Поднадкостничный абсцесс глазницы - лучевая диагностика

Обновлено: 08.05.2024

Абсцесс — скопление гноя в тканях, как следствие гнойного процесса.

Воспалительный процесс составляет 60% от всех первичных заболеваний глазницы.
Чаще встречается у детей
Возрастной пик: 8 лет
Острый воспалительный процесс в полости глазницы
Поднадкостничный абсцесс это скопление гноя под надкостницей глазничной пластинки
Развивается вторично при синусите (преимущественно стафилококковой, стрептококковой и гемофильной этиологии).

Стадия I: Флегмона век, воспалительный отек и припухлость век кпереди от перегородки глазницы.

Стадия II: Периорбитальный отек, инфильтрация тканей вне конуса, образованного глазодвигательными мышцами, уплотнение надкостницы в области глазничной пластинки.

Стадия III: Поднадкостничный абсцесс, ретробульбарное пространство не затронуто.

Стадия IV: Абсцесс глазницы, флегмона внутри конуса, образованного глазодвигательными мышцами, и распространение абсцесса на верхушку глазницы.

Стадия V: Тромбоз пещеристого синуса, первичный или развившийся на фоне тромбофлебита.

Клинические проявления

Абсцесс имеет симптомы в зависимости от его расположения:

Припухлость века
Хемоз
Боль
Диплопия
Повышение температуры тела.

Выраженные клинические проявления :

Менингит
Двусторонние поражения черепных нервов.

Признаки поднадкостничного абсцесса глазницы на снимках КТ и МРТ

Диагностика абсцесса не вызывает никаких трудностей.

Метод выбора

В каких случаях проводят КТ абсцесса глазницы

Увеличение плотности пери- и интраорбитальной клетчатки
Абсцесс определяется как ограниченное поднадкостничное образование пониженной плотности с перифокальным усилением
В редких случаях наблюдаются включения воздуха
Смещение медиальной прямой мышцы медиально
Дефект наполнения контрастным веществом в пещеристом синусе в связи с наличием тромбоза.

Что покажут снимки МРТ глазницы при абсцессе

Промежуточная интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении
Умеренное увеличение интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении
Перифокальное усиление после введения гадолиния.

Отличительные признаки

Поднадкостничный абсцесс
Пери- или интраорбитальный воспалительный компонент.

Что хотел бы знать лечащий врач

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с субпериостальным абсцессом глазницы

Ложная опухоль глазницы

- Отсутствие признаков воспаления

- Утолщение мышц глазного яблока

Гранулематоз Вегенера

- Накапливающее контраст объемное образование

Миозит

- Одностороннее утолщение отдельных мышц глазного яблока

Лечение абсцесса

Специфическая антибактериальная терапия
Удаление абсцесса
Функциональная эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа (FESS - Functional Endoscopic Sinus Surgery).

Врачи каких специальностей диагностируют и лечат абсцесс глазницы

- Невропатолог (осмотр, лечение больного)

- Хирург (операция по вскрытию абсцесса)

Прогноз

При несвоевременном лечении слепота развивается в 10% случаев

Возможные осложнения и последствия

В отсутствие лечения летальность составляет 17%, слепота развивается в 20% случаев
У 15-30% пациентов сохраняются стойкие нарушения зрения, несмотря на адекватное лечение.

Поднадкостничный абсцесс левой глазницы с выраженным смещением медиальной прямой мышцы и острым этмоиди- том (КТ с контрастированием). Утолщение мягких тканей переднего отдела глазницы за счет воспаления

Периостит

Периостит — это воспаление надкостницы, которое возникает сначала на ее поверхности, а затем проникает в остальные слои. Надкостница в виде мягкой соединительной ткани тонкой пленкой обволакивает всю поверхность кости. Она служит связующим звеном между зубом и всеми окружающими его мышцами, а также выполняет защитную функцию для кости. Первый признак периостита — небольшое опухание десны, которое сопровождается болью.

Заболевание может носить как инфекционный, так и асептический характер (без участия патогенных микроорганизмов). Отсутствие своевременного лечения может привести к развитию остеопериостита, когда воспаление проникает в костную ткань, и другим опасным осложнениям.

Многие не знают, что такое периостит, потому что в народе его принято называть проще — флюсом. Эта болезнь не появляется внезапно. Ей могут предшествовать различные перенесенные инфекционные или стоматологические заболевания, повреждения челюсти.

Симптомы периостита отличаются в зависимости от разных факторов. Однако можно выделить несколько общих симптомов, которые свидетельствуют о развитии заболевания:

припухлость и покраснение;
болевые ощущения при надавливании;
усиление боли в ночное время;
патологическая подвижность зуба;
повышенная общая и местная температура;
увеличение лимфатических узлов;
недомогание, слабость, отсутствие аппетита.

Следует помнить, что периостит зуба имеет свойство быстро прогрессировать. С течением времени симптомы все больше усиливаются и пополняются новыми. Отечность тканей может захватывать область губ, шеи, щек, височную и ушную зоны. Боль становится пульсирующей, что свидетельствует о формировании гнойного абсцесса.

Диагностика периостита

Выраженная симптоматика воспалительного процесса в надкостнице, позволяет с высокой точностью диагностировать его даже во время визуального осмотра.

Для уточнения диагноза врач может назначить дополнительное обследование:

развернутый анализ крови; пораженного участка;
ортопантомограмма (снимок зубов, на котором представлена челюсть целиком);
компьютерная томография и МРТ.

На основании клинических данных и лабораторных исследований проводится дифференциальная диагностика, поскольку есть вероятность спутать периостит с другими болезнями, такими как острый остеомиелит, периодонтит, различного вида абсцессы, флегмоны, лимфадениты и другие патологии челюстно-лицевой области.

Классификация периоститов

Большая медицинская энциклопедия классифицирует разновидности болезни по нескольким критериям.

По причине возникновения

В большинстве случаев флюс возникает вследствие невылеченных стоматологических болезней. Но существует ряд иных причин возникновения заболевания, поэтому выделяют следующие его виды:

Одонтогенный (воспалительный) — возникает при прогрессирующем воспалительном процессе в надкостнице и ротовой полости.
Гематогенный — развивается вследствие попадания инфекции через кровеносную систему.
Травматический — возникает при травмировании челюсти и других повреждениях, затрагивающих надкостницу.
Лимфогенный — является результатом распространения инфекции в лимфатических путях и попадания ее в надкостницу.

Аллергический форма встречается достаточно редко.

По степени распространения

В зависимости от площади распространения болезни различают такие ее виды:

Очаговый — пораженная область имеет четкие границы и затрагивает один или несколько зубов.
Диффузный — болезнь поражает практически всю надкостницу челюсти.

Диффузный острый периостит проявляется симптомами сильной интоксикации организма, сопровождается высокой температурой тела и общим недомоганием.

По локализации

Более чем у 60% пациентов, которые обращаются в стоматологические клиники с симптомами периостита, болезнь локализуется в нижней челюсти. Это объясняется тем, что под воздействием силы тяжести патогенным микроорганизмам легче распространяться нисходящим путем.

Медицинская практика показывает, что периостит на нижней челюсти протекает сложнее, нежели на верхней.

По течению болезни

Для периостита характерно быстрое развитие. Буквально за один день он достигает острой стадии с проявлением всех характерных симптомов. Иногда болезнь переходит в хроническую форму.

Острый периостит лечится практически за неделю. Выделяют 2 формы:

Серозная — в соединительной ткани надкостницы накапливается умеренное количество практически прозрачной жидкости. Общее состояние — удовлетворительное.
Гнойная — развивается стремительно и характеризуется формированием гнойных очагов. С увеличением поднадкостничного абсцесса образуется свищ, через который происходит отток гноя наружу.

В 5% случаев развивается хронический периостит. Чаще всего он является следствием недолеченного острого периостита и характеризуется активным новообразованием костной ткани. У него также имеется две формы:

Простая — на поверхности кости наблюдается появление молодой костной ткани. В этом случае процесс является обратимым.
Оссифицирующая — происходит патологическое увеличение костного вещества. Процесс быстро развивается и сопровождается воспалением как внутреннего, так и наружного слоя надкостницы. Вследствие этого наблюдается деформация челюсти.

Лечение периостита

Периостит — это серьезное заболевание, которое требует незамедлительной врачебной помощи. Эффективность лечения болезни зависит от того, на какой стадии оно начато. В начале развития заболевания, когда еще не образовался гнойный абсцесс, достаточно вскрыть полость пораженного зуба и очистить канал от серозного экссудата.

Если заболевание перешло в гнойную форму, необходимо хирургическое вмешательство с рассечением надкостницы в области воспаления. Для обезболивания используется местная анестезия. При помощи тонкой иглы препарат вводится в слизистую оболочку по предполагаемой линии разреза. После вскрытия гнойника ротовую полость и рану промывают антисептическими растворами.

Для полного выздоровления пациента иногда требуется удаление зуба. Это необходимо в том случае, если он сильно разрушен и не представляет функциональной ценности. При этом отток гноя происходит быстрее и воспалительный процесс стихает.

Если есть возможность сохранить зуб, то его необходимо тщательно обработать эндодонтически и запломбировать в соответствии с правилами асептики и антисептики.

На следующий день после операции пациента осматривают и определяют степень стихания процесса воспаления. Также назначают лечебные и физиотерапевтические процедуры:

светотеплолечение;
промывание ротовой полости антисептическими растворами;
повязки с различными мазями и маслами, способствующими заживлению;
УВЧ и СВЧ терапия (воздействие на организм электромагнитных волн);
лазерная терапия;
флюктуоризация (применение электрического тока).

Лечение острой формы гнойного периостита помимо оперативного вмешательства включает консервативную терапию лекарственными препаратами.

Своевременность и правильный выбор методов лечения уже через 5 дней позволяет пациенту вернуть трудоспособность. И напротив — запущенная болезнь, так же как и недобросовестное ее лечение, способствуют возникновению осложнений и хронизации процесса.

Особенности лечения периостита у детей

Ввиду особенностей детского организма, болезнь в этом возрасте протекает активнее, с более выраженными симптомами и быстрым переходом одной формы в другую.

Этому способствует несколько факторов:

недостаточная минерализация костной ткани;
интенсивность кровообращения;
большое количество губчатого костного вещества;
недостаточно сформированный иммунитет;
повышенная эластичность и активность периоста;
гидрофильность мягких тканей.

Подход к лечению периостита в детском возрасте практически не отличается от терапии у взрослых. Если болезнь возникла у ребенка из-за кариозного зуба, то его удаляют, таким образом устраняя источник инфекции.

Если есть возможность сохранить зуб, то десна разрезается и устанавливается дренаж, который обеспечивает выход гноя. Одновременно назначаются антибактериальные препараты.

Периостит — это болезнь, острая форма которой у детей быстро переходит в хроническую при отсутствии своевременного лечения. Это приводит к гиперостозу — патологическому увеличению содержания костного вещества в тканях. Таким образом костная ткань реагирует на большую нагрузку. Если не удается добиться ликвидации участков гиперостоза, следует знать, что они рассасываются с возрастом.

Остеомиелит

Остеомиелит – воспалительное деструктивное заболевание кости, вызываемое бактериями, микобактериями или грибами. К его симптомам относятся боли и болезненность в области пораженной кости, сопровождающиеся общей реакцией (при остром остеомиелите) или без нее (при хроническом остеомиелите). Диагноз основан на данных инструментального исследования и выделении культуры микроорганизмов. Проводят лечение антибиотиками, иногда необходимо оперативное вмешательство.

Этиология остеомиелита

Остеомиелит возникает в следующих случаях:

гематогенного распространения (гематогенный остеомиелит);

наличия открытых ран (инфицированные открытые переломы или после оперативного вмешательства на костях)

Травма, ишемия, инородные тела предрасполагают к остеомиелиту. Остеомиелит может возникать в области пролежней Повреждения, вызванные давлением Повреждения, вызванные давлением - это области некроза и часто изъязвления (также называемые пролежнями), где мягкие ткани сдавливаются между костными выступами и внешними твердыми поверхностями. Прочитайте дополнительные сведения

Экзогенное распространение из прилежащей инфицированной ткани или открытых ран

Экзогенное распространение инфекции от сопредельных зараженных тканей или открытых ран вызывает около 80% случаев остеомиелита и часто имеет полимикробный характер. Staphylococcus aureus Стафилококковые инфекции Стафилококки – грамположительные аэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus наиболее патогенный; как правило, он вызывает инфекции кожи, может вызывать пневмонию, эндокардит и остеомиелит. Прочитайте дополнительные сведения

Остеомиелит, обусловленный инфицированием окружающих тканей, часто локализуется в области стоп (у больных с сахарным диабетом Инфекция У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-. Прочитайте дополнительные сведения ); в местах открытых переломов, травм или оперативных вмешательств; в костях, прилежащих к пролежням, например тазобедренных и крестцовых; в участках, поврежденных лучевой терапией. Инфекция от придаточных пазух, десен и зубов может распространяться на череп.

Гематогенное распространение остеомиелита

Причиной гематогенного остеомиелита обычно является один микроорганизм. У детей чаще всего обнаруживаются грамположительные бактерии, обычно поражающие метафизы большеберцовой, бедренной или плечевой кости. У взрослых гематогенный остеомиелит, как правило, поражает позвонки. Факторами риска у взрослых являются пожилой возраст, истощение, гемодиализ Гемодиализ При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий 2 жидкостных компартмента, формируемых последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками. Прочитайте дополнительные сведения , серповидноклеточная анемия Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) является причиной хронической гемолитической анемии, которая наблюдается практически исключительно у представителей негроидной расы. Она вызвана. Прочитайте дополнительные сведения

У людей пожилого возраста, ослабленных или получающих гемодиализ: S. aureus (распостранен метициллин-устойчивый S. aureus [MRSA]) и кишечные грамотрицательные бактерии

Грибки и микобактерии могут вызывать гематогенный остеомиелит, как правило, у пациентов с ослабленным иммунитетом или в местах распространения эндемического гистоплазмоза Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной. Прочитайте дополнительные сведения Blastomyces dermatitidis. Иногда грибы распространяются гематогенно, вызывая поражение легких. Симптоматика обусловлена. Прочитайте дополнительные сведения Coccidioides immitis и C. posadasii; обычно проявляется. Прочитайте дополнительные сведения

Патофизиология остеомиелита

Остеомиелит приводит к облитерации кровеносных сосудов пораженной области, что обусловливает очаговый некроз кости и локальное распространение инфекции. Инфекция может проникать также через кортикальный слой кости и распространяться поднадкостнично с образованием подкожных абсцессов, которые могут дренироваться спонтанно на поверхность кожи.

При остеомиелите позвоночника может сформироваться паравертебральный или эпидуральный абсцесс.

В случаях недостаточно эффективного лечения острого остеомиелита развивается хронический остеомиелит.

Симптомы и признаки остеомиелита

При остром остеомиелите периферических костей отмечаются снижение массы тела, повышение температуры тела, слабость, локальные отек и эритема, повышение температуры над пораженной областью и болезненность.

Остеомиелит позвоночника обычно вызывает локальные боли в спине и болезненность с паравертебральным мышечным спазмом, которые не поддаются консервативному лечению. На более поздних стадиях заболевание может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков с радикулопатией и слабостью или онемением конечностей. Повышения температуры тела, как правило, не наблюдается.

При хроническом остеомиелите пациентов длительное время (месяцы и годы) беспокоят периодические боли в костях, сопровождающиеся появлениям свищей с жидким отделяемым.

Диагностика остеомиелита

Определение уровня скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка

Рентгенография, МРТ, сцинтиграфия

Посев кости или содержимого абсцесса

(См.также Клиническое Практическое руководство по диагнозу и лечению врожденного вертебрального остеомиелита у взрослых [clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults]).

Острый остеомиелит следует предположить у больных с жалобами на локальные боли в периферических костях, повышение температуры тела, недомогание, а также местные, рефрактерные к лечению боли в спине, особенно при наличии факторов риска бактериемии Бактериемия Бактериемия – присутствие бактерий в кровотоке. Может развиться внезапно, при определенных инфекциях тканей, а также при использовании вживлённых мочеполовых или внутривенных катетеров, после. Прочитайте дополнительные сведения .

Хронический остеомиелит необходимо предположить при периодических болях в костях, особенно если имеются факторы риска.

При подозрении на остеомиелит необходимо провести общий анализ крови и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровня С-реактивного белка, а также рентгенографию пораженной кости. Лейкоцитоз и повышение СОЭ и С-реактивного белка подтверждают диагноз остеомиелита. Тем не менее, уровни СОЭ и С-реактивного белка могут быть повышенными при воспалительных состояниях, таких как ревматоидный артрит, или нормальными – при вялотекущей инфекции. Таким образом, результаты этих анализов следует рассматривать в контексте медицинского осмотра и данных сканирования.

Рентгенологическая картина меняется на 2-4 неделе, на ней видны поднятие надкостницы, разрушение костей, опухание мягких тканей, а также – в позвонках – уменьшение высоты тела позвонка или сужение межпозвоночного пространства в смежном инфицированном диске с деструкцией замыкательных пластинок выше и ниже диска.

Если рентгенологические данные сомнительны или наблюдаются острые симптомы, КТ или МРТ являются современным методами визуализации, которым следует отдавать предпочтение, с целью выявления патологий и инфекций прилегающий структур, таких как, паравертебральных или эпидуральных абсцессов или инфекций дугоотросчатых суставов.

В качестве альтернативы можно использовать сцинтиграфию костей с 99mТс. Этот метод помогает выявить изменения намного раньше, чем простая рентгенография, однако не позволяет провести дифференциальную диагностику между инфекцией, переломами и опухолями.

Сцинтиграфия костей с использованием лейкоцитов, меченых 111In, помогает более четко определить инфицированные зоны.

Для выбора эффективной терапии необходима бактериологическая диагностика; материал для посева и оценки чувствительности к антибиотикам может быть получен при пункционной или открытой биопсии кости, аспирации содержимого абсцесса или некрэктомии. Попытки выделения культуры возбудителя из отделяемого свищей не всегда успешны. Биопсия и посев должны предшествовать назначению антибиотиков, если больной не имеет нейрогенной дисфункции или не находится в состоянии шока.

Лечение остеомиелита

Хирургическое лечение при наличии абсцесса, конституциональных симптомов, угрозы нестабильности позвоночника или большого количества некротизированной кости

Антибиотики

После посева культуры и до получения результатов назначают антибиотики, эффективные как против грамположительных, так и против грамотрицательных микроорганизмов.

При остром гематогенном остеомиелите начальная антибиотикотерапия должна включать полусинтетические пенициллины, устойчивые к действию пенициллиназ (например, нафциллин или оксациллин – 2 г внутривенно, каждые 4 ч) или ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 ч (если в данной популяции преобладают МРSA) и цефалоспорины 3-го или 4-го поколения (например, цефтазидим – 2 г внутривенно каждые 8 ч или цефепим 2 г внутривенно каждые 12 ч).

При хроническом остеомиелите, возникающем в результате распространения инфекции с окружающих мягких тканей, особенно у больных диабетом, полагаясь на опыт, лечение проводят с использованием препаратов, эффективных как против грамположительных и грамотрицательных аэробов, так и против анаэробной флоры. Обычно назначают ампициллин/сульбактам по 3 г внутривенно каждые 6 ч или пиперациллин/тазобактам по 3,375 г внутривенно каждые 6 ч. Ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 ч добавляют в случае, если инфекция протекает тяжело и в данной популяции преобладают МРSA. Антибиотики вводят парентерально в течение 4–8 недель с учетом результатов соответствующих бакпосевов.

Хирургическое лечение

Если системные признаки заболевания (повышение температуры тела, снижение его массы, недомогание) прогрессируют либо области костной деструкции или некроза тканей увеличиваются, показано хирургическое лечение. Его выполняют также для дренирования паравертебральных либо эпидуральных абсцессов или стабилизации позвоночника (с целью профилактики его повреждения). Для закрытия больших дефектов тканей в результате оперативного вмешательства используют свободную кожную пластику или пластику лоскутом на ножке. Антибиотикотерапию широкого спектра действия следует продолжать в течение > 3 недель после операции. Может понадобиться длительная антибиотикотерапия.

Основные положения

Большинство случаев остеомиелита обусловлены распространением инфекции с прилегающих областей или открытыми ранами, при этом инфекция часто бывает полимикробной и/или включает S. aureus.

Следует предполагать остеомиелит у больных, предъявляющих жалобы на локальные боли в периферических костях, повышение температуры тела, недомогание, а также местные, резистентные спинальные боли и слабость, особенно при наличии факторов риска недавней бактериемии.

Необходимо сделать КТ или МРТ, поскольку при остеомиелите результаты рентгенографии могут быть непоказательными в течение > 2 недель от начала болезни.

Первоначальная терапия должна включать антибиотики широкого спектра действия.

Чтобы добиться наилучшего эффекта, лечение должно быть основано на результатах посева костной ткани.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis (NVO) in Adults: включает в себя доказательства и основанные на экспертных мнениях рекомендации по диагностике и лечении пациентов с остеомиелитом нативных позвонков (NVO), получавших антибактериальную терапию, с хирургическим вмешательством, или без него

Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 31(2):325-338, 2017. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости (перелом лучевой кости «в типичном месте»)

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости («луч в типичном месте»)

Дистальный метаэпифиз – это нижний конец лучевой кости, расположенный рядом с кистью.

Перелом «луча в типичном месте» обычно возникает при прямом падении на вытянутую руку. Помимо резкой боли в руке, может появиться штыкообразная деформация, изменение положения кисти. В процесс перелома бывают вовлечены нервы и сосуды запястья, которые могут быть поджаты отломками, что проявляется онемением в пальцах, похолоданием кисти.

Для уточнения характера перелома и выбора дальнейшей тактики лечения используется рентгенография, в ряде случаев – компьютерная томография. Иногда требуется УЗИ кистевого сустава.

Поскольку лучевая кость примыкает к кисти, очень важно восстановить анатомию и объем движений в суставе, чтобы в дальнейшем избежать проблем с ним. Раньше такие переломы лечили консервативно, т. е. в гипсовой повязке, но часто отломки смещались, кость срасталась неправильно, что в дальнейшем сказывалось на функции конечности - рука не сгибалась и/или не разгибалась до конца – формировалась тугоподвижность сустава (контрактура), оставался болевой синдром. К тому же длительное пребывание в гипсе отрицательно сказывалось на кожных покровах.

Длительность больничного листа при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости зависит от рода деятельности пациента. К примеру, для офисных работников средний срок нетрудоспособности – 1,5 месяца. Для профессий, связанных с физической нагрузкой, срок нетрудоспособности может быть увеличен.

Консервативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте (гипсовая повязка)

При переломах без смещения можно предложить консервативное лечение – в гипсовой повязке. Средний срок пребывания в гипсе – 6-8 недель. Это редко проходит для конечности бесследно - после консервативного лечения сустав требует разработки движений, реабилитации. При лечении перелома даже с небольшим смещением в гипсе может произойти вторичное смещение отломков.

Оперативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте (остеосинтез)

Практически все переломы лучевой кости со смещением требуют оперативного лечения – сопоставления и фиксирования отломков кости - остеосинтеза. Именно этот метод позволяет восстановить функцию кисти наиболее полноценно и добиться хороших функциональных результатов.

Лучевая кость полностью срастается примерно за 6-8 недель. Спустя этот срок пациент может начинать полноценно пользоваться рукой. Но разрабатывать руку с помощью определенных, рекомендованных врачом, упражнений, благодаря использованию фиксаторов можно уже спустя 1-2 недели после вмешательства. Легкие спортивные физические нагрузки можно начинать примерно спустя 3 месяца после операции.

В зависимости от типа перелома (оскольчатый, многооскольчатый, со значительным или незначительным смещением) можно выделить несколько возможных вариантов фиксации – пластиной, фиксированной винтами; аппаратом внешней фиксации; винтами; спицами.

В ряде случаев при выраженном отеке накладывается аппарат внешней фиксации, а после спадения отека он заменяется на пластину (или другой фиксатор в зависимости от типа перелома).

Остеосинтез лучевой кости пластиной

При значительном смещении отломков используется остеосинтез лучевой кости металлической пластиной, специально изготовленной для данного сегмента. После сопоставления отломков пластина фиксируется винтами к поврежденной кости. После установки пластины накладываются на кожу накладываются швы на 2 недели, а также гипсовая лонгета примерно на тот же срок. После операции назначается лекарственная терапия: обезболивающие препараты, препараты кальция для более быстрого срастания костей, при необходимости – препараты местного действия для уменьшения отека. Средний срок пребывания в стационаре – 7 дней. Швы снимаются в амбулаторном режиме спустя 2 недели. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке. Необходимости в удалении пластины нет.

Аппарат внешней фиксации

В ряде случаев – в пожилом возрасте, при выраженном отеке кисти и лучезапястного сустава, делать доступ для установки пластины бывает нежелательно в силу различных факторов (отек, состояние кожи). В таких случаях устанавливают аппарат внешней фиксации – он фиксирует отломки с помощью спиц, которые проходят через кожу в кость. Аппарат выступает над кожей небольшим блоком (около 12 см длиной и 3 см высотой). Преимущество этого вида остеосинтеза в том, что нет необходимости делать большие разрезы, однако за аппаратом нужно следить – делать перевязки, чтобы спицы не воспалились.

После операции рука 2 недели находится в лонгете, потом пациент начинает разрабатывать лучезапястный сустав в аппарате, который этому не препятствует.

Аппарат внешней фиксации удаляется примерно через 6 недель, после рентген-контроля, в условиях стационара. Операция снятия аппарата внешней фиксации не занимает много времени и достаточно легко переносится пациентом. Средний срок госпитализации 5-7 дней, длительность больничного листа – около 1,5 месяцев. Перевязки надо делать через день, в амбулаторном режиме. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке.

Фиксация спицами, или винтами

При незначительном смещении отломков лучевая кость фиксируется спицами или винтами через небольшие проколы кожи. Примерно на 2 недели накладывается гипсовая лонгета, затем человек начинает разрабатывать руку. Спустя 6-8 недель спицы извлекаются.

В ряде случаев возможно применение саморассасывающихся имплантов, удалять которые не нужно.

Застарелые, неправильно сросшиеся переломы лучевой кости

При застарелых неправильно сросшихся переломах могут беспокоить болевые ощущения, присутствовать ограничения движения – тугоподвижность сустава, и другие неприятные последствия (онемение и отечность пальцев кисти). В подобных случаях рекомендовано оперативное лечение, чаще всего – с фиксацией пластиной. Кость разобщается, выставляется в правильное положение и фиксируется. Если есть зона дефекта кости – например, если кость срослась с укорочением, этот дефект заполняется либо собственной костью человека (трансплантат берется, как правило, из гребня подвздошной кости), либо искусственной костью, которая за 2 года перестраивается в собственную костную ткань.

Дальнейшее послеоперационное и восстановительное лечение при застарелых и неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости аналогичны описанным выше. Однако, учитывая застарелый характер повреждения, может потребоваться более длительная реабилитация.

Анестезия при оперативном лечении перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

Для проведения всех вышеописанных операций, как правило, используется проводниковая анестезия - раствор анестетика вводится в зону плечевого сплетения, где проходят нервы, которые иннервируют всю верхнюю конечность (отвечают за ее чувствительность и движения), и рука полностью немеет. Подобная анестезия достаточно легко переносится, длится 4-6 часов. Фактически это разновидность местной анестезии. Кроме того, делается премедикация – успокаивающий укол, и во время операции человек спит своим сном. Возможно применение общей анестезии. Окончательный выбор метода анестезии определяется врачом-анестезиологом накануне операции.

Орбитальные осложнения синуситов

Орбитальные осложнения гайморита — это группа заболеваний глазницы, которые развиваются на фоне воспалительного поражения придаточных пазух носа. Основные клинические проявления включают отек и гиперемию век, ограничение движений глазного яблока, экзофтальм, боль при пальпации или покое, синдром интоксикации. Диагностика включает анамнез пациента и жалобы, оценку результатов физического осмотра, риноскопию, офтальмоскопию, лабораторные исследования, рентгенографию или магнитную и компьютерно-резонансную томографию. В основе лечения лежит антибактериальная и детоксикационная терапия. При гнойных формах осложнений показаны хирургические вмешательства.

Общие сведения

Орбитальные осложнения синусита в основном наблюдаются у детей и составляют от 8 до 30% всех патологий орбиты. В структуре заболеваемости преобладают новорожденные — до 65%. Среди детей дошкольного и школьного возраста внутриглазничные поражения на фоне гайморита встречаются у 33-38% и 23-26% соответственно. У взрослых патология встречается относительно редко. Уровень распространенности среди людей старше 20 лет составляет от 0,4 до 7,9% всех заболеваний носовых пазух. У всех возрастных категорий пациентов чаще выявляются негнойные осложнения, на их долю приходится до 50% от общего числа случаев. Из гнойных форм преобладают поднадкостничный абсцесс (до 40%), ретробульбарный абсцесс (менее 15%), флегмона орбиты (до 13%).

Орбитальные осложнения гайморита

Причины

Внутриглазничные поражения могут возникать как при остром, так и при хроническом гнойном гайморите. В детстве осложнения чаще всего вызваны острыми процессами, в среднем и старшем — хроническими. Патогенная микрофлора в большинстве случаев представлена теми же микроорганизмами, которые вызывают неосложненный синусит: Str pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis. Факторы, способствующие этому:

Иммунодефицитные состояния. Нарушения иммунитета, вызванные генетическими отклонениями, сахарным диабетом, гипотиреозом, ВИЧ-инфекцией, злокачественными заболеваниями, недавно перенесенной лучевой и полихимиотерапией, способствуют разрушению костных стенок носовых пазух и распространению патологического процесса на орбиту.
Аномалии развития. Деформации верхней челюсти и лобной кости, наличие патологических анастомозов (расхождений) или кистозных растяжений, истончение стенок пазух и полостей глазницы и другие подобные изменения повышают вероятность проникновения патогенной микрофлоры из первичного очага в соседний анатомический конструкции.
Травматическая травма. Тяжелая травма лицевого черепа может изменить физиологическую конфигурацию полостей придаточных пазух, делая их стенки более восприимчивыми к гнойным процессам. Предыдущая операция в этой области может вызвать аналогичные изменения.

Патогенез

Формирование орбитальных осложнений при гайморите происходит из-за анатомической близости пазух и орбит, наличия сосудистых и нервных коммуникаций. Основной гематогенный путь заражения — через переднюю глазничную вену и крылонебное сплетение, по которым собирается кровь из передних пазух и задних отделов носовой полости. Реже встречается диффузионный контактный тракт, что связано с полным нарушением гемодинамики орбиты и разрушением костных структур. У детей носослезный канал может служить проводником бактерий и продуктов их жизнедеятельности. У новорожденных из-за недостаточно сформированной верхней челюсти отростки зубов непосредственно прилегают к нижней стенке орбиты. Это становится причиной развития патологий орбиты на фоне сочетанных травм гайморовой пазухи, полости рта и альвеолярных отростков.

Симптомы

Клиническая картина зависит от типа осложнения. Реактивный отек ткани глазницы и век проявляется умеренным экзофтальмом, образованием бледной, почти прозрачной припухлости, безболезненной на ощупь. Температура тела и общее состояние — как при первичном гайморите. При диффузном негнойном воспалении тканей орбиты наблюдается визуально заметное выпячивание глазного яблока, гиперемия и отек кожных покровов, боли, хемоз. У детей, в отличие от взрослых, признаки синдрома интоксикации могут усугубляться. При остеопериостите орбиты вышеперечисленные симптомы сопровождаются острой болью, ограничением подвижности и смещением глаза, направление и локализация которых указывают на область поражения костной стенки.

При абсцессе или флегмоне века глазное яблоко часто невозможно исследовать, так как оно закрыто сильно отечным, гиперемированным, неподвижным верхним или нижним веком. При пальпации определяется положительный симптом флюктуации. Повышение температуры тела до 39,0 ° С, слабость, недомогание. Свищи века и глазничной стенки характеризуются образованием патологического соединения поверхности корня носа, нижнего или верхнего века с прилегающими придаточными пазухами носа. Синдром интоксикации выражен слабо. Поднадкостничный и ретробульбарный абсцессы являются поочередно развивающимися стадиями прогрессирующего орбитального остеопериостита, поэтому сопровождаются схожими симптомами. Кроме того, усиливается системная интоксикация, возникают сильные боли при надавливании и движении глазами, обнаруживается преходящее нарушение зрения, возникающее при травмах глубоких отделов орбиты.

При флегмоне орбиты наблюдается сильный экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока вплоть до тотальной офтальмоплегии, сильная боль при попытке офтальмологического обследования, тяжелый интоксикационный синдром, а также упомянутые выше воспалительные изменения век и конъюнктивы. Если можно провести офтальмоскопию, визуализируется застой на глазном дне. Тромбоз регионарных вен и кавернозного синуса характеризуется отеком, покраснением и уплотнением первого, затем второго века, умеренным экзофтальмом, болевым синдромом, визуализацией пораженных венозных сосудов на поверхности кожи, офтальмоплегией. Общее состояние очень тяжелое: есть нарушения сознания, температура тела достигает 40-41 ° С.

Осложнения

Осложнения травм орбиты связаны с неадекватной или преждевременной терапией. При быстро нарастающем отеке ткани глазницы возникает компрессия и ишемия зрительного нерва. Это вызывает необратимое ухудшение зрения, ведущее к слепоте. У детей до 1 года и у людей с ослабленным иммунитетом происходит ранняя генерализация процесса с образованием метастатических очагов инфекции (сепсис и септикопемия). У новорожденных в будущем могут формироваться стойкие нарушения зрения в виде снижения остроты зрения до 0,5 диоптрий, дефектов разрастания кожных покровов по краю орбиты, повреждения слезного мешка и уменьшения амплитуды глаза движения. Ретробульбарный абсцесс и флегмона глазницы в любом возрасте могут вызвать менингит, абсцессы головного мозга, тромбоз вен синуса и другие внутричерепные осложнения.

Диагностика

Диагностика этой группы патологий проводится отоларингологом и офтальмологом на основании анамнестических данных, жалоб пациента или его родителей, результатов физикальных, лабораторных и инструментальных исследований. Важный аспект — подтверждение сопутствующих патологий придаточных пазух носа. Если невозможно установить их наличие путем опроса и общего осмотра пациента, используют образец с тампоном, смоченным в 5% растворе кокаина, который вводят в средний носовой ход на 2 часа. Улучшение зрения в этом контексте является признаком поражения груди. Полная программа экзамена включает:

Физические методы. При первичном осмотре пациента, помимо симптомов гайморита, специалист определяет гиперемию, отек верхних и / или нижних век, экзофтальм и снижение подвижности глаз. При пальпации появляется болезненность, местное повышение температуры. У некоторых пациентов веки полностью закрывают глазное яблоко.
Риноскопия. При осмотре полости носа отоларинголог выявляет отек и покраснение слизистой оболочки, наличие катаральных или гнойных выделений. В зависимости от того, какие пазухи поражены, патологические образования обнаруживаются в среднем или нижнем носовом проходе с одной или двух сторон.
Офтальмоскопия. Если есть возможность открыть пораженные веки, проводится осмотр глазного дна. Офтальмолог может подтвердить наличие отека головки зрительного нерва, расширение сосудов внутренней оболочки глаза, выпадение орбиты, зрачковый рефлекс — симптомы, характерные для флегмоны орбиты. В остальных случаях такие изменения явно не выражены или отсутствуют.
Лабораторный тест. Общий анализ крови выявляет повышенный лейкоцитоз со сдвигом формулы на молодые и колотые нейтрофилы, повышение СОЭ. При наличии выделений из носа берут образец на бактериологический посев с целью выявления возбудителя, определения его чувствительности к основным группам антибиотиков.
Методы аппаратной визуализации. Рентген пазух и орбиты используется в качестве исходного исследования. На снимках стенки этих образований могут быть утолщены, а полости потемнены, что является признаком воспалительного процесса и скопления гнойных масс. На рентгенограммах также видны дефекты стенок, патологические свищи между глазницей и пазухами. При недостаточной информативности метода назначают МРТ, КТ лицевого скелета.

Лечение орбитальных осложнений синуситов

Лечение проводится в офтальмологическом или отоларингологическом стационаре. Его основные цели — реабилитация первичного и вторичного очага инфекции, предотвращение дальнейшего распространения процесса в полость черепа и, при необходимости, реконструкция стенок орбиты и придаточных пазух носа. Для этого используйте:

Лекарства. Используются субмаксимальные или максимальные дозы антибиотиков широкого спектра действия. Для устранения симптомов интоксикации проводят внутривенные инфузии сорбентов и плазмозаменителей. В дальнейшем схему антибактериальной терапии корректируют по результатам теста на чувствительность к антибиотикам. В качестве симптоматических средств назначают противоотечные, диуретические, антигистаминные средства, ингибиторы протеолитических ферментов и витаминные комплексы. При негнойных осложнениях такие терапевтические схемы являются основой лечения.
Оперативные вмешательства. Они заключаются в пункции пораженной пазухи, аспирации гнойного экссудата с последующим промыванием полости растворами антисептиков, кортикостероидов, антибиотиков. При гнойных патологиях орбиты выполняется эндоназальное вскрытие пораженных пазух, после чего отоларинголог совместно с офтальмологом проводит санацию очагов инфекции в полости орбиты, ревизию свищей и установку дренажей.
Физиотерапевтические процедуры. Их применяют после основного курса лечения для нормализации регионального кровообращения, ускорения процессов восстановления и регенерации. Обычно назначают УФО, магнитотерапию, электрофорез, дарсоноценку.

Прогноз и профилактика

Исход зависит от своевременности диагностики заболевания, качества проведенной терапии и индивидуальных особенностей организма пациента. Как правило, прогноз для жизни пациента благоприятный. Полное выздоровление не всегда возможно, особенно при хроническом гайморите. Специфической профилактики орбитальных осложнений патологий носовых пазух не разработано. К неспецифическим профилактическим мерам относятся ранняя диагностика и купирование заболеваний груди при строгом соблюдении рекомендаций настоящего специалиста, коррекция иммунодефицитных состояний и предотвращение травм орбитальной области.

Читайте также: