Правильный выбор тактики лечения при раке простаты

Обновлено: 16.05.2024

Мы поговорили с онкоурологом, резидентом Высшей школы онкологии и аспиранткой НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Марией Беркут об одном из самых распространенных заболеваний мужской половой системы — раке предстательной железы.

Для начала давайте разберемся, какие особенности есть у рака простаты и что можно порекомендовать людям для профилактики этого заболевания?

Главная особенность рака предстательной железы (РПЖ) в том, что он медленно развивается. Есть некоторые агрессивные формы, но встречаются они достаточно редко. По заболеваемости среди мужского населения России рак простаты занимает четвертое место, однако в возрастной группе старше 60 лет он перемещается на первые позиции. Риск умереть от рака предстательной железы у россиянина колеблется в районе 7,6 %.

К сожалению, я не могу ответить на вопрос: «Что нужно делать мужчинам, чтобы не заболеть данной патологией?»

Исследования, в ходе которых изучали влияние диеты на риск развития рака простаты, не дали никаких точных результатов. Например, употребление менее жирной пищи и исключение красного мяса из рациона питания уменьшают риск возникновения колоректального рака. Но для предстательной железы подобных рекомендаций мы дать не можем.

Авторы статьи в журнале Clinical Genitourinary Cancer указывают на связь курения с агрессивностью рака предстательной железы и более частыми рецидивами после хирургического лечения. Согласно другому исследованию, мужчины, которые в возрасте от 20 до 49 лет имеют не менее 21 эякуляции в месяц, уменьшают у себя вероятность развития рака простаты на 20%.

Есть ли какие-то характерные симптомы у рака простаты?

У рака предстательной железы не выделяют специфических симптомов. Некоторые пациенты отмечают нарушение мочеиспускания: чувство неполного опорожнения мочевого пузыря или учащенное мочеиспускание ночью. Из-за этого мужчины чаще всего и оказываются в кабинете уролога. Однако такие симптомы могут быть проявлением и других заболеваний мочеполовой системы.

Есть второй вариант — пациенты приходят к врачу с болями в костях таза и позвоночнике, а после диагностики выясняется, что причиной этих проблем являются метастазы рака предстательной железы. Такие случаи в моей практике не редкость. Показательным является пример из практики американских врачей 70-80-х годов. Тогда пациенты часто обращались к урологу именно по поводу сильных болей в области таза. По результатам обследований у большинства из них обнаруживались метастазы РПЖ в кости. Эту проблему нужно было решать как можно скорее и спасением оказалось внедрение в практику ПСА.

Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

В то время появился метод определения рака простаты по ПСА, он же простатспецифический антиген. ПСА продуцируется здоровыми клетками, и, в больших количествах, раковыми клетками предстательной железы. Именно поэтому высокий уровень маркера связывают с заболеваниями простаты. Этот тест, одобренный FDA в 1986 году для выявления рецидива или прогрессирования рака предстательной железы произвел революцию именно в скрининге — использование ПСА к началу 90-х годов позволило снизить риск смерти от РПЖ до 3%.Пятилетняя выживаемость после диагностирования рака при помощи ПСА скрининга составляет почти 100%. Однако мужчинам не следует рассматривать эти факты как доказательства эффективности ПСА скрининга, потому что платой за такую статистику является гипердиагностика.

Мария Беркут Фото: Ольга Молостова

Что такое гипердиагностика?

ПСА тестирование, как и любой другой метод диагностики, имеет свои свойства. Самыми простыми являются чувствительность — это доля действительно болеющих людей по результатам теста и специфичность — правильная идентификации людей, не имеющих болезни. Так, например, если взять пороговый уровень ПСА 4нг/мл, то уровень чувствительности для всех типов рака предстательной железы составит 20%, а для высокоагрессивных вариантов 50%. Если снизить пороговый уровень до 3 нг/мл, то цифры изменятся до 30 и 70% соответственно. Со специфичностью же наоборот — она снижается до 85%.

На практике эти свойства влияют на гипердиагностику: пациентам с исходно малоагрессивными опухолями назначают избыточное лечение. Этот эффект может быть минимизирован, если бы лечение не являлось ответом на каждый диагностированный случай РПЖ при помощи ПСА скрининга. В настоящее время такая тактика существует и называется «активным наблюдением».

Например, пациентам с малоагрессивными опухолями нецелесообразно назначать интенсивное лечение, поскольку любое вмешательство имеет свои побочные эффекты и отражается на качестве жизни пациентов.

Какие методы лечения рака простаты существуют на данный момент?

Во-первых, гормональное лечение — метод, основанный на удалении мужских половых гормонов (андрогенов) из организма. Наиболее важным является тестостерон, который вырабатывают яички. Злокачественная опухоль простаты в большинстве случаев является гормонально-чувствительной, то есть тестостерон способствует росту раковой опухоли предстательной железы. Поэтому при прекращении его воздействия на простату рост рака может остановиться.

Сегодня гормональная терапия является основным видом лечения в случае метастатического РПЖ. Помимо хирургического удаления обоих яичек у мужчины, у онкоурологов есть огромный пул гормональных препаратов (таблетированные и инъекционные формы различной продолжительности эффекта), которые могут воздействовать на центральную нервную систему, подавлять выработку тестостерона или непосредственно блокировать действие тестостерона на ткани простаты. Основными нежелательными эффектами являются ощущения «приливов», снижение либидо и потенции, набухание и болезненность молочных желёз (гинекомастия), диарея, изменения функции печени.

Важно отметить, что большинство указанных побочных действий гормональных препаратов встречаются, но заметно реже, чем при хирургической кастрации. Сегодня за счет правильно выбранного режима введения препаратов и их комбинаций лечение переносится пациентом значительно легче. Это позволяет сохранить у многих мужчин половое влечение и способность к возникновению эрекции. К сожалению, до сих пор на территории России остаются клиники, которые лечат даже локализованный РПЖхирургическим вариантом гормональной терапии — орхидэктомией, ссылаясь на экономическую целесообразность данного метода.

Второй метод лечения рака предстательной железы — хирургическое вмешательство. Оно включает в себя полное удаление простаты, семенных пузырьков и тазовой клетчатки, содержащей лимфатические узлы. Технически существует несколько вариантов выполнения данной операции: классический способ открыто, через разрез над лоном, лапароскопически через 3-5 проколов на животе или робот-ассистированной методикой. При использовании последнего метода вероятность осложнений, связанных с операцией, составляет всего 3 случая на 1000 пациентов. Но, к сожалению, приходится признавать, что развитие побочных эффектов зависит не от техники проведения операции, а от хирургических навыков.

Для меня, как хирурга, очевидны преимущества хирургической операции над лучевой терапией (третий вариант лечения РПЖ). Это возможность одномоментно удалить все вовлеченные в злокачественный процесс структуры, провести тщательное патоморфологическое исследование, оценить степень агрессивности и распространенности опухоли.

Как врачи борются с гипердиагностикой?

Основной метод борьбы — это правильный выбор варианта диагностики заболевания с учетом вышеуказанных специфичности и чувствительности в необходимой возрастной категории мужчин. Во-первых, скрининг на ПСА не стоит назначать всем подряд. Например, Американская ассоциация урологов (AUA) рекомендует раннее начало проведения скрининга в случае «семейного типа» РПЖ: при наличии в первой линии родства одного родственника, заболевшего РПЖ до 65 лет — скрининг рекомендуется начинать с 45 лет; при наличии двух и более родственников первой линии родства — с 40 лет.

Во-вторых, нужно понимать, что данный вид рака чаще всего не является причиной смерти пациента, а скрининг уменьшает смертность на очень маленький процент. Например, по данным исследовательской группы ERSPC, если 1000 мужчин в возрасте от 55 до 69 лет в течении 13 лет не будут подвергаться скринингу РПЖ по ПСА, то у 70 из них всё-таки будет диагностирован РПЖ за указанный период, но только 6 мужчин погибнет непосредственно от этого заболевания. А периодический скрининг ПСА сможет спасти жизнь только 1-го или 2-х из 6 мужчин.

В-третьих, всегда необходима беседа с пациентом. Готов ли он при наличии повышенного ПСА приступить к следующим пунктам обследования: биопсия простаты и лечение? Знает ли он, что может получить как достоверный результат, так и ложноотрицательный или ложноположительный? А если мужчина настроен на диагностику, то он должен понимать, что повышенный или сомнительно повышенный результат — это рекомендация к последующим действиям, в том числе и к биопсии.

Расскажите подробнее, пожалуйста, про биопсию при раке простаты. Как я понимаю, этот диагностический метод самый надежный?

Классическая биопсия простаты — это малоинвазивная процедура, при которой образцы ткани получают из предстательной железы через прямую кишку с целью выявления опухоли. Процедура достаточно болезненная и неприятная для мужчин, однако может выполняться в амбулаторных условиях. Изначально применялась шеститочечная биопсия: врач брал по три образца (биоптата) с каждой доли простаты, однако этот метод пропускает около 30% клинически значимых видов рака. Поэтому, стандартом сейчас считается 12-точечная биопсия, по шесть биоптатов с каждой стороны.

В НМИЦ Петрова мы сейчас применяем еще более усовершенствованную технику биопсии — fusion биопсия. Для показания к этому анализу у пациента должен быть повышен ПСА и по данным мультипараметрического МРТ выявлено накопление контрастного вещества. Как проходит это обследование? Пациенту предварительно выполняется мультипараметрическое МРТ — сканирование малого таза, для определения зон вероятно активного рака простаты. В момент процедуры на экране аппарата УЗИ урологом совмещаются данные с введенного в прямую кишку ультразвукового датчика и записанного МРТ-диска, и с помощью биопсии мы можем прицельно взять подозрительно накапливающие контраст очаги. Благодаря этому мы можем уменьшить количество ложноотрицательных результатов и повысить точность метода.

Какие варианты действий есть у пациентов при обнаружении рака простаты?

Во-первых, это все те виды лечения, про которые мы говорили выше. Два других варианта —это активное наблюдение и выжидательная тактика. Очень важно их различать.

Выжидательная тактика «watchful waiting» — метод выбора наблюдения пациентов, с выявленным РПЖ и серьезными проблемами со здоровьем (сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни легких, почечная недостаточность), с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. Подобный метод позволяет мужчинам прожить оставшиеся годы без побочных эффектов лечения рака, использованием поддерживающей и симптоматической терапией.

Активное наблюдение «active surveillance» наоборот показано пациентам с локализованным РПЖ из группы низкого риска рецидива, ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. При активном наблюдении мужчина не проходит лечение, но продолжает периодически повторять ПСА анализ, пальцевое исследование простаты, биопсию простаты, а в случае прогрессирования заболевания рассмотрит варианты радикального лечения.

В чем минус последнего подхода? К сожалению, мы не можем заранее предсказать, у кого из наших пациентов будет более агрессивная форма рака. Именно из-за этого уролог и рекомендует лечение. При этом, большая часть людей не может спокойно жить с мыслью о раке в организме. Чаще всего люди выбирают первый вариант и начинают лечение.

За последние годы отмечен резкий рост злокачественных новообразований предстательной железы. В высокоразвитых странах Северной Америки и Европы эта опухоль занимает 1-2 место по частоте встречаемости среди всех новообразований у мужчин. В России за период 1989-1996 гг. уровень стандартизованного показателя возрос на 6,2% и составляет 11,3 на 100 тысяч мужского населения. В 1996 году выявлено 8290 новых случаев заболевания. В среднем ежедневно в Российской Федерации регистрируется 23 случая рака предстательной железы.

Течение и прогноз заболевания тесно связаны с распространенностью злокачественного процесса, т.е. стадией заболевания, которая устанавливается после проведенного обследования. В 1997 г. Международным противораковым комитетом (UICC) предложена новая TNM классификация злокачественных опухолей. К категориям Т1-Т2 отнесены опухоли, ограниченные предстательной железой. Распространение опухоли за пределы капсулы определяется как Т3, а новообразования, инфильтрирующие соседние органы, - Т4. При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (N+) или отдаленных органах (М+) процесс носит генерализованный характер и радикальное лечение невозможно.

Правильное определение стадии заболевания имеет решающее значение для выбора тактики лечения. Резкий рост злокачественных опухолей предстательной железы, неудовлетворительные результаты лечения распространенного рака ведут к поиску новых методов лечения. В ряде случаев полученные данные носят противоречивый характер, что затрудняет правильный выбор тактики лечения.

Для определения стратегии лечения в зависимости от стадии заболевания всех больных раком предстательной железы можно разделить на три группы. Локализованный рак, когда опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы (Т1-Т2). Местно-распространенный рак сопровождается прорастанием злокачественной опухолью капсулы железы (Т3) или вовлечением в процесс соседних органов (Т4), или любая категория Т с метастазами в регионарные лимфоузлы. Распространенный рак (N+М+) диагностируется при наличии метастазов в лимфоузлах таза или отдаленных органах.

Несмотря на то, что за последнее десятилетие тактика менялась, выработались определенные приоритеты в выборе метода лечения в зависимости от распространенности заболевания.

Лечение локализованного рака предстательной железы.

Следует подчеркнуть, что только при локализованных стадиях (Т1-Т2) рака предстательной железы возможно радикальное лечение. Именно при раннем выявлении злокачественной опухоли имеется реальный шанс излечить больного или существенно продлить ему жизнь. Для лечения локализованного рака предстательной железы применяют три метода лечения: хирургический, лучевой и активное (бдительное) наблюдение. При выборе метода лечения врач должен информировать пациента о сравнительных достоинствах и недостатках метода, возможных осложнениях и предполагаемой продолжительности жизни.

Радикальная простатэктомия - основной метод лечения больных локализованным раком предстательной железы. Существенное значение для выполнения радикальной простатэктомии имеет возраст пациента. Как правило, он не должен превышать 70 лет, а ожидаемая продолжительность жизни должна быть не менее 10 лет. При отборе больного на это вмешательство важное значение имеет уровень простато-специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Более благоприятный прогноз имеют больные, у которых этот показатель не превышает 20 нг/мл. Более высокие показатели говорят о биологической активности злокачественного процесса, увеличивается риск развития местного рецидива и последующего развития метастазов.

Степень дифференцировки опухоль имеет также важное значение для выбора тактики лечения и последующего прогноза заболевания. Чаще используется система оценки гистологической градации опухоли по Gleason, которая предусматривает оценку от 1 до 5, т.е. от «очень хорошо» дифференцированной до «очень плохо» дифференцированной аденокарциномы. Чем выше индекс по Gleason, тем хуже прогноз заболевания. Как правило, при индексе по Gleason выше 7-8 не рекомендуется выполнение радикальной простатэктомии.

Радикальная простатэктомия выполняется из позадилобкового или трансперинеального доступа. В понятие радикальной простатэктомии укладывается полное удаление предстательной железы с семенными пузырьками, терминальными отделами семявыбрасывающих протоков и краями шейки мочевого пузыря. До удаления предстательной железы обычно выполняется тазовая лимфаденэктомия со срочным гистологическим исследованием удаленных лимфоузлов. В случае обнаружения метастатического процесса в удаленных лимфоузлах удаление предстательной железы, как правило, не проводится. Послеоперационная смертность по данным большинства зарубежных авторов составляет 1-2%.

Отдаленные результаты операции зависят от точности дооперационного стадирования. Окончательный ответ по распространенности опухоли дает послеоперационное гистологическое исследование удаленного препарата (рТ).

В кооперированных исследованиях было показано, что 10 и 15-летняя выживаемость после радикальной простатэктомии соответственно составляет 75 и 60%.

Лучевая терапия клинически локализованного рака предстательной железы применяется у пациентов с противопоказаниями для хирургического лечения. Накоплен значительный опыт по применению дистанционной лучевой терапии у пациентов с локальными формами заболевания. Современные технологии дозиметрии и топометрии позволяют подвести в течение 6-7 недель суммарную очаговую дозу 70-75 Гр на область предстательной железы. Получение 3-мерного изображения предстательной железы позволяет избежать значительного повреждения соседних органов и тканей. Наибольшее число специалистов используют методику 4-польного облучения и разовую очаговую дозу 2-2,5 Гр.

Наиболее общими осложнениями лучевой терапии являются ректиты и циститы, которые поддаются медикаментозному лечению. Помимо клинических критериев оценки эффективности лучевого лечения необходим мониторинг ПСА. В отличии от хирургического лечения, снижение ПСА до нормального уровня может происходить в течение 12-24 месяцев. Накопленный опыт показывает, что 5-летняя общая выживаемость после дистанционной лучевой терапии составляет 85-90%.

Активное наблюдение или мониторинг за пациентами раком предстательной железы. Метод предусматривает лишь динамическое наблюдение за пациентами и основанием для этого являются следующие положения:

1) большинство пациентов раком предстательной железы - пожилые люди, у которых имеются серьезные сопутствующие заболевания;

2) в ряде случаев рак предстательной железы прогрессирует очень медленно и не вызывает никакой симптоматики у больного. Очень часто в пожилом возрасте пациенты умирают от сопутствующих заболеваний, а не от рака предстательной железы;

Активное наблюдение целесообразно у пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми, обменными, неврологическими и другими заболеваниями, где ожидаемая продолжительность жизни невелика. В процессе наблюдения больному проводится мониторинг ПСА и регулярное обследование. В случае прогрессирования заболевания тактика лечения определяется индивидуально, в зависимости от состояния больного и клинической картины.

Лечение местнораспространенного рака предстательной железы.

Лучевая терапия является методом выбора у пациентов в стадии Т3N0М0. Методика ее проведения аналогична таковой у пациентов с локализованным раком предстательной железы. Имеется много сторонников проведения дистанционной лучевой терапии расширенным полем с захватом предстательной железы и регионарных лимфоузлов в дозе до 50 Гр с последующим уменьшением размеров поля и облучением только предстательной железы. Суммарная очаговая доза на предстательную железу при этом составляет 70-72 Гр. Внедрение 3-мерной конформной лучевой терапии позволяет повысить эффективность лучевой терапии и уменьшить число лучевых повреждений.

В результате проведения лучевой терапии ремиссия заболевания в течение 5, 10 и 15 лет достигнута у 88, 76 и 66% больных соответственно. Общая выживаемость в эти же сроки наблюдения соответственно составила 77%, 49% и 32%.

Комбинация лучевой терапии и гормональной терапии. Исследования последних лет показали преимущества использования неоадъювантной гормонотерапии с лучевой терапией. Лучевая терапевтическая онкологическая группа (RTOG) провела кооперированное исследование и сравнила результаты лучевой терапии и комбинации лучевой терапии и гормонотерапии у больных раком предстательной железы в стадии Т3-Т4. Через 5 лет прогрессирование у больных после лучевой терапии возникло в 71% случаев, а в группе, где проведено комбинированное лечение, только у 46% пациентов. Аналогичные результаты получены в других кооперированных исследованиях, что подтверждает эффективность комбинированной терапии у больных местнораспространенным раком предстательной железы.

Радикальная простатэктомия. Целесообразность выполнения этой операции в стадии Т3 является предметом дискуссии. Это связано с тем, что значительно снижается радикализм операции, велика вероятность локального рецидива заболевания, и у 20-30% больных выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах после выполнения срочного гистологического исследования. Как правило, у 60-80% больных после операции требуется проведение адъювантной лучевой терапии, гормонотерапии или их комбинации. Неоадъювантная гормонотерапия с использованием аналогов LHRH и антиандрогенов проводится до радикальной операции с целью уменьшения объема опухоли и повышения радикализма операции. В ряде кооперированных исследований было продемонстрировано преимущество такого вида лечения по сравнению с радикальной простатэктомией.

Лечение метастатического рака предстательной железы.

В 1941 году Huggins и Hodges предложили выполнение билатеральной орхиэктомии у больных метастатическим раком предстательной железы. Несмотря на то, что прошло более 50 лет после внедрения этого вмешательства, эта операция осталась «золотым» стандартом в лечении больных распространенным раком. Все эти годы проводились многочисленные исследования по разработке методов медикаментозной кастрации. Сердечно-сосудистые осложнения эстрогенотерапии значительно снизили частоту их применения и привели к открытию нового класса препаратов - антиандрогенов. Антиандрогены различаются по своему строению и механизму действия и делятся на две группы - нестероидные и стероидные. К нестероидным антиандрогенам относятся флютамид, анандрон, касодекс, а к стероидным - андрокур и мегестрола ацетат. Разработка и внедрение агонистов LHRH гормонов (Бусерелин, Золадекс, Декапептил и др.) позволило заменить билатеральную орхиэктомию химической кастрацией вышеуказанными препаратами. Механизм их действия связан с блокадой рецепторов на уровне опухолевой клетки-мишени, что в последующем тормозит конверсию тестостерона в дегидротестостерон.

Предложенный в 1983 году Labrie и соавт. метод максимальной блокады андрогенов (МАБ) вселил оптимизм и позволил повысить выживаемость больных метастатическим раком. Комбинация аналогов LHRH гормонов (орхиэктомия) и антиандрогенов является основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы. Последующие исследования показали, что результаты лечения с применением МАБ зависят от факторов прогноза течения заболевания. Большинство исследователей также склоняются к раннему гормональному лечению по сравнению с отсроченным в случае выявления метастатического процесса.

Учитывая гетерогенность опухоли предстательной железы, наличие гормононечувствительных клонов клеток, в ряде исследований доказана целесообразность сочетанного применения максимальной блокады андрогенов и химиотерапии у больных распространенным раком предстательной железы.

Несмотря на то, что идет поиск новых подходов, максимальная блокада андрогенов остается основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы.

Таким образом, выбор тактики лечения больных раком предстательной железы зависит от стадии заболевания и состояния больного. Только при локализованных формах этого заболевания возможно радикальное лечение. При местнораспространенном и распространенном раке предстательной железы комбинированное лечение позволяет увеличить продолжительность и повысить качество жизни больного.

Рак простаты - один из самых распространенных видов рака, который прогрессирует довольно коварным образом.

Простата является важной частью мужской репродуктивной системы и представляет собой железу со средним размером с грецкий орех, расположенную перед анальным отверстием под мочевым пузырем. Канал мочеиспускания, называемый уретрой, проходит через самый центр этой железы. На предстательную железу приходится 1/3 секреции спермы у мужчин. Нормальный вес простаты - 20 грамм. Увеличение размера простаты не означает, что в простате есть злокачественная опухоль.

Рак простаты

Рак простаты - это злокачественная опухоль, которая обычно начинают развиваться во внешней оболочке простаты и затем распространяются за ее пределы. Все клетки тканей тела обновляются в рамках определенного механизма контроля. Таким образом, поврежденная ткань восстанавливается и регенерируется. Клетки, вышедшие из-под контроля и размножающиеся без необходимости, образуют группы клеток, которые мы называем опухолями.

Некоторые опухоли простаты остаются в месте возникновения и не распространяются на другие органы, их называют доброкачественными опухолями. Некоторые опухоли простаты распространяются на соседние органы, их называют злокачественными опухолями. Злокачественные опухоли мы называем раком простаты.

Рак простаты - самый распространенный вид рака у мужчин. Он наблюдается у каждого девятого мужчины во всем мире. Средний возраст возникновения этого заболевания - 66 лет.

Каковы симптомы рака простаты?

На ранних стадиях рака простаты обычно не не наблюдается никаких симптомов. Однако есть некоторые симптомы, которые, как известно, указывают на наличие рака простаты:

Эректильная дисфункция
Дискомфорт в паховой области
Боль во время эякуляции
Кровь в сперме или в моче
Снижение скорости потока мочи
Боли в костях (при метастазах)
Затруднение мочеиспускания

Причина рака простаты и факторы риска

Точно неизвестно, что именно вызывает образование раковой опухоли в ткани простаты. Однако было доказано, что некоторые факторы риска связаны с возникновением рака.

Возраст: рак очень редко встречается у мужчин в возрасте до 40 лет. Когда мужчине исполняется 50 лет, вероятность возникновения у него раковой опухоли увеличивается. Из трех пациентов с диагнозом «рак» двое - мужчины старше 65 лет. Рак простаты у мужчин моложе 60 лет обычно протекает более агрессивно.

Расовая принадлежность: заболевание чаще встречается у афроамериканцев (чернокожих), чем у мужчин других рас. Рак простаты реже встречается у азиатов и латиноамериканцев. Причины различий, связанных с расовой и этнической принадлежностью не ясны.

География: рак простаты чаще встречается в Северной Америке и Северо-Западной Европе. Реже встречается в Азии, Африке, Центральной и Южной Америке. Причина этого не ясна.

Семейный анамнез: Установлено, что в некоторых семьях наблюдается более частое возникновение заболевания. Мужчины, у близких членов семьи (дедушка, дядя, отец или брат) которых был диагностирован рак (особенно, если их родственники болели этим заболеванием в возрасте ниже 55 лет), сами чаще заболевают раком.

Если один член семьи болен раком, риск возникновения рака у других членов семьи увеличивается в 2 раза; если же рак есть у двух и более членов семьи, риск увеличивается в 6-11 раз.

Генетические особенности: у 1/5 мужчин с раком простаты, у которых в семейном анамнезе не наблюдалось этого заболевания, были обнаружены некоторые генетические нарушения. В частности, было доказано, что нарушение работы гена BRCA-2, связанное с возникновением рака груди, также связано и с возникновением рака простаты. Мужчины с дефектом гена BRCA-2 более склонны к развитию у них рака.

Питание: окончательно неизвестно, играет ли питание определенную роль в возникновении этого типа рака. Рак простаты чаще встречается у мужчин, придерживающихся богатой белком диеты.

Не была установлена связь между питанием, богатым красным мясом и жирами, и возникновением рака (публикации за 2020 год). Этот вид рака реже встречается у мужчин, которые питаются богатыми фитоэстрогенами продуктами (соевые бобы, соевое молоко, льняное семя, цельнозерновые, шпинат, капуста, клубника, яблоки, изюм).

Смерть из-за образования рака простаты чаще встречается у людей, употребляющих слишком много алкоголя.

Рак простаты чаще встречается у мужчин с низким уровнем обеспеченности витамином D. Не было установлено никакой взаимосвязи между употреблением витамина Е и раком простаты. В случае, если рак простаты развивается у мужчин с дефицитом селена, болезнь протекает более агрессивно.

Облысение по мужскому типу: лысые мужчины имеют более высокий риск смерти от рака простаты.

Гонорея (гонококковая инфекция): мужчины, перенесшие инфицирование гонореей более склонны к развитию рака.

Курение: мужчины, которые много курят, имеют более высокий риск смерти от рака.

Мужчины, работающие в условиях повышенного содержания кадмия: Мужчины, работающие в сфере электроэнергетики, производства керамических изделий, производства аккумуляторов и батареек, чаще болеют раком.

Мужчины, которые эякулируют реже: рак простаты на 25% чаще встречается у мужчин, которые эякулируют два раза в неделю или реже, чем у мужчин, которые эякулируют 4 раза в неделю.

Методы исследования и диагностика рака простаты

Чтобы добиться полного излечения от рака простаты, необходимо выявить его и поставить диагноз на ранней стадии, пока он находится в пределах предстательной железы и не распространился на какие-либо другие органы тела.

Сегодня ни один анализ крови, генетический тест, метод визуализации (УЗИ, МРТ, ПЭТ) не могут точно определить рак простаты у мужчины на ранней стадии. Поэтому каждый мужчина старше 50 лет, обращающийся к урологу, считается потенциально пациентом с раком простаты, и его направляют на сдачу определенных анализов.

Мужчинам с риском развития рака рекомендуется провести биопсию простаты.

Методы обследования и диагностики

По результатам осмотра врача и анализов принимается решение о том, проводить биопсию простаты или нет. Проводятся следующие исследования и анализы:

Исследование прямой кишки (DRE): Врач в перчатках обследуя анальный канал пациента методом пальпации, исследует размер и форму простаты. Если внутри простаты ощущается уплотнение, можно говорить о подозрении на рак и пациенту рекомендуется провести биопсию простаты.

В редких случаях уплотнение, которое прощупывается при обследовании, может быть признаком наличия камней в простате или инфекционного гранулематозного простатита.

A- Тесты на основании анализа крови:

Тест на ПСА (PSA) (простатический специфический антиген ): основан на измерении белка, вырабатываемого предстательной железой и обнаруживаемого в крови. В случае рака, инфекции и доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ) уровень ПСА в крови повышается. Окончательный диагноз не устанавливается после теста на ПСА , тест только указывает на вероятность развития рака.

У каждого четвертого больного раком простаты уровень концентрации ПСА (PSA) находится в пределах нормы Биопсию простаты следует проводить пациентам с уровнем ПСА выше 10 нг/мл. Существуют различные формы ПСА, такие как общий ПСА, свободный ПСА, про-ПСА.

Если исследование простаты на наличие рака проводится только методом ПСА и пальцевого исследования, 25% больных раком могут быть не обнаружены. С помощью некоторых дополнительных тестов выявляется 95% больных раком.

Индекс здоровья простаты и тест 4K: Эти тесты назначаются, если уровень общего ПСА низкий и определяют риск рака простаты намного лучше, чем тесты на ПСА. Эффективность индекса здоровья простаты и теста 4K аналогичны.

B- Генетические тесты на основании анализа мочи:

Ген рака простаты 3 (PCA3): это тест, основанный на поиске микроРНК PCA3 в моче, взятой после массажа простаты. Если у человека с высоким уровнем ПСА (PSA) обнаруживается отрицательный результат на PCA3, 91% вероятности, что у этого человека нет рака.

Select MDx: это тест, основанный на поиске микроРНК HOXC6 и DLX1 в моче, взятой после массажа простаты.

Тест Mi Prostate Score (MiPS): у 50% пациентов с раком простаты обнаруживается слияние генов TMPRSS2-ERG. Если в моче, взятой после массажа простаты, присутствует слияние генов TMPRSS2-ERG, выполняется специальный расчет с использованием значений PCA3 и PSA в сыворотке крови. Результат этого расчета и определяется тестом, называемым тестом оценки риска рака простаты Mi Prostate Score.

EkoDx: это тест, который исследует экзомы в моче, выделяемые клетками рака простаты. У пациентов с положительным результатом теста EkoDx большая вероятность наличия агрессивного рака.

Многопараметрическая МРТ простаты: это визуализирующий тест, который следует выполнять с помощью МРТ-устройств с мощностью 3 Тесла.

Простата детально сканируется с помощью многопараметрической МРТ. Подозрительные участки простаты оцениваются с помощью системы PI-RADS в соответствии с вероятностью рака от 1 до 5. Пациентам с оценкой 4 и 5 следует сделать биопсию.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), сопровождаемое биопсией простаты: это биопсия старого типа, которая выполнялась до того, как стали использоваться многопараметрические МРТ. Во время этой процедуры врач вставляет через задний проход в прямую кишку пациента инструмент, который производит звуковые волны (ультразвук), которые отражают изображение простаты. Отраженные звуковые волны через экран дают информацию о форме, размере и изображении внутренних частей простаты. При этом типе биопсии методом случайного отбора отбирается образцы ткани из 12 различных областей простаты. Эти образцы отбираются с использованием игольной биопсии.

МРТ-биопсия слияния: новые типы биопсии простаты выполняются с использованием МРТ-изображений. Биопсия простаты выполняется путем нацеливания на точки, определенные МРТ, вместо взятия случайно отобранных образцов. С помощью этого типа биопсии точность диагноза повышается на 35%.

Классификация агрессивности рака

В случае, если результаты биопсии простаты показали наличие рака, врач-патолог составляет заключение. 90% случаев рака простаты - это рак, который развивается в предстательной железе, и называется аденокарциномой. Существуют различные агрессивные типы аденокарциномы простаты.

Для обозначения агрессивности рака используется классификация, называемая шкалой Глисона. Наиболее агрессивные опухоли классифицируются как индекс 5, а наименее агрессивные опухоли - как индекс 3 (2020 год). Результат, называемый шкалой Глисона, получается путем сложения индексов двух наиболее распространенных агрессивных типов простаты. Оценка по Глисону 8, 9, 10 указывает на высокоагрессивный рак.

В последние годы международная ассоциация патологов начала использовать новую классификацию, называемую классификация ISUP. Согласно этой классификации агрессивность рака простаты классифицируется в пределах от 1 до 5. Состоянию пациента не дается никаких дополнительных оценок. 1 указывает на низкоагрессивный рак, 5 указывает на высокоагрессивный рак.

Методы визуализации

Для того,чтобы определить план лечения злокачественной опухоли простаты, необходимо знать степень распространения рака, а именно его стадию.

Определение стадии рака простаты - это система, оценивающая размер опухоли, находится ли опухоль за пределами простаты и распространилась ли она на соседние структуры. Распространение рака определяется некоторыми методами визуализации.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) : МРТ использует мощное магнитное поле, чтобы получить детальные изображения органов. Изображения визуализируются на мониторе компьютера. МРТ не использует ионизирующее излучение (рентгеновские лучи). В частности, с помощью диффузионной МРТ исследуются регионарные (ближайшие) лимфатические узлы.

Сцинтиграфия костей: небольшое количество радиоактивного материала, вводимого внутривенно в организм, достигает тканей костей по кровотоку. Аппарат измеряет количество радиоизотопов, накопленных в костях, и превращает это измерение в графическое изображение. На этом снимке наблюдается распространение рака по тканям костей. Сцинтиграфия костей показывает только, метастазировал ли рак простаты в кости.

Стадии рака простаты

После того, как рак простаты диагностирован, с целью выбора тактики лечения проводится определение стадии рака простаты.

Для определения стадии рака простаты используется следующая система:

T1: Растущая опухоль не заметна при пальпации или не видна при визуализации.

T1a: Опухоль была случайным образом обнаружена во время лечения доброкачественного увеличения простаты (ДГПЖ). Опухоль находится менее чем в 5% ткани, взятой из простаты.
T1b: Раковые клетки были обнаружены случайно во время операции при доброкачественном увеличении простаты (ДГПЖ). Раковые клетки обнаруживаются более чем в 5% ткани, взятой из простаты.
T1c: Рак был обнаружен в результате биопсии, проведенной по результатам теста на уровень ПСА (PSA).

T2: Рак простаты обнаруживается только в простате. Отслеживается при пальпации. Раковую опухоль также можно увидеть во время визуализационных тестов.

T2a : Раковые клетки затронули часть предстательной железы.
T2b: Раковые клетки распространились более чем на половину простаты. Однако это распространение происходит только с одной стороны простаты.
T2c: Раковые клетки распространились на обе стороны простаты.

T3: Рак простаты вышел за пределы предстательной железы. Раковые клетки могли распространиться на семенные пузырьки.

T3a : Раковые клетки распространились за пределы простаты. Однако еще не распространились на семенные пузырьки.
T3b : Раковые клетки распространились на семенные пузырьки.

T4: Рак распространился на ткани, расположенные рядом с семенными пузырьками и предстательной железой. Он может распространиться на прямую кишку, мочевой пузырь, сфинктер уретры и стенки таза.

Возможна ли ранняя диагностика?

В случае, если рак простаты выявлен на ранней стадии (если опухоль не распространилась за пределы простаты), от этого заболевания можно избавиться с помощью подходящего и правильного лечения. Поэтому мужчинам старше 50 лет очень важно один раз в год проходить медицинский осмотр.

Каждый мужчина старше 50 лет не реже одного раза в год должен проходить ректальное пальцевое исследование и сдавать анализ на уровень ПСА (PSA) в крови. Таким образом можно выявить рак на ранних стадиях, который еще не имеет никаких симптомов и не вызывает у пациента никаких жалоб.

Мужчины с семейным анамнезом рака простаты, а также чернокожие мужчины и мужчины с геном BRCA2 + должны проходить регулярное обследование на рак простаты начиная с 45 лет. Благодаря регулярным профилактическим обследованиям на рак простаты число мужчин, умирающих от рака простаты, за последние 20 лет уменьшилось.

С развитием технологических возможностей были разработаны эффективные методы лечения рака простаты и пациенты получили шанс на выздоровление. Этот вид рака больше не является заболеванием с высоким процентом смертности и его можно контролировать с помощью эффективных методов лечения.

Лечение рака простаты

Существуют различные методы лечения рака простаты. Решение о том, какой именно вариант лечения подходит пациенту, принимается после осмотра врача и проведения клинических исследований.

В основном отдается предпочтение следующим вариантам лечения рака простаты:

Активное наблюдение: помимо проведения тестов на простатический специфический антиген ПСА (PSA) и пальцевого ректального исследования (DRE) за пациентом ведется наблюдение с помощью регулярной биопсии простаты. При методе активного наблюдения отслеживается развитие рака простаты, и только если рак начинает разрастаться, применяются другие варианты лечения.

Хирургическое лечение рака простаты: это хирургический метод, применяемый для полного удаления рака простаты из организма. Этот метод лечения называется простатэктомией. При радикальной простатэктомии удаляются простата и окружающие ее ткани.

Метод лечения, выполняемый с помощью хирургического робота Да Винчи для удаления раковой ткани в простате, называется роботизированной радикальной простатэктомией. Роботизированная хирургия рака простаты позволяет достичь очень высоких показателей успешности в хирургии рака простаты и высоких показателей излечения пациентов.

Лучевая терапия: для уничтожения раковых клеток используется высокоэнергетическое излучение (похожее на рентгеновское излучение). Есть два разных варианта лучевой терапии. При внешней лучевой терапии источник излучения находится на некотором расстоянии от тела и с помощью специального устройства направляет ионизирующее излучение на раковые клетки. При внутренней лучевой терапии (брахитерапии) радиоактивный имплант хирургическим путем помещают в раковую опухоль или рядом с ней для уничтожения раковых клеток.

К другим методам лечения рака простаты, клинические исследования которых продолжаются, относятся:

Читайте также: