Постинсультное когнитивное расстройство: современный взгляд на проблему

Обновлено: 03.06.2024

Инфекция COVID-19 представляет собой значимую и малоизученную проблему современной мировой медицины. По мере распространения вируса накапливаются данные о клинической картине заболевания и поражении нервной системы. Такие симптомы как утомляемость, тревога, депрессия, нарушения сна и многие другие неврологические и соматические симптомы, фиксируются часто, длительно сохраняются даже после купирования острой инфекционной стадии заболевания и затрудняют полное выздоровление пациента. Что характерно, данные симптомы встречаются даже при легком течении заболевания и сохраняются в течение многих месяцев. Одним из наиболее часто встречающихся и инвалидизирующих симптомов постковидного синдрома являются когнитивные нарушения, в формировании которых помимо прямой способности вируса проникать в нервную систему и патологии микроциркуляторного русла участвуют различные патологические механизмы, в том числе, дизрегуляция холинергической трансмиссии.
В лечении когнитивных нарушений важен всесторонний подход, целесообразно использовать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Основные подходы к терапии вторичных когнитивных расстройств базируются на гипотезе восполнения дефекта медиаторных систем, в том числе, связанных с гибелью холинергических нейронов. При данных нарушениях целесообразно восполнение ацетилхолина. Среди предшественников холина особое место занимает холина альфосцерат благодаря доказанной эффективности в лечении нейродегенеративных поражений центральной нервной системы, а также благодаря данным о его многофакторном действии. В статье представлены актуальные литературные данные, посвященные механизмам развития и особенностям клинических проявлений постковидных когнитивных расстройств, а также материалы проведенных экспериментальных и клинических исследований препарата холина альфосцерат (Глиатилин).

Ключевые слова

Об авторах

Захаров Денис Валерьевич—д.м.н., врач-невролог, заведующий отделением интегративной терапии больных нейропсихиатрического профиля

Буряк Юлия Владимировна—врач-невролог отделения интегративной терапии больных нейропсихиатрического профиля

Список литературы

1. Балунов О.А., Захаров Д.В. Динамика показателей функционального состояния и качества жизни у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в процессе лечения. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2007; 2:12-15.

2. Балунов О.А., Михайлов В.А., Садов О.Г., Алемасова А.Ю. Эффективность глиатилина в системе реабилитационных меро приятий у постинсультных больных с мнестикоинтеллектуальными нару шениями.— В кн.: Сосудистая патология нервной системы. СПб. 1998.

3. Гомазков О.А. Ростовые и нейротрофические факторы в регуляции трансформации стволовых клеток и нейрогенеза. Нейрохимия. 2007; 24(2):101-120.

4. Захаров Д.В., Михайлов В.А. Проблемы церебральной микроциркуляции как терапевтическая мишень. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2016; 3:103-108.

5. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Муркамилова Ж.А. Коронавирусная болезнь-2019 (COVID-19): течение и отдаленные последствия. Бюллетень науки и практики. 2021; 7(9):271-291. doi:10.33619/2414-2948/70/24

7. Чуканова Е.И., Чуканова А.С. Отдельные механизмы патогенеза формирования недостаточности мозгового кровообращения. Фарматека. 2014; 13(286):14-19.

8. Чуканова Е.И., Чуканова А.С. Холина альфосцерат (Делецит) как одно из направлений лечения когнитивных расстройств. Медицинский алфавит. 2016; 2(14(277)):12-16.

10. Alemanno F, Houdayer E, Parma A, et al. COVID-19 cognitive deficits after respiratory assistance in the subacute phase: A COVID-rehabilitation unit experience. PLOS ONE. 2021; 16(2). doi:10.1371/journal.pone.0246590

11. Alomari SO, Abou-Mrad Z, Bydon A. COVID-19 and the central nervous system. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2020; 198. doi:10.1016/j.clineuro.2020.106116

12. Alonso-Lana S, Marquié M, Ruiz A, Boada M. Cognitive and Neuropsychiatric Manifestations of COVID-19 and Effects on Elderly Individuals With Dementia. Frontiers in Aging Neuroscience. 2020; 12. doi:10.3389/fnagi.2020.588872

13. Al-Ramadan A, Rabab’h O, Shah J, Gharaibeh A. Acute and Post-Acute Neurological Complications of COVID-19. Neurology International. 2021; 13(1). doi:10.3390/neurolint13010010

14. Amenta EM, Spallone A, Rodriguez-Barradas MC, el Sahly HM, Atmar RL, Kulkarni PA. Postacute COVID-19: An Overview and Approach to Classification. Open Forum Infectious Diseases. 2020; 7(12). doi:10.1093/ofid/ofaa509

15. Amenta F, Tayebati S. Pathways of Acetylcholine Synthesis, Transport and Release as Targets for Treatment of Adult-Onset Cognitive Dysfunction. Current Medicinal Chemistry. 2008; 15(5). doi:10.2174/092986708783503203

16. Beaud V, Crottaz-Herbette S, Dunet V, et al. Pattern of cognitive deficits in severe COVID-19. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2021; 92(5). doi:10.1136/jnnp-2020-325173

17. van den Borst B, Peters JB, Brink M, et al. Comprehensive Health Assessment 3 Months After Recovery From Acute Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Clinical Infectious Diseases. 2021; 73(5). doi:10.1093/cid/ciaa1750

18. Brann DH, Tsukahara T, Weinreb C, et al. Nonneuronal expression of SARS-CoV-2 entry genes in the olfactory system suggests mechanisms underlying COVID-19-associated anosmia. Science Advances. 2020; 6(31). doi:10.1126/sciadv.abc5801

19. Brown WR, Moody DM, Challa VR, Thore CR, Anstrom JA. Venous collagenosis and arteriolar tortuosity in leukoaraiosis. Journal of the Neurological Sciences. 2002; 203-204. doi:10.1016/S0022-510X(02)00283-6

21. Carod Artal FJ. Síndrome post-COVID-19: epidemiología, criterios diagnósticos y mecanismos patogénicos implicados. Revista de Neurología. 2021; 72(11). doi:10.33588/rn.7211.2021230

22. Chousterman BG, Swirski FK, Weber GF. Cytokine storm and sepsis disease pathogenesis. Seminars in Immunopathology. 2017; 39(5). doi:10.1007/s00281-017-0639-8

24. Colucci L, Bosco, Amenta, Fasanaro, Ziello, Rea. Effectiveness of nootropic drugs with cholinergic activity in treatment of cognitive deficit: a review. Journal of Experimental Pharmacology. Published online December 2012. doi:10.2147/JEP.S35326

26. Daroische R, Hemminghyth MS, Eilertsen TH, Breitve MH, Chwiszczuk LJ. Cognitive Impairment After COVID-19—A Review on Objective Test Data. Frontiers in Neurology. 2021; 12. doi:10.3389/fneur.2021.699582

27. Desforges M, le Coupanec A, Dubeau P, et al. Human Coronaviruses and Other Respiratory Viruses: Underestimated Opportunistic Pathogens of the Central Nervous System? Viruses. 2019; 12(1). doi:10.3390/v12010014

28. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B. The FAB: A frontal assessment battery at bedside. Neurology. 2000; 55(11):1621-1626. doi:10.1212/WNL.55.11.1621

30. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research. 1975; 12(3):189-198. doi:10.1016/0022-3956(75)90026-6

31. Goërtz YMJ, van Herck M, Delbressine JM, et al. Persistent symptoms 3 months after a SARS-CoV-2 infection: the post-COVID-19 syndrome? ERJ Open Research. 2020; 6(4). doi:10.1183/23120541.00542-2020

32. Greenhalgh T, Knight M, A’Court C, Buxton M, Husain L. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ. Published online August 11, 2020. doi:10.1136/bmj.m3026

33. Heneka MT, Golenbock D, Latz E, Morgan D, Brown R. Immediate and long-term consequences of COVID-19 infections for the development of neurological disease. Alzheimer’s Research & Therapy. 2020; 12(1). doi:10.1186/s13195-020-00640-3

34. Huang C, Huang L, Wang Y, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. The Lancet. 2021; 397(10270). doi:10.1016/S0140-6736(20)32656-8

35. Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term Cognitive Impairment and Functional Disability Among Survivors of Severe Sepsis. JAMA. 2010; 304(16). doi:10.1001/jama.2010.1553

36. Jackson JC, Hopkins RO, Miller RR, Gordon SM, Wheeler AP, Ely EW. Acute Respiratory Distress Syndrome, Sepsis, and Cognitive Decline: A Review and Case Study. Southern Medical Journal. 2009; 102(11). doi:10.1097/SMJ.0b013e3181b6a592

37. Kuo CL, Pilling LC, Atkins JL, et al. APOE e4 Genotype Predicts Severe COVID-19 in the UK Biobank Community Cohort. The Journals of Gerontology: Series A. 2020; 75(11). doi:10.1093/gerona/glaa131

38. Landi F, Gremese E, Bernabei R, et al. Post-COVID-19 global health strategies: the need for an interdisciplinary approach. Aging Clinical and Experimental Research. 2020; 32(8). doi:10.1007/s40520-020-01616-x

39. Lindlau A, Widmann CN, Putensen C, Jessen F, Semmler A, Heneka MT. Predictors of hippocampal atrophy in critically ill patients. European Journal of Neurology. 2015; 22(2). doi:10.1111/ene.12443

40. de Lorenzo R, Conte C, Lanzani C, et al. Residual clinical damage after COVID-19: A retrospective and prospective observational cohort study. PLOS ONE. 2020; 15(10). doi:10.1371/journal.pone.0239570

41. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. The Lancet. 2020; 395(10224). doi:10.1016/S0140-6736(20)30251-8

42. Manousakis G, Jensen MB, Chacon MR, Sattin JA, Levine RL. The interface between stroke and infectious disease: Infectious diseases leading to stroke and infections complicating stroke. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2009; 9(1). doi:10.1007/s11910-009-0005-x

44. McCall S, Vilensky JA, Gilman S, Taubenberger JK. The Review of “The relationship between encephalitis lethargica and influenza: A critical analysis.” Journal of Neurovirology. 2008; 14(3). doi:10.1080/13550280801995445

46. Monti G, Leggieri C, Fominskiy E, et al. Two‐ months quality of life of COVID‐19 invasively ventilated survivors; an Italian single‐center study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2021; 65(7). doi:10.1111/aas.13812

47. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bédirian V., et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society. 2005; 53(4): 695-699. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x

48. Negrini F, Ferrario I, Mazziotti D, et al. Neuropsychological Features of Severe Hospitalized Coronavirus Disease 2019 Patients at Clinical Stability and Clues for Postacute Rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2021; 102(1). doi:10.1016/j.apmr.2020.09.376

49. Olezene CS, Hansen E, Steere HK, et al. Functional outcomes in the inpatient rehabilitation setting following severe COVID-19 infection. PLOS ONE. 2021; 16(3). doi:10.1371/journal.pone.0248824

50. Ortelli P, Ferrazzoli D, Sebastianelli L, et al. Neuropsychological and neurophysiological correlates of fatigue in post-acute patients with neurological manifestations of COVID-19: Insights into a challenging symptom. Journal of the Neurological Sciences. 2021; 420. doi:10.1016/j.jns.2020.117271

51. Oveisgharan S, Hachinski V. Hypertension, Executive Dysfunction, and Progression to Dementia. Archives of Neurology. 2010; 67(2). doi:10.1001/archneurol.2009.312

52. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al. Long-Term Cognitive Impairment after Critical Illness. New England Journal of Medicine. 2013; 369(14). doi:10.1056/NEJMoa1301372

53. Parnetti L, Amenta F, Gallai V. Choline alphoscerate in cognitive decline and in acute cerebrovascular disease: an analysis of published clinical data. Mechanisms of Ageing and Development. 2001; 122(16). doi:10.1016/S0047-6374(01)00312-8

54. Pavli A, Theodoridou M, Maltezou HC. Post-COVID Syndrome: Incidence, Clinical Spectrum, and Challenges for Primary Healthcare Professionals. Archives of Medical Research. 2021; 52(6). doi:10.1016/j.arcmed.2021.03.010

55. Qin Y, Wu J, Chen T, et al. Long-term microstructure and cerebral blood flow changes in patients recovered from COVID-19 without neurological manifestations. Journal of Clinical Investigation. 2021; 131(8). doi:10.1172/JCI147329

56. Raman B, Cassar MP, Tunnicliffe EM, et al. Medium-term effects of SARS-CoV-2 infection on multiple vital organs, exercise capacity, cognition, quality of life and mental health, post-hospital discharge. EClinicalMedicine. 2021; 31. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100683

58. Scapicchio PL. Revisiting choline alphoscerate profile: a new, perspective, role in dementia? International Journal of Neuroscience. 2013; 123(7). doi:10.3109/00207454.2013.765870

59. Soriano JB, Diaz J v, Marshall J, Murthy S, Relan P. A Clinical Case Definition of Post COVID-19 Condition by a Delphi Consensus, 6 October 2021. (2021). WHO/2019-nCoV/Post_COVID-19_condition/Clinical_case_definition/2021.1

60. Starke R, Chalouhi N, Ali M, et al. The Role of Oxidative Stress in Cerebral Aneurysm Formation and Rupture. Current Neurovascular Research. 2013; 10(3). doi:10.2174/15672026113109990003

62. Tayebati S, Amenta F, Tomassoni D. Cerebrovascular and Blood-Brain Barrier Morphology in Spontaneously Hypertensive Rats: Effect of Treatment with Choline Alphoscerate. CNS & Neurological Disorders—Drug Targets. 2015; 14(3). doi:10.2174/1871527314666150225140855

63. Tomassoni D, Avola R, Mignini F, Parnetti L, Amenta F. Effect of treatment with choline alphoscerate on hippocampus microanatomy and glial reaction in spontaneously hypertensive rats. Brain Research. 2006; 1120(1). doi:10.1016/j.brainres.2006.08.068

64. Tommasina C, Manzino M, Novello P, Pastorino P. Studio clinico dell’efficacia terapeutica e della tollerabilita della colina alfoscerato in 15 soggetti con compromissione delle funzioni cognitive successiva ad ischemia cerebrale focale acuta. . Rivista di Neuropsichiatria e Scienze Affini. 1991; 37:21-28.

65. Tracey KJ. The inflammatory reflex. Nature. 2002; 420(6917). doi:10.1038/nature01321

67. Wen Y, Yang S, Liu R, Simpkins JW. Transient cerebral ischemia induces site-specific hyperphosphorylation of tau protein. Brain Research. 2004; 1022(1-2). doi:10.1016/j.brainres.2004.05.106

69. Woo MS, Malsy J, Pöttgen J, et al. Frequent neurocognitive deficits after recovery from mild COVID-19. Brain Communications. 2020; 2(2). doi:10.1093/braincomms/fcaa205

70. Zlatar ZZ, Muniz M, Galasko D, Salmon DP. Subjective Cognitive Decline Correlates With Depression Symptoms and Not With Concurrent Objective Cognition in a Clinic-Based Sample of Older Adults. The Journals of Gerontology: Series B. 2018; 73(7). doi:10.1093/geronb/gbw207

Для цитирования: Антоненко Л.М. Постинсультные когнитивные нарушения // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 29. С. 16-22.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

Постинсультные когнитивные нарушения (ПИКН) широко распространены в популяции. В основе развития ПИКН лежат сложные и неоднозначные патогенетические механизмы, включающие как сосудистое, так и нейродегенеративное поражение головного мозга. Своевременное выявление ПИКН, назначение современных методов лечения позволяют добиться хороших результатов и предупредить дальнейшее прогрессирование когнитивных нарушений. Результаты проведенных исследований показали эффективность вазотропных и нейрометаболических препаратов у пациентов с ПИКН.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: постинсультные нарушения, инсульт, когнитивные расстройства, ишемия, болезнь мозга, болезнь Альцгеймера, Винпотропил

Когнитивные нарушения (КН) разной степени выраженности широко распространены в популяции. Одной из наиболее часто встречающихся причин когнитивной дисфункции считаются цереброваскулярные заболевания. Распространенность постинсультных КН (ПИКН) варьируется от 20 до 80% в зависимости от страны, особенностей выборки пациентов и диагностических критериев 2. По степени тяжести КН подразделяют на выраженные (деменцию) и более легкие (mild cognitive impairment). Частота последних у лиц старше 65 лет достигает 11-20% 3.

В настоящее время постинсультными считаются КН, которые развиваются в течение шести месяцев от момента нарушения мозгового кровообращения [1, 6]. Однако следует отметить, что патогенетические причины таких нарушений могут быть обусловлены имевшимся у пациента до инсульта хроническим цереброваскулярным заболеванием, ассоциированным с артериальной гипертензией (АГ) или не связанным с ней, а также дегенеративным заболеванием нервной системы, например болезнью Альцгеймера 5.

Механизмы, лежащие в основе ПИКН, недостаточно изучены, и консенсус в отношении трактовки подобных нарушений в настоящее время не достигнут. Особую роль в понимании причины возникновения когнитивной дисфункции после инсульта играет выявление предикторов развития ПИКН. Опубликованный в 2019 г. систематический обзор результатов 22 169 исследований показал, что наиболее устойчивыми предикторами КН после инсульта являются ранее существовавшая диффузная церебральная атрофия и атрофия медиальных отделов височных долей [7].

Высокая распространенность ПИКН, а также связь с модифицируемыми сосудистыми факторами риска делают проблему их ранней диагностики крайне актуальной. Назначение адекватного лечения направлено на профилактику возникновения и прогрессирования ПИКН. Важное место в схеме лечения занимают нейропротекторы, уменьшающие выраженность сосудистых КН.

Патогенетические аспекты ПИКН

ПИКН обусловлены многофакторными структурными и функциональными повреждениями головного мозга 10. К основным причинам развития инсульта и хронической ишемии головного мозга относится АГ. На фоне АГ происходят значительные изменения мелких церебральных сосудов, гипертрофия и липогиалиноз стенки артериол, коллагеноз мелких вен [11]. Снижение перфузии головного мозга приводит к очаговым и диффузным ишемическим повреждениям.

Дисциркуляция в периваскулярных пространствах способствует активации факторов местного воспаления [12]. Показано, что нейровоспаление играет существенную роль в развитии КН после инсульта [13]. К важным патогенетическим аспектам развития ПИКН относятся рубцовые изменения, возникающие в результате пролиферации и миграции реактивных астроцитов в ишемической полутени очага поражения головного мозга [14, 15]. Астроциты, образующие рубцы, отделяют пораженную ткань ядра инфаркта от окружающей потенциально функциональной нервной ткани [16]. Астроцитарные рубцы могут служить серьезным препятствием на пути регенерации аксонов после повреждения головного мозга [16]. Кроме того, нарушенное взаимодействие нейронов и глиальных клеток приводит к синаптической дисфункции и КН [17, 18]. ПИКН обусловлены не только фокальными факторами, такими как объем и локализация инсульта, но и функциональными расстройствами, связанными с этими поражениями [18, 19].

В исследованиях показано, что воспалительные изменения в нервной ткани, окружающей очаг инсульта, влияют на когнитивные функции в большей степени, чем само ядро инсульта [18, 20, 21]. Постинсультное нейровоспаление представляет собой диффузный процесс, наиболее выраженный в пораженном полушарии и незначительно - в контралатеральном [18]. Как и острый ишемический инсульт, геморрагический инсульт связан с повреждением нейронов и глиальных клеток, в том числе в результате нейровоспалительных процессов и механизмов [22, 23]. Хотя астроциты играют различную роль в паттернах восстановления ишемического и геморрагического инсульта, астроцитарная пластичность может быть сходной после ишемического и геморрагического инсульта [18, 24, 25].

Обсуждается роль амилоидной патологии в развитии ПИКН. Лакунарные инфаркты могут быть причиной ускорения клинической манифестации субклинической болезни Альцгеймера [26, 27]. В проспективном исследовании с участием 178 пациентов с постинсультными умеренными КН использовали позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) бета-амилоида для определения роли амилоидной патологии в ПИКН. Пациенты наблюдались в течение шести месяцев после инсульта, им проводились детальное когнитивное тестирование, стандартизированная магнитно-резонансная томография (МРТ) и визуализация бета-амилоида с использованием ПЭТ. Распространенность амилоидной патологии не отличалась у пациентов с ПИКН и когнитивно сохранных пациентов после инсульта. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что амилоидная патология не относится к патогенетическим факторам развития ПИКН [10]. Вместе с тем она способна приводить к развитию острых нарушений мозгового кровообращения, что значительно видоизменяет и утяжеляет когнитивный дефицит [27].

Можно выделить несколько этиопатогенетических вариантов сосудистых КН:

мультиинфарктное поражение головного мозга;
церебральный инфаркт стратегической локализации;
болезнь мелких сосудов головного мозга (церебральная микроангиопатия);
гипоксико-ишемическая энцефалопатия;
геморрагическая болезнь мозга;
комбинированное цереброваскулярное заболевание;
сочетание цереброваскулярного заболевания и болезни Альцгеймера [9].

В основе мультиинфарктного поражения головного мозга (болезни нескольких крупных сосудов) лежит развитие нескольких крупных инфарктов головного мозга в областях коры и подкорковых структур (белого вещества, базальных ганглиев) в результате окклюзии артерий большого или среднего калибра атеротромботического или кардиоэмболического генеза. Единичный инфаркт головного мозга в стратегически важной корковой или подкорковой области (таламус, лобные доли, головка хвостатого ядра, передняя ножка или колено внутренней капсулы, угловая извилина, медиальная височная область, гиппокамп) обычно обусловлен окклюзией или стенозом передней либо задней церебральной артерии. Патогенетической причиной развития церебральной микроангиопатии часто является АГ, которая приводит к развитию множественных лакунарных инфарктов головного мозга в центральном белом веществе и подкорковых структурах (лакунарное состояние) или обширному диффузному ишемическому изменению в глубинном белом веществе (лейкоареоз). Формирование геморрагической болезни головного мозга связано с повреждением церебральной паренхимы в результате макро- или микрокровоизлияния вследствие разрыва аневризмы при АГ или артериовенозной мальформации. Причиной кровоизлияний также могут служить коагулопатии, васкулиты, наследственная амилоидная ангиопатия (семейная геморрагическая деменция), злокачественные новообразования, тромбоз вен головного мозга. Комбинированное цереброваскулярное заболевание развивается на фоне сочетания нескольких вариантов сосудистого поражения головного мозга. Примером может служить инфаркт в стратегически важной зоне головного мозга на фоне церебральной микроангиопатии. Сочетание цереброваскулярного заболевания и болезни Альцгеймера наблюдается при одновременном поражении головного мозга сосудистым и нейродегенеративным процессом [9].

Клиническая характеристика и диагностика ПИКН

Риск развития ПИКН зависит от множества факторов, но наиболее значимы пожилой возраст, низкий уровень образования, преморбидная когнитивная дисфункция, АГ, сахарный диабет, кардиальная патология [9, 14, 27, 28]. Влияние пожилого возраста на увеличение частоты развития ПИКН может быть обусловлено истощением когнитивного резерва головного мозга на фоне возрастных изменений нейрональных структур [3, 27, 28]. Частота возникновения ПИКН, а также их выраженность значительно увеличиваются при повторных инсультах [9, 14, 27, 28]. Деменция развивается у 10% пациентов после единственного перенесенного инсульта и 35% после повторных острых нарушений мозгового кровообращения [29]. ПИКН, связанные с множественными инсультами различной величины и локализации, в большинстве случаев достигают выраженности деменции.

Выделяют несколько типов сосудистой деменции: мультиинфарктную, подкорковую сосудистую и деменцию в результате инфаркта в стратегической зоне головного мозга [9, 10, 12, 27-32]. Однако, по мнению некоторых авторов, подобное разделение относительно, поскольку нередко имеет место смешение типов из-за отсутствия значимых клинических и этиопатогенетических отличий [9, 29-32].

Причины развития мультиинфарктной деменции хорошо изучены, но единого мнения о клинической картине и характерного когнитивного профиля не существует. КН включают недостаточность различных когнитивных функций в зависимости от локализации очагов поражения. При развитии последующих инфарктов степень когнитивного дефицита увеличивается, и деменция становится очевидной. Течение заболевания - прогрессирующее, ступенчатое с периодами ухудшения и стабилизации [9, 14, 27, 28].

КН при мультиинфарктной деменции часто сочетаются с расстройствами мочеиспускания и нарушением ходьбы по типу лобной дисбазии. Формируется шаркающая походка с асимметричным сокращением длины шага, увеличением площади опоры, нарушением способности произвольно изменять скорость ходьбы и затруднением в начале движения и при поворотах. Нередко наблюдаются очаговые неврологические расстройства в виде центральных парезов, проводниковых сенсорных нарушений, выпадений полей зрения, псевдобульбарного синдрома [9]. Исследования перфузии головного мозга при мультиинфарктной деменции продемонстрировали уменьшение регионального церебрального кровотока различной степени выраженности, особенно в бассейнах средних мозговых артерий [9].

ПИКН вследствие инсульта в стратегически важном участке головного мозга обычно манифестируют остро, но могут проявляться и постепенно [9, 30].

Диагностика инфаркта головного мозга в стратегически важной зоне значительно облегчается при наличии симптомов моторного или сенсорного дефицита (гемипарез, гемианопсия, гемигипестезия). Однако нередко КН бывают единственным проявлением инфаркта в стратегически важной зоне. В такой ситуации проведение дифференциального диагноза с нейродегенеративными и другими церебральными заболеваниями осложняется. Клинические особенности ПИКН при таком варианте поражения зависят от локализации, объема повреждения нервной ткани, а также компенсаторных возможностей головного мозга [9, 30].

Современные методы нейровизуализации повышают точность диагностики поражения стратегических участков головного мозга. В большинстве случаев ПИКН возникают при поражении основных анатомо-функциональных сетей головного мозга: префронтальной коры и связей с подкорковыми структурами, доминантного полушария, нижних отделов левой теменной доли, теменно-затылочных отделов правого полушария, структур гиппокампового комплекса [31]. Поражение угловой извилины доминантного полушария головного мозга приводит к развитию синдрома Герстмана, который проявляется четырьмя характерными симптомами: неспособностью распознавать пальцы обеих рук (пальцевая агнозия), нарушением определения правой и левой сторон тела, дискалькулией и дисграфией [9, 31]. Клинические симптомы инфаркта в бассейне ветвей передней мозговой артерии связаны с поражением орбитофронтальной коры. Они включают расторможенность, импульсивность, асоциальное поведение. Поражение медиальных отделов передней поясной извилины клинически проявляется апатией, отсутствием мотивации, инертностью, нарушением планирования и контроля поведения. При двустороннем поражении не исключено развитие акинетического мутизма [9, 31].

При диагностике ПИКН важно также учитывать наличие сопутствующего нейродегенеративного заболевания [3, 9, 27, 28]. Вероятность такого сочетания значительно увеличивается в пожилом возрасте. Сопутствующая болезнь Альцгеймера существенно изменяет профиль КН, усиливая выраженность мнестических и дисфазических расстройств [32]. Высокая коморбидность болезни Альцгеймера и сосудистых КН обусловлена значительным увеличением риска клинической манифестации нейродегенеративного заболевания на фоне сосудистого поражения головного мозга [3, 9, 27, 28].

Диагностика ПИКН основана на выявлении характерных особенностей КН по результатам нейропсихологических методов и данных нейровизуализации. С целью диагностики когнитивной дисфункции часто используют Краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС, Mini-Mental State Examination). Данная шкала недостаточно чувствительна к выявлению нарушений управляющих функций и внимания, что нередко наблюдается при сосудистых КН. В настоящее время в качестве альтернативы используют Монреальскую шкалу когнитивной оценки (мокатест), в которой устранены недостатки КШОПС [28, 33].

Опубликованный в 2019 г. систематический обзор, включавший в общей сложности 4575 участников, показал, что наиболее точным и надежным методом диагностики сосудистых КН служит мокатест [34].

Патогенетическая терапия ПИКН

Алгоритм лечения ПИКН предусматривает мероприятия, направленные на вторичную профилактику инсульта: назначение адекватных антигипертензивных препаратов, антиагрегантов, контроль дислипидемии, коррекцию когнитивной дисфункции и улучшение церебральной микроциркуляции. При сосудистых КН используются вазотропные препараты, блокаторы кальциевых каналов, альфа-адреноблокаторы, ноотропные средства, предшественники нейротрансмиттеров и мембраностабилизирующие средства 27.

При выборе терапии следует обращать внимание на удобство применения и эффективность комплексных препаратов. Единственным комплексным препаратом, который представляет комбинацию винпоцетина и пирацетама, является Винпотропил.

В состав таблеток Винпотропила входят 10 мг винпоцетина и 800 мг пирацетама. Синергичное действие этих веществ усиливает терапевтический эффект Винпотропила. Пирацетам относится к ноотропным препаратам, механизм действия которых обусловлен положительным влиянием на обменные процессы головного мозга. Он повышает концентрацию аденозинтрифосфата в мозговой ткани, способствует биосинтезу рибонуклеиновой кислоты и фосфолипидов, усиливает гликолитические процессы и утилизацию глюкозы. Препарат улучшает интегративную деятельность головного мозга, а также способствует консолидации памяти, облегчая процесс обучения.

Как показали результаты плацебоконтролируемого исследования, применение пирацетама в восстановительном периоде инсульта существенно улучшает первоначальные показатели психометрических тестов [35].

На фоне лечения пирацетамом в течение 12 недель достоверно улучшаются когнитивные функции у пациентов с легкой и умеренной деменцией [36].

В кокрейновском метаанализе продемонстрирована эффективность пирацетама у больных с когнитивными расстройствами [37].

Вторым компонентом Винпотропила является винпоцетин. Его эффективность в лечении додементных сосудистых КН подтверждена в ряде интервенционных и наблюдательных исследований. Винпоцетин - синтетическое производное винкамина, естественного алкалоида барвинка малого, который улучшает церебральный кровоток и нейрональный метаболизм благодаря мультимодальному плейотропному механизму действия [38]. Винпоцетин оказывает вазодилатирующее действие, обусловленное подавлением вазоконстрикциии, опосредованной входом кальция в миоциты. В исследованиях установлена способность винпоцетина восстанавливать структуру измененной сосудистой стенки (антиремоделирующий эффект) [39].

Кокрейновский систематический обзор эффективности винпоцетина при умеренных КН и деменции показал достоверное улучшение когнитивных функций по сравнению с плацебо и хорошую переносимость препарата [40].

Представляется перспективным применение при ПИКН предшественников ацетилхолина, в частности холина альфосцерата (Холитилин). Этот препарат обладает двумя важными для лечения сосудистых КН свойствами - нейромедиаторным (холинергическим) и нейропротекторным [41]. Холитилин (холина альфосцерат) относится к естественным предшественникам синтеза фосфолипидов, служит источником холина в метаболическом пути биосинтеза ацетилхолина и способен усиливать нейропластичность. Показано, что холина альфосцерат уменьшает выраженность ПИКН, помогая сохранять целостность клеточных мембран и способствуя их репарации, поддерживая биоэнергетические возможности клеток и препятствуя их гибели по механизму некроза или апоптоза. Доклинические и клинические исследования свидетельствуют о возможности холина альфосцерата уменьшать выраженность сосудистых КН 42.

Одной из важнейших составляющих лечения сосудистых КН является применение метаболических препаратов, направленных на профилактику возникновения гипергомоцистеинемии - фактора риска развития инсульта. В этих целях можно использовать фиксированную комбинацию МексиВ 6, в состав которой входят антиоксидант этилметилгидроксипиридина сукцинат (ЭМГПС), пиридоксин (витамин В₆) и магния лактат - дополнительный компонент препарата.

ЭМГПС, относящийся к мембранопротекторам, ингибирует свободнорадикальные процессы и обладает антиоксидантными свойствами, улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов [45].

Особенность МексиВ 6 заключается в синергии ЭМГПС, магния и пиридоксина, что обеспечивает нейропротективное действие препарата, нивелирует избыток гомоцистеина и, как следствие, снижает степень сосудистого риска. МексиВ 6 улучшает когнитивные функции и способствует регрессу уровня тревоги у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями [45].

ПИКН могут быть обусловлены различными патогенетическими причинами. Большое значение имеют ранняя диагностика и эффективное лечение сосудистых КН и сопутствующей нейродегенеративной патологии. Своевременная коррекция сосудистых факторов риска развития инсульта, назначение ноотропных, сосудистых и нейропротективных препаратов мультимодального действия на ранних стадиях заболевания могут способствовать регрессу имеющихся ПИКН, а также профилактике их развития и прогрессирования.

16-17 марта в г. Харькове прошел V Национальный конгресс неврологов, психиатров и наркологов Украины с международным участием «Неврологическая, психиатрическая и наркологическая помощь в Украине: тенденции развития и современные вызовы». В рамках мероприятия заведующая отделом сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины» (г. Харьков), доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко представила доклад, посвященный одной из острейших проблем современной неврологии - постинсультным когнитивным нарушениям (ПИКН).

Различают три варианта ПИКН:

фокальные (монофункциональные) когнитивные нарушения, связанные с очаговым поражением мозга и захватывающие только одну когнитивную функцию (афазия, амнезия, апраксия, агнозия). По степени выраженности они могут варьировать от легких до тяжелых. Со временем возможна та или иная степень компенсации когнитивного дефицита за счет пластичности мозга и иных сохранных когнитивных функций;
множественные когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции (постинсультное умеренное когнитивное расстройство);
множественные когнитивные нарушения, вызывающие нарушение социальной адаптации, в первую очередь бытовую зависимость (независимо от имеющегося двигательного или иного очагового неврологического дефицита) и, соответственно, позволяющие диагностировать деменцию.

Степень выраженности ПИКН может быть легкой, умеренной и тяжелой (деменция). Течение деменции, в свою очередь, также подразделяют на легкое, умеренное и тяжелое. Легкая и умеренная степень расстройств наблюдаются у 2/3 пациентов с ПИКН, а у трети больных, к сожалению, развивается деменция (Leys D., 2007; Гусев Е.И., 2013).

Причины ПИКН:

ишемический инсульт (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный);
внутримозговые (артериальная гипертензия, геморрагии, амилоидная ангиопатия);
подоболочечные (субарахноидальные, субдуральные геморрагии).

Развитие ПИКН связано в первую очередь с возникновением очага поражения в так называемых стратегических зонах, которыми являются бассейн передней и задней мозговых артерий (префронтальная кора, медиальные отделы височных долей, таламус), базальные ганглии (прежде всего хвостатое ядро, в меньшей степени - бледный шар) и прилегающее белое вещество, а также область стыка затылочной, височной и теменной коры (особенно угловая извилина) (Desmond D.W., 2000; Левин О.С., 2014).

К факторам риска развития ПИКН относят:

пожилой возраст;
определенные расовые/этнические характеристики;
мужской пол;
повторный инсульт;
низкий уровень образования;
наличие когнитивных нарушений перед инсультом;
одиночество;
информационная, коммуникативная и сенсорная депривация.

Нейровизуализационные факторы риска развития ПИКН:

наличие выраженной церебральной атрофии;
наличие диффузных изменений белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз);
наличие немых инфарктов мозга;
атрофия гиппокампа (Gorelick P.B, 2004; Gottesman R.F., Hillis A.E., 2010).

Среди факторов сердечно-сосудистого риска, которые широко распространены в популяции, клиническое значение в отношении риска развития ПИКН имеют артериальная гипертензия, курение, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, фибрилляция предсердий, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, постуральная гипотензия.

Морфологическим субстратом для развития ПИКН служат гибель нейронов в зоне очага, вторичная нейродегенерация, атрофия головного мозга, повреждение аксональных трактов и нарушение корковых связей (Gorelick P.B., 2004; Pantony L., 2015). В формировании ПИКН значительная роль принадлежит гипоперфузии, эндотелиальной дисфункции, хроническому воспалению, воздействию факторов сосудистого риска и сопровождающему инсульт стрессу. Когнитивные нарушения также ассоциированы с зонами гипоперфузии, которые находятся за пределами инсультного очага. Не следует забывать и о том, что ПИКН могут развиваться параллельно с другими нейродегенеративными процессами (Guerchet M. et al., 2010).

Для клинической практики важными являются ранняя диагностика когнитивных нарушений и проведение адекватной патогенетической терапии, которая могла бы замедлить или предотвратить наступление деменции. Диагностика когнитивных нарушений должна включать клиническое обследование, инструментальные, лабораторные исследования и нейровизуализационные методы. В настоящее время ведение пациентов с ПИКН и деменцией осуществляют в соответствии с унифицированным протоколом оказания помощи больным с деменцией (приказ МЗ Украины от 19.07.2016 № 736).

На первом уровне оказания медицинской помощи семейный врач обеспечивает:

сбор жалоб и анамнеза заболевания со слов больного и его родственников;
скрининговое исследование когнитивной функции с помощью шкалы Mini-Cog;
дифференциальную диагностику для исключения соматической патологии, депрессии, психоза.

На втором уровне невролог и/или психиатр проводят:

расширенное нейропсихологическое исследование (Краткая шкала оценки психического статуса; Mini-mental State Examination - MMSE), батарею лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB);
компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга;
определение подтипа деменции;
подбор лекарственных препаратов.

На третий уровень следует направлять пациентов с ранним началом деменции, быстрым прогрессированием; больных, которым необходима дифференциальная диагностика, с осложнениями, коморбидностью, низкой приверженностью к терапии, неустойчивой социальной адаптацией и социально опасными действиями.

На третьем уровне оказания медицинской помощи выполняют:

расширенное психодиагностическое исследование (монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА), нейропсихиатрический опросник (NPI), шкала Хачинского, поведенческий опросник - Behave-AD);
расширенное нейровизуализационное исследование;
нейрофизиологическое исследование (электроэнцефалография, когнитивные вызванные потенциалы);
лабораторные исследования;
необходимое лечение.

Для терапии легких и умеренных когнитивных нарушений используют:
1) средства метаболического действия (рацетамы, церебролизин, L-карнитин) и
2) средства с вазоактивным действием (циннаризин, винпоцетин, пентоксифиллин, препараты на основе гинкго билоба).

Для лечения деменции применяют:
1) ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепизил, ривастигмин, галантамин);
2) антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин);
3) дофаминергические и норадренергические препараты (пирибедил, ницерголин), цитиколин.

Одним из высокоэффективных средств терапии ПИКН является препарат ницерголина Сермион, который обладает двойным механизмом действия и сочетает сосудистые и нейрональные эффекты. Сермион оказывает α-адреноблокирующее действие (что обеспечивает снижение сосудистого сопротивления, увеличение артери- ального кровотока, улучшение кровоснабжения головного мозга и других тканей) и прямое влияние на церебральные нейротрансмиттерные системы (повышение активности норадренергической, дофаминергической и ацетилхолинергической систем).

Под действием Сермиона со стороны сосудов наблюдаются вазодилатация и, как следствие, увеличение артериального кровотока, улучшение церебрального и периферического кровообращения. Сермион способствует уменьшению агрегации тромбоцитов и препятствует их активации. Для этого препарата характерен также антиагрегантный эффект, кроме того, на фоне его применения отмечается улучшение реологических свойств крови.

Действие Сермиона на нейроны проявляется в повышении активности холинергической, дофаминергической и норадренергической систем. Нейромедиаторный эффект препарата заключается в улучшении синаптической передачи, когнитивных функций, увеличении скорости передачи и обработки информации. Под действием Сермиона повышаются устойчивость и выживаемость нейронов в условиях гипоксии, снижается вероятность их преждевременной гибели.

Нейропротекторный эффект препарата реализуется в виде сохранения и поддержания структурной и функциональной активности нейронов: нормализации биоэлектрической активности мозга, улучшении процессов нейротрансмиссии и обмена нейромедиаторов. Описана также ноотропная активность Сермиона, которая заключается в улучшении когнитивных, неврологических и поведенческих функций, способности к обучению. Благодаря самостоятельным метаболическим эффектам Сермиона увеличивается потребление глюкозы тканью мозга, улучшается церебральный метаболизм и обмен электролитов.

Вышеописанные эффекты Сермиона доказаны в многочисленных исследованиях. Так, метаанализ 11 двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований показал эффективность терапии ницерголином длительностью от 1 мес до 2 лет у пациентов с деменцией легкой и умеренной степени. Результаты метаанализа демонстрируют положительное влияние препарата на когнитивные функции и повседневную активность. Терапевтическая эффективность ницерголина была отмечена в течение первых 2 мес терапии и сохранялась при последующем наблюдении через 6 и 12 мес (Fioravanti M., 2009). В 12-недельном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании эффективности и безопасности терапии Сермионом участвовали 48 пациентов в раннем восстановительном периоде после инсульта (не менее 2 мес). Больные получали предшествующую терапию другими ноотропными препаратами без достоверных улучшений. Участников рандомизировали на 2 группы по 24 человека в каждой. Пациенты первой группы принимали Сермион по 30 мг 2 р/сут, второй - плацебо. Результаты исследования по- казали, что терапия препаратом Сермион достоверно улучшает двигательные и когнитивные функции, восстанавливает повседневную активность после перенесенного инсульта. Известно также, что Сермион достоверно улуч- шает и поддерживает когнитивный статус пациентов и замедляет прогрессирование деменции (Nappi G. et al., 1997).

Таким образом, проблема ПИКН и деменции не теряет своей актуальности, поскольку из года в год растет число таких больных. В клинической практике важны своевременная диагностика и патогенетическая терапия ПИКН для замедления темпов падения когнитивной функции. Сермион - препарат ницерголина, который обладает двойным механизмом действия и может быть рекомендован пациентам с легкими и умеренными ПИКН. Сермион достоверно улучшает когнитивные и двигательные функции в постинсультном периоде, длительно поддерживает когнитивный статус пациентов и замедляет прогрессирование деменции.

Читайте также: