Полости тела эмбриона. Первичный целом плода

Обновлено: 15.06.2024

Зачатие и рождение новой жизни есть величайшая тайна на Земле, над разгадкой которой трудились прославнейшие умы прошлых столетий, гении современной науки и будут трудиться ученые и практики будущих тысячелетий. Достижения современной репродуктологии позволили не только приоткрыть завесу таинства живорождения, но и добиться появления на свет миллионов желанных и долгожданных малышей, родителям которых не суждено было бы испытать счастье материнства и отцовства не будь у лучших представителей мировой науки безудержного стремления к познанию механизмов сохранения жизни на Земле.

Читателям этой статьи, как страстно желающим стать родителями, так и уже познавшим радости и трудности рождения детей, конечно известно сколь большое место в последние десятилетия приобрело экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) в лечении бесплодия и сколько малышей, благодаря этому методу, получило возможность появиться на свет. Однако даже такой, казалось бы, абсолютно эффективный метод лечения бесплодия, не позволяет в ряде случаев достичь зачатия и, что не менее важно, благополучного вынашивания долгожданной беременности.

Среди причин неудач ЭКО выделяют доимплантационные, имплантационные и постимплантационные осложнения. Если первые зачастую бывают связаны с недостаточно правильной подготовкой супружеской пары к программе ЭКО, погрешностях на этапе стимуляции овуляции, заборе ооцитов и переносе эмбриона в полость матки, то остальные подчас невозможно ни полноценно изучить, ни преодолеть. И поэтому наибольшие усилия сегодняшней репродуктивной науки направлены как раз на изучение механизмов имплантации эмбриона в матке и условий, при которых развитие плода будет наиболее благоприятным. В этом отношении репродуктологи всего мира едины во мнении, что разгадка причин неудач имплантации более чем в 80% случаев лежит в изучении сложных иммунологических процессов, которые стоят у истоков зарождения жизни.

Совершенствование иммунных механизмов в процессе эволюции призвано обеспечить биологическое сохранение вида и рождение здорового потомства. Однако «продолжительность благополучного существования вида не гарантирует виду благополучного существования в будущем» (Ли Ван Вален). Процессы «иммунологического скрининга» стоят в основе механизмов естественного отбора, известного нам еще из курса школьной биологии, согласно постулатам которого, выживают лишь сильнейшие представители вида, слабые же обречены на вымирание.

По этим же законам работает и женский организм, несущий на себе основную физиологическую нагрузку, связанную с беременностью, родами и грудным вскармливанием. Иммунные механизмы в матке работают таким образом, чтобы обеспечить выбор и успешную имплантацию эмбриона, имеющего оптимальные биологические характеристики.
Драма человеческого организма состоит в том, что, являясь венцом творения природы, человек имеет самый высокий риск получить при слиянии половых гамет продукт аномального зачатия, т.е. эмбрион, развитие которого привело бы к рождению больного ребенка. На пути появления на свет таких детей природа поставила особую иммунологическую защиту материнского организма, главная задача которой не ошибиться в выборе «правильного зародыша».

Известно, что в ходе репродуктивного процесса у человека оплодотворение яйцеклетки лишь в 20-35% случаев приводит к развитию беременности даже у абсолютно здоровых молодых супружеских пар. В остальных случаях происходит самопроизвольное прерывание беременности на очень ранних этапах, когда женщина еще даже не ощутила объективных признаков беременности. Так обеспечивается закон сохранения здоровья вида.

Однако существуют причины, по которым материнский организм может отторгать генетически здоровый эмбрион. Иммунологическая система женщины всегда стоит на страже биологических интересов матери. Если в ее организме есть причины, по которым беременность является фактором риска, ведущим к ухудшению общего состояния женщины и провоцирующим развитие заболеваний, то иммунологические процессы в матке могут заблокировать развитие данной беременности. Не зря иммунологи называют организм матери «крепостью, которую героический эмбрион должен взять штурмом».

Для успеха имплантации в полости матки должны в определенный момент времени создаться абсолютно идеальные с иммунологической точки зрения условия для обеспечения развития попавшего туда эмбриона. Французский ученый Шарль Тибо предложил обозначить этот период термином «имплантационное окно».

Экспериментальные исследования системы «мать-плод» показали, что важнейшим фактором отсутствия отторжения эмбриона является его анатомическая обособленность от организма матери. Эмбрион находится в плодном пузыре и сам по себе не имеет непосредственного контакта с материнскими тканями. Границей раздела между организмами матери и плода являются клетки трофобласта - пограничного с материнскими тканями слоя плаценты, в пределах которого и происходят все многогранные иммунологические процессы, определяющие в дальнейшем судьбу данной беременности. Наличие трофобласта позволяет эмбриону существовать в иммунологической безопасности от организма матери.

На заре развития иммунологии репродукции большинство ученых сходились во мнении, что во время беременности иммунный ответ матери подвергается супрессии, т.е. подавляется. Однако исследования последних лет показали, что беременность - это феномен не супрессии, а активации, запускающий особый каскад реакций, регулирующих формирование фето-плацентарного комплекса (плаценты), призванного обеспечить нормальное течение беременности. Активация иммунной системы во время беременности должна очень точно контролироваться, иначе возможно развитие патологических состояний, которые могут повлечь за собой прекращение развития данной беременности.

Выделяют несколько типов иммунологических нарушений, имеющих место при бесплодии и привычном невынашивании:

• аутоиммунные факторы, при которых в организме матери вырабатываются специфические антитела к кардиолипину («волчаночный антикоагулянт») и другим фосфолипидам клеточных мембран (это состояние называют антифосфолипидным синдромом), к ДНК, белкам щитовидной железы (при аутоиммунном тиреоидите). Выработка этих антител ведет как к нарушению процесса имплантации, так и к прерыванию беременности на более поздних сроках.
• наличие антиспермальных антител, которые могут заблокировать как сам процесс оплодотворения яйцеклетки, так и имплантацию эмбриона в матке.
• нарушение иммунитета в целом, которое проявляется в увеличении выработки в крови у женщины естественных киллеров, обладающих способностью уничтожать эмбрион, как чужеродный объект. Такие состояния могут возникать при любых иммунодефецитных нарушениях, сопровождающих вирусные и бактериальные инфекции.
• аллоимунные факторы, связанные с состоянием главного комплекса гистосовместимости - МНС (Major Histocompatibilty Complex), который у человека получил название HLA-комплекс (Human Leucocyte Antigens).

Бурное развитие вспомогательных репродуктивных технологий, увеличение использования метода ЭКО для лечения бесплодных пар и неустанные поиски способов повышения процента удачных попыток определило резкое возрастание интереса как репродуктологов, так и самих пациентов к системе HLA, которой первично заинтересовались в рамках трансплантологии (науке о пересадке органов и тканей).

Целью написания этой статьи явилась попытка объяснить загадку предотвращения иммунного отторжения эмбриона материнским организмом, которая напрямую связанна с особенностями главного комплекса гистосовместимости.

Науке давно известно, что закономерности всех процессов в организме заложены в структуре ДНК. Интенсивность и специфичность иммунного ответа человека также кодируется генетически, и заведуют этим гены HLA-комплекса, расположенного на коротком плече 6 хромосомы человека. Главный комплекс гистосовместимости был открыт в 40-х годах ХХ века, в 50-60-х годах знания о его структуре были значительно пополнены работами Dausset, Van Rood, Payne и Bodmer. Структура HLA-комплекса человека отличается огромной вариабельностью, количество различных HLA-генотипов исчисляется несколькими миллионами, поэтому HLA-антигены можно рассматривать как индивидуальный биометрический паспорт человека, обозначающий принадлежность к конкретному организму. Сочетание HLA-генов столь же индивидуально, как и отпечатки пальцев.

Наука, изучающая особенности HLA-системы и ее участие в иммунологических процессах в организме, называется иммуногенетикой. HLA-гены кодируют выработку специфических белков, расположенных в виде антител на поверхностях лимфоцитов (белых клеток крови) и некоторых других ядросодержащих клеток. Эти белки напрямую участвуют в реакциях иммунного ответа.

Выделяют три класса HLA-антигенов: I, II и III. Класс I представлен классическими HLA-А, -В, -С локусами и недавно открытыми HLA-Е, -F и G. Класс II- HLA-DR, -DQ и DP локусами, класс III содержит продукты генов, кодирующих компоненты противоинфекционного иммунитета. Как правило, хромосомный регион, кодируемый HLA-A,-B,-C,-DR,-DQ,-DP аллелями, наследуется как единый блок как один гаплотип. Таким образом, ребенок получает один гаплотип от матери и другой от отца. Если человек наследует два одинаковых аллеля одного гена, то это гомозиготный индивидуум, если два различных аллеля одного гена - это гетерозиготный индивидуум.

Драма гомозигот в том, что по законам сохранения вида они выводятся из репродуктивного процесса всеми возможными способами. Это может проявляться на первый взгляд ничем не связанными с иммуногенетикой причинами. Например, женщина может перенести воспаление придатков, осложнившееся спаечным процессом в маточных трубах и, как следствие, внематочной беременностью. Далее такая женщина будет предпринимать попытку забеременеть с помощью метода ЭКО, полагая, что причиной ее бесплодия является только трубно-перитонеальный фактор и, надеясь на получение положительного результата с 1-2 попытки, т.к. известно, что трубно-перитонеальный фактор бесплодия очень успешно лечится с помощью программ ЭКО. Когда же беременность не наступит по прошествии 3-4 попыток и будет проведено обследование на иммунологические причины бесплодия, окажется, что женщина гомозиготна по системе HLA. Таким образом, развитием воспалительного процесса в трубах природа просто лишила такую женщину возможности продолжения рода, как менее жизнеспособного индивидуума.

В настоящее время существует генетическая гипотеза, согласно которой главный комплекс гистосовместимости сцеплен с так называемыми рецессивными летальными генами, что ведет к нарушению репродуктивного процесса, внутриутробной гибели плода, порокам развития потомства и повышает риск развития злокачественных заболеваний. Это проявляется у гистосовместимых родителей хроническими самопроизвольными выкидышами на самых разных сроках (от 7 дней с момента зачатия, что и определяет неудачи ЭКО, до практически доношенной беременности).

Доказанная множеством исследований иммунологическая гипотеза включает аргументы, подтверждающие, что идентичность HLA-антигенов у супругов вызывает снижение иммунного ответа матери, ведущее к нарушению процессов имплантации и хроническим спонтанным абортам.

Известно, что важнейшим аспектом формирования нормальных взаимоотношений между материнским организмом и эмбрионом является генетически детерминированная антигенная несовместимость матери и плода. Через 96 часов после оплодотворения развивающийся эмбрион начинает экспрессировать HLA-антигены отцовского происхождения. Казалось бы, чужеродные антигены, попадая в кровоток матери должны вызывать реакцию иммунного отторжения плода, но в норме этого не происходит. «Иммунологический парадокс беременности» обусловлен наличием на уникальной ткани трофобласта (пограничного слоя между слизистой оболочкой матки и собственно тканями эмбриона) дополнительных антигенов HLA-комплекса, идентифицированный как HLA-G-локус I класса. Благодаря наличию этого антигена, клетки трофобласта могут индуцировать защитные иммунные реакции, такие как образование клеток-супрессоров классического иммунного ответа и блокирующих антител (MLR-Б-АТ), защищающих эмбрион от иммунной атаки материнского организма. Наличие достаточной выработки организмом матери MLR-Б-АТ является необходимым атрибутом нормальной беременности, отсутствие этих антител четко связано с развитием выкидышей. У супружеских пар, имеющих 2 и более одинаковых локусов HLA-антигенов, продукция этих антител резко снижена из-за генетической «похожести» организмов матери и эмбриона. Иными словами, большое число совпадений по антигенам HLA приводит к тому, что организм матери распознает эмбрион как свою собственную мутированную (раковую) клетку, против которой начинает работать механизм иммунологического уничтожения.

В последние годы учеными разработан достаточно эффективный метод лечения этой патологии, который широко используется при привычном невынашивании и подготовке HLA-совместимой пары к программе ЭКО. Суть его заключается в иммунизации женщины лимфоцитами мужа или донора, если на иммунолимфоцитотерапию кровью мужа нет адекватного увеличения выработки блокирующих антител. Однако следует помнить, что иммунолимфоцитотерапия показана только тем пациенткам, у которых снижен в крови уровень MLR-Б-АТ и нет других иммунологических причин нарушения имплантации эмбриона (АФС-синдрома и других аутоиммунных заболеваний), при которых применяются диаметрально противоположные способы терапии. Поэтому выбор метода лечения иммунологического бесплодия должен осуществляться только врачом-иммунологом или репродуктологом на основании результатов полноценного обследования супружеской пары на все иммунологические причины нарушения фертильности.

32.1. Введение

32.1.1. Исходные сведения

2. В том числе выяснили, что, начиная с 7-х суток после оплодотворения, совершаются два важных события:

хориона, или ворсинчатой оболочки (2),

амниотического пузырька (3.А), который затем становится амниотической оболочкой (3.Б),

желточного мешка (4) и

и вместе с желточным стебельком оказывается в толще амниотической ножки (6) - будущего пупочного канатика.

2. В отличие от этого, желточный мешок и аллантоис функционируют лишь в первые недели эмбриогенеза,

32.1.2. Функции внезародышевых органов

б ) Помимо того, он в месте с соответствующим участком эндометрия о бразует мощный орган - плаценту ,

через котор ую устанавливается связь зародыша (плода) с организмом матери .

б) Таким образом, амнион образует ту полость и ту внутреннюю среду,

в которой длительное время находится развивающийся зародыш.

появляются предшественники половых клеток и

впервые начинается кроветворение.

вдоль которого растут кровеносные сосуды , связывающие зародыш с формирующейся плацентой.

Теперь более подробно остановимся на длительно функционирующих внезародышевых органах -

хорионе (вместе с плацентой) и амнионе.

32.2. Оболочки плода

32.2.1. Отделы хориона и эндометрия

32.2.1.1. Схема

показаны на рисунке,
суммированы на схеме и
разъясняются в двух очередных пунктах.

32.2.1.2. Эндометрий

decidua basalis,
decidua capsularis и
decidua parietalis.

I. Decidua basalis, или основная децидуальная оболочка

2. В её образовании участвуют

нижние слои функционального слоя и
базальный слой эндометрия.

3. Decidua basalis наиболее активно снабжается кровью матери, отчего впоследствии сильно разрастается и формирует

материнскую часть плаценты.

4. Соответственно, здесь же достигают максимального развития ворсины хориона (4), формирующие

плодную часть плаценты.

II. Decidua capsularis, или сумочная децидуальная оболочка

отделяется зародышем от подлежащих тканей, в т.ч. от decidua basalis.

в decidua capsularis ухудшается связь с кровеносными сосудами матери,

отчего обращённый сюда хорион теряет ворсины и к концу 4-го месяца становится гладким.

4. В итоге, decidua capsularis (2) оказывается наружной оболочкой плода , под которой находятся две другие -

гладкий хорион (5) и
амниотическая оболочка (6) .

III. Decidua parietalis, или пристеночная децидуальная оболочка

1. Decidua parietalis (3) выстилает полость матки вне плаценты.

32.2.1.3. Хорион

прилегающая к decidua basalis (1) и
образующая вместе с ним плаценту .

б) Здесь ворсинки хориона

б) В этой области ворсинки исчезают и

гладкий хорион становится средней оболочкой плода.

32.2.2. Амниотическая оболочка

экстраэмбриональный целом , или
полость хориона (7).

прилегают друг с другом своими соединительнотканными слоями ( из волокнистой соединительной ткан и),

и затем между ними разрастается чрезвычайно рыхлая ("слизистая") соединительная ткань.

3. Но связь образуется не очень прочная,

так что эти две оболочки относительно легко отделяются друг от друга.

называется амниотической (8),
заполнена жидкостью (око ло плодными водами) и
сохраняется до родов.

а) П лацентарный отдел (6.А)

прилежит к ворсинчатому хориону, т.е. покрывает плацентарный диск, и

прилежит к гладкому хориону и

осуществляет резорбцию околоплодных вод.

32.2.3. Тканевой состав оболочек плода

Итак, вне пупочного канатика вокруг плода имеются околоплодные воды, а затем -
3 оболочки .
Их тканевой состав (при перемещении изнутри кнаружи ) и происхождение суммированы в таблице. -

в области плаценты - призматический , на поверхности клеток - микроворсинки ;

вне плаценты - кубический.

фибробласты,
густая сеть тонких коллагеновых волокон.

клетки - мукоциты;
в матриксе - много гликозамингликанов .

внутренний - цитотрофобласт и
наружный - симпластофобласт.

В процессе нормальных родов происходит разрыв оболочек плода и излитие околоплодных вод.

32.3. Плацента

32.3.1. Строение плаценты

32.3.1.1. Введение

плодного - ветвистого хориона с приросшим к нему амнионом и

материнского - decidua basalis.

2. При этом в плаценте нет

32.3.1.2. Типы плацент

а) Ф ункции плаценты во многом зависят от того, как конкретно организован непрямой контакт крови матери и плода .

б) По этому признаку у млекопитающих выделяют 4 типа плацент.

врастают в отверстия маточных желёз

и контактируют с интактным эпителием этих желёз.

частично разрушают эпителий желёз матки и

контактируют с подлежащей соединительной тканью матки.

полностью разрушают эпителий желёз и частично - подлежащую соединительную ткань, прорастая до сосудов эндометрия;

т.е. они контактируют непосредственно с кровеносными сосудами .

разрушают также стенки сосудов матки

и контактируют с материнской кровью (омываются ею в лакунах) .

а) Далее мы будем рассматривать лишь плаценту человека - плаценту гемохориального типа.

б) Рассмотрим детальнее строение двух её частей -

32.3.1.3. Плодная часть плаценты

I. Компоненты плодной части

амниотическую оболочку (1-2),

"слизистую" соединительную ткань (3),

ветвистый хорион (4-8);

причём, на поверхности ворсин последнего может находиться

II. Амниотическая оболочка и "слизистая ткань"

б) В соответствии с п. 32.2.3, она включает

эпителий (1) - однослойный призматический , и

собственный слой (2) из плотной волокнистой соединительной ткани.

III. Ветвистый хорион

хориальную пластинку (4.А) и

отходящие от неё в decidua basalis длинные ворсины (4 .Б ) .

стволовые (или опорные) ворсины и
ветви 2-го и 3-го порядка.

б) Стволовая ворсина вместе со всеми её разветвлениями называется котиледоном.

в) Иногда в это понятие включают и подлежащий участок материнской части плаценты.

свободные ворсины - относительно свободно плавают в лакунах , заполненных материнской кровью,

и якорные ворсины (ими могут быть как стволовые ворсины, так и ветви последних) - д оходят до базальной части эндометрия и зафиксированы в нём .

относительно редкие коллагеновы е волокн а,

многочисленные ветви пупочных сосудов (6) ,
в т.ч. капилляры, прилегающие к эпителию ворсин.

б) В соответствии с двуслойной структурой последнего (п. 31.2.1.3), он тоже имеет 2 слоя:

цитотрофобласт (7) - внутренний слой клеток (на базальной мембране) , сохраняющи х митотическую активность ,

симпластотрофобласт (8) - поверхностное многоядерное образование, не поделённое на клетки.

IV. Фибриноид Лангханса

б) По-видимому, она представляет собой смешанный продукт

распада эпителия ворсин и
свёртывания плазмы материнской крови.

32.3.1.4. Микроструктурная организация эпителия ворсин

Схема - строение хориальной ворсины.

А - первая треть беременности;

Б - конец беременности.

А Б

оба слоя эпителия ворсин истончаются,

видимая плотность ядер (4) в симпластотрофобласте возрастает (из-за уменьшения толщины этого слоя) ,

кровеносные капилляры (5) разрастаются и ближе прилегают к поверхности ворсин.

32.3.1.5. Гематоплацентарный барьер

2. а) Как видно, в образовании барьера принимают участие только структуры плода .

б) Во многих участках (особенно на поздних стадиях беременности) барьер сводится только к

эндотелию капилляров плода и
истончённому слою симпластотрофобласта.

32.3.1.6. Материнская часть плаценты

I. Компоненты материнской части

не участвует в формировании гематоплацентарного барьера и

представлена decidua basalis, прилегающей к миометрию (15).

2. На её поверхностях, граничащих с кровью, может находиться

фибриноид Рора (тоже, как и фибриноид Лангханса, образующийся из компонентов крови).

II. Компоненты decidua basalis

лакуны (9), заполненные материнской кровью (10), и

с оединительнотканные септы (11), или перегородки между лакунами .

б) Она формируется из собственной пластинки нижних слоёв эндометрия и включает соединительную ткань (13) , в которой присутствуют, помимо обычных элементов,

скопления децидуальных клеток (14) - крупны х , овальны х, со светлой цитоплазмой (богатой гликогеном),

а также миофибробласты.

III. Децидуальные клетки

костномозговое происхождение (как и некоторые другие клетки соединительной ткани)

во-первых, вырабатывают гормон релаксин (п.32.3.2.4.III),
во-вторых, обладают макрофагальной активностью .

б) Указанный гормон, как мы знаем,

подготавливает к родам ткани и органы матери.

в) Макрофагальная же (и литическая) активность

ограничивает рост ворсин хориона,
а также резко возрастает перед родами и способствует отторжению плаценты .

IV. Послеродовая регенерация эндометрия

соединительная ткань эндометрия (на месте плаценты) регенерирует за счёт деятельности миофибробластов,

а эпителий - за счёт разрастания эпителия соседних областей эндометрия (где сохраняются донышки маточных желёз).

32.3.1.7. Просмотр препарата: плодная часть плаценты

I. Малое увеличение

На снимке видны вышеописанные (п. 32.3.2.1) структуры плодной части плаценты:

а) слои амниотической оболочки -

хориальная пластинка (3) и
срезы стволовых (т.е. отходящих от хориальной пластинки) ворсин (4).

II . Большое увеличение

А здесь под большим увеличением показан каждый из двух основных компонентов плодной части плаценты -

32.3.1.8. Просмотр препарата:
материнская часть плаценты

З десь поле зрения сдвинулось в сторону материнской части плаценты.

1. а) Вновь видны компоненты плодной части плаценты - многочисленные срезы ворсин ( 4 ) хориона.

б) Но теперь это те участки ворсин, которые прилежат к эндометрию.

в) Некоторые ворсины прикрепляются к базальной пластинке (7) последнего и, таким образом, являются якорными.

2. Собственно материнскую часть плаценты (decidua basalis) представляют две структуры:

соединительнотканные септы (верхний правый угол снимка) и

базальная пластинка (7).

3. В последней при большом увеличении можно найти скопления децидуальных клеток (7.А) -

крупных,
со светлой цитоплазмой
и овальными ядрами.

д) (Большое увеличение)

32.3.2. Функции плаценты

32.3.2.1. Три основные функции плаценты

поэтому, как уже говорилось, между той и другой кровью совершается обмен различными веществами (перечисляемыми ниже) .

кровь матери и плода никогда в норме не смешивается и
имеется гематоплацентарный барьер .

б ) Барьер обеспечивает избирательность транспорта веществ и,

в частности, предупреждает многие (но не все!) иммунологические реакции между соответствующими компонентами плода и матери.

которые направленно поступают в кровь матери или плода.

Ниже мы подробнее остановимся на обменной и синтетической функциях плаценты.

32.3.2.2. Обменная функция плаценты

На приведённой здесь схеме конкретизируется, какие именно вещества и в какую сторону проходят через плаценту . -

а) питательные вещества -

аминокислоты, глюкоза, липиды,
витамины, вода, электролиты;

б) кислород - он диффундирует от Hb эритроцитов матери
к Hb эритроцитов плода ;

а) Например, иммуноглобулины матери при резус-несовместимости вызывают гемолиз эритроцитов плода.

б ) Через плаценту п ро ходят и вирусы (краснухи, кори, оспы, гепатита), что ведёт к тяжёлым поражения м различных систем плода .

в ) Наконец, следует упомянуть также

многие медикаменты и
токсические вещества - алкоголь, никотин , наркотические средства.

а) продукты обмена веществ:

углекислый газ , билирубин, мочевина и др.,

путём диффузии (простой или облегчённой) - газы ( О₂, СО₂), вода, липиды (в т.ч. гормоны-стероиды), электролиты;

путём активного транспорта - видимо, это относится к глюкозе и аминокислотам;

путём пиноцитоза - белки (в т.ч. некоторые гормоны белковой природы и некоторые антитела).

32.3.2.3. Плацентарное кровообращение

То обстоятельство, что основным обменным органом для плода служит плацента, существенно меняет схему кровообращения у плода:

его кровеносная система имеет целый ряд анатомических особенностей.

I. Особенности кровообращения плода

б) От последних отходят мелкие сосуды,

2. Омывая ворсины хориона (4), погружённые в лакуны,

материнская кровь оттекает в вены эндометрия и далее - в маточное венозное сплетение (plexus uterina) .

2. а) Данная вена направляется через пупочное кольцо в брюшную полость плода и делится на 2 ветви - впадающие

2. При этом кровобращение плода через сердце имеет две замечательные особенности. -

а) Направление тока крови из правого предсердия зависит от того, по какой полой вене (нижней или верхней) попадает сюда кровь.

Благодаря этому в верхнюю и нижнюю половины тела поступает разная по составу кровь .

б) Однако в обоих случаях кровь

следует в обход ещё не функционирующего лёгочного круга кровообращения и

попадает в аорту.

специальной заслонкой направляется (через овальное отверстие в межпредсердной перегородке) сразу в левое предсердие (10)

и далее - в левый желудочек, восходящую аорту (11) и артерии головы и верхней половины тела.

вновь попадает в правое предсердие,

но направляется теперь в правый желудочек и лёгочный ствол (12),

а отсюда через боталлов проток (13) - в

нисходящую аорту и в артерии нижней половины тела,

в т.ч. - в парные пупочные артерии (14), идущие от подвздошных артерий (15) к плаценте.

б) Таким образом, нижняя половина тела и нижние конечности плода получают наименее оксигенированную кровь,

чем и объясняется более медленный темп их развития (по сравнению с мозгом, верхними конечностями и верхней частью туловища).

Зачатие с помощью ЭКО в значительном числе случаев означает повышенную вероятность наступления многоплодной беременности . Ведь женщине подсаживается в среднем 2-3 потенциально перспективных эмбриона. И все они могут имплантироваться и продолжать развиваться, родившиеся дети при этом будут являться разнояйцевыми близнецами.

Ведение многоплодной беременности требует от врача повышенного внимания к состоянию женщины, что объясняется повышенным риском развития у нее различных осложнений на всех этапах гестации.

Как протекает многоплодная беременность

Многоплодие при беременности сопряжено с повышенным риском развития различных осложнений. Это отмечается как при ее естественном наступлении, так и после ЭКО. К наиболее вероятным осложнениям относят:

Прерывание беременности на ранних сроках гестации, что чаще всего обусловлено нарушениями гормонального фона. При этом первоначально происходит отслойка нормально имплантировавшегося плодного яйца с формированием субхориальной или ретрохориальной гематомы. При неблагоприятном течении это может завершиться самопрозвольным абортом с изгнанием эмбриона, его оболочек и функционального слоя эндометрия из полости матки. Зачастую одновременно абортируются все имплантировавшиеся плодные яйца, при этом говорят о полном выкидыше. При одноплодной и многоплодной беременностях признаки угрозы прерывания сходны.
Выраженный токсикоз ранних сроков беременности, что объясняется быстро нарастающим до высоких цифр уровнем ХГЧ и прогестерона в крови женщины. Это может привести к изнуряющей неукротимой рвоте беременных, сопровождающейся потенциально опасным прогрессирующим обезвоживанием и нарушением минерального обмена. Ведение многоплодной беременности с таким осложнением требует решения вопроса о скорейшей госпитализации женщины.
Повышенный риск гестоза. Причем его признаки при многоплодной беременности могут появиться достаточно рано, уже в начале второго триместра.
Самопроизвольная редукция одного из плодов на ранних сроках гестации, то есть остановка его развития и последующая гибель. Обычно это не представляет опасности для оставшегося эмбриона и беременной женщины. В таких случаях на повторных УЗИ при многоплодной беременности наблюдается феномен «исчезающего плода». Возможно обнаружение его редуцирующихся остатков в виде пустого плодного яйца или полулунных эхогенных включений.
Гибель одного из плодов во втором триместре беременности. Это сопровождается его мацерацией и последующим мумифицированием. Такой плод называется «бумажным». Он остается в полости матки вплоть до родов и обычно выходит вместе с последом. Развитие оставшихся плодов чаще всего не нарушается.
Гибель одного или нескольких плодов на поздних сроках гестации, что приводит к их мертворождению. Такая ситуация представляет опасность для оставшихся плодов и беременной женщины из-за массивного всасывания выделяющихся при распаде тканей токсинов, что провоцирует развитие ДВС-синдрома.
Гипотрофия одного или всех плодов, что чревато рождением маловесных детей и задержкой развития одного плода. Это осложнение в большинстве случаев обусловлено хронической плацентарной недостаточностью.
Декомпенсация имеющихся у женщины хронических заболеваний.
Хроническая железодефицитная анемия, обусловленная быстрым истощением естественных депо железа при многоплодной беременности .
Различные аномалии родовой деятельности, в том числе связанные с нарушением процесса вклинения плодов в костное кольцо малого таза.

Возможны и более редкие осложнения. Например, пузырный занос одного эмбриона, нарушение толерантности к глюкозе у беременной женщины.

Особенности ведения многоплодной беременности

В Санкт-Петербурге ведение многоплодной беременности после ВРТ в целом производится по тем же принципам, что и наблюдение самопроизвольно наступившей беременности. Женщина в каждом триместре проходит обязательные скрининги, а начиная с 26-27 недели показан мониторинг состояния плодов с помощью регулярно проводимого КТГ. Но имеются и некоторые особенности:

Подтверждение успешности зачатия после ЭКО должно включать УЗИ, при многоплодной беременности оно служит ключевым диагностическим инструментом.
Целесообразно проведение динамической оценки гормональной панели у беременной женщины с исследованием уровня ХГЧ, эстрогенов, АФП, 17-КС. Анализы на эти гормоны рекомендуется сдавать в первом триместре и на 16-20 неделях гестации.
Имеется необходимость некоторых дополнительных общеклинических исследований при подтвержденной многоплодной беременности . Целесообразны контроль коагулограммы у женщины, оценка ее углеводного обмена с проведением тестов на толерантность к глюкозе, более тщательный мониторинг картины крови для своевременной диагностики анемии.
Рекомендуется мониторинг состояния шейки матки для своевременного выявления развивающейся истмико-цервикальной недостаточности. Многоплодие приводит к избыточному растяжению маточных стенок и повышает риск раннего сглаживания внутреннего зева, что чревато угрозой прерывания беременности и началом преждевременной родовой деятельности.
Необходимость своевременного выявления и коррекции различных отклонений в работе внутренних органов. При ведении многоплодной беременности следует учитывать повышенный риск холестаза, пиелонефрита, варикоза венозной системы малого таза, промежности и нижних конечностей. Часто отмечаются и декомпенсации имеющихся у женщины хронических заболеваний, особенно патологии сердечно-сосудистой системы.

В целом ведение многоплодной беременности - это комплекс мероприятий, обеспечивающих своевременную диагностику, профилактику и лечение разнообразных патологических состояний.

Профилактика возможных осложнений

Профилактика возможных осложнений - важнейший аспект ведения многоплодной беременности после ЭКО. Она включает рационализацию режима дня беременной, с обеспечением достаточной и при этом щадящей физической нагрузки, адекватного количества часов отдыха. Работающим женщинам необходимы регулярные перерывы для предупреждения чрезмерного физического и нервно-психического переутомления.

Полноценное питание - не менее важный профилактический момент. Грамотно составленный рацион помогает снизить риск развития анемии, гиповитаминозов и дефицита минералов, способствует полноценной работе пищеварительного тракта. Правильное питание очень важно при склонности беременной женщины к холестазу и запорам, развитии у нее изжоги и дискомфорта в животе на фоне прогрессивного увеличения размера матки.

Еще одна разновидность профилактики при ведении многоплодной беременности - регулярная гимнастика и принятие женщиной определенных поз. Это повышает общий жизненный тонус, повышает кровоснабжение органов, облегчает дискомфорт в спине, помогает улучшить функционирование почек и толстого кишечника, способствует принятию плодами физиологически правильного положения в матке.
Медикаментозная профилактика при ведении многоплодной беременности включает применение гормональных препаратов для обеспечения достаточного уровня прогестерона и ХГЧ, коррекции имеющихся эндокринных нарушений. В большинстве случаев они назначаются после подсадки эмбрионов. А появление при многоплодной беременности признаков угрозы ее прерывания требует скорейшей коррекции получаемой терапии.

По показаниям назначаются также лекарственные средства для снижения риска тромбообразования. Это способствует снижению риска прерывания и замирания беременности, помогает улучшить кровоток в сосудах плаценты.

Где лучше наблюдать многоплодную беременность

Ведение многоплодной беременности - отнюдь не рядовая задача для врача. Особенно если зачатие произошло с помощью ВРТ. Ведь при наблюдении такой беременной следует принимать во внимание множество факторов, своевременно корректировать развивающиеся отклонения и тщательно подбирать необходимую медикаментозную поддержку.

Все это требует индивидуального подхода, высокой квалификации врача и возможности быстро пройти необходимые обследования. А это не всегда можно получить при обращении в районную женскую консультацию. Поэтому ведение многоплодной беременности в Санкт-Петербурге желательно доверить врачам специализированных медицинских центров.

Опытные высококовалифицированыне специалисты Клиники репродуктивной медицины «ICLINIC» ориентированы не только на диагностику и лечение различных форм бесплодия, но и на ведение наступившей беременности. Своевременное проведение всех необходимых обследований, внимание к состоянию каждой беременной, комплексный подход, использование только современных клинических рекомендаций и действенных схем лечения позволяют получать высокий результат даже в сложных клинических случаях наблюдения многоплодных беременностей .

Читайте также: