Показания и осложнения гемофильтрации при отравлении

Обновлено: 01.06.2024

Почки – парный орган, в котором непрерывно происходит образование мочи. Вместе с мочой из организма выводится более 80% конечных продуктов обмена веществ. Почки регулируют количество жидкости, необходимой организму, и обеспечивают вывод лишней жидкости, а также кислотно-щелочной баланс в организме. Почки имеют бобовидную форму, их средние размеры 12 х 6 х 4 см. Поверхность почек гладкая, темно-красного цвета, расположены почки в брюшной полости, с обеих сторон позвоночного столба, на уровне верхних поясничных позвонков. Каждая почка весит 120-150 гр. Через почки, каждая из которых состоит из более чем миллиона нефронов (система клубочков капилляров и канальцев), в течение суток вся кровь проходит примерно 36 раз. Моча, которая образуется в почках, через мочеточники поступает в мочевой пузырь, где скапливается и в ходе мочеиспускания выводится из организма через мочеиспускательный канал. Обычно моча имеет желтый цвет и специфический запах. В среднем в течение 24 часов человек выводит из организма от 1 до 1,5 литров мочи. Состав мочи зависит от обмена веществ, пола, возраста, веса и состояния здоровья. Поэтому важно также следить самим, как и какая выделяется моча, чтобы своевременно заметить изменения, которые могут свидетельствовать о заболевании. Главная функция почек – образование мочи, но не только. Задачи почек: • Выводить из организма конечные продукты обмена веществ («шлаки»); • Регулировать количество жидкости в организме; • Регулировать количество солей (натрия, калия) в организме; • Участвовать в регуляции кровяного давления; • Способствовать образованию красных кровяных телец (эритроцитов) в костном мозге; • Влиять на количество кальция в костях и крепость костей.

1. Из артерий кровь поступает в почки и там фильтруется через миллион маленьких клубочков. 2. Почечные клубочки отфильтровывают из крови вредные конечные продукты обмена веществ и лишнюю жидкость. В канальцах происходит концентрация мочи. 3. По мочеточникам моча поступает в мочевой пузырь, откуда выводится наружу. 4. Чистая, отфильтрованная почками кровь по венам возвращается в кровообращение.

В случае нарушения деятельности почек в крови начинают скапливаться вредные конечные продукты обмена веществ, а лишняя жидкость не выводится из организма. Поскольку нарушения деятельности почек затрагивают весь организм, симптомы неспецифичны: бессилие, плохой аппетит, тошнота, рвота, кожный зуд, бессонница, редкое мочеиспускание и отечность. При том что выделение мочи может сохраниться в нормальном количестве, с ней не выводятся вредные конечные продукты обмена веществ. Нарушения работы почек могут быть острыми (возникнуть в короткий период времени) или хроническими (развиться в течение месяцев и даже лет). Острые нарушения работы почек могут быть вызваны обезвоживанием, травмой, обширными ожогами, существенной кровопотерей или повреждением сердца, отравлением солями тяжелых металлов, химическими веществами, например, уксусной эссенцией, а иногда даже медикаментами и применяемыми в медицине контрастными веществами. Количество мочи сокращается или же она не образуется вовсе и почки прекращают работать. Необходима срочная медицинская помощь, чтобы спасти жизнь человека. Хронические повреждения почек развиваются медленно и сохраняются длительно (дольше трех месяцев). Тогда речь идет о хронической болезни почек (ХБП), ранее называемой хронической почечной недостаточностью. Хронической болезнью почек может заболеть каждый – и молодой, и старый. Она может стать последствием любой болезни почек. Чаще всего ее вызывает сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит или поликистоз почек. Чтобы определить, насколько выраженно нарушена деятельность почек, определяется скорость гломерулярной (клубочковой) фильтрации (СГФ). Тяжесть болезни определяется с учетом показателей работы почек. На каждой следующей стадии почки функционируют хуже, чем на предыдущей. При прогрессе болезни почек показатель СГФ уменьшается.

• потребность в мочеиспускании ночью; • усталость; • отеки; • анемия (малокровие); • потеря аппетита; • тошнота; • кожный зуд; • перемены настроения (депрессия, возбуждение и др.); • сонливость днем и нарушения мышления; • потеря либидо, импотенция. Уремией называется состояние, когда в крови скапливается множество вредных конечных продуктов обмена веществ и они вызывают такие симптомы, как потеря аппетита, тошнота, рвота, кожный зуд, скопление жидкости вокруг сердца, нервные расстройства, затруднения мышления и концентрации или даже судороги и потеря сознания.

• костные и минеральные нарушения обмена веществ, которые проявляются в снижении плотности костной ткани и нарушениях обмена минеральных веществ. Причиной тому служит нехватка активной формы витамина D3, поскольку в больных почках его образуется меньше. Впоследствии сокращается всасывание кальция в кишечнике и его количество в крови. Тогда постепенно уменьшается плотность костей. Чтобы компенсировать пониженный уровень кальция в крови, паращитовидная железа усиленно выделяет паратгормон (PTH). Его уровень в крови можно определить, проведя биохимический анализ крови. Из минеральных нарушений обмена веществ характерно усиленное накопление в крови фосфора; • повышенное кровяное давление (если оно не наблюдалось у Вас раньше) или вторичная артериальная гипертензия. Это наблюдается у 80-85% людей с ХБП; • малокровие или анемия, причиной чего является пониженное образование эритропоэтина в больных почках; • ускоренное развитие атеросклероза и более раннее появление сердечно-сосудистых заболеваний, чем у людей соответствующего возраста без ХБП. Высокий уровень фосфора в крови способствует кальцификации сосудов; • поражение нервов или нейропатия. Если находитесь в группе риска хронической болезни почек, просите направление на проведение основного обследования.

Если хроническую болезнь почек (ХБП) не лечить, она будет прогрессировать, разовьются типичные компликации и позже наступит конечная стадия ХБП или терминальная почечная недостаточность. В этом случае жизнь человека может спасти только заместительная терапия почек – диализ или трансплантация.

На ранней стадии хронической болезни почек симптомы не наблюдаются. Человек может не знать о появлении каких-либо проблем. До проявления симптомов болезни почки могут утратить большую часть своих функций. Именно поэтому особо важное значение имеет раннее выявление болезни и ее профилактика. Человеку, подверженному риску почечных заболеваний, необходимо проводить 4 основных обследования: • Определение уровня креатинина в крови. Результаты анализа используются для определения показателя СГФ (скорости гломерулярной фильтрации). Показатель СГФ – лучший способ определения достаточно ли функицонируют почки, поэтому рекомендуется знать свой показатель СГФ. • Анализ мочи. При проведении анализа мочи важны следующие показатели: - белок. Повышенное содержание белка в моче свидетельствует о возможном повреждении почек; - эритроциты. Повышенное содержание эритроцитов в моче требует дальнейшего обследования, чтобы установить его причину; - лейкоциты. Повышенное содержание лейкоцитов свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей. • Ультрасоноскопия почек. • Контроль кровяного давления. Повышенное давление может привести к развитию болезни почек. Если кровяное давление в норме, нарушения работы почек могут быть причиной его повышения.

• болезнь почек в истории болезни семьи; • возраст старше 60 лет; • сахарный диабет; • высокое кровяное давление; • ожирение; • курение; • частые инфекции почек и мочевыводящих путей; • мочекаменная болезнь и повторяющиеся почечные колики; • предыдущие болезни почек (например, острая почечная недостаточность и др.); • применение нефротоксичных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, часть антибиотиков, рентгеноконтрасные вещества и др.). Некоторые слабительные средства также могут вызвать нарушения в работе почек. Даже пищевые добавки, состав которых точно неизвестен и которые могут содержать составные части очень разных растений, могут быть опасны для почек. • аутоиммунные заболевания.

Гемодиализ – это процесс очищения крови с использованием искусственного фильтра. Его проводят пациентам с острой или хронической почечной недостаточностью. Чтобы очистить кровь, ее пропускают через фильтр – «искусственную почку» или диализатор. Устройство для диализа регулирует поток крови, давление и темп обмена. Поскольку в определенный момент в диализаторе находится совсем небольшое количество крови, кровь должна циркулировать через него длительное время – примерно 4 часа, чтобы достаточно хорошо очистить организм. Обычно такой гемодиализ нужно проводить 3 раза в неделю. Продолжительность и интенсивность диализа можно запрограммировать/приспособить индивидуально для каждого пациента.

Гемодиализ является оплачиваемой государством услугой, пациенту платить за него не нужно.

Небольшую боль может вызвать прокол иглой фистулы в начале процедуры диализа. В остальном ход диализа безболезненный. Однако, ухудшение самочувствия во время диализа может вызвать несоблюдение диеты или ограничения приема жидкости, употребление лекарств или нарушения режима диализа. В перерыве между процедурами диализа биохимические показатели Вашей крови стремительно ухудшатся, а также в организме скопится жидкость, но во время диализа, с очищением организма, они стремительно улучшатся, а лишняя жидкость будет выведена из организма. Такие колебания не являются физиологическими (особенно это относится к стремительному выведению жидкости из организма). Поэтому к завершению диализа и после процедуры у Вас может появиться слабость, головная боль или головокружение, ощущение, что Вы будто «перемолоты». Это ощущение быстро должно пройти. Если симптомы не проходят, расскажите о них врачу, поскольку вероятно, что в режим Вашего диализа необходимо внести коррекции. Если не соблюдаются 3 важных аспекта – режим диализа (пропустили сеанс диализа), диета (чрезмерно употребляли продукты, содержащие калий, соль и фосфор или приняли слишком много жидкости) или прием назначенных врачом медикаментов (лекарств для понижения давления, сердечных средств и др.), вероятно, что во время диализа будете чувствовать себя плохо.

Если только Вы не выполняете тяжелую физическую работу, то сможете продолжать ее и дальше. Вероятно, что до начала процедур диализа и во время первых процедур почувствуете себя плохо. В течение двух-трех месяцев после начала процедур диализа Ваше самочувствие должно улучшится, поскольку начнете восстанавливать силы. Часть почечных пациентов меняет свое рабочее время, тогда как другие проводят диализ по вечерам или пытаются работать неполное рабочее время.

1) Гемодиализ, 2) Перитонеальный диализ, 3) Трансплантация почек. Гемодиализ – это очищение крови от конечных продуктов обмена веществ при помощи специального устройства – фильтра для гемодиализа. В ходе гемодиализа кровь в фильтре проходит через полупроницаемую мембрану, величина пор которой столь велика, что «шлаки» организма и лишняя жидкость выводятся наружу, а нужные вещества сохраняются в организме. Сеансы гемодиализа обычно проводятся 3 раза в неделю и каждый сеанс длится 4 часа. Гемодиализ проводят через специально созданный доступ к кровеносным сосудам – артериовенозную фистулу или через катетер, помещенный в центральную (шейную) вену. При перитонеальном диализе кровь очищается от конечных продуктов обмена веществ используя в качестве естественного фильтра брюшину. Для проведения перитонеального диализа в брюшную стенку вводят мягкую трубку – катетер. Катетер находится в брюшной стенке постоянно. Очистительная или диализирующая жидкость через катетр попадает в брюшную полость. Конечные продукты обмена веществ и лишняя жидкость попадают из крови в диализную жидкость. Через несколько часов диализная жидкость выводится из брюшной полости и выливается. После этого в брюшную полость вводят свежую диализную жидкость. Трансплантация почек. Пациенту пересаживается почка от живого или мертвого донора.

Суточное количество = суточному количеству мочи + 500 мл. Жидкость содержат все продукты питания! Даже 40% общего веса хлеба составляет вода. Чрезмерное употребление жидкости не восстановит утраченную функцию почек. Учтите! Чтобы уменьшить чувство жажды, не следует употреблять соленые и очень сладкие блюда. Чтобы утолить жажду, употребляйте только питьевую воду! Уменьшить жажду поможет полоскание рта холодной водой, не проглатывая ее. Всегда нужно знать, каков сухой вес пациента (это Вам скажет врач).

Натрий – широко распространенный природный минерал, содержащийся практически во всех пищевых продуктах и в воде. Соль состоит из натрия и хлора. Зачастую люди воспринимают «натрий» и «соль» как синонимы. Натрий очень важен для организма в регуляции кровяного давления, которое в дальнейшем влияет на деятельность всего организма, особенно сердца и почек. К сожалению, современные люди получают с продуктами чрезмерное количество соли, в среднем в Европе и США человек получает 3500 мг натрия. Для здорового человека желательна суточная доза натрия до 2000 мг. Для пациентов с отеками, повышенным давлением, сердечной недостаточностью и болезнями почек рекомендуемая суточная доза составляет 1000-1500 мг.

• Готовить дома. • Избегать посещения закусочных быстрого питания, не употреблять в ежедневном рационе консервированные продукты, предназначенные для немедленного использования. • Употреблять свежие овощи, мясо, рыбу. • Для улучшения вкуса использовать больше лимонов, винного уксуса, пряных трав. • Покупая хлеб, знакомиться с содержанием соли в продукте. • Не солить дополнительно готовые блюда. Учтите! Хотя пряные травы содержат много натрия, их нужно употреблять в пищу, поскольку в одной порции человек не съест больше 10-15 гр.

Чрезмерное скопление калия в крови здорового человека невозможно, поскольку почки успешно выводят лишний калий вместе с мочой. В случае многих болезней даже рекомендуется дополнительный прием калия, например, пациентам с хронической диареей, а также в случае приема определенных медикаментов, когда наблюдается усиленный вывод калия из организма (мочегонные, слабительные средства). Обратная картина у пациентов с хронической болезнью почек, когда почки не могут больше выводить из организма лишний калий. Повышению уровня калия способствует и употребление различных медикаментов (спиронолактон, многие препараты, используемые при терапии повышенного кровяного давления). Рекомендуемая суточная доза калия для здорового человека составляет 4700-5000 мг. Для пациентов с хронической болезнью почек, в зависимости от стадии болезни, как и при заместительной терапии почек, рекомендуемая суточная доза калия не должна превышать 2000 мг. Главным источником калия являются все овощи и фрукты. Сравнительно много калия содержат также молочные и мясные продукты. Учтите! Количество калия в овощах можно существенно снизить, если предварительно очищенные овощи замочить в холодной воде, минимум на 4 часа, а затем воду слить. После замачивания овощи можно готовить по своему усмотрению (варить, жарить, тушить, парить и т.п.). Очень много калия содержат все сухофрукты и ягоды. Высоко содержание калия и во всех фруктовых и овощных соках, поэтому не употребляйте их для утоления жажды!

Если Ваши почки больны, их функция сокращена или прервана, лишний фосфор не выводится с мочой. В результате этого наблюдается повышение уровня фосфора в крови, что называется гиперфосфатемией. Повышенный уровень фосфора вызывает изменения в организме. У Вас могут появиться изменения самочувствия (запор, отсутствие аппетита, тошнота, боль в животе, боль в костях, зуд, нарушения сознания, сонливость). Излишки фосфора в крови провоцируют усиленный отток кальция из костей, что вызывает нарушения в работе многих органов и их систем. Кости: • Боль в костях, уменьшается их выносливость. • Чаще могут происходить переломы костей. • Появляется болезнь костей, именуемая ренальной остеодистрофией. Кровеносные сосуды: • Соли кальция и фосфора могут закупорить Ваши головные кровеносные сосуды, вызвав инсульт (удар). • Могут закупориться кровеносные сосуды Ваших рук и ног, что может привести вплоть до ампутации конечностей. • Закупорка в сосудах сердца чревата инфарктом и тяжелой сердечной недостаточностью. Контролируя и поддерживая нормальный уровень фосфора в Вашей крови можно значительно снизить риск болезней сердца, кровеносных сосудов и костей, а также существенно повысить качество Вашего здоровья и жизни, увеличив ее продолжительность.

Возможности контроля фосфора: 1. Диализ – регулярный вывод фосфора, но это не обеспечивает его полного вывода. 2. Медикаменты – не забывайте принимать средства, связывающие фосфор. 3. Диета – преимущество продуктам с низким содержанием фосфора. Ваш врач может менять параметры Вашего диализа (диализатор, продолжительность и др.) согласно Вашим потребностям. Однако, диализ сам по себе не может достаточно вывести фосфор из организма. Поэтому необходимо также Ваше участие в нормализации уровня фосфора в организме. Очень важно употреблять связывающие фосфор смеси – медикаменты, не позволяющие всасываться содержащемуся в продуктах фосфору. Только диетой не удается достичь нормального уровня фосфора в крови, поэтому врач может назначить Вам различные медикаменты. Пожалуйста, употребляйте их по назначения врача! В случае любых неясностей всегда просите о помощи своего врача или другой персонал отделения заместительной терапии почек!

Став пациентом диализа, Ваша жизнь существенно изменится. Цель диализа – дать Вам возможность продолжать жизнь и качество Вашей жизни должно быть при этом как можно лучшим. Теперь диализ стал составной частью Вашей жизни и жизни Вашей семьи. Важнее всего помнить – Вы не один! Есть много людей, готовых Вам помочь: врачи и медсестры, которых Вы регулярно посещаете в своем диализном центре. Сотни почечных больных уже прошли через «это» - через трудности диализа. Они понимают и связанные с диализом подъемы и падения самочувствия. И они готовы оказать Вам поддержку. Ничто не может сравниться с разговором с кем-то, уже прошедшим через все «это». Это действительно большая помощь и вскоре Вы также станете одним из тех, кто может поделиться опытом, дать совет другому.

Пока Ваши почки не функционируют, Вам будет необходим диализ одного или другого вида (гемодиализ или перитонеальный диализ). У большей части почечных больных имеется и другая альтернатива – пересадка (трансплантация) почки. Если Вам успешно пересадят почку, диализ не будет больше необходим, но все же придется принимать многие медикаменты, которые назначит Вам врач. К сожалению, некоторым больным по медицинским показателям трансплантация невозможна. Обсудите эту возможность со своим врачом и специалистом Центра трансплантации почек.

Перитонеальный диализ (ПД) – это один из методов заместительной терапии почек (ЗТП). В случае перитонеального диализа для вывода из крови конечных продуктов обмена веществ используется брюшина самого пациента – тонкая мембрана, выстилающая брюшную полость и покрывающая кишечный тракт. Диализная жидкость вводится в брюшную полость и заменяется на новую четыре раза в сутки. Чтобы начать перитонеальный диализ, сначала потребуется небольшая операция, в ходе которой в брюшную полость поместят небольшой катетер. Несколько сантиметров катетера остаются снаружи, но его легко можно спрятать под одеждой. Диализная жидкость вводится в брюшную полость через катетер. В брюшной полости жидкость всасывает конечные продукты обмена веществ из крови, при этом брюшина выполняет функцию фильтра. Перитонеальный диализ пациент может проводить самостоятельно как дома, так и на работе. Замена жидкости не сложная и занимает каждый раз примерно полчаса.

Аппарат экстракорпоральной коррекции гомеостаза PRISMAFLEX

РrismaFlex - новейшая технология продленной коррекции гомеостаза и детоксикации, элемент единой информационной системы в блоке интенсивной терапии.

Ультрафильтрация со скоростью от 5 до 35 мл/мин устраняет довольно значительную задержку жидкости в течение нескольких часов, в течение 1 сут. можно при необходимости удалить из организма 15—20 л жидкости, полностью ликвидируя отеки.

У больных с сердечной недостаточностью ультрафильтрация эффективно снижает центральный объем и центральное венозное давление крови, восстанавливая работоспособность сердца и устраняя расстройства вентиляции и газообмена.
Показанием к неотложному применению ультрафильтрации являются отек легких любой этиологии, а также отек мозга, развивающийся в связи с острой водной нагрузкой. Наряду с другими методами, ультрафильтрация применяется в комплексном лечении больных с анасаркой, с отеками в связи с застойной сердечной недостаточностью (особенно при наличии резистентности к диуретикам и гликозидам) или нефротическим синдромом без почечной недостаточности, при задержке жидкости в организме после операции с искусственным кровообращением и гемодилюцией.
Противопоказаниями к применению метода являются гиповолемия, артериальная гипотензия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, интоксикация сердечными гликозидами, надпочечниковая недостаточность.

Гемофильтрация - метод экстракорпорального очищения крови, основанный на фильтрации крови через синтетическую высокопроницаемую мембрану, например, High Flux.
При гемофильтрации из организма удаляется водная часть крови с растворимыми в ней экзо- и эндотоксинами, с целью восполнения потери жидкости в кровяное русло вводится официнальный электролитный раствор.
Показанием для гемофильтрации у критических больных является необходимость коррекции тяжелых эндо- и экзотоксикозов, нарушений гомеостаза и временного замещения функции жизненно важных органов.
Главным показанием является острая почечная недостаточность либо в виде самостоятельного критического синдрома, либо как компонента синдрома полиорганной недостаточности.
Гемофильтрация входит в комплексную терапию острой почечной недостаточности, печеночной недостаточности, сепсиса, респираторного дистресс синдрома, синдрома эндогенной интоксикации и пр.

Показания для гемодиализа при острой и хронической почечной недостаточности определяются течением основного заболевания. Наиболее часто острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, развивается при различных видах шока (на фоне травм, аллергических реакций, тяжелых инфекций), отравлениях ядами (неорганическими и органическими - животного и растительного происхождения), лекарственными препаратами. Острая почечная недостаточность может возникать при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся поражением почек и их сосудов, остром гломерулонефрите (инфекционно-аллергическом заболевании почек), остром пиелонефрите (воспалении почек), а иногда и при закупорке (обтурации) мочевыводящих путей (например, камнем, опухолью). В случаях острой почечной недостаточности после одного или нескольких гемодиализов обычно наступает восстановление функций почек и выздоровление больного.

При острых отравлениях гемодиализ удаляет из организма яды. Но самым частым показанием для гемодиализа является конечная стадия хронической почечной недостаточности, при которой ядовитые продукты обмена не выводятся почками, полностью утратившими свою функцию, а скапливаются в организме и отравляют его.

Гемодиафильтрация, удачно сочетая преимущества обоих методов (гемодиализа и гемофильтрации), обеспечивает при одной и той же объемной скорости потоков максимальное очищение как от веществ с молекулярным весом 60-500 D, так и с молекулярным весом 500-5000 D и в то же время позволяет выводить большие объемы жидкости за один сеанс (10-12 л). Это вдвое сокращает продолжительность каждой процедуры. Эффективность метода обусловлена использованием специальных диализаторов с полупроницаемыми мембранами, отличающимися высокой гидравлической проницаемостью.

Метод требует повышенного внимания к контролю за величиной системного АД, т. к. снижение АД, при больших потоках диализирующей жидкости, необходимых для эффективности очищения, может привести к возникновению противоположного градиента давлений в диализаторе и смещению нестерильной жидкости в организм пациента

Причины положительного влияния высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации в комплексной терапии сепсиса:
• Укорочение провоспалительной фазы сепсиса путём фильтрации несвязанной части цитокинов, уменьшение тем самым сопутствующих поражений органов и тканей.
• Снижение концентрации и элиминация компонентов крови, отвечающих за шоковое состояние у человека (эндотелин-1, ответственный за развитие ранней лёгочной гипертензии при сепсисе; эндоканнабиноиды, отвечающие за вазоплегию; миокард-депрессивный фактор, участвующий в патогенезе острой сердечной недостаточности при сепсисе).
• Снижение концентрации в плазме фактора РАМ (ингибитор активации плазминогена), уменьшение диффузной внутрисосудистой коагулопатии. Известно, что уровень фактора PAI-I при сепсисе коррелирует с высокими значениями по шкале APACHE II и значительным уровнем летальности.
• Уменьшение проявлений иммунопаралича после сепсиса и снижение риска развития вторичной инфекции.
• Подавление апоптоза макрофагов и нейтрофилов.

Гемофильтрация

Фильтрация плазмы крови с помощью полупроницаемой мембраны относится к средствам заместительной терапии. Она используется в случаях, когда почки не справляются со своей работой функциональной недостаточности, при сильных интоксикациях, гипергидрации (избытке жидкости) и отеках мозга, легких и других органов.

Очищение крови мембраной основано на ее избирательной проницаемости и может выполняться двумя способами. Первый — это диффузия молекул сквозь пористую мембрану в процессе выравнивания концентрации двух сред — крови и диализирующего раствора. Второй — это прохождение жидкости через мембрану под действием давления (конвекция).

Первый метод называется гемодиализом, второй — гемофильтрацией. В гемодиализе также частично используется эффект конвекции, но технологические особенности процедуры ограничивают ее возможности. Поэтому главную роль в диализаторе играет диффузия.

При гемофильтрации конвекция, напротив, используется в максимальной степени. Это дает ряд преимуществ. Прежде всего, это возможность проводить интенсивную терапию у пациентов с олигоанурией, полностью контролировать объем жидкости и удалять ее избыток при одновременном очищении крови. Этот метод используется при гипергидрации и называется ультрафильтрацией.

При олигоанурии выделение мочи существенно отстает от нормы того что почки, мочевыводящие пути не справляются с выведением жидкости. В результате жидкость накапливается, что приводит к отеку легких, мозга, сердца, суставов. Это серьезное состояние, зачастую угрожающее жизни человека. Оно требует радикальных терапевтических мер, к которым относится гемофильтрация.

Наши врачи вам помогут

Суть метода

В процессе гемофильтрации кровь забирается из вены и подается в аппарат (гемопроцессор), где под давлением поступает на полупроницаемую мембрану. Жидкая плазма с растворенными в ней токсинами, продуктами метаболизма проходит через мембрану и удаляется.

Забранный объем жидкости крови восполняется на выходе из гемопроцессора. Другой вариант — предварительное добавление компенсирующего раствора на входе в гемопроцессор. После очистки кровь возвращается в вену. Объем замещаемой жидкости определяется так, чтобы привести ее количество в норму или сохранить его в норме.

Объемы фильтруемой крови превышают обычные для почек показатели и достигают 6 литров в час. Это позволяет быстро и эффективно очищать кровь и выводить избыток жидкости при острых состояниях.

По сравнению с гемодиализом эта процедура лучше очищает кровь от среднемолекулярных токсинов и токсинов с высокой молекулярной массой. С ее помощью особенно хорошо удаляются токсины, растворенные в межклеточной жидкости. Также достигается очистка от продуктов обмена веществ (мочевины, билирубина, мочевой кислоты, креатинина).

Гемофильтрация позволяет не только очистить кровь, вывести избыточную жидкость, но и нормализовать электролитный баланс. Для этого в замещающий раствор добавляются электролиты (натрий, калий, хлор магний, кальций) в нужной концентрации.

Вв международной клинике Медика24 для процедуры высокообъемной гемофильтрации используется инновационное оборудование CVVH (непрерывная гемофильтрация). Современное оснащение в сочетании с исключительной квалификацией и опытом специалистов обеспечивают лучшие результаты и практически исключают риск осложнений.

Показания

Гемофильтрация — это вид интенсивной терапии, которая дает возможность быстро стабилизировать и улучшить состояние больного в остром состоянии. Показания для ее проведения — это, в первую очередь, ситуации, угрожающие жизни человека, такие как:

острая почечная недостаточность,
отек головного мозга, высокое внутричерепное давление,
серьезное нарушение баланса,
отек легких, сердца и других внутренних органов на фоне олигоанурии,
сепсис, септический шок,
полиорганная недостаточность,
печеночная недостаточность с гепаторенальным синдромом,
острое отравление с высокой концентрацией токсинов в плазме.

Конвекционная фильтрация крови на полупроницаемых мембранах применяется также при хронической почечной недостаточности, абдоминальной ишемии и в ряде других случаев.

Одно из преимуществ гемофильтрации — минимальное количество противопоказаний, что делает этот метод универсальным и определяет его активное применение.

Плазмаферез и гемосорбция - аппараты серии "Гемос"

Разобрать на детальки что-либо каждый сможет. Собрать обратно - не все. А уж собрать так, чтобы работало лучше, чем прежде, - удел настоящих специалистов. В медицине, будь ты хоть трижды гением, такой «ремонт» всегда считался невозможным в принципе: лучше природы и Бога не сделаешь. Но есть одно исключение: кровь!

«Не пора ли почистить кровь. »

Ее очень просто «слить» из организма, в нее несложно ввести лекарство, ее без особых проблем можно влить обратно. Но можно пойти еще дальше. Разобрать кровь на «детали», удалить те из них, что пришли в негодность, и помочь организму в самовосстановлении. Таким «ремонтом» занимается относительно молодая область медицины под названием «эфферентная терапия». Вокруг нее много мифов, слухов и неоправданных опасений.

Разобраться в сути дела нам помогла кандидат медицинских наук, заведующая отделением эфферентной терапии Клинической больницы Управления делами Президента Российской Федерации Екатерина Евгеньевна БИРЮКОВА.

- Эфферентная терапия - наука сложная, научно-популярной литературой освещенная мало. Но и у нас, специалистов, есть вина перед своими потенциальными пациентами. Даже в терминах, обозначающих нашу науку, наблюдается некоторая путаница.

Гемаферез, эфферентная терапия, экстракорпоральная медицина, гравитационная хирургия крови, флуокоррекция - все это фактически одно и то же. Но пациент может и запутаться. Поэтому, поплутав в дебрях медицинского словаря, говорят просто и ясно: чистка крови. И, как ни странно, народ попал чуть ли не в яблочко, уловив самую суть дела. Вот об этой сути и пойдет речь.

Кровь - жидкость неоднородная. Это взвесь из плазмы, в которой плавают красные и белые кровяные тельца. Плазма не просто переносит клетки крови, как поток в арыке. От ее состава зависит состав клеток крови, их форма, а главное - состояние тканей всего организма.

А теперь так же просто разберемся с тем, что же происходит с нами, скажем, во время отравления, в том числе инфекционного.

Вирусы гриппа, например, размножаются с фантастической скоростью. И каждый выбрасывает в кровь продукты своей жизнедеятельности - токсины. Яд. Когда токсинов мало, иммунная система справляется с их обнаружением и ликвидацией легко. Но когда их появляется слишком много (например, при пищевом отравлении) или они возникают быстрее, чем выводятся (как при гриппе), то человек заболевает. Если токсины будут слишком сильными или их будет непомерно много, то органы и системы организма начнут выходить из строя. Возможен и летальный исход.

А теперь представим себе стакан мутной воды, в которой плавают кварцевые песчинки. Нам надо их отмыть. Мы осторожно сливаем муть и добавляем чистую воду. Взбалтываем и опять сливаем образовавшуюся грязь. И так до тех пор, пока на дне не окажется белый чистый песок со слоем чистой воды над ним. Образно говоря, мы имеем в осадке суть эфферентной терапии.

В этой терапии есть два объекта для работы - плазма и клетки крови. Их можно отделить друг от друга. Можно каждый разделить на составляющие. Разделив, удалить больное, пораженное. Добавить лекарственные препараты, донорские или собственные, загодя взятые элементы крови.

Поскольку в организме действует принцип перераспределения жидкостей, то, удаляя плазму, врач заставляет клетки пораженных органов делиться своей жидкостью, насыщенной токсинами. Токсичная плазма удаляется, а клетки крови возвращаются обратно пациенту. Опять берется порция плазмы на очищение. Опять клетки органов выбрасывают из себя яды в обмелевшее русло. Аналогия со стаканом теперь становится понятной?

Описанный нами пример - принцип плазмафереза. Но есть еще гемаферез - когда врачи работают с клетками крови, а не с плазмой. Возможно сочетание обоих методов.

Какие же практические выводы может сделать для себя наш российский потребитель медицинских услуг?

Сразу оставим за рамками разговора гемодиализ, или, как говорят, «искусственную почку». Этот метод эфферентной терапии практически окончательно перешел в ведение нефрологов.

Нет смысла разбираться в специфических способах чистки внутренней среды организма - гемосорбции или гемофильтрации. Эти методы применяются исключительно по медицинским показаниям, в особых случаях.

Другое дело плазмаферез, цитаферез и воздействие на кровь лазером или ультрафиолетовым светом. Тут пациент имеет полное право на сотворчество с доктором. И даже право инициативы.

Возможности плазмафереза и цитафереза хоть и не безграничны (это еще один рекламный миф), но воистину огромны. Вот точные определения этих способов терапии.

Плазмаферез - очищение организма посредством удаления из крови ее жидкой части (плазмы), содержащей патологические продукты. При этом удаленная плазма возмещается плазмозаменителями. Если удаленную плазму возмещают донорской, то такая операция называется плазмообменом. В случае если плазма подвергается очищению посредством прокачивания ее через вещества, связывающие токсические продукты, и возвращается пациенту, такая операция называется плазмосорбцией.

Стандартная процедура длится два часа. Пациенты в подавляющем большинстве случаев просто спят все это время, не испытывая никаких неудобств.

Цитаферез (эритроцитаферез, тромбоцитаферез, лимфоцитаферез) - метод эфферентной терапии, основанный на выведении определенных клеточных компонентов крови пациента и замене их донорской плазмой или плазмозаменителями.

Список заболеваний, при которых показано их применение, весьма обширен и разнообразен. В него входят аллергические реакции, определенные сердечные патологии, ревматизм, бронхиальная астма, некоторые виды гепатитов, сахарный диабет и его осложнения, герпес, различные дерматиты, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, инфекции мочевых путей и почек и еще много других заболеваний.

Звучит красиво, но академически сухо? Разберемся на примерах.

О влиянии снижения вязкости крови было известно еще во времена кровопусканий. Но стоит остановиться на этом подробнее. Повышение вязкости при длительных хронических воспалениях может привести к нарушениям кровоснабжения почек, сердца, печени, мозга. Именно поэтому курс плазмафереза хорошо помогает при сахарном диабете, хроническом фурункулезе и некоторых других гнойных воспалениях мягких тканей.

При длительном приеме многих препаратов лечебный эффект от их применения снижается, а токсический - нарастает. Больной попадает в «клещи»: и отказаться от препарата невозможно, и принимать дальше нельзя - печень разрушается. Единственный способ привести организм в порядок и снизить дозу применяемых лекарств - пройти курс плазмафереза.

Беременные женщины сейчас часто страдают токсикозами. И вынуждены принимать массу лекарств. А после курса плазмафереза у них прекращается тошнота, рвота, восстанавливаются сон и аппетит. В более поздних сроках беременности женщину, измученную токсикозом, и ее плод подстерегает нефропатия, когда почки, уставшие от постоянной интоксикации, начинают пропускать в мочу белок и вырабатывать вещества, вызывающие повышение артериального давления. А это - прямая угроза жизни ребенка. Лучшего способа выйти из этого опасного положения, чем очищение крови, нет.

Сахарный диабет второго типа. Именно он активно вредит организму человека, постепенно поражая и почки, и мозг, и сердце, и глаза, и ноги. Эффективный способ притормозить развитие этих осложнений - периодически очищать кровь.

Бронхиальная астма и ее «родственник» - поллиноз (аллергия на пыльцу цветущих растений) также весьма успешно лечатся с помощью очищения крови плазмаферезом. Аллергия в виде крапивницы тоже хорошо поддается лечению с помощью плазмафереза.

Но не будем подобны безответственной рекламе. Как в любом серьезном медицинском вмешательстве, есть и противопоказания. Это неостановленное кровотечение, язва желудка в стадии обострения, наличие несанированного гнойного очага.

И наконец, о сопутствующих плазмаферезу методах лечения. Сопутствующих в данном случае - значит желательных, но не обязательных.

Лазеротерапия - воздействие на кровь пациента лучом полупроводникового лазера. Доступ к крови пациента осуществляется пункцией одной из вен и введением оптического проводника в сосуд (внутрисосудистое), либо источник излучения помещается на магистраль системы переливания крови (наружное). Продолжительность процедуры 30 мин.

Целебные эффекты: активизация биологических реакций на клеточном уровне, улучшение кровообращения, улучшение реологических свойств крови, повышение устойчивости тканей к недостатку кислорода, ускорение регенерации тканей и улучшение их питания, повышение активности важнейших ферментов, нормализация избыточной активности ферментов, инактивация токсических продуктов, активация систем антиоксидантной защиты, нормализация иммунитета, мобилизация защитных сил организма, повышение тонуса и устойчивости к стрессовым состояниям.

Противопоказания: неостановленное кровотечение или его угроза, наличие несанированного гнойного очага, эпилепсия, гипертонический криз.

Ультрафиолетовая фотомодификация крови (УФОК) - воздействие на кровь оптическими волнами в диапазоне ультрафиолетового спектра. Источник излучения помещается на магистраль системы переливания крови (наружная) либо кровь пациента прокачивается через устройство, где происходит ее обработка (перфузионная).

Целебные эффекты: повышение функциональной активности клеток крови, активизация кроветворения, нормализация функции системы гемостаза, улучшение реологических свойств крови, повышение устойчивости тканей к недостатку кислорода, ускорение регенерации тканей и улучшение их питания, повышение активности важнейших ферментов, нормализация избыточной активности, инактивация токсических продуктов, активация систем антиоксидантной защиты, нормализация иммунитета, мобилизация защитных сил организма, повышение тонуса и устойчивости к стрессовым состояниям.

Противопоказания: неостановленное кровотечение или его угроза, наличие несанированного гнойного очага, эпилепсия, гипертонический криз, фотодерматит.

В заключение хочется сказать только об одной категории пациентов, на которых специалисты по эфферентной терапии смотрят с грустью. Это алкоголики, жаждущие быстрого выхода из запоя. Они его действительно получают - быстрый и эффективный. Сорок минут назад человек лежал и чуть ли не помирал, и вот он уже полон сил и радости. Радоваться бы и нам, если бы мы не знали, что такое легкое избавление слишком часто служит поводом для злоупотребления. Но как иллюстрация возможностей «хирургии крови» это зрелище весьма убедительно.

Процедуры непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ)

Методы лечения пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН)

Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)

Основы НЗПТ
Обеспечение гемодинамической стабильности и контроль жидкостного баланса организма
Выведение токсичных продуктов метаболизма
Удаление уремических токсинов
Коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия
Обязательное наличие временного сосудистого доступа
Процедуры НЗПТ длительные, однако возможны ситуации, когда необходимо прервать процедуру, например, при наличии видимых изменений в расходных материалах и растворах, при хирургических вмешательствах, КТ-исследованиях и т.п.

Эффективные варианты НЗПТ: CVVHD и post CVVHDF

CVVHD и post CVVHDF позволяют эффективно использовать электролитные растворы при НЗПТ. Следует иметь в виду, что замещение удаленной жидкости в режиме предилюции может привести к снижению эффективности удаления уремических токсинов и, соответственно, снижению эффективности процедуры НЗПТ.
Процедуры CVVHD и post CVVHDFобеспечивают эффективную терапию , однако при проведении процедуры CVVHD в режиме постдилюции возможны трудности, связанные со сгущением крови пациента с одной стороны и необходимостью интенсивного кровотока с другой.

Система multiFiltrate Ci-Ca ® EMiC ® 2

Процедура непрерывной заместительной почечной терапии Ci-Ca® с использованием диализатора Ultraflux EMiC®2-это совокупность преимуществ CVVHD с цитратно-кальциевой антикоагуляцией и эффективного удаления средних молекул.
Более подробная информация представлена в разделе, посвященном диализаторам и плазмофильтрам

Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)

CVVHD – метод, основанный на избирательной диффузии и ультрафильтрации через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой - диализным раствором. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану осуществляется переход токсинов из крови в диализат, снижая степень интоксикации. При CVVHD поток диализата тесно связан с кровотоком.

Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)

CVVH – это терапия, основанная на принципе конвективной элиминации токсинов. При гемофильтрации из организма удаляется водная часть крови с растворимыми в ней токсинами, с целью восполнения потери жидкости в кровяное русло вводится замещающий раствор до или после фильтра.

Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (post CVVH)

Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (pre CVVH)

Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (pre-post CVVH)

Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)

CVVHDF представляет собой комбинацию диффузионного и конвективного массопереноса и позволяет эффективно удалять как мелкие, так и средние молекулы. При использовании данного метода происходит перенос токсинов, растворенных в фильтрующейся по градиенту гидростатического давления жидкости через полупроницаемую мембрану. Замещение удаленной жидкости происходит в режиме пре- или постдилюции.

НЗПТ и интермиттирующий ГД

Экстракорпоральная детоксикация- надёжный и эффективный метод лечения пациентов с острой почечной недостаточностью. Наиболее часто среди методов декоксикации для лечения ОПН используется НЗПТ и интермиттирующий гемодиализ. Продолжительность процедуры интермиттирующего гемодиализа составляет ориентировочно 4 часа.

SLEDD

Помимо НЗПТ и интермиттирующего ПГД в некоторых центрах также применяются гибридные формы терапии, которые характеризуются следующим:

Увеличенная продолжительность терапии процедуры (например, от 8 до 12 часов на сеанс) позволяет использовать более низкие потоки крови и диализата.
Проведение терапии каждый день (или почти каждый день)

SLEDD - Один из вариантов смешанной терапии SLEDD-это медленный (малоинтенсивный топок диализата и кровоток) продленный (продолжительность процедуры значительно больше стандартных 4-5 часов при интермиттирующем ГД) диализ, который проводят ежедневно.

С точки зрения эффективности терапии и переносимости ее пациентом SLEDD можно расположить между НЗПТ и интермиттирующим ГД.

Преимущества НЗПТ и интермиттирующего ГД

Процедуры НЗПТ устойчивее и мягче
Процедура интермиттирующего ПГД короче во времени, благодаря чему изменения в состоянии пациента происходят быстрее
При НЗПТ восстановление функции почек происходит эффективнее, при этом предотвращается возможная зависимость от данного вида процедуры (в отличие от хронического диализа)
Доказанных расхождений по частоте наступления смертности между двумя методами терапии на данный момент не выявлено.

Возможность медленного удаления жидкости
- Повышенная гемодинаическая устойчивость
- Отсутствие потребности в ограничении инфузий /парентерального питания
- Более низкий риск развития отека головного мозга
- Эффективная детоксикация, (например, более быстрая коррекция гиперкалиемии)
- Пребывание пациента в состоянии покоя несколько часов
- Ограниченная продолжительность антикоагуляции, возможность лечения без антикоагуляции
По результатам многочисленных исследований,был сделан вывод, что более эффективное восстановление функции почек происходит при проведении процедур НЗПТ. 1,2,3

Обобщив результаты исследований в рамках метаанализа, Schneider et al. пришли к выводу, что у пациентов с ОПН, проведение процедур гемодиализа в 1,7 раза повышает риск появления зависимости от него по сравнению с пациентами, которым проводились процедуры НЗПТ. 4

Позднее Wald et al.опубликовали результаты исследования, направленного на сравнении исходов после НЗПТ и интермиттирующего ГД 5 Данная работа подтверждает, что проведение НЗПТ в начале лечения ОПН характеризуется более эффективным восстановлением функции почек и более низкой частотой развития зависимости от хронического диализа. Bellomo and Schneider , обобщив данные о затратах, связанных с последующей необходимостью в проведении ГД пришли к выводу, что проведение НЗПТ экономически более обосновано по сравнению с интермиттирующим гемодиализом, что было подтверждено также в исследовании Wald et al . 6

Помимо экономических затрат целью, важной с медицинской и этической точек зрения, является предотвращение зависимости от хронического диализа после ОПН. Большая нагрузка на пациента при хроническом диализе – еще один важный аргумент в пользу выбора НЗПТ в качестве начального варианта терапии при ОПН.

Система multiFiltrate

Ваш выбор для оптимальной терапии.

ПНЗПТ и плазмоафильтры

Подходит для антикоагуляции цитратом и гепарином с использованием системыmultiFiltrate Ci-Ca ® обеспечивает два варианта проведения антикоагуляции – цитратом и гепарином

1 Bell M et al., Intensive Care Medicine (2007); 33: 773-780

2 Uchino et al, The International journal of Artificial Organs (2007); 30: 281-292

Читайте также: