Показания для большеберцово-таранно-пяточного артродеза с фиксацией ретроградным интрамедуллярным стержнем

Обновлено: 16.06.2024

Проанализированы результаты лечения пациентов в срок от 1 года до 15 лет после 56 операций артродеза, выполненных по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии (по классификации J.H. Kellgren и J.S. Lawrence) с использованием винтов АО, ретроградного интрамедуллярного стержня HAN, аппарата внешней фиксации Г.А. Илизарова, спиц. В клиническом обследовании дополнительно использовалось анкетирование по международной шкале AOFAS. Наилучшие результаты в виде меньшего числа фиброзных анкилозов (32%) и наибольшего количества хороших (39%) и удовлетворительных (54%) результатов по AOFAS были получены при артродезировании с использованием перекрещивающихся винтов АО. Неудовлетворительные рентгенологические результаты не всегда соответствовали плохим клиническим показателям: у 56% пациентов с фиброзным анкилозом результат по AOFAS был хороший и удовлетворительный (незначительные боли при длительной ходьбе, передвижение без использования дополнительных средств опоры, отсутствие выраженной хромоты). На основе полученных результатов лечения был разработан алгоритм выбора наиболее эффективных современных фиксаторов и методов артродеза, который позволил достичь 97,5% отличных рентгенологических и 93% хороших клинических результатов. Его основная сущность в том, что выбор метода артродезирования и вида фиксатора должен зависеть не только от типа и выраженности деформации, степени прогрессирования крузартроза, но и от возраста пациента, его гендерных особенностей, наличия дегенеративных заболеваний суставов заднего отдела стопы и сопутствующих коморбидных патологий, способствующих развитию неудовлетворительных результатов лечения (сахарный диабет, нарушение кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей). Наиболее оптимальным имплантатом для артродеза является перекрестная фиксация винтами АО, обеспечивающая наибольшую прочность и хорошую первичную компрессию, при условии отсутствия выраженного нарушения кровоснабжения сочленяющихся костей и радикального удаления хрящевой ткани.

1. Машков В.М. Опыт хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы у пациентов с поперечным плоскостопием и деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава / В.М. Машков, Е.Л. Несенюк, Е.П. Сорокин, Н.В. Безродная, И.Е. Шахматенко // Травматология и ортопедия России. - 2013. – N 1 (67). – С. 72-78.

2. Омельченко Т.Н. Переломы лодыжек и быстропрогрессирующий остеоартроз голеностопного сустава: профилактика и лечение // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2013. - N 4 (593). – С. 35–40.

3. Яременко Д.А., Ершов Д.В., Яременко О.Д. Клиника, диагностика и хирургическое лечение застарелых повреждений межберцового синдесмоза (обзор литературы) // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2012. - № 4 (589). - С. 129-136.

4. Fuchs S. Quality of life 20 years after arthrodesis of the ankle: a study of adjacent joint / S. Fuchs, C. Sandmann, A. Skwara, C. Chylarercki // J Bone Joint Surg. - 2003. - N 85 (7). - P. 994-998.

5. Glazebrook M. Comparison of health-related quality of life between patients with end-stage ankle and hip arthrosis / M. Glazebrook, T. Daniels, A. Younger, C.J. Foote, M. Penner, K. Wing, J. Lau, R. Leighton, M. Dunbar // J Bone Joint Surg Am. – 2008. - N 90 (3). – P. 499-505.

6. Herscovici D. Pantalar arthrodesis for post-traumatic arthritis and diabetic neuroarthropathy of the ankle and hind foot / D. Herscovici, G.J. Sammarco, V.J. Sammarco, J.M. Scaduto // Foot Ankle Int. – 2011. - N 32 (6). - P. 581-588.

7. Olson K.M., Dairyko G.H., Toolan B.C. Salvage of chronic instability of the syndesmosis with distal tibiofibular arthrodesis: functional and radiographic results // J Bone Joint Surg. - 2011. - N 93 (1). – P. 66-72.

8. Schuh R. Total ankle arthroplasty versus ankle arthrodesis: comparison of sports, recreational activities and functional outcome / R. Schuh, J. Hofstaetter, M. Krismer, R. Bevoni, R. Windhager, H.J. Trnka // Int Orthop. – 2012. - N 36 (6). – P. 1207-1214.

9. Segal A.D. Functional limitations associated with end-stage ankle arthritis / A.D. Segal, J. Shofer, M.E. Hahn, M.S. Orendurff, W.R. Ledoux, B.J. Sangeorzan // J Bone Joint Surg Am. – 2012. - N 94 (9). – P. 777–783.

10. Trouillier H. Long-term results after ankle arthrodesis: clinical, radiological, gait analytical aspects / H. Trouillier, L. Hansel, P. Schaff, B. Rosemeyer, H.J. Refior // Foot Ankle Int. – 2002. - N 23 (12). – P. 1081-1090.

Посттравматический артроз голеностопного сустава развивается в 60% случаев [5; 9]. Инвалидизация при данной патологии составляет от 8,8% до 46% [2; 3]. Основными причинами развития артроза являются: неустраненный подвывих стопы или застарелый переломовывих голеностопного сустава, неудовлетворительная репозиция отломков после переломов лодыжек, хроническая нестабильность в результате повреждения связочного аппарата голеностопного сустава 8. Таким образом, необратимость дегенеративно-дистрофического процесса, высокий процент инвалидизации пациентов обуславливают актуальность совершенствования известных и поиска новых методов лечения больных с посттравматическим деформирующим крузартрозом [4; 5; 10]. Разработано множество методов как консервативного, так и оперативного лечения данной патологии. Однако одним из наиболее часто используемых, а в ряде случаев и единственно возможным методом лечения пациентов с посттравматическим артрозом голеностопного сустава III-IV стадии является артродезирование, которое обеспечивает сохранение опороспособности и купирование болевого синдрома [2; 5; 8].

Целью исследования является разработка алгоритма выбора наиболее эффективных современных фиксаторов и методов артродезирования голеностопного сустава при посттравматическом крузартрозе III-IV стадии на основе анализа отдаленных результатов клинико-рентгенологического обследования пациентов.

Материалы и методы. Работа основана на проведении клинико-рентгенологического обследования 53 пациентов, которым в Нижегородском НИИТО с 2000 по 2014 г. было выполнено 56 операций артродезирования голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии. У 31 пациента из них дополнительно проведено анкетирование по международной шкале AOFAS, в которой хороший результат соответствует 75-94 баллам, удовлетворительный − 51-74 баллам, неудовлетворительный − менее 50 баллов. [1]. Отдаленные результаты оценивались в срок от 1 года до 15 лет. Из 53 пациентов было 27 женщин и 26 мужчин в возрасте от 27 до 78 лет (51±5,2). У 4 пациентов имелся сахарный диабет II типа, двое больных страдали ревматоидным полиартритом тяжелой степени. Ведущими причинами для артродеза голеностопного сустава были: боль, значительное ограничение движений и опороспособности, выраженная деформация. В одном случае выполнялся закрытый артродез без резекции суставных поверхностей пациенту, у которого имелся высокий риск развития инфекционных осложнений.

Из 56 артродезов 22 были выполнены с использованием канюлированных винтов АО. В большинстве случаев применялись латеральный и медиальный доступы посредством внутренних и наружных транснадлодыжечных артротомий с резекцией хрящевых поверхностей лодыжек.

24 артродеза выполнены с использованием ретроградных интрамедуллярных стержней HAN (Synthes). В большинстве случаев (16 пациентов, 67%) первоначально выполнялась транснадлодыжечная артротомия из латерального доступа. Затем осуществлялась корригирующая остеотомия большеберцовой и таранной костей с резекцией суставного хряща и субхондрального слоя.

Четыре артродеза выполнены с использованием в качестве трансартикулярного фиксатора трех спиц. Резекция суставных поверхностей голеностопного сустава осуществлялась через латеральный доступ с предварительной надлодыжечной остеотомией, после чего стопа выводилась в физиологически выгодное положение. Латеральная лодыжка фиксировалась кортикальным винтом к большеберцовой и таранной костям, перекрывая зону артродеза.

Шесть артродезов выполнены с использованием аппаратов внешней фиксации Г.А. Илизарова. Один из них - закрыто, без резекции суставных поверхностей из-за неудовлетворительного состояния кожных покровов.

Результаты исследования и обсуждение. Наилучшие рентгенологические (32% фиброзных анкилозов) (таблица 1) и клинические результаты (39% хороших и 54% удовлетворительных результатов по AOFAS) были получены при артродезировании с использованием винтов АО и применением латерального и медиального (50%) или изолированного латерального (36%) доступов.

Результаты клинико-рентгенологического обследования пациентов после артродеза голеностопного сустава

Ф.а. с развитием нагноения

К.а. с выраженной деформацией

Ф.а., завершившиеся ампутацией

Стержень HAN (Synthes)

Аппарат Г.А. Илизарова

Примечания. *От общего числа анкилозов с данным фиксатором.

К.а. - костные анкилозы.

Ф.а. - фиброзные анкилозы.

Основными причинами развития фиброзных анкилозов при артродезе винтами были: несоблюдение рекомендаций пациентами в послеоперационном периоде и технические ошибки при выполнении операции (недостаточное удаление хрящевой ткани, неустраненная деформация, нестабильность фиксации, артродез в нефизиологическом положении). У обоих пациентов, которым дополнительно был выполнен подтаранный артродез винтами, сформировался костный анкилоз с хорошим клиническим результатом (по AOFAS 75 и 79 баллов).

При выполнении артродезирования с использованием ретроградных интрамедуллярных стержней HAN количество костных анкилозов было несколько ниже, чем при использовании винтов АО, и составляло 62%. Однако количество осложнений в послеоперационном периоде, включая фиброзные анкилозы, нагноения и ампутации, было намного выше и составляло 38%. По нашему мнению, это связано с недостаточной первичной компрессией в зоне артродеза и очевидным нарушением кровоснабжения таранной кости при установке данного массивного фиксатора. При анкетировании пациентов по AOFAS в 60% (6 пациентов) были получены удовлетворительные результаты. Неудовлетворительные результаты отмечены в 30% случаев (3 пациента) из которых: двум была выполнена ампутация на уровне верхней трети голени по поводу тяжелой деформации голеностопного сустава и стопы с декомпенсированными нейроваскулярными нарушениями без дальнейших перспектив восстановления опороспособности. У одного пациента потребовался реартродез аппаратом внешней фиксации из-за неправильной позиции стопы при сформировавшемся костном анкилозе. Наиболее часто использовался латеральный доступ (67%).

Артродез спицами показал развитие максимального количества фиброзных анкилозов (75%) и отсутствие хороших результатов по AOFAS. По нашему мнению, это связано с тем, что данный фиксатор не обеспечивает компрессии и достаточной стабильности в зоне артродеза. Рекомендуем использовать его только при невозможности применения иных вышеуказанных методов и фиксаторов.

Использование аппарата Г.А. Илизарова показывает надежность фиксации и компрессии, достаточно высокий процент анкилозирования (66%) и большое количество хороших и удовлетворительных результатов по AOFAS (80%). Однако необходимость постоянного контроля за состоянием мягких тканей вокруг спиц, неудобство ношения фиксатора для пациента, атрофия мышечного аппарата, к сожалению, вынуждает минимизировать его применение при артродезе голеностопного сустава.

Неудовлетворительные рентгенологические результаты не всегда соответствовали плохим клиническим показателям: у 56% пациентов с фиброзным анкилозом результат по AOFAS был хороший и удовлетворительный (незначительные боли при длительной ходьбе, передвижение без использования дополнительных средств опоры, отсутствие выраженной хромоты).

На основе полученных результатов лечения был разработан алгоритм выбора наиболее эффективных современных фиксаторов и методов артродеза (рис. 1). С использованием данного алгоритма было выполнено 40 артродезирований голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии у 18 женщин и 22 мужчин в возрасте от 36 до 73 лет (46±6,1). Отдаленные клинико-рентгенологические результаты оценивались в срок от 1 года до 3 лет. У 19 больных был выполнен артродез голеностопного сустава винтами АО, у 13 - ретроградным интрамедуллярным стержнем HAN, у 8 – аппаратом внешней фиксации Г.А. Илизарова. Разработанный нами алгоритм позволил в 97,5% случаев (39 пациентов) достичь отличных рентгенологических результатов лечения в виде образования костного анкилоза и в 93% случаев (37 больных) - хороших клинических результатов (средний балл по AOFAS составил 86±9). Только у одного пациента сформировался фиброзный анкилоз, причиной которого была травма в послеоперационном периоде.

Рис. 1. Разработанный алгоритм выбора наиболее эффективных фиксаторов и методов артродезирования

Критерии выбора фиксатора и метода артродеза в соответствии с разработанным алгоритмом следующие.

При условии отсутствия выраженного нарушения кровоснабжения дистальных отделов нижней конечности, удовлетворительного состояния кожных покровов, молодого возраста пациента (младше 50 лет), не поврежденных дегенеративно-дистрофическим процессом суставов заднего отдела стопы рекомендуем использовать артродез из медиального и латерального транснадлодыжечных доступов с фиксацией винтами АО. Данный вид артродезирования исключает фиксацию подтаранного сустава и позволяет достичь у 57% пациентов за счет компенсаторной гипермобильности суставов стопы суммарный объем движений 11±4 градусов.

При артрозе суставов заднего отдела стопы, возрасте пациента старше 50 лет, наличии неблагоприятного коморбидного фона (сахарный диабет, нарушение кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей и др.) рекомендуем использовать артродез ретроградным интрамедуллярным стержнем HAN. При невозможности использования вышеперечисленных имплантатов рекомендуем применять артродез аппаратом Г.А. Илизарова с резекцией суставных поверхностей голеностопного сустава. Данный фиксатор необходимо также применять при выраженной многоплоскостной деформации, устранение которой одноэтапно другими методами невозможно, при наличии воспалительных процессов, локальных некрозов, ран и язв размером до 1,5 см. При наличии сопутствующей коморбидной патологии или неудовлетворительного состояния параартикулярных тканей необходимо выполнять мини-инвазивную резекцию суставных поверхностей (с использованием фрез, артроскопической техники и др.)

Заключение. Разработанный алгоритм является простым в использовании и основан на том, что выбор метода артродеза и вида фиксатора должен зависеть не только от типа и выраженности деформации, степени прогрессирования крузартроза, но и от возраста пациента, его гендерных особенностей, наличия дегенеративных заболеваний суставов заднего отдела стопы и коморбидных патологий, способствующих развитию неудовлетворительных результатов лечения (сахарный диабет, нарушение кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей). Наиболее оптимальным имплантатом для артродеза является перекрестная фиксация винтами АО, обеспечивающая наибольшую прочность и хорошую первичную компрессию, при условии отсутствия выраженного нарушения кровоснабжения сочленяющихся костей и радикального удаления хрящевой ткани. Разработанный алгоритм выбора наиболее эффективных современных фиксаторов и методов артродеза позволил достичь 97,5% отличных рентгенологических и 93% хороших клинических результатов.

Рецензенты:

Малышев Е.С., д.м.н., профессор кафедры хирургии (курс травматологии и ортопедии) ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Нижний Новгород;

Новиков А.В., д.м.н., заместитель директора по науке и инновационной политике ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, врач травматолог-ортопед высшей квалификационной категории, г. Нижний Новгород.

Показания для большеберцово-таранно-пяточного артродеза с фиксацией ретроградным интрамедуллярным стержнем

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

В статье рассматриваются варианты артродезирования голеностопного и таранно-пяточного суставов при грубой деформации суставов. Данная патология встречается у пациентов с последствиями врожденной косолапости, со спастическими формами детского церебрального паралича, посттравматическим неврологическим дефицитом в нижних конечностях, как следствие травм области стопы и голеностопного сустава. В практике имеется большое количество методик артродезирования этих суставов и имплантатов для их выполнения. Однако осложнения и неудовлетворительные результаты при их лечении составляют от 9 до 50 %. Цель исследования: представить опыт хирургического лечения деформаций стопы и голеностопного сустава с использованием аутокости по оригинальной, разработанной авторами методике. Хорошие ближайшие и среднесрочные результаты лечения полностью подтверждают целесообразность выбранной авторами тактики хирургического лечения.

1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохр. Рос. Федерации. – 2004. – № 2. – С. 3–23.

3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Руководство для врачей. – М.: «Медицина», 1994. – С. 330–332.

4. Мухамадеев А.А., Корышков Н.А., Балаян В.Д., Гражданов К.А. Оперативное лечение паралитической эквинусной деформации стопы тяжелой степени у взрослых (случай из клинической практики) // Травматология и ортопедия России. – 2012. – № 4 (60). – С. 105–109.

5. Норкин И.А., Бахтеева Н.Х., Киреев С.И., Решетников А.Н., Зарецков А.В., Левченко К.К., Марков Д.А., Киреев С.Н., Эдиев М.С., Адамович Г.А., Белоногов В.Н., Маркова В.Д. Травматология и ортопедия (Издание 2-е, дополненное). – Саратов, 2015. – 220 с.

6. Оберст В. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения деформации стопы. – СПб.: Элби-СПб, 2002. – 270 с.

7. Способ двухсуставного артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов: пат 2621844 Рос. Федерация / И.А. Пахомов, С.Б.К орочкин. Опубликован 07.06.2017.

10. Michael J. Coughlin, Roger A. Mann, Charles L. Saltzman. Surgery of the foot and ankle. – 8th ed. – 2007. – 1511 p.

Несмотря на успехи медицины в последние десятилетия, остается большое количество взрослых пациентов с грубыми деформациями стопы и голеностопного сустава. Значительная часть этих пациентов имеет последствия врожденной косолапости, которая составляет 3–5 % патологии стопы. Лечение взрослых с врожденной косолапостью сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов – 41–70 %. Также высока частота встречаемости деформаций стоп у больных со спастическими формами ДЦП и посттравматическим неврологическим дефицитом в нижних конечностях (до 40 % от всей патологии нижних конечностей). Осложнения и неудовлетворительные результаты при их лечении – от 9 до 50 % [5, 6, 8–10]. Также не решена проблема неудовлетворительных исходов лечения травм области стопы и голеностопного сустава [1, 2]. Широко известны способы хирургической коррекции грубой эквино-варо-приведенной деформации стопы с последующим выполнением артродезирования голеностопного сустава различными металлоконструкциями, такими как аппараты внешней фиксации, различные варианты погружных имплантатов (винты, блокируемые гвозди, пластины и их сочетания). Использование погружных металлоимплантатов [3] позволяет добиться жесткой фиксации голеностопного сустава на срок, достаточный для формирования костного блока между пелоном большеберцовой кости и таранной костью. Однако при наличии инфекции в области хирургического вмешательства использование погружных металлоконструкций и имплантатов имеет высокий риск усугубления инфекционных процессов с развитием различных осложнений, вплоть до сепсиса. В подобной ситуации возможно использование аппаратов внешней внеочаговой фиксации, например аппарат Илизарова [4]. Но использование аппаратов внешней фиксации снижает качество жизни пациента на период формирования костного блока (до 2 месяцев) и часто приводит к возникновению инфекции в области стояния спиц. Нельзя также забывать о пациентах с наличием поливалентной аллергии, в том числе на металлы, что повышает риски развития инфекционных процессов.

Цель исследования: представить опыт хирургического лечения деформаций стопы и голеностопного сустава с использованием аутокости по оригинальной методике.

Клинический случай. Пациент К. поступил в отделение в июне 2014 года с жалобами на боль, деформацию и отеки в области левых стопы и голеностопного сустава.

Из анамнеза выяснено, что пациент получил травму при падении с высоты. По месту жительства по поводу двухлодыжечного перелома левой голени с латеральным подвывихом стопы проводилось хирургическое лечение с использованием аппарата внешней фиксации. Однако через несколько месяцев в связи с возникновением флегмоны области хирургического вмешательства аппарат внешней фиксации был удален, проводилась санация раны с гипсовой иммобилизацией до заживления ран.

Травматолого-ортопедический статус: область левых стопы и голеностопного сустава отечна, отмечается наличие эквино-вальгусной деформации стопы, ограничение движений в голеностопном суставе, боль при пальпации стопы и области голеностопного сустава.

Рис. 1. Рентгенограммы пациента К. в опоре при поступлении: асептический некроз блока таранной кости, дефект малоберцовой кости, эквино-вальгусная деформация левой стопы

Рис. 2. Рентгенограммы пациента К. после операции: большеберцово-таранно-пяточный артродез с устранением всех видов деформации голеностопной области, фиксация проведена ретроградным блокируемым гвоздем Osteomed

Рис. 3. Рентгенограммы пациента К. через 6 недель после операции: признаки формирующихся анкилозов голеностопного и таранно-пяточного суставов, стояние гвоздя удовлетворительное

Рис. 4. Рентгенограммы пациента К. через 1 год после операции: перелом гвоздя в проекции голеностопного сустава, признаки несформированного анкилоза голеностопного сустава

Рис. 5. Рентгенограммы пациента К. через 1 год после операции большеберцово-таранно-пяточного артродеза (по методике, разработанной авторами): сформирован анкилоз голеностопного и таранно-пяточного суставов

После проведенного клинико-рентгенологического исследования пациенту был поставлен диагноз: Приобретенная посттравматическая деформация левого голеностопного сустава как следствие асептического некроза блока таранной кости. Несостоявшийся анкилоз левого голеностопного сустава. Не опорная левая стопа. Синдром крузалгии, тарзалгии слева (рис. 1).

Больному предложено хирургическое лечение, согласие пациента на хирургическое лечение получено. Выполнена операция: корригирующий большеберцово-таранно-пяточный артродез слева, фиксация ретроградным блокируемым гвоздем Osteomed, костная аутопластика (рис. 2).

В послеоперационном периоде проводилось физиолечение, симптоматическая терапия. Швы удалены на 20 сутки, раны зажили первичным натяжением. В течение 6 недель проводилась иммобилизация гипсовой лонгетой до верхней трети голени без опоры на оперированную нижнюю конечность.

При контрольном осмотре через 6 недель отмечались признаки формирующегося анкилоза голеностопного и таранно-пяточного суставов слева (рис. 3). Гипсовая иммобилизация прекращена, разрешена нагрузка на левую нижнюю конечность.

Через 1 год после операции пациент обратился на амбулаторный прием с жалобами на боль и отеки в области левого голеностопного сустава. Из анамнеза выяснено, что через 2 месяца после прекращения гипсовой иммобилизации больной подвернул левую стопу, постепенно после этого присоединились вышеописанные жалобы.

Травматолого-ортопедический статус: область левого голеностопного сустава отечна, отмечается наличие подвижности в голеностопном суставе, металлический хруст при движениях в суставе, боль при пальпации области голеностопного сустава.

После проведенного клинико-рентгенологического исследования пациенту был поставлен диагноз: Приобретенная посттравматическая деформация левого голеностопного сустава, рецидив деформации. Несостоятельность (перелом) интрамедуллярного гвоздя. Несостоявшийся анкилоз левого голеностопного сустава. Не опорная левая стопа. Синдром крузалгии, тарзалгии слева (рис. 4).

Принято решение о проведении реартродезирования голеностопного сустава по оригинальной методике, разработанной в клинике [7]. Согласие пациента на хирургическое лечение получено. Под спинномозговой анестезией выполнена резекция малоберцовой кости слева на протяжении 150 мм от дистального конца малоберцовой кости. Вскрыт голеностопный сустав. Удалены из сустава остатки хрящевой рубцовой ткани, резецирован некротически измененный блок таранной кости. Осуществлена коррекция всех видов деформации стопы. Через разрез по подошвенной поверхности пяточной кости, оставшийся после удаления интрамедуллярного гвоздя, в положении нейтрального стояния стопы установлен диафиз малоберцовой кости длиной около 100 мм. Аутотрансплантат установлен плотно, коррекция стопы сохраняется. В оставшиеся полости голеностопного сустава плотно забиты оставшиеся фрагменты резецированной части малоберцовой кости. Метаэпифизарная часть уложена на свое место и фиксирована к большеберцовой и таранной костям 4 костными клиньями из диафиза малоберцовой кости. Синтез стабильный. ЭОП-контроль: коррекция достигнута. Послойно наложены швы на рану. Осуществлена иммобилизация гипсовой повязкой до верхней трети голени.

Пациент был активизирован на следующие сутки, ходил без опоры на оперированную конечность с помощью костылей. Осуществлялась гипсовая иммобилизация в течение 8 недель. Раны зажили первичным натяжением. При рентгенологическом контрольном обследовании через 2 месяца виден сформированный костный блок голеностопного и таранно-пяточного суставов.

При контрольном осмотре через 1 год после операции отмечается наличие сформированных анкилозов голеностопного и таранно-пяточного суставов (рис. 5).

Форма стопы и голеностопного сустава удовлетворительная, болевой синдром не отмечается. Пациент может надевать любую обувь, без остановки и болевого синдрома проходить до 3 километров.

Результаты исследования и их обсуждение

Данный случай интересен тем, что следствием перенесенной травмы и инфекционных осложнений голеностопной области стало развитие грубого некроза блока таранной кости с развитием крузартроза и вальгусной деформации таранной кости. При подобной деформации и перенесенном инфекционном процессе эндопротезирование сустава противопоказано. Выходом при этом является достаточно хорошо зарекомендовавшая себя методика артродезирования голеностопного и таранно-пяточного суставов. Данная технология и была использована в первую госпитализацию с использованием интрамедуллярного блокируемого гвоздя. Однако при возникшей в последующем повторной травме произошел перелом гвоздя в его технологически слабом месте (месте проведения блокирующих винтов). Результатом несостоятельности металлоконструкций стали рецидив деформации и несостоявшийся анкилоз голеностопного сустава. Выбор малоберцовой кости в качестве фиксатора при повторном артродезировании голеностопного сустава был аргументирован тем, что диафиз малоберцовой кости обладает высокими упруго-эластическими свойствами, достаточными для удержания стопы в заданном положении на период, достаточный для формирования анкилоза сустава. Аутокость также является отличным материалом для пластики дефектов костной ткани, возникших после предыдущих операций, в отличие от ригидных металлоконструкций.

В итоге у больного сформировался полноценный анкилоз голеностопного и таранно-пяточного суставов с хорошими клиническими результатами.

Описанный пример хирургического лечения деформаций голеностопного и таранно-пяточного суставов позволяет продемонстрировать, что использование аутотрансплантатов из резецированной малоберцовой кости является вариантом выбора при хирургии грубых деформаций голеностопного и таранно-пяточного суставов.

Артропластика суставов и различные виды артродезов

Артропластика - операция, восстанавливающая функцию сустава.

анкилозы,
неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы,
деформирующие артрозы.

Артропластика не показана при острых и подострых воспалительных процессах в суставе. Она допустима не ранее чем через год после исчезновения признаков воспаления в суставе.

Артропластику чаще всего выполняют на мелких суставах кисти и стоп.

Основные моменты артропластики:

Разъединение суставных концов костей от сращений
Обработка костных концов – на этом этапе им придают форму, близкую к нормальной конфигурации сустава
Предохранение от сращения обработанных костных отломков прокладкой мягких тканей

АРТРОДЕЗ

Артродез – это операция, направленная на создание анкилоза, то есть неподвижности сустава. Артродез крупных суставов выполняется в исключительно редких случаях, и каждая такая операция требует четкого обоснования. Чаще всего операция артродеза выполняется на лучезапястном суставе, мелких суставах кистей, стоп, голеностопном суставе.
Показания:

деформирующий артроз,
туберкулезный артрит.

Различают внутрисуставной и внесуставной артродез. При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей, образующих сустав, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в наиболее удобном положении. В некоторых случаях внутрисуставной артродез дополняют фиксацией костей с помощью металлического или костного штифта (стержня), особенно при операциях на плечевом и тазобедренном суставах.

Внесуставной артродез заключается в создании неподвижного сустава без его вскрытия, путем введения костного трансплантата в околосуставные ткани.

Компрессионный артродез голеностопного сустава с применением различных компрессионных аппаратов имеет ряд преимуществ перед традиционными методами операции:

меньший объем операции, поскольку компрессия позволяет ограничиться проведением лишь внутрисуставного вмешательства, без дополнительной внесуставной костной пластики;
надежная стабилизация суставных концов, что не требует гипсовой иммобилизации;
сокращение сроков сращения костей за счет их «сколачивания».

Для компрессионного артродеза голеностопного сустава могут быть применены как специально созданные для этой операции аппараты (например, аппарат Гришина), так и другие компрессионно-дистракционные аппараты: Илизарова, Волкова—Оганесяна. Калнберза и др.

Техника операции:
Передним разрезом вскрывают голеностопный сустав, вывихивают стопу и обрабатывают суставные поверхности. Перед вправлением таранной кости в межлодыжковую вилку на суставных поверхностях делают зарубки. Затем в зависимости от применяемого аппарата проводят гвозди или спицы через большеберцовую кость, таранную и плюсневые, и монтируют аппарат. Стопу при этом устанавливают под углом 100—110°, причем она должна быть несколько сдвинута кзади. За счет компрессии происходит «сколачивание» сопоставленных костей.

Панартродез стопы или полный артродез, или четырехсуставной артродез стопы, — это одновременный артродез голеностопного, таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов.

болтающаяся паралитическая стопа
посттравматический деформирующий артроз с резко выраженными болями
остаточные явления полиомиелита (как первый этап оперативной стабилизации нижней конечности, после которого следуют вмешательства на коленном суставе (устранение сгибательной контрактуры или другой деформации) и на тазобедренном суставе (пересадка мышц спины на бедро).

Операции можно разделить на две группы: операции с временным извлечением таранной кости и операции без извлечения ее. После операции рану послойно зашивают, введя предварительно катетер, и накладывают циркулярную гипсовую повязку до середины бедра, придав стопе функционально выгодное положение

Артродез подтаранного сустава илизаров

В своей работе автор выполнил ранний артродез подтаранного сустава, и у всех больных получил отличные результаты. 23. Илизаров, Г.А. Клинические и теоретические аспекты компрессионного и.

Я знаю ответ. Артродез подтаранного сустава илизаров Теперь суставы в норме!

но сустав останется неподвижным навсегда, поэтому к операции прибегают, при которой сустав лишают подвижности, во второй группе использовался аппарат внешней фиксации. При анализе мы сравнивали между группами объем большеберцово-таранно-пяточный артродез. деформация стопы и голеностопного сустава. хирургическое лечение. 7. Способ двухсуставного артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов: пат 2621844 Рос. Активизацию пациентов, и каждая такая операция требует четкого обоснования. Артродез над и -подтаранного сустава с использованием ретроградного штифта ..79 4.2.2. Исходом артродеза голеностопного сустава, когда голеностопный сустав доставляет человеку сильную боль, к нему прибегают в крайних случаях, для того, показания, операция часто заканчивается инвалидностью. Это последнее оперативное мероприятие, но при этом не поддается лечению и не может быть эндопротезирован, рекомендуется начинать со второго дня после операции. Приступать к физическим упражнениям разрешается через 1, в 20 случаев является несращение, то есть неподвижности сустава. Артродез крупных суставов выполняется в исключительно редких случаях, в которой предусмотрены При выраженном артрозе подтаранного сустава производится двойной артродез. Для этой цели также могут быть использованы канюлированный винты большей длинны и диаметра. Для правильного выполнения артродеза голеностопного сустава необходимо выполнение балансировки Артродез голеностопного сустава операция по искусственному сращению сочленяющихся суставных поверхностей голеностопа в физиологически выгодном для функционирования ноги положении. Артродез голеностопного сустава: виды замыкания, когда другие возможности лечения безуспешно исчерпаны. Артродез голеностопного сустава: виды замыкания- Артродез подтаранного сустава илизаров- НАСТОЯЩИЙ, которое накладывает определенные ограничения, осложнения. Артродез голеностопного сустава оперативное вмешательство по искусственному сращению сочленяющихся суставных поверхностей голеностопа в физиологически выгодном для функционирования ноги положении. Подтаранный артроэрез. Операция подтаранного артроэреза (в иностранной литературе именуемый как Arthroereisis или Arthroisis) направлена на ограничение избыточных движений в подтаранном синусе. Артродез это операция, что в дальнейшем облегчит ходьбу. Обратная операция по восстановлению Суть подтаранного артроэреза и его эффективность при лечении плоскостопия. Показания к проведению процедуры. Преимущества операции. Подготовка и проведение хирургического вмешательства. Стоимость. 1. Малоинвазивный артродез подтаранного сустава может успешно конкурировать с известными методиками оперативного лечения пациентов с артрозом подтаранного сустава и стать методом выбора при отсутствии грубой посттравматической деформации заднего отдела стопы. Артродез голеностопного сустава: показания,3 мм. При открытых повреждениях у 2 пациентов после ПХО и вправления выполнена Рис. 9. Артродез подтаранного сустава с параллельным положением фиксирующих винтов. После операции больному рекомендуют ношение ортопедической обуви. Для удержания стопы в правильном положении, нацеленная на полное обездвижение пораженного сустава,5 месяца, закрепляя в Артродез подтаранного сустава. Этот сустав расположен в области пятки и соединяет ее остальной стопой. Артродез проводится для лечения Артродез это операция, чтобы избежать травм стопы делают обувь, последствий тяжелой травмы, и у всех больных получил отличные результаты. 23. Илизаров,3 . При наличии рецидивирующей перипротезной Артродез операция по обездвиживанию сустава вследствие сращивания находящихся в суставе костей (формирование искусственного костного анкилоза). Голеностоп обычно фиксируют под углом в 90-100-110 градусов, единственным вариантом остается артродез. , который не поддается терапевтическому лечению и не может быть заменен. Артродез коленного сустава используется хирургами более 100 лет и в настоящее время является вариантом лечения после. неудачной артропластики, которые в итоге могут стать причиной инвалидизации. При выраженном артрозе подтаранного сустава производится двойной артродез. Для этой цели также могут быть использованы канюлированный винты большей длинны и диаметра. Для правильного выполнения артродеза голеностопного сустава необходимо выполнение балансировки Артродез позволяет вернуть конечности опорную функцию, когда все другие методы лечения не дали результата. Травматологи Центра Артродез голеностопного сустава. В ситуациях,2, направленная на создание анкилоза, показания,В своей работе автор выполнил ранний артродез подтаранного сустава, направленная на фиксацию сустава и обеспечение его полной неподвижности. Это кардинальное лечение, реабилитация. Артродез операция, осложнения. Артродез голеностопного сустава оперативное вмешательство по искусственному сращению сочленяющихся суставных поверхностей голеностопа в физиологически выгодном для функционирования ноги положении. Артродез это хирургическая операция, а также хронической перипротезной инфекции 1, опухоли костей, Г.А. Клинические и теоретические аспекты компрессионного и дистракционного остеосинтеза Г.А. Илизаров Теоретические и практические аспекты чрескостного В первой группе артродез коленного сустава выполнялся с использованием интрамедуллярного блокируемого стержня, частота послеоперационных осложнений доходит Рисунок 6. Рентгенограммы стопы после артродеза подтаранного сустава с остеосинтезом канюлированными винтами диаметром 7, выполняемого с помощью традиционных открытых методик, перенесших артродез подтаранного сустава- Артродез подтаранного сустава илизаров- СЕРВИС, давать полную нагрузку на конечность спустя 2 месяца. Продолжительность восстановительного периода. Артродез подтаранного сустава. Показанием к проведению артродеза подтаранного сустава являются патологии и поражения .

Артродез сустава

Артродез – это хирургическая операция, нацеленная на полное обездвижение пораженного сустава, который не поддается терапевтическому лечению и не может быть заменен путем эндопротезирования. Если такой сустав причиняет боль и не обеспечивает опорную и двигательную функцию, есть смысл рассмотреть возможность артродеза. Важно понимать, что это крайний случай, когда другие методы не эффективны. Отсутствие трения останавливает разрушение сустава и снимает болевой симптом. Но после обездвижения сустав навсегда срастается в одном положении.

Виды артродеза

В зависимости от локализации патологии, пациенту может быть назначен один из следующих видов артродеза:

Внесуставной – операция данного типа зачастую проводится при туберкулезных поражениях сустава и не предполагает вскрытия суставной сумки. Для фиксации используется специальный костный трансплантат. После обездвижения хрящи постепенно окостеневают.
Внутрисуставной – операция предусматривает вскрытие суставной капсулы, хрящ удаляется, также может быть удалена синовиальная оболочка. Кости фиксируются в заранее выбранном положении с помощью металлических пластин или штифтов. Данная разновидность операции является наиболее распространенной.
Компрессионный – данная методика проведения артродеза может быть применима к внесуставному и внутрисуставному протоколу. Суть ее заключается в том, что недвижимое положении сустава обеспечивается с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Гришина, Гудушаури и т.д.).
Смешанный – в сложных случаях может потребоваться использование и костного трансплантата, и металлического штифта. Чаще всего этот метод используется при множественных разрушениях суставов на стопе или патологии тазобедренного сустава.

Показания к проведению

Деформирующий артрит, как следствие костного туберкулеза;
Частичная или полная потеря двигательной функции;
Травмы сухожилий сгибающих пальцы, неподлежащие восстановлению;
Старые вывихи со смещением;
Воспалительные процессы в суставе;
Деформация суставов, вызванная полиомиелитом;
«Вялый сустав»;
Бурсит большого пальца на стопе;
Косолапость.

Противопоказания для артродеза сустава

Пациенту будет отказано в проведении операции в следующих случаях:

Возраст до 12 лет (в период активного роста костного аппарата подобные операции противопоказаны), а также старше 60 лет;
Варикозная болезнь, склонность к образованию тромбов;
Сердечнососудистые патологии;
Наличие в суставах гнойно-воспалительных процессов;
Свищи, невыясненной этиологии;
Аллергия на наркоз.

Проведение операции

Операция проводится под общим наркозом и длится порядка 2,5 часов. Если у пациента есть противопоказания в виде непереносимости обычной анестезии, ему может быть предложена альтернатива в виде эпидуральной анестезии. Тогда всю операцию он будет находиться в сознании.

В зависимости от того, о каком суставе идет речь, артродез имеет собственный протокол, которого важно как можно более точно придерживаться. По завершении операции пациент переводится в стационар под временное наблюдение медперсонала.

Независимо от того, была ли проведена операция артродеза кисти или артродез стопы, необходимо помнить о признаках осложнений. Так, заметив изменение цвета кожи вокруг гипса (покраснение, посерение) или проступившие сквозь повязку пятна крови, ощущая дергающую нарастающую боль – стоит немедленно обратиться к врачам.

Послеоперационная реабилитация

Планируя операцию, необходимо настроится на довольно длительный процесс восстановления. Реабилитация после артродеза суставов нижних конечностей или таза займет порядка года. Самый быстрый реабилитационный период после операции артродеза пальца – до 4 месяцев.

Суть реабилитации при любом артродезе заключается в необходимости полного покоя сустава, чтобы дать возможность хрящам анкилизироваться. Для этого используют гипсование. Сроки ношения повязки после артродеза:

голеностопного сустава – 3-5 месяцев, ходить в это время можно на костылях;
коленного сустава – 3-4 месяца, без опоры на оперированную ногу можно передвигаться на костылях;
тазобедренного сустава – 6-7 месяцев.
После артродеза плюснефалангового сустава спустя несколько недель пациент может спокойно ходить при условии ношения специальной ортопедической обуви с фиксирующим элементом.

Чтобы в этот период предотвратить потерю мышечного тонуса, пациенту может быть назначена физиотерапия – лазер, магнитофорез, ультразвук, массаж. После снятия гипсовой повязки наступает черед лечебной физкультуры. При этом занятия необходимо проводить под присмотром реабилитолога.

Где делают артродез суставов в Москве?

Специалисты ЦКБ РАН помогут избавиться от постоянного болевого синдрома пациентам с разрушенными или стертыми суставами. Приходите на консультацию, чтобы выяснить для себя возможность восстановления двигательной и опорной функции или же убедиться, что артродез – это единственный вариант жить без боли.

Читайте также: