор Сивиаля, в рабочем состоянии и в футляре. 1824 год.

Жан не мог видеть, как гибнет во цвете лет больной, сумевший вынести такие мучения. После тягостной сцены в 1817 году студент Сивиаль решил изобрести машину для разрушения камней в мочевом пузыре без разрезов, через уретру. Мочеиспускательный канал растяжим. Опытами на себе Жан установил, что в него можно ввести навощённую трубочку диаметром до 9 миллиметров. При определённой сноровке - почти безболезненно. Эти мучительные поначалу эксперименты очень помогли Сивиалю отработать щадящую методику. Позднее он писал: «Когда видите, как врач резко всаживает зонд, можете быть уверены, что себя самого он не зондировал никогда».

Идея была провести в эту трубочку зажим, которым захватывается инородное тело, и бурав, которым оно сверлится. Затем бурав извлекают, и мочевой пузырь промывают тёплой водой, с которой выносятся обломки камня. За несколько сеансов по 20-30 минут, как показал опыт, можно разрушить даже самый твёрдый оксалат. Дробление Сивиаль назвал по-гречески литотрипсией, а камнедробитель - литотриптором. Свои чертежи и описание такой машины направил министру внутренних дел в надежде, что государство профинансирует столь нужное дело.

Министр проявил внимание к ученику самого Дюпюитрена, и за исходящим №20639/1818 переправил бумаги в ученое общество при медицинском факультете Сорбонны хирургам Перси и Шосье. Эти господа оценили обстановку, поняли, что писать ответ на прожект необязательно, и ничего не сделали.

После бесплодного ожидания Сивиаль подумал, что его мучения не должны пропасть даром, и решил изготовить литотриптор за свой счёт. Поскольку диплома врача в 1818 году он ещё не имел, а из дома присылали в основном еду, нужно было изыскать источник дохода. Интеллигентные студенты преподавали: кто математику, кто рисование, кто фехтование, а Сивиаль ничего не знал. По счастью, ему довольно легко давалась латынь, которую будущие врачи учили в больнице, и он стал давать уроки латыни.

В 1819 году Сивиаль оплатил слесарю создание первого прототипа. Губки зажима для камней оказались мягкими и в опытах на трупах быстро гнулись. У следующего, 1820 года изготовления, они ломались. От неудач, недоедания и тяжёлой работы у Сивиаля начался подозрительный процесс в лёгких, и он уехал на полгода домой. На родине, чтобы не терять времени, стал экспериментировать на животных, отрабатывая захват камня, его вращение внутри мочевого пузыря и дробление. Когда вернулся в Париж, получил степень доктора медицины и начал практиковать. С латынью было покончено.

Он постоянно дорабатывал своё изобретение: уменьшил число губок захвата до трёх, приделал бураву зубчики и нашёл замену материалу для своей машины. В 1822 году появились новые марки легированных сталей - цементованные высокопрочные. Такую сталь использовали для производства «вечных» столовых вилок и ножей. Сивиаль заказал на посудной фабрике в Ножане «боевой» вариант своей машины, состоявшей уже из 42 деталей.

9 января 1824 года он пришёл к Сивиалю. Они были ровесники, легко нашли общий язык. Сивиаль показал свою машину, объяснил принцип её действия, и Жантий поверил в удачный исход эксперимента. Он согласился даже на присутствие комиссии во главе с Ларреем, чтобы задокументировать рождение нового метода.

13 января на квартиру Сивиаля прибыл больной, а также толпа хирургов, среди них Ларрей, и академики Перси и Шосье, в своё время «не заметившие» изобретение. Им было поручено составить протокол операции. Дюпюитрен не пришёл, поскольку не верил в литотрипсию.

Зато в неё верил пациент. Обезболивания не применяли, но у Сивиаля были такие руки, что в ходе первого сеанса больной не испытывал неприятных ощущений, только дискомфорт. Сивиаль захватил камень с первой же попытки и начал его буравить. По глухому скрежету члены комиссии сразу поняли, что имеют дело с оксалатом, солью щавелевой кислоты - самым твёрдым и колючим из мочевых камней.

Сивиалю показалось, что сеанс продолжался 20 минут, хотя академики засекли 40. Трижды уролог переводил дух, давая расслабиться себе и пациенту. Наконец, промывание тёплой водой - и в утку посыпались осколки. Перси закричал: «Господа, вот и позитив!» По общему мнению, операция прошла успешно, и камень уменьшился примерно на треть.

На втором сеансе 24 января всё прошло гладко, и Сивиаль с трудом поборол искушение довести дело до конца. Интуиция его не обманула. «Вторые сеансы обычно идут по плану, - говорил он позднее, - но нужно уметь вовремя остановиться». Третий сеанс 4 февраля избавил Жантия от камня полностью. На глазах комиссии из грустного подавленного молодого человека он превратился в счастливейшего из смертных.

Первым взревновал Дюпюитрен. Заказал механикам копию литотриптора, дополнил его какими-то деталями и устроил публичную «выставку оборудования для литотрипсии», как будто бы нечто изобрёл. Сивиаль сделал учителю вежливое замечание. Они поссорились.

Увидев, что Дюпюитрен не заступится, оживились и другие завистники. Одни пытались доказать, что изобрели литотрипсию раньше, а Сивиаль просто плагиатор. Другие, работавшие в больнице Неккер, переживали, что необразованный (в самом деле) деревенщина из ничего стал завотделением, когда тут есть куда более знающие и заслуженные люди. «Сожрать» выскочку через департамент здравоохранения оказалось невозможно. Слава Сивиаля разлетелась по всей Европе; в больницу стремились пациенты, интерны, студенты, принося громадные доходы. Тем не менее, союзников у Сивиаля не было: с коллегами он держался высокомерно, к ученикам придирался. Нежен и предупредителен был только с пациентами.

Враги решили выжить Сивиаля с помощью Академии наук, где в медицинском отделении хватало завистников. Назначили слушания о вредной и опасной непроверенной методике, совершенно зря воспетой падкими на сенсации журналистами. Сивиаль подготовил справку о смертности при разных методах лечения. В последнее время, по его сведениям, в больницах Европы из 5715 традиционных операций вырезания камней окончилась летальным исходом 1141, то есть 20%. А после 257 выполненных к 1835 году операций литотрипсии умерло всего 6 пациентов. Только 1 из 42, или 2.3%. Ведь это небо и земля!

Люди, вошедшие в историю литотрипсии - дробления камней в мочевом пузыре без выполнения разрезов, одного из первых методов минимально инвазивной хирургии. Вверху слева: Доминик Ларрей (1766-1842), главный хирург наполеоновской армии и самый авторитетный член академической комиссии, наблюдавшей первую операцию литотрипсии, выполненную Сивиалем 13 января 1824 года. Зондировал пациента через 2 с половиной года после операции, подтвердив отсутствие камней в мочевом пузыре.

Вверху справа: Симеон Дени Пуассон (1781-1840), математик, видный специалист по теории вероятностей, нашедший ей практическое применение во многих областях деятельности, в том числе в медицине. Возглавлял академическую комиссию, изучившую результаты литотрипсии, после чего написал первый научный труд об оценке вероятности успешного применения того или иного метода лечения. Внизу слева: сэр Генри Томпсон (1820-1904), уролог, ученик Жана Сивиаля. Развил изобретённый учителем инструмент с двумя скользящими браншами, образующими клюв, в котором ломается камень. Успешно выполнил литотрипсию королю Бельгии Леопольду I, в лечении которого Сивиаль потерпел неудачу. Портрет работы Джона Эверетта Милле (1829-1896), 1881 г.

Внизу справа: Леопольд I (1790-1865), с 1831 года - первый король независимой Бельгии, основатель правящей династии. В молодости - русский генерал, герой войны 1812 года. В 1864 году методом литотрипсии был избавлен от камня в мочевом пузыре. При этом применялся инструмент с двумя скользящими браншами и клювом, предшественник современных механических литотрипторов. Изображение Леопольда в британской военной форме, выполненное по заказу королевы Виктории с портрета работы Джорджа Доу (1781-1829) между 1840 и 1844 гг.

Разобраться поручили Симеону Дени Пуассону, специалисту по теории вероятностей. Тут заговорщики пожалели, что нарвались на математика. Пуассон показал, что в медицине точно рассчитать ничего нельзя. Какая вам радость от того, что умирает лишь один из 42, если этим одним окажетесь вы? Имеют значение возраст пациента, его болезни, опыт врача, состояние больницы, несметные случайности при операции. Можно лишь утверждать, что выживаемость после литотрипсии составляет 97,7%. Но для такой оценки маловато данных, поэтому комиссия предписывает Сивиалю продолжать работу, чтобы собрать достоверную статистику.

И Сивиаль продолжал. Прежде чем уйти на заслуженный отдых, он сделал литотрипсию ещё 1055 раз. Пациентами его отделения побывали за это время 199 врачей и хирургов. Из них трое были организаторами неудачной попытки расправы с литотрипсией.

Литотрипсия (разрушение камня) — метод лечение мочекаменной болезни, подразумевающий под собой дистанционное (без прямого вмешательства в организм) или контактное разрушение камней при помощи разных видов энергии. Малоинвазивные операции по удалению камней из почек осуществляются посредством разрушения конкрементов на мелкие фрагменты, которые удаляются непосредственно во время операции и/или выводятся из организма естественным путем.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) или дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) синонимы одного метода лечения. Основной смысл процедуры заключается в разрушении (дезинтеграции) камня в почке или мочеточнике при помощи воздействия ударной волны, которая генерируется в терапевтической головке аппарата при помощи разных методов получения разряда (электромагнитные, электрогидравлические, пьезоэлектрические литотрипторы).

Импульсы, сфокусированные на камень при помощи УЗ-датчика и/или рентгеновского наведения постепенно разрушают внутреннюю структуру конкремента, благодаря чему он распадается на более мелкие фрагменты. Камни разрушаются до состояния песка и небольших фрагментов с последующим самостоятельным отхождением с мочой по мочевым путям.

Виды литотрипсии по способу воздействия на камень

Дистанционная литотрипсия. Метод лечения мочекаменной болезни с использованием специальных сложных и высокотехнологичных аппаратов - литотрипторов. Литотрипторы генерируют ударную волну, которая, фокусируясь на камень при помощи ультразвука или рентгеновского излучения, приводит к его разрушению. Безболезненная и малотравматичная операция чаще всего выполняется под внутривенной анестезией и хорошо переносится пациентами.

Контактная литотрипсия (КУЛТ - контактная уретеролитотрипсия). При этой эндоскопической операции применяют уретероскопы - специальные инструменты, которые подводятся непосредственно к конкременту, расположенному в мочеточнике или в почке, через естественные мочевые пути. После того как конкремент визуализирован, его разрушают с использованием лазерной, ультразвуковой или пневматической энергии. Спинальная анестезия является «золотым стандартом» этих операций. При использовании данного метода лечения вероятность полного разрушения конкремента достигает почти 100%. Иногда операцию завершают установкой мочеточникового катетера-стента, который удаляют через 2-4 недели.

Перкутанная (чрескожная) нефролитотомия (ЧНЛТ). Операция подразумевает создание прокола в поясничной области для введения эндоскопа непосредственно в почку с последующим разрушением камней и извлечением их фрагментов. Данный вид оперативного лечения применяют при коралловидных камнях и камнях больших размеров. Чрескожную нефролитотрипсию выполняют под общей или спинальной анестезией.

Вышеописанные малоинвазивные операции как альтернативу хирургическому вмешательству можно выполнить в нашей клинике. Операции проводят квалифицированные специалисты с использованием современного медицинского оборудования. Узнать, сколько стоит удаление камней из почек и мочеточников одним из методов лечения, вы можете из прайса или по телефону.

Показания к операции

Показания к дистанционной литотрипсии: камни, размерами от 5 до 20 мм, располагающиеся в чашечках почек, в лоханке или в мочеточнике.

При камнях бОльших размеров применяют другие методы лечения.

Показания к контактной литотрипсии: камни в мочеточнике, размерами до 20 мм.

Показания к чрескожной нефролитотрипсии: камни в почках, размерами более 20 мм, коралловидные камни.

Целесообразность применения того или иного метода лечения определяет лечащий врач на консультации после осмотра больного и ознакомления с результатами его анализов и обследований.

Противопоказания к литотрипсии

Общие противопоказания к литотрипсии:

острый пиелонефрит;
острая почечная недостаточность или прогрессирование хронической почечной недостаточности;
низкая свертываемость крови (гипокоагуляция);
деформации позвоночника;
ожирение;
сердечно-сосудистые заболевания в стадии обострения;
беременность;
аневризма почечной артерии и аорты;
острые заболевания ЖКТ;
мерцательная аритмия;
менструация;
опухоли почек.

Выбор конкретного метода лечения зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания пациента.

Противопоказания к дистанционной литотрипсии:

сужение мочеточника ниже конкремента;
нарушение выделительной функции почки;
острый пиелонефрит или инфекция мочевой системы в стадии обострения;
размер конкремента более 20 мм или его высокая плотность.

Противопоказания к контактной литотрипсии:

инфекция мочевой системы в стадии обострения;
стриктура мочеточника.

Противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии:

Подготовка к операции

Перед проведением литотрипсии необходимо комплексное лабораторное и инструментальное обследование:

клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, посев мочи, анализ крови на гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ, определение группы крови;
КТ органов забрюшинного пространства с контрастным усилением, УЗИ почек, мочеточников, предстательной железы (у мужчин), ЭКГ, рентген органов грудной клетки;
эзофагогастродуоденоскопия и дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при необходимости);
лечение сопутствующих заболеваний при их обострении;
дренирование верхних мочевых путей (при необходимости);
проведение антибактериальной профилактики инфекции мочевой системы.

Этапы проведения операции

Сеанс дистанционной литотрипсии длится около 1 часа. При плохой фрагментации конкремента может потребоваться проведение повторных сеансов дробления. Возможна комбинация с другими видами лечения, в частности с контактной литотрипсией. В случае наличия крупных осколков конкремента пациенту могут установить мочеточниковый катетер-стент. Длительность стояния мочеточникового стента в среднем варьирует от 2 до 4-х недель.

Контактная литотрипсия (лазерная, ультразвуковая, пневматическая) длится от 30 до 60 минут. Вероятность полного разрушения конкремента (особенно при их расположении в нижних отделах мочеточника) достигает 100%. При данном методе лечения разрушение конкремента выполняется под визуальным контролем, позволяющим врачу фрагментировать камень до мелкодисперсной массы и удалить крупные фрагменты.

Чрескожная нефролитомия предназначена для удаления коралловидных камней или камней почек больших размеров. Длительность операции может достигать нескольких часов. После завершения операции пациенту на несколько дней в поясничную область устанавливают нефростомический дренаж.

Что входит в стоимость операции по удалению камней из почек

Стоимость операций по разрушению камней в почке и/или мочеточнике зависит непосредственно от выбранного метода оперативного лечения, видом анестезии, длительностью пребывания в стационаре и необходимостью предоперационного инструментального и лабораторного обследования.

Узнав цену операции по удалению камней в нашей клинике, будьте уверены, что цена по окончании лечения не поменяется. У нас нет скрытых доплат, в тарифы включены консультация и осмотр врача-уролога, анестезиолога, инструментальная и лабораторная диагностика, анестезия.

Реабилитация

Длительность реабилитации после удаления камней зависит от метода литотрипсии и особенностей соматического состояния пациента. Измельченные камни при отхождении могут вызвать почечную колику или привести к обострение калькулезного пиелонефрита.

После выполнения дистанционной литотрипсии пациентов обычно выписывают на 2-3-е сутки. После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение урологом в течение 2-х недель. На 10—14-й день необходимо выполнить УЗИ либо рентген, сдать клинические (биохимические) анализы крови и мочи.

После контактной литотрипсии в течение нескольких дней может наблюдаться примесь крови в моче, умеренное жжение и боль при мочеиспускании или в поясничной области. При отсутствии ярко выраженных болевых ощущений пациента выписывают на 2-3-й день.

Реабилитационный период перкутанной литотрипсии занимает больше временит. Длительность пребывания в стационаре в среднем составляет от 5 до 7 и более дней. Нефростомический дренаж обычно удаляют на 2-4-й день после операции.

Для повышения эффективности лечения и предупреждения развития рецидивов мочекаменной болезни пациентам, прошедшим литотрипсию, необходимо ответственно отнестись к реабилитационному периоду и четко следовать рекомендациям врача.

Назначения в послеоперационном периоде:

диетическое питание (исключение слишком соленых и острых блюд);
повышенный питьевой режим (более 3,0 литров/сут);
антибактериальная терапия;
употребление витаминов;
двигательная активность;
фито- , лазеро- , вибротерапия и т.п.

Бесспорно, Москва открывает массу возможностей для лечения, в т.ч. проведения литотрипсии. Но цена операции, очереди, качество обслуживания, отзывчивость персонала, результативность и прочие критерии могут не соответствовать вашим требованиям.

Эффективность лечения мочекаменной болезни в ФНКЦ ФМБА гарантирована. В клинике работают высококвалифицированные специалисты, в штате есть кандидаты наук. Современное отделение, комфортабельные палаты и операционные оснащены высокотехнологичным оборудованием мировых фирм производителей. Отделение урологии располагает всеми видами современного оборудования (цистоскопы, уретероскопы, нефроскопы; литотрипторы: лазерный, ультразвуковой, пневматический и дистанционный) для малоинвазивного эндоскопического удаления конкрементов любой локализации любых отделов мочевой системы. Цены на литотрипсию камней в почках/мочеточниках лазером, ультразвуком и другими методами демократичны.

Слева: Операция литотомии, «вырезания камней». Иллюстрация к «Трактату о литотомии» Франсиско Толедо, Париж, 1708 год, художник Клод Лалуэтт.

Справа: первый литотриптор Сивиаля, в рабочем состоянии и в футляре. 1824 год.

Люди, вошедшие в историю литотрипсии - дробления камней в мочевом пузыре без выполнения разрезов, одного из первых методов минимально инвазивной хирургии.

Вверху слева: Доминик Ларрей (1766-1842), главный хирург наполеоновской армии и самый авторитетный член академической комиссии, наблюдавшей первую операцию литотрипсии, выполненную Сивиалем 13 января 1824 года. Зондировал пациента через 2 с половиной года после операции, подтвердив отсутствие камней в мочевом пузыре.

Внизу слева: сэр Генри Томпсон (1820-1904), уролог, ученик Жана Сивиаля. Развил изобретённый учителем инструмент с двумя скользящими браншами, образующими клюв, в котором ломается камень. Успешно выполнил литотрипсию королю Бельгии Леопольду I, в лечении которого Сивиаль потерпел неудачу. Портрет работы Джона Эверетта Милле (1829-1896), 1881 г.

Источники и дополнительные материалы:
- Жан Сивиаль. «О литотрипсии», 1827. Авторское описание истории изобретения литотриптора, разработки метода камнедробления и первых трёх операций; рапорт академической комиссии, наблюдавшей эти операции; заключение барона Кювье, видного академика и основателя палеонтологии, о значении литотрипсии и её перспективах

- Важный документ истории медицины: заключение академической комиссии Пуассона и Ларрея о применении теории вероятностей для оценки успешности того или иного метода лечения. Comptes rendus hebdomadaires des séances de l'Académie des sciences, 1835.

Читайте также: