Признаки хрящевых и костно-хрящевых повреждений запястья на артрограмме

Обновлено: 06.06.2024

Хрящи некоторых суставов с детства подвергаются сильным нагрузкам, особенно при занятиях спортом. Даже обычные утренние пробежки по твердой поверхности заставляют суставные хрящи испытывать непривычную нагрузку.

Почему болят суставы?

Суставной хрящ — удивительная ткань: хрящевых клеток, хондроцитов, в ней не более 5%. Остальное пространство занимает так называемый внеклеточный матрикс, богатый коллагеном и протеогликанами. Хрящ не имеет кровеносных сосудов и нервов. Поэтому, мы не ощущаем его повреждения. Также он лишен доступа к клеткам-предшественникам — стволовым клеткам, а хондроциты не способны к делению.

При этом хрящи некоторых суставов с детства подвергаются сильным нагрузкам, особенно при занятиях спортом. Даже обычные утренние пробежки по твердой поверхности заставляют суставные хрящи испытывать непривычную нагрузку. Ведь наш предок если и бегал, то на короткие дистанции, босиком и по мягкой земле. С годами, когда многие из нас приобретают не только жизненный опыт, но и лишние килограммы, хрящам становится совсем тяжко. Они истончаются, становятся плотными, и даже костенеют. Все это вызывает нарушение их работы и боль. Ведь в окружающих хрящ тканях нервных окончаний более чем достаточно.

Как можно спасти хрящи от разрушения?

Первую попытку помочь хрящам доктора предприняли более 50 лет назад. Для этого они разработали метод абразивной хондро-пластики. Ортопеды разрушали верхний слой хряща бором, освобождая залегающий глубже слой стволовых клеток. Методика приносила относительно неплохой результат — нового хряща хватало еще на но была слишком травматичной. Поэтому с годами ее модифицировали.

В годах была предложена методика микропереломов — поверхность хряща не сверлили, а прокалывали специальным шилом, параллельно нарушая структуру поверхностного слоя кости. Это позволяло избежать термического повреждения окружающих тканей и улучшить восстановление хряща, подключив процесс костной регенерации. 80% перенесших операцию отмечали хороший результат на протяжении как минимум 5 лет.

Способы восстановления хрящей

Однако у всех этих методик был серьезный минус — поврежденный хрящ со временем становился фиброзной тканью, то есть рубцом. Травмированную поверхность нужно было чем-то прикрыть.

В 2003 году запатентовали методику аутологичного матрикс-индуцированного хондрогенеза. Несмотря на сложное название, все просто: после травматизации хряща сверху наносили матрикс, состоящий из полученного из организма пациента коллагена I и III типа. В результате заживление проходило, словно под повязкой, к тому же коллаген постепенно встраивался в структуру нового хряща.

Еще один экспериментальный вариант, разработанный в те годы — трансплантация собственной надкостницы — показал неплохие результаты при артрозе мелких суставов, например, кисти.

Все эти методы позволяли больным войти в ремиссию, но обладали одним серьезным минусом. В результате травмы гиалинового хряща рано или поздно ортопеды получали фиброзный, рубцовый, хрящ, даже если удавалось прикрыть зону повреждения коллагеновым матриксом. Поэтому дальнейшие изыскания ученых были обращены в сторону трансплантации. Пересадить хороший гиалиновый хрящ на место плохого — чем не панацея?

Трансплантации костно-хрящевых аутотрансплантатов

Около 20 лет назад была разработана методика трансплантации костно-хрящевых аутотрансплантатов. Хирурги брали фрагмент хряща из другого, неповрежденного сустава, например, локтевого и плечевого, особым образом подготавливали и пересаживали в новое место. Все процедуры при этой операции проводились артроскопически, да и результат был получен неплохой. Но минус метода — в длительной болезненности и возможном ухудшении работы донорского сустава.

Прорыв в восстановлении хрящевой ткани

Революцией в ортопедии стало появление методики АСІ — имплантации аутологичных — собственных — хондроцитов. Применять методику стали в середине Для начала из здорового сустава забирают минимальное количество — стволовых клеток. Затем их культивируют на специальных средах, выращивая новый хрящ. Затем с помощью артроскопическои операции пересаживают в больной сустав.

Со временем методика АСІ изменилась. Ученые поняли, что для лучшего эффекта все-таки следует предварительно вызывать небольшое повреждение хряща. Это улучшает процесс регенерации, а новый матрикс быстрее приживается. Нередко операцию АСІ оставляют как резервную: сначала применяют один из вариантов абразивной хондронластикм, а затем, через 5 лет, проводят пересадку стволовых клеток. Так удается отвоевать у артроза почти четверть века. Для создания нового хряща активно используется 3D-принтинг хондроматрикса. Это позволяет получить новый хрящ, по размерам и форме полностью соответствующий конфигураци и сустава пациента.

Сегодня ученые придумывают все новые методы культивации стволовых клеток, новые варианты химической структуры матрикса. Это дает надежду, что в самом ближайшем будущем возродить суставной хрящ можно будет раз и навсегда.

Лечение повреждений суставного хряща

Основным направлением нашей клиники является лечение и реабилитация заболеваний суставов любого уровня сложности, вплоть до оперативного вмешательства.

Суставной хрящ – неотъемлемая часть большинства суставов. Он выстилает поверхности костей, обращенные к полости, и именно поэтому с ними так неразрывно связан. Не имеет собственных кровеносных сосудов и содержит большое количество воды (до 75%). Питательные вещества получает из предлежащего слоя кости (субхондрального), а также из синовиальной жидкости. Его структура складывается из основных клеток – хондроцитов – и межклеточного матрикса, складывающегося в основном из белка коллагена и гликозаминогликанов (гиалуроновой кислоты хондроитинсульфата и кератансульфата), связанных между собой. Именно строение матрикса обеспечивает хрящевой ткани его эластичность и упругость. Суставной хрящ, имеющий однородную структуру матрикса, называют стекловидным или гиалиновым. Испытывает нагрузку в покое и при движении. Его функция – амортизация и защита. За счет своей упругой и эластичной структуры он снижает нагрузки на кости суставов, предотвращая их удары друг о друга и повреждение.

Причины повреждения

Разрушение хряща, потеря его свойств может происходить в естественном для организма и в стрессовом режиме. В первом случае со временем происходит уменьшение питания из субхондральной кости, где изменяется структура сосудов и их количество, а слой кости уплотняется и медленнее регенерирует. К тому же с возрастом продукция коллагена и гиалуроновой кислоты снижается, уменьшается количество воды – хрящевая ткань теряет свои свойства и повреждается даже при незначительных нагрузках. Во втором случае происходят травмы сустава, при которых от удара или чрезмерного резкого движения нарушается целостность тех или иных его структур. Далее организм реагирует на деформацию воспалительным процессом, в результате которого образовавшиеся дефекты замещаются рубцовой тканью, не имеющей эластических свойств. К тому же, в процессе воспаления меняются свойства синовиальной жидкости, в которой уменьшается количество гиалуроновой кислоты, хондроитина. Для их восстановления также требуется время. А пока этого не произошло, он находится в дефиците питания и больше подвержен трению – значит снова микротравмам. Так с каждым повреждением хрящ теряет свои свойства, значит, становится более уязвим. Возникает порочный круг. Как следствие - его дегенерация. Именно это и происходит при артрозе.

Симптоматика

Болевой синдром при хрящевых патологиях – является ведущей жалобой. Обычно боли возникают после физической нагрузки, длительные. Степень их выраженности зависит от масштаба повреждения. Отек сустава, покраснение, тугоподвижность возникают вследствие воспалительного процесса. Как правило, пациенты не сразу обращаются к врачу, не имея представления о последствиях. Иногда первое обращение происходит уже тогда, когда в суставе развился артроз, являющийся необратимым.

Диагностика

Диагностические мероприятия включают осмотр врача, рентгенологическое исследование, УЗИ или МРТ (магнитно-резонансная томография). Эти методы дают визуализацию структур хряща и его повреждения. Артроскопия часто применяется как диагностический и одновременно лечебный метод при патологии сустава.

Лечение

Цели и задачи терапии уменьшить частоту воспалений, улучшить питание, устранить провоцирующие факторы травм, восстановить целостность и гладкость хряща и биомеханику сустава. Это достигается консервативными и хирургическими методами. Назначение противовоспалительных препаратов перорально снижает воспаление. Дополняют эту терапию пероральный прием хондропротекторов, наружное применение мазей. При необходимости противовоспалительные препараты вводят около- и внутрисуставно. Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты, обогащенной тромбоцитами плазмы возвращают нормальные свойства синовиальной жидкости, снижают воспалительную реакцию и способствуют регенерации хряща. К оперативным методам относится артроскопия, при которой после выявления участка повреждения выполняют устранение неровностей, абразивную хондропластику (восстановления целостности достижением образования фиброзного сгустка на его поверхности при микрофрактурировании субхондральной кости), мозаичную хондропластику (внедрение костно-хрящевых аутотрансплантатов). После операции курс реабилитации помогает быстро восстановить функции сустава. Все лечение в комплексе помогает предотвратить развитие остеоартроза и устранить болевую симптоматику, улучшая качество жизни пациента.

Лечение артроза - что останавливает разрушение хряща

Диагностика деформирующего артроза основывается на результатах объективного и рентгенологического исследования.
Жалобы: Первым клиническим симптомом деформирующего артроза коленного сустава является боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду и проходящая в покое и тепле. С болью связаны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования заболевания появляется ограничение амплитуды движений (контрактура), крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты.
Рентгенологические признаки ОА:
- сужение суставной щели;
- субхондральный склероз;
- остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок;
- кисты в эпифизах;
- изменение формы эпифизов.
Рентгенография коленного сустава выполняется в прямой (передне - задней) и боковой проекциях. Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника.
На начальных этапах развития гонартроза, когда патологический процесс чаще всего локализован преимущественно в одном из отделов коленного сустава, выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии в прямой проекции с осевой нагрузкой. Для количественной оценки степени деформации «золотым стандартом» считается рентгенография всей нижней конечности, в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов.

Следует подчеркнуть, что рентгенологические признаки заболевания появляются позже начальных морфологических изменений в суставе, в связи с чем, диагностика ранних этапов патологического процесса с помощью данного метода исследования невозможна. В это ситуации более информативна магнито-резонансная томография (МРТ) коленного сустава, позволяющая выявить начальные дегенеративно– дистрофические изменения суставного хряща до появления рентгенологических признаков заболевания: все степени изменения хряща от отёка до истончения, разволокнения и растрескивания, состояние субхондральной костной ткани, "хондрофиты", воспаление синовиальной оболочки и т.п.
Кроме этого можно оценить состояние крестообразных связок и менисков. При наличии специального программного обеспечения возможен точный расчёт общего объёма поражённого хряща и изменённых участков субхондральной кости. Из инвазивных методов обследования наиболее информативна артроскопия коленного сустава, при которой возможна прямая визуализация как хряща, так и остальных внутрисуставных образований.
Диагностические критерии, предложенные американским колледжем ревматологии (ACR: American college of rheumatology) для деформирующего артроза коленного сустава включают:
БОЛЬ в коленом суставе + ОСТЕОФИТЫ на рентгенограмме
И по крайней мере ОДИН из перечисленных ниже показателей:
– возраст > 50 лет;
– утренняя скованность, продолжительностью менее 30 минут;
– крепитация при движениях.

Лечение. При лечении больных гонартрозом в зависимости от стадии заболевания применяются как неоперативные, так и хирургические методы.
Неоперативное лечение показано при I–II стадии, в то время как хирургическое – при II-III стадии или случаях неэффективности консервативной терапии больных с I стадией процесса.
Неоперативное лечение.
Неоперативное лечение складывается из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия.
Целью консервативного лечения является стабилизация дегенеративно– дистрофического процесса и перевод его в фазу клинической компенсации. Практические задачи заключаются в уменьшении выраженности болевого синдрома, поддержании или восстановлении амплитуды движений в коленном суставе и купировании синовита, если он имеется.
План лечения должен быть индивидуализирован с учётом имеющихся у пациента сопутствующих соматических заболеваний, при которых может быть противопоказан тот или иной способ немедикаментозного или фармакологического воздействия.
Немедикаментозная терапия.
Модификация нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу. Уровень доказательности: 3-4, рейтинг рекомендации: D.

Лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени – признана наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе (Jan M.H. Et al, 2009; Coleman S. et al., 2012). Уровень доказательности: 1, рекомендации высокой силы: A.

Снижение веса при наличии избыточной массы тела (BMI ≥ 25) (Lee R., Kean W.F., 2012) Уровень доказательности: 2, рейтинг рекомендации: C.

Ортезирование. Ортезы (брейсы) – за счёт моделируемых боковых рёбер жёсткости и шарниров позволяют изменить механическую ось конечности для разгрузки внутреннего или наружного отдела сустава и при помощи стабилизаторов центрировать движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости при наличии его латерального подвывиха) (Kirkley A et al, 1999; Brouwer RW et al., 2006; Van-Raaij TM et al., 2010) Уровень доказательности: 2, рейтинг рекомендации: C.

Клиновидные стельки – их применение у больных гонартрозом не рекомендуется (Maillefert JF et al., 2001; Pham T. et al., 2004; Baker K. et al., 2007; Bennell KL et al., 2011)/ Уровень доказательности: 2, рейтинг рекомендации: А.

Массаж, гидромассаж мышц бедра и голени (Perlman AI et al., 2006); Уровень доказательности: 3, рейтинг рекомендации: С.

Физиотерапевтические процедуры (озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, ультразвук, индуктотермия, синусоидальные модулированные токи, микроволновая терапия, лекарственный электрофорез с анальгином, новокаином, салицилатом натрия, химотрипсином, фонофорез с гидрокортизоном, сероводородные, серные и радоновые ванны и т.д) (Fary RE et al., 2011; Yang PF et al., 2011; Atamaz FC et al., 2012) Уровень доказательности:: 3, рейтинг рекомендации: C.

Консервативное лечение может помочь отсрочить операцию по замене сустава. При этом, самым важным элементом является укрепление мышц.

Установлено, что примерно одна треть больных с ортопедической патологией в Республике Казахстан - это больные с деформирующим артрозом различной этиологии. Уже в 40-летнем возрасте значительная часть населения земного шара страдает дегенеративно-дистрофическими поражениями одного или нескольких крупных суставов (преимущественно тазобедренного и коленного), а у лиц старше 60 лет его частота доходит до 80 - 100% . Хотя остеоартроз преобладает в пожилом и старческом возрасте, его нельзя отнести к болезням старости, так как он не редкость в 40 - 30 и даже 20 лет.

В основном, средства идут на физиотерапию и медикаменты. В крайних случаях, пациенты нуждаются в замене больных суставов на искусственные.

Однако, прежде чем говорить об операции по замене пораженного заболеванием сустава, существует множество консервативных методов лечения, которые могут избавить пациента от проведения операции.

Самая важная цель: как можно раньше предотвратить риск развития артроза и не допустить дальнейшего изнашивания хряща. Этому особенно способствует сильная мускулатура.

Суставной хрящ покрывает суставные концы костей в любом суставе.

Ткань суставного хряща имеет плотноэластическую консистенцию, подобную консистенции популярных кондитерских изделий “мармеладные медвежата”, которые некоторое время “плавали” в воде: в состав этой желеобразной субстанции входят белки, углеводы и минеральные вещества. Толщина суставного хряща в коленном суставе составляет около 5-6 мм.

В коленном суставе толщина суставного хряща составляет до одного сантиметра, а в суставах пальцев - около одного миллиметра. Эластичный слой существует везде, где кости близко соприкасаются между собой, как, например, в суставах.

В теле человека – 68 суставов. Хрящ является идеальным амортизатором.

Во время ходьбы, он поглощает давление, направленное на кости тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Резиноподобный слой представляет собой чудо природы - и, к сожалению, является быстроизнашивающейся частью организма.

Хрящ имеет “слабое место”: он не регенерируется.

Если в хряще возникают трещины или он становится пористым, то поверхности сустава трутся друг о друга, действуя, как наждачная бумага, приложенная к чувствительным слоям. Со временем, основные кости деформируются, они меняют свою структуру, теряют подвижность. Без обычного количества хряща кости трутся между собой, что причиняет боли, вызывает отечность и скованность, сустав может воспалиться. Пострадавшие избегают двигаться - что еще больше усугубляет ситуацию.

Поскольку хрящ не подключен к кровотоку, то питательные вещества он получает только в том случае, если он регулярно омывается синовиальной жидкостью, которая обеспечивает питание суставного хряща. Однако, это происходит только в том случае, если человек двигается, иначе синовиальная жидкость не может эффективно проникать в ткань хряща и нести туда питательные вещества. Таким образом, если суставы человека не двигаются, то крайне чувствительная масса хряща - высушивается, что наносит суставному хрящу большой ущерб.

Подобно автомобильной магистрали, на которой с годами стирается дорожное покрытие, хрящевой слой с возрастом может уменьшиться.

Артроз - это не просто явление, связанное со старением.

Немецкие исследования показывают при каких условиях возникает артроз. Достаточно только сильного давления на сустав, например, посредством удара, чтобы хрящевые клетки погибли безвозвратно. Это происходит даже тогда, когда хрящевой слой не получает видимых повреждений.

Деградация хряща - что отвечает

В настоящее время исследуется с научной точки зрения, что у многих женщин, снижение секреции половых гормонов - таких как прогестерон и эстроген - в период постменопаузы, способствует деградации хряща.

Большой риск для суставов представляют спортивные травмы - часто они поражают колени. Если один из менисков разорван при резком вращательном движении, то хрящевой диск может попасть в полость сустава и стать причиной артроза. Однако, риск развития артроза может быть исключен, прежде чем это превратится в проблему.

Повреждение мениска лечится относительно легко с помощью артроскопии. Для проведения минимально инвазивной процедуры, в сустав вводятся мини-видеокамеры и хирургические инструменты. В зависимости от того насколько большим является повреждение, дефектный мениск сглаживается или сшивается.

Хотя артроз и не является угрожающим жизни заболеванием, однако, он не поддается излечению.

Большую надежду исследователи возлагают на стволовые клетки, которые могут дифференцироваться в разные типы клеток различных тканей.

Если деградация хряща началась, то ее можно замедлить только доступными в настоящее время средствами.

Консервативные методы лечения фокусируются на облегчении боли и сохранении подвижности суставов в течение длительного времени. Как долго можно таким образом лечить пациентов, является индивидуальным: Здесь нет фиксированного предела, после которого можно было бы рекомендовать пациенту замену сустава. И до тех пор, пока мы можем лечить боль с помощью консервативных методов, мы, за некоторыми исключениями, не рекомендуем операцию.

Сама по себе терапия в последние годы практически не изменялась и существенно не совершенствовалась.

Наиболее эффективны Корректирующие тренировки для стабилизации околосуставных мышц, массаж, ортопедические средства и медикаменты.

Изменились потребности пациентов, особенно, когда они еще являются молодыми.

Те пациенты, кому сейчас 60 лет и которые страдают от артроза, как правило, не могут быть удовлетворены только приемом обезболивающих медикаментов и теплыми обертываниями больных суставов.

Пациенты хотят вести активный образ жизни, хотят продолжать бегать трусцой или кататься на лыжах.

Для многих пациентов, мы находим решение, стремясь, прежде всего, чтобы их мышцы вокруг суставов стали более сильными. Особенно важными являются силовые тренировки. Сильные мышцы поглощают давление на сустав.

Артроз часто протекает в несколько стадий. Особенно болезненным является, когда из-за отсутствия амортизирующего действия хряща, сустав и окружающие его ткани воспаляются. В этом случае помогают контактная диатермия (текар терапия), высокоинтенсивный лазер, на области сухожилий и триггерных точек ударно-волновая терапия,

Средством, которое предпочитают многие пациенты, является гиалуроновая кислота. Она является важнейшим компонентом синовиальной жидкости и хряща. Один грамм гиалуроновой кислоты может связать около шести литров воды. При инъекции гиалуроновой кислоты в сустав, она улучшает вязкость и смазывающие свойства внутрисуставной жидкости, а также облегчает скольжение суставных поверхностей при движении и создает благоприятные условия для скорейшего восстановления хрящевой ткани. Однако, терапия гиалуроновой кислотой не может устранить проблему, лежащую в основе заболевания. Тем не менее, многие пациенты просят назначить им терапию гиалуроновой кислотой.

Доказано также, что инъекции гиалуроновой кислоты оказывают обезболивающий эффект. Для достижения желаемого эффекта, пациенты получают от трех до пяти инъекций с недельным интервалом между каждой.

Также, терапия плазмой собственной крови может облегчить воспаление при артрозе. АКП [ACP] означает “аутологичная кондиционированная плазма". С помощью иглы, кровь берется из руки пациента и помещается в центрифугу, где обрабатывается так, чтобы отделить плазму и тромбоциты. "Вращение" в центрифуге, нацелено на то, чтобы освободить факторы роста из аутогенных тромбоцитов. Затем, врач вводит полученную обогащенную тромбоцитами плазму непосредственно в поврежденный сустав пациента с артрозом. Здесь, аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма крови должна вызвать противовоспалительный эффект. Лучшей терапией по-прежнему является та, которая предотвращает дальнейшее разрушение хряща.

Контакты

г. Алматы, Бизнес центр «Нурлы тау» Блок 4А, офис 7 (4 этаж)

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Деформирующий остеоартроз коленного сустава является распространенным заболеванием, поражающим до 6 % взрослого населения. Наличие дефектов суставного хряща у данных пациентов делает непредсказуемым результат лечения и значительно ухудшает прогноз течения заболевания.
Цель – представить результаты лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава, оперированных с использованием костно-хрящевой мозаичной пластики.
Материал и методы. Мы располагаем опытом применения костно-хрящевой мозаичной пластики у 25 пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, у которых были выявлены дефекты суставного хряща, что составило около 16 % среди данной группы пациентов.
Результаты. Отдаленные результаты были изучены у 15 пациентов в сроки от 1 года до 5 лет. У 93,4 % из них отмечено выраженное клиническое улучшение в виде снижения уровня болевого синдрома, оцененного при помощи индекса Лекена. У двух пациентов исходы лечения отслежены на протяжении 16 лет. Была зафиксирована стойкая ремиссия заболевания на протяжении 10 лет. Но в дальнейшем последовало постепенное развитие и усиление болевого синдрома, со временем ставшего резистентным к консервативной терапии, что потребовало эндопротезирования коленного сустава.
Выводы. Таким образом, активное использование костно-хрящевой мозаичной пластики у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, у которых были выявлены дефекты суставного хряща, дает положительный эффект в виде улучшения функциональных результатов лечения и прогноза течения заболевания, а также позволяет отсрочить эндопротезирование коленного сустава при условии тщательного отбора пациентов.
Ключевые слова: деформирующий остеоартроз коленного сустава; костно-хрящевая мозаичная пластика; результат лечения

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Рисунок 1. Устройство для взятия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов

Забор трансплантатов производили из ненагружаемой области мыщелков бедренной кости. Далее трансплантаты помещали в каналы, сформированные в зоне дефекта. Фиксация трансплантатов в каналах достигалась за счет создания эффекта press -fit, а сами трансплантаты при этом располагали на одном уровне с хрящом, окружающим дефект.
У 25 пациентов была выполнена костно-хрящевая мозаичная пластика, что в итоге составило около 16 % среди пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, у которых были выявлены дефекты суставного хряща. Тщательно проводившийся отбор больных при планировании операции обусловил такое количество проведенных вмешательств и соотношение пациентов. Под нашим наблюдением находились пациенты от 39 до 73 лет. Средний возраст пациентов составил 50,3 лет. У всех пациентов была диагностирована I или II стадия заболевания. Дефекты хряща имели площадь от 0,5 до 3,5 см 2 . Средняя площадь дефекта составила 2,06 ± 0,21 см 2 . При выполнении операции в дефект перемещали от 1 до 9 костно-хрящевых трансплантатов, но чаще всего (у 14 пациентов) перемещали в дефект 6 трансплантатов.
В послеоперационном периоде у вех пациентов на протяжении 3 недель была использована иммобилизация оперированного коленного сустава задней гипсовой лангетой. Со дня операции назначали ходьбу без нагрузки на оперированную конечность до 6 недель. После прекращения иммобилизации пациенты начинали движения в оперированном суставе и проводили лечебную гимнастику с целью восстановления и укрепления четырехглавой мышцы бедра. В обязательном порядке, с целью купирования гемартроза, выполняли пункции коленного сустава. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили путем назначения гепарина, ацетилсалициловой кислоты (при отсутствии противопоказаний) и эластичного бинтования оперированной конечности. Профилактика инфекционных осложнений проводилась всем пациентам путем назначения антибиотиков цефалоспоринового ряда коротким курсом.
Оценивали средний срок наблюдения за пациентами, прогрессирование заболевания с использованием рентгенологического обследования, выраженность болевого синдрома с помощью альгофункционального индекса Лекена (в баллах).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы « IBM SPSS Statistics 20». Для проверки характера распределения полученных количественных показателей использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Поскольку распределение большей части данных соответствовало закону нормального распределения, количественные переменные представлены как М ± m, где М – среднее арифметическое значение, m – ошибка среднего арифметического значения.
Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Различия по количественным переменным выявляли с использованием параметрического критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение отдаленных результатов проведено у 15 пациентов в сроки от 1 года до 5 лет после завершения лечения. Средний срок наблюдения составил 2 года и 7 месяцев. У 93,4 % обследованных пациентов при рентгенологическом обследовании признаки прогрессирования заболевания по стадиям отсутствовали. При этом отмечалось выраженное клиническое улучшение в виде значительного снижения уровня болевого синдрома. Так, среднее значение индекса Лекена до начала лечения составило 15,68 ± 0,28 балла, через 1 год и более после завершения лечения – 7,78 ± 1,34 балла (р < 0,005) [12].
Но вопрос об эффективности методики при более длительных сроках наблюдения у пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, перенесших мозаичную пластику, остается недостаточно изученным [10]. Появление в нашей клинике технологии эндопротезирования коленного сустава позволило нам отследить дальнейшую судьбу части пациентов. Мы располагаем двумя случаями наблюдения за исходами костно-хрящевой мозаичной пластики на протяжении 16 лет. Оба пациента мужского пола были оперированы в 1999 и 2001 годах. После завершения лечения оба пациента на протяжении 10 лет отмечали стойкую ремиссию заболевания в виде купирования болевого синдрома. По истечении 10 лет ремиссии оба пациента отметили постепенное развитие и усиление болевого синдрома, отмечено прогрессирование заболевания, которое привело к формированию стойкого болевого синдрома, не поддающегося консервативной терапии, что в дальнейшем послужило показанием к эндопротезированию пораженного коленного сустава. Оба пациента были подвергнуты эндопротезированию пораженного коленного сустава в 2015 и 2017 годах соответственно.
Пациент Д. 41 года был госпитализирован в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ 01.11.1999. Установлен диагноз: «Деформирующий остеоартроз правого коленного сустава, II стадия с поражением пателлофеморального сочленения, дефект хряща медиального мыщелка бедренной кости» (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограммы правого коленного сустава 1999 г.

Пациент перенес травму коленного сустава за 3 года до поступления, амбулаторно проводилось консервативное лечение. После обследования и предоперационной подготовки 03.11.1999 была выполнена операция: артроскопия правого коленного сустава. При ревизии сустава выявлен дефект хряща медиального мыщелка правой бедренной кости (рис. 3). Из медиального парапателлярного доступа 5 см выполнена артротомия правого коленного сустава. Произведена костно-хрящевая мозаичная пластика медиального мыщелка бедренной кости. В дефект хряща перемещено 6 трансплантатов (рис. 4-8). Спустя сутки после проведенной операции пациент отметил прекращение ночных болей в оперированном коленном суставе.

Рисунок 3. Дефект хряща внутреннего мыщелка правого бедра (артроскопическая картина)

Рисунок 4. Дефект хряща внутреннего мыщелка правого бедра (артротомия)

Рисунок 5. Получение трансплантатов

Рисунок 6. Донорский участок

Рисунок 7. Дефект, заполненный трансплантатами

Рисунок 8. Трансплантаты в дефекте (артроскопическая картина)

Заживление раны первичным натяжением. На 10-е сутки после операции сняты швы. До 3 недель с момента операции проводилась гипсовая иммобилизация, затем были начаты движения в коленном суставе. На протяжении 6 недель со дня операции назначена ходьба с костылями без нагрузки на оперированную конечность. Лечебная гимнастика была направлена на укрепление и восстановление четырехглавой мышцы правого бедра. Длительность нетрудоспособности составила 4 месяца. Пациент вернулся к труду по своей специальности (машинист горно-выемочных машин).
Через 14 месяцев после проведенной операции пациенту выполнена контрольная артроскопия правого коленного сустава – дефект хряща на медиальном мыщелке бедренной кости замещен регенератом (рис. 9), также во время артроскопии выполнен латерорелиз правого надколенника. Функциональный исход лечения был оценен спустя 4 года после проведенной костно-хрящевой мозаичной пластики (рис. 10-11). При обследовании зафиксировано снижение значения альгофункционального индекса Лекена с 16 до 8 баллов.

Рисунок 9. Дефект хряща, замещенный регенератом

Рисунок 10. Контрольные рентгенограммы правого коленного сустава 2003 г.

Рисунок 11. Функциональный результат через 4 года

На протяжении 10 лет после завершения лечения пациент отмечал стойкую ремиссию заболевания в виде полного купирования болевого синдрома, продолжал работать по прежней профессии (машинист горно-выемочных машин). С 2012 года пациент вновь отметил появление и усиление болей в правом коленном суставе. В амбулаторных условиях проводились курсы консервативного лечения 2 раза в год. В связи с усилением болевого синдрома 25.03.2014 пациенту была выполнена артроскопия, ревизия правого коленного сустава. При ревизии – суставной хрящ на медиальном мыщелке и блоке бедренной кости, на медиальном мыщелке большеберцовой кости, на надколеннике отсутствует, в латеральных отделах сустава хондропатия III -IV степени. После проведенной артроскопии на фоне консервативного лечения пациент отмечал улучшение на протяжении 3 месяцев. В дальнейшем болевой синдром рецидивировал и стал резистентным к проводимой консервативной терапии. Было предложено эндопротезирование правого коленного сустава. 09.06.2015 выполнено эндопротезирование правого коленного сустава (рис. 12-14).

Рисунок 12. Рентгенограммы правого коленного сустава 2015 г.

Рисунок 13. Состояние хряща правого коленного сустава ( этап эндопротезирования)

Рисунок 14. Рентгенограммы правого коленного сустава

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление первичное, функция правой нижней конечности восстановлена.

Таким образом, активное использование костно-хрящевой мозаичной пластики у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, у которых были выявлены дефекты суставного хряща, дает положительный эффект в виде улучшения функциональных результатов лечения и прогноза течения заболевания, а также позволяет отсрочить эндопротезирование коленного сустава при условии тщательного отбора пациентов.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

Галкин

В костях свода черепа чаще всего бывают трещины, реже вдавленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые переломы.

В детском возрасте нередко встречаются переломы, линия которых проходит через эпифизарную или апофизарную ростковые зоны, так называемые эпифизеолизы или апофизеолизы. При этом отмечается смещение ядра окостенения эпифиза или апофиза. Если линия перелома проходит не только через хрящ, но и через кость, возникает остеоэпифизеолиз, когда смещаются отломки не только эпифиза, но и части метафиза кости. Это грозит в дальнейшем нарушениями роста поврежденной кости.

У людей пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза переломы возникают при сравнительно небольшой травме. В основном, это переломы шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте и др. Из-за хрупкости костей переломы, как правило, оскольчатые, края отломков заостренные, что способствует ранению сосудов и развитию кровотечений в зоне перелома.

Вывих — несоответствие расположения суставных поверхностей сочленяющихся костей. При полном вывихе суставная впадина запустевает, головка кости оказывается в стороне от нее. Если обнаруживается только частичное несоответствие положения головки и суставной впадины, говорят о подвывихе. Часто встречаются вывихи в плечевом, локтевом и других суставах. Нередко наблюдаются сочетанные повреждения костей — переломы и вывихи (перелом локтевого отростка локтевой кости и вывих в локтевом суставе, перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости, перелом дна вертлужной впадины и вывих головки бедренной кости и т.д.).

Иногда встречаются разрывы хрящевых сочленений (синхондрозов). Чаще всего отмечают разрыв ключично-акромиального сочленения, реже симфиза, очень редко — других синхондрозов. Рентгенодиагностика основана на определении расхождения сочленяющихся костей в сравнении с противоположной стороной или на расхождении костей на месте сочленения.

4.2.1. Характеристика переломов при изучении рентгенограмм

Линия перелома. Может располагаться поперек оси кости, проходить косо, по спирали, вдоль кости. При образовании осколков отмечают «сложную» линию перелома, условно сравнивая ее с буквами: Н-образный, М-образный, Х-образный и другие переломы. В резуль-

тате перелома образуются отломки, т.е. дистальный и проксимальный фрагмент кости, отделяющиеся друг от друга линией перелома.

Локализация перелома. Если перелом определяется в диафизе кости, следует указать, в какой трети диафиза он локализуется (дистальная, средняя, проксимальная треть). Если он локализуется в метафизе или эпифизе, указывают его расположение по отношению к ближайшим анатомическим образованиям в кости. Например, «линия перелома в двух сантиметрах от эпифизарной ростковой зоны», «в одном сантиметре проксимальнее суставной поверхности такого-то сустава», «проходит через верхушки надмыщелков», «выходит на суставную поверхность такого-то сустава» и т.п. Это дает возможность сразу указать особенности перелома данной кости. Здесь же указывается отношение линии перелома к суставу (внутри или внесуставно). Критерием для этого служит распространение линии перелома на суставную поверхность кости или захождение ее за место прикрепления капсулы сустава. Последнее особенно важно при переломах вблизи крупных суставов, где капсула прикрепляется ближе к метафизу, на некотором расстоянии от суставной поверхности, например, при переломах шейки бедренной кости. Это играетбольшуюрольвопределении тактики лечения перелома.

Необходимо в каждом случае отмечать: полный или неполный перелом.

Указывается, имеются ли осколки, т.е. фрагменты кости, отделенные от отломков. В случаях, когда имеется до трех осколков, описываются размеры, форма и положение каж-

Читайте также: