Признаки перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Обновлено: 17.05.2024

Беленький И.Г. 1, 2 Кочиш А.Ю. 3, 4 Майоров Б.А. 1, 5 Обухов П.А. 1 Усенов М.Б. 6 Григорян Ф.С. 1 Демьянова К.А. 4

1 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

2 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Александровская больница»

3 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена»

5 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница»

Цель исследования: посредством анализа структуры пациентов с переломами дистальных метаэпифизов большеберцовой и/или малоберцовой костей в соответствии с МКБ-10 и классификацией АО/ASIF, а также оказанной им специализированной травматологической помощи в условиях городского многопрофильного стационара оценить клиническую значимость указанных классификаций в интересах улучшения исходов лечения профильных больных. Проведен анализ медицинских карт и архивных рентгенограмм двух групп пациентов, лечившихся в СПб ГБУЗ «Александровская больница» в 2015–2017 гг., с диагнозами S 82.2; S 82.3; S 82.5; S 82.7; S 82.8 (752 случая), соответствующих по МКБ-10 переломам дистального отдела голени, и S 82.3; S 82.5; S 82.6; S 82.7;S 82.8 (963 случая), соответствующих по МКБ-10 переломам лодыжек, с целью верификации переломов по классификации АО/ASIF (типы 43 и 44). В каждой из групп оценено соответствие кодов МКБ-10 и классификации АО/ASIF, были проанализированы виды консервативного и оперативного лечения. Число верифицированных переломов лодыжек ежегодно варьировало от 185 до 266 (всего 673), переломов пилона – от 53 до 67 (всего 182). Доли подтвержденных диагнозов по классификации АО/ASIF составили в сравнении с кодированием по МКБ-10 для переломов лодыжек – 69,9%, а для переломов пилона – только 24,2%. Показатели оперативной активности при переломах пилона (тип 43) и лодыжек (тип 44) были сопоставимы (75,3% и 75%), а наиболее часто оперативное лечение использовалось при переломах типа 43С (90,1%) и 44В (81,4%). Классификация МКБ-10 при кодировании переломов изученной локализации слабо соответствует более точной классификации АО/ASIF, искажает реальную картину и не должна применяться для научных исследований у профильных пациентов. Оптимизации статистического учета и финансирования специализированной травматологической помощи может способствовать более широкое применение классификации АО/ASIF.

1. Buckley R.E., Moran C.G., Apivatthakakul Th. AO principles of fracture management. 3d ed. Thieme, 2018. P. 1120.

3. Горбатов Р.О., Павлов Д.В., Малышев Е.Е. Современное оперативное лечение переломов лодыжек и их последствий (обзор) // Современные технологии в медицине. 2015. Т. 7, № 2. С. 153-167.

4. Goost H., Wimmer M.D., Barg A., Kabir K., Valderrabano V., Burger C. Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Dtsch. Arztebl. Int. 2014. V.23. №111(21). P. 377-388.

5. Juto H., Nilsson H., Morberg P. Epidemiology of Adult Ankle Fractures: 1756 cases identified in Norrbotten County during 2009-2013 and classified according to AO/OTA. BMC Musculoskelet Disord. 2018. V. 13. № 19(1). P. 441.

6. Tomas-Hernandez J. High-energy pilon fractures management: State of the art. EFORT Open Rev. 2017 V. 13. № 1(10). P. 354-361.

7. Viberg B., Kleven S., Hamborg-Petersen E., Skov O. Complications and functional outcome after fixation of distal tibia fractures with locking plate - A multicentre study. Injury. 2016. V. 47. № 7. P. 1514-8.

8. Bartoníček J., Rammelt S. , Tuček M., Naňka O. Posterior malleolar fractures of the ankle. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2015. V.41. № 6. P. 587-600.

9. Assal M., Ray A., Stern R. Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures. J. Orthop. Trauma. 2015. V. 29. № 2. P. 69-79.

10. Haller J.M., Githens M., Rothberg D., Higgins T., Barei D., Nork S. Syndesmosis and Syndesmotic Equivalent Injuries in Tibial Plafond Fractures. J. Orthop. Trauma. 2019. V. 33. №3. P. 74-78.

11. Busel G.A., Watson J.T., Israel H. Evaluation of fibular fracture type vs location of tibial fixation of pilon fractures. Foot Ankle Int. 2017. V. 38. № 6. P. 650-655.

13. Topliss C., Jackson M., Atkins R. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. J. Bone Joint Surg. Br. 2005. V. 87. № 5. P. 692–697.

Согласно классификации Ассоциации остеосинтеза (АО/ASIF, Швейцария) к переломам дистальных метаэпифизов большеберцовой (ББК) и малоберцовой (МБК) костей относятся переломы двух сегментов – 43 и 44 [1]. Эти повреждения локализуются в одной анатомической области и имеют много общих характеристик, поэтому нередко их путают не только специалисты в области медицинской статистики, но и травматологи-ортопеды. Тем не менее эти типы переломов кардинально отличаются друг от друга по механизмам травмы, а также по тактике и способам лечения. В частности, переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ДМЭББК) или переломы пилона, относящиеся к сегменту 43 по классификации АО/ASIF (Ассоциация остеосинтеза, Швейцария), чаще происходят в результате удара тела таранной кости по суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости и по своей сути являются высокоэнергетическими. При этом положение стопы в момент удара определяет архитектонику повреждения.

В отличие от переломов пилона в механизме повреждения костей сегмента 44 по классификации АО/ASIF (переломов лодыжек) решающую роль играет механизм ротации, приводящий к тому, что происходит подвывих или вывих таранной кости из «вилки» голеностопного сустава, который сопровождается повреждением костных и связочных структур. Таким образом, при переломах лодыжек преобладает непрямой механизм повреждения, а указанные травмы носят, как правило, низкоэнергетический характер [1].

Частота встречаемости переломов пилона по данным специальной литературы составляет около 1% от переломов всех костей нижних конечностей и 7–10% – от переломов ББК [2]. Переломы лодыжек встречаются гораздо чаще и составляют 9% от всех переломов костей скелета, а также характеризуются большой долей пациентов трудоспособного возраста [3].

В отношении энергии повреждения известно, что этот фактор имеет решающее значение для выбора лечебной тактики и времени выполнения окончательной фиксации переломов. Так, низкоэнергетические травмы чаще встречаются у женщин старшего возраста на фоне снижения минеральной плотности кости [4, 5]. Нередко такие пациенты страдают значимой сопутствующей соматической патологией, которая существенно влияет на исходы лечения. Высокоэнергетические повреждения, напротив, характерны для молодых людей, наблюдаются преимущественно у мужчин, чаще могут быть открытыми, сопровождаться массивными повреждениями мягких тканей и являться компонентом политравмы [6]. Кроме того, высокоэнергетические переломы обоих обсуждаемых сегментов в большей степени, чем низкоэнергетические, могут сопровождаться значительным отеком и эпидермальными пузырями, определяющими сроки оперативного лечения. При этом у многих пожилых пациентов кровоснабжение дистального отдела голени и стопы бывает скомпрометировано на фоне различных хронических заболеваний, что обусловливает проблемы с заживлением послеоперационных ран, а также повышает риск развития инфекционных осложнений, замедленной консолидации и несращений переломов [7].

В отношении обеих обсуждаемых групп переломов следует отметить, что они являются тяжелыми внутри- и околосуставными повреждениями, требуют специальной диагностики для уточнения архитектоники перелома и проведения тщательного предоперационного планирования, необходимого для качественной репозиции и стабильной фиксации всех суставных отломков. Пи этом существует ошибочное представление о том, что переломы сегмента 44 являются относительно простой травмой и могут лечиться консервативно или операция может быть выполнена «начинающим» хирургом с планированием на основании анализа только стандартных рентгенограмм в двух проекциях. Однако большая доля неудовлетворительных исходов лечения этой «простой» травмы опровергает такое мнение [3, 4]. Поэтому многие современные авторы выступают за необходимость обязательного выполнения компьютерной томографии (КТ) у всех пациентов с переломами пилона и лодыжек [8].

В отношении оперативного лечения пациентов с переломами пилона также сохраняются спорные и нерешенные вопросы. В частности, у многих травматологов до сих пор наблюдается осторожное отношение к задним хирургическим доступам при остеосинтезе таких переломов, а предпочтение отдается расширенным передним доступам с обширным обнажением костных отломков и повышенной травматизацией мягких тканей. По этой причине в научной литературе имеются публикации о целесообразности применения заднелатерального и заднемедиального доступов в сочетании с ограниченными передними доступами для качественного сопоставления и фиксации задних фрагментов дистального метаэпифиза большеберцовой кости [9]. Кроме того, нерешенной является проблема фиксации малоберцовой кости (латеральной лодыжки) и дистального межберцового синдесмоза в случаях их повреждений [10, 11].

В целом обе группы обсуждаемых переломов дистальных метаэпифизов костей голени нуждаются в пересмотре подходов с учетом использования современных возможностей диагностики и лечения. Первым шагом в разработке усовершенствованной концепции хирургического лечения пациентов с такими сложными повреждениями, на наш взгляд, мог бы стать ретроспективный анализ их структуры в городском многопрофильном стационаре.

Известно, что официальная медицинская статистика использует Международную классификацию болезней МКБ-10 для статистического учета и анализа случаев стационарного лечения любой нозологии, в том числе и травматических повреждений. Однако, как показало наше исследование по соответствию классификаций МКБ-10 и АО/ASIF при лечении пациентов с переломами костей, образующих коленный сустав [12], эти классификации совпадают не всегда, при этом МКБ-10 может лишь указывать на локализацию повреждения, но не характеризует его тяжесть. Классификация АО/ASIF в свою очередь используется большинством отечественных и зарубежных травматологов, так как указывает не только точную локализацию повреждения, но и на его тяжесть, а также помогает в планировании операций, выборе конкретных способов остеосинтеза, хирургических доступов и имплантатов. С учетом сказанного нами было принято решение изучить соответствие данных официальной медицинской статистики, полученной на основании МКБ-10, и классификации АО/ASIF при переломах дистальных метаэпифизов большеберцовой и малоберцовой костей.

Материалы и методы исследования. Наше исследование включало два этапа, на первом из которых был проведен ретроспективный анализ статистических отчетов СПб ГБУЗ «Александровская больница» за 2015–2017 гг. При этом учитывали коды МКБ-10, которыми могли быть зашифрованы пациенты с изучаемой патологией. В итоге были отобраны сведения о 1000 пациентов, пролеченных за указанный период с шестью различными диагнозами по МКБ-10: S 82.2 – перелом тела (диафиза) большеберцовой кости; S 82.3 – перелом дистального отдела большеберцовой кости; S 82.5 – перелом внутренней лодыжки; S 82.6 – перелом наружной лодыжки; S 82.7 – множественные переломы голени; S 82.8 – перелом других частей голени. Следует также отметить, что диагноз S 82.9 – перелом неуточненного отдела голени – нам не встретился. Далее были сформированы две группы документов с кодами диагнозов S 82.2; S 82.3; S 82.5; S 82.7 и S 82.8 (752 случая), которыми теоретически по МКБ-10 могли быть обозначены переломы пилона (сегмент 43 по классификации АО/ASIF), и с диагнозами S 82.3; S 82.5; S 82.6; S 82.7 и S 82.8 (963 случая), которыми могли быть зашифрованы переломы лодыжек (сегмент 44 по классификации АО/ASIF).

В ходе второго этапы работы был проведен анализ медицинских карт стационарного больного и архивных рентгенограмм пациентов, отобранных в две указанные группы на первом этапе исследования, в результате чего были определены локализация и характер переломов по классификации АО/ASIF. Далее в каждой из групп в сравнительном плане было проанализировано соответствие кодов МКБ-10 и классификации АО/ASIF в отношении переломов пилона и лодыжек. Кром того, был проведен сравнительный анализ полученного пациентами этих групп консервативного и оперативного лечения. Статистическая обработка полученных количественных данных включала только определение числа различных переломов и их долей в процентах.

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенный анализ показал, что в первой выделенной группе из 752 пострадавших, которые потенциально могли иметь перелом ДМЭББК (пилона) согласно классификации МКБ-10, в действительности по классификации АО/ASIF (типы 43 А, B, C) его имели лишь 182 пациента (24,2%). Соответствующие сведения представлены в таблице 1.

Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Перелом «пилона» - термин, который используется при описании внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Частота встречаемости этих повреждений составляет от 9% до 12% от всех переломов большеберцовой кости.

Данный вид перелома возникает при воздействии компрессирующих сил и связан с высокоэнергетической травмой. Комбинация сил, таких как компрессия, ротация и элементы чрезмерного тыльного сгибания приводят к тяжелому виду повреждения, сочетающемуся с обширным травматическим поражением мягких тканей. Классификация переломов по АО /ASIF переломы типа 44: А – внесуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, деление 44 -А1, А2, А3 основано на количестве отломков метафизарной области и степени их фрагментации. Переломы типа 44 -В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизом коси. Деление на 44 - В1, В2, В3 основано на оценке импакции суставной поверхности и характере осколков. Переломы типа 44 - С - полные внутрисуставные переломы с полным прерыванием линиями перелома связи суставной поверхности и диафиза кости. Подразделение на 44 -С1, С2, С3 основано на оценке оскольчатого характера повреждения суставной поверхности и диафиза.

Характер и объем полученных повреждений определяет тактику лечения и вариант оперативного вмешательства.

С 2010 по 2015 г. г. в отделении травматологии и ортопедии ФГБУ КБ №1 УДП РФ по поводу переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости «пилона» наблюдалось 49 пациентов в возрасте от 24 до 65 лет, из них женщин - 15 (30, 6 1%), мужчин - 34 (69, 38%). Переломы типа В (по классификации AO/ASIF) встретились у 27 пациентов (55, 1%), переломы типа С - у 22 (44, 8%). Сроки после травмы составили от 1 суток до 2 недель. У 2 пациентов были переломы обеих нижних конечностей. У 11 пациентов была сочетанная травма (повреждение сегментов конечностей, травма органов грудной, брюшной полости). У 41 (83%) пациента перелом пилона сочетался с переломом малоберцовой кости. У 1-го пациента перелом пилона сочетался с переломом пяточной кости.

Внеочаговый остеосинтез аппаратом наружной фиксации, как основной и окончательный метод лечения был применен в 11 (22% ) случаях. Как метод первичной фиксации в 2-х случаях с последующим погружным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью из переднемедиального доступа. Данный вид фиксации перелома применяется при открытом характере перелома, при обширных повреждениях мягких тканей. Дает возможность ранней активизации больного с осевой нагрузкой на оперированную ногу. Операция открытая репозиция из переднемедиального доступ, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью осуществлен у 22 (45%) пациентов. Данный вид фиксации применен при переломах А1-С1.

Осевая нагрузка при таком оперативном лечение возможна примерно после 6-8 недель. В 5-и случаях (22%) у пациентов наблюдался поверхностный некроз мягких тканей в проекции операционного доступа.

Накостный остеосинтез из заднелатерального доступа использовался в 8 (10%) случаях. Применялся при переломах А1-В1. В 1-м случае наблюдался незначительный поверхностный краевой некроз мягких тканей в проекции доступа. Данный вид остеосинтеза позволяет выполнить репозицию и фиксацию перелома с хорошей визуализацией, при минимальном травматизме мягких тканей.

Таким образом, правильно проведенная предоперационная подготовка, оптимально подобранный метод фиксации перелома, стабильный и функциональный остеосинтез, ранняя функциональная реабилитация больных предопределяет успешное восстановление статико-динамических функция сегмента, а так же является профилактикой ранних и поздних осложнений.

Лечение переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Обобщен опыт лечения 58 пациентов с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Применялась тактика двухэтапного лечения: на первом этапе проводилось скелетное вытяжение, на втором выполнялись оперативные вмешательства. Выделено пять вариантов компрессионных переломов по механизму их возникновения: аксиальная компрессия, аксиальная компрессия в положении разгибания, сгибания, приведения и отведения стопы. Разделение по вариантам переломов помогало правильно выявитъ зону повреждения и определить наиболее рациональный операционный доступ. Методом выбора при оперативном лечении рассматриваемых переломов являлся остеосинтез пластинами. В послеоперационном периоде проводилось комплексное восстановительное лечение. Отличный результат получен у 30% больных, хороший — у 50%, удовлетворительный — у 15%), неудовлетворительный — у 5%.

Ключевые слова

Полный текст

Основными условиями, обеспечивающими благоприятный исход лечения около- и внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, являются восстановление суставной поверхности, стабилизация отломков, раннее начало пассивных и активных движений при дозированной разгрузке сустава. В первые часы после травмы при рассматриваемых переломах часто развиваются тяжелые нарушения трофики мягких тканей, формируются обширные фликтены, создается реальная угроза возникновения некроза кожных покровов. Причиной этого является массивное кровотечение из губчатой кости и повышение внутритканевого давления в субфасциальном пространстве. Ухудшается отток крови и в системе поверхностных вен. Выполнение погружного остеосинтеза в таких условиях чревато развитием некротических осложнений. Все это определяет актуальность разработки рациональной дифференцированной тактики лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведены ретроспективный анализ и оценка результатов лечения 58 пациентов с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Возраст больных составлял от 18 лет до 71 года, преобладали мужчины (67%). Наиболее частым механизмом травмы было падение с высоты 1,5-8 м (69% пострадавших), затем непрямой удар (10%); на дорожно-транспортные происшествия, падения на улице и травмы во время занятий спортом приходилось соответственно 6, 7 и 8%.

На первом этапе 41% больных было наложено скелетное вытяжение за пяточную кость, при этом лечение вытяжением как основной метод применено в 2 случаях; у 5% пациентов осуществлялась временная стабилизация отломков аппаратом Илизарова в режиме дистракции, 13% больных при поступлении произведена трансартикулярная фиксация стопы спицами. Гипсовая иммобилизация как постоянный метод лечения была применена только у 2 пациентов. На втором этапе выполнялись окончательная репозиция и стабилизация отломков с использованием погружного или наружного чрескостного остеосинтеза. Выбор операционного доступа, метода фиксации отломков определялся степенью костных разрушений.

Нами были выделены пять вариантов компрессионных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости в зависимости от механизма их возникновения: аксиальная компрессия — вариант А; аксиальная компрессия в положении разгибания, сгибания, приведения и отведения стопы — соответственно варианты Б, В, Г и Д (рис. 1). Для варианта А характерна тотальная фрагментация метаэпифиза большеберцовой кости с распространением зоны перелома на диафиз. При остальных четырех вариантах обычно сохраняется неповрежденный участок суставного конца большеберцовой кости, однако в направлении вектора повреждающего усилия формируются осколки различной величины с элементами компрессии спонгиозной ткани метаэпифиза, особенно по передней и медиальной поверхностям. Повреждения суставного хряща при аксиальной компрессии соответствовали вертикальной линии перелома субхондральной пластинки, тогда как при других четырех вариантах наблюдались лоскутные разрывы хряща.

Рис. 1. Варианты компрессионных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости в зависимости от механизма их возникновения: А — аксиальная компрессия (тотальная фрагментация метаэпифиза с распространением зоны перелома на диафиз); Б — аксиальная компрессия в положении разгибания, В — в положении сгибания, Г — в положении приведения, Д — в положении отведения стопы.

Во время оперативных вмешательств при всех вариантах повреждений мы насчитывали от 2 до 7 фрагментов различной величины и формы с диастазом между ними от 0,2 до 2,5 см. В нескольких случаях выявлена импрессия фрагментов суставной поверхности площадью до 1,5 см 2 на глубину до 2,5 см.

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Лечение этим методом было проведено 10 пациентам. Применение его показано при плохом состоянии мягких тканей травмированной области и отсутствии репозиции на скелетном вытяжении, а также при сопутствующих тяжелых соматических заболеваниях, являющихся противопоказанием к погружному остеосинтезу. Мы использовали аппарат Илизарова с шарнирным устройством или без него. Срок фиксации составлял 12-14 нед. Следует отметить, что возможности применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости ограничены в связи с трудностью закрытой репозиции костных отломков в этой зоне.

В остром периоде при закрытых переломах мы предварительно накладывали скелетное вытяжение за пяточную кость на 7-10 дней с целью купирования нарушений трофики мягких тканей и предотвращения ретракции мышц. Проведение на этапе лечения скелетным вытяжением контрольной рентгенографии позволяет в определенной мере «прояснить» картину перелома, уточнить его тяжесть, степень смещения, число и мобильность костных фрагментов.

Погружной остеосинтез был применен у 44 больных. У 16 из них использованы реконструктивные пластины, у 7 — пластины «лист клевера», у 5 — пластины для спицевинтовой фиксации, у 6 произведен остеосинтез винтами и спицами и у 10 — спицами. Операционный доступ зависел от типа перелома. При фрагментации заднего и внутреннего отделов метаэпифиза мы использовали задневнутренний дугообразный доступ, обходя спереди сосудисто-нервный задний большеберцовый пучок, с продолжением разреза в случае необходимости на переднюю поверхность. Этот доступ обеспечивал хороший визуальный контроль всей суставной поверхности. При разрушении переднего и центрального отделов суставной площадки метаэпифиза применяли передний доступ по внутреннему краю сухожилия передней большеберцовой мышцы с дугообразным продолжением по передней суставной поверхности кнаружи.

Если имелся крупный несмещенный базовый фрагмент, к нему последовательно адаптировали вначале прилежащие, а затем отдельно расположенные отломки. При репозиции центрально расположенных фрагментов ориентировались на конгруэнтность суставной поверхности, а при сопоставлении периферических отломков — и на точность их адаптации по линии излома кортикального слоя. При неповрежденной наружной лодыжке (и малоберцовой кости в целом) ее также можно использовать в качестве опорной зоны для фиксации спицами фрагментов метаэпифиза большеберцовой кости. Первоначальную фиксацию осуществляли спицами, затем крупные фрагменты фиксировали винтами. Тенденцию к ротационному смещению отломков устраняли проведением спиц под разными углами. Винты и спицы проводили на уровне не менее 2-3 мм от субхондральной пластинки. При необходимости интраоперационного рентгеноконтроля использовали электронно-оптический преобразователь. Реконструкцию суставной поверхности завершали резекцией отслоенных участков суставного хряща, промыванием полости сустава и ушиванием капсулы.

В качестве примера приводим рентгенограммы двух больных (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Рентгенограммы больного Б. 51 года. Многооскольчатый компрессионный перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (вариант Д). а — до операции; б — после остеосинтеза реконструктивной и Т-образной пластинами.

Рис. 3. Рентгенограммы больного К. 66 лет. Многооскольчатый компрессионный перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (вариант Д). а — до операции; б — после остеосинтеза крупных фрагментов пластиной «лист клевера» и мелких свободных фрагментов пластиной для спицевинтовой фиксации.

В послеоперационном периоде поддерживали диастаз между суставными поверхностями. С этой целью продолжали скелетное вытяжение до 3 нед, в дальнейшем использовали гипсовую иммобилизацию до 14-16 нед. В среднем сроки консолидации переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости составляют 12-16 нед в зависимости от типа перелома. Осевая нагрузка противопоказана до наступления полной консолидации и восстановления суставного хряща. В течение 2-3 нед осуществляется дозированная осевая нагрузка с постепенным увеличением ее от 7 кг до 50% от массы тела больного к концу 3-й недели.

С целью профилактики развития деформирующего артроза голеностопного сустава в послеоперационном периоде назначали препараты, улучшающие метаболизм хряща (хондроитинсульфат и т.п.).

Для полного восстановления безболезненной опорной и локомоторной функции голеностопного сустава проводили комплексное лечение, включавшее лечебную гимнастику, массаж, упражнения в воде, физиотерапевтические процедуры. Осевую нагрузку разрешали после полной консолидации перелома.

Результаты

При оценке результатов лечения переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости мы во многих случаях отметили несоответствие клинической и рентгенологической картин: при восстановившейся функции голеностопного сустава, нормальной походке, отсутствии болей и трофических нарушений рентгенологически выявлялся деформирующий артроз голеностопного сустава. Мы объясняем это высокими компенсаторными возможностями голеностопного сустава.

Болевой синдром у 55% пациентов полностью отсутствовал, у 40% был незначительным (боли появлялись после длительной ходьбы) и у 5% — выраженным (боли возникали после небольшой нагрузки).

В отдаленном периоде у 57% больных не выявлено никаких нарушений трофики. У 35% имелся незначительный отек поврежденной конечности, у 8% отмечались выраженный отек и цианоз кожных покровов голеностопного сустава в сочетании с участками некроза от 10 до 80 мм 2 (одному пациенту произведена кожная пластика расщепленным лоскутом). Функция голеностопного сустава полностью восстановилась у 60% пострадавших. Незначительное ограничение движений отмечено у 25%, выраженное ограничение — у 15% больных. Рентгенологически у 60% пациентов определялось полное анатомическое восстановление дистального метаэпифиза большеберцовой кости и голеностопного сустава. У 20% больных выявлен умеренно выраженный, у 15 — выраженный и у 5% — тяжелый деформирующий артроз.

В целом отличный результат получен у 30% больных, хороший — у 50%, удовлетворительный — у 15%. В 5% случаев исход лечения оказался неудовлетворительный.

Заключение. Предложенная классификация переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости помогает правильно оценить тип (вариант) перелома и выбрать наиболее рациональный способ лечения. Погружной остеосинтез при рассматриваемых переломах является методом выбора, а тактика двухэтапного лечения позволяет значительно уменьшить вероятность развития тяжелых нарушений трофики мягких тканей.

Перелом дистального конца плечевой кости

Перелом дистального отдела плечевой кости возникает, когда в пределах дистальной области (нижний конец) плечевой кости имеется нарушение целостности кости.

Кость может слегка растрескаться или разбиться на множество частей (раздробленный перелом).
Сломанные кусочки кости могут выровняться по прямой или могут быть не на своем месте (перелом со смещением).
В некоторых случаях кость ломается таким образом, что фрагменты кости торчат через кожу - это называется открытым переломом. Открытые переломы особенно серьезны, потому что, как только кожа повреждена, вырастает вероятность возникновения инфекции как в ране, так и в кости. Для предотвращения инфекции требуется немедленное лечение.

Дистальные переломы плечевой кости редки, на их долю приходится около 2% всех переломов у взрослых. Они могут быть частью более сложной травмы локтя.

падением прямо на локоть
получением прямого удара по локтю от чего-то тяжелого, например, от бейсбольной биты, приборной панели или двери автомобиля во время столкновения транспортного средства
падением на вытянутую руку с плотно прижатыми локтем к туловищу. В этой ситуации локтевая кость (одна из костей предплечья) попадает в дистальную плечевую кость и это приводит к ее разрыву.

припухлость
подкожную гематому
боль при пальпации
неподвижность
чувство нестабильности в суставе, как будто ваш локоть собирается «выскочить»
в редких случаях сломанная кость может выпирать из кожи (открытый перелом)

осмотр кожи на наличие порезов и разрывов: при тяжелых переломах костные фрагменты могут прорываться через кожу, увеличивая риск заражения;
пальпирование вокруг локтя, чтобы определить, есть ли другие болевые области. Это может указывать на другие сломанные кости или травмы, такие как вывих локтя;
нужно убедиться, что к руке и пальцам хороший кровоток, прощупывая пульс на запястьи;
нужно убедиться, что вы можете двигать пальцами и запястьем, и можете чувствовать пальцами. В некоторых случаях локтевой нерв может быть поврежден одновременно с переломом. Это может привести к слабости и онемению четвертого и пятого пальцев.

Лучший способ диагностики перелома - рентгенография.

В случае сомнительных результатов рентгенографии и при планировании оперативного лечения – может быть рекомендована компьютерная томография, которая может показать точную картину перелома в трехмерной реконструкции.

Для диагностики повреждения мягких тканей (связок, сухожилий, нервов и т.п.) может потребоваться магнитно-резонансная томография или ультразвуковое исследование.

Консервативное лечение может быть рекомендовано для стабильных переломов при которых фрагменты кости не смещены. Также такой метод может быть рекомендован пациентам с повышенным риском хирургических осложнений.

Чтобы зафиксировать локоть нужно наложить полимерную шину или съёмную повязку. Процесс заживления контролируется рентгенографией, чтобы убедиться, что кость не сдвинулась с места.

Шины обычно носят в течение 6 недель, прежде чем начинается контролируемое движение.

В случае смещения перелома может понадобиться оперативное лечение.

кости сместились (перелом смещен)
части кости прокололи кожу (открытый перелом)

В этой операции делаются небольшие надрезы на коже и вводятся металлические пины через кости. Пины выступают из кожи и прикрепляются к раме из углеродного волокна снаружи кожи. Внешний фиксатор действует как рамка, помогая удерживать локоть в хорошем положении, пока не будет выполнена вторая операция. Это дает поврежденной коже время для улучшения перед операцией по исправлению перелома и может снизить риск инфекции.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация. Это процедура, наиболее часто используемая для лечения переломов дистальной части плечевой кости. Во время процедуры костные фрагменты сначала перемещаются в их нормальное положение, а затем удерживаются на месте с помощью пластин и винтов, прикрепленных к внешней стороне кости.

Полная замена локтевого сустава (артропластика). В некоторых случаях плечевая кость настолько сильно повреждена, что не может быть исправлена должным образом и требует замены.

При замене локтевого сустава металлический и пластиковый имплантат прикрепляется к плечевой кости после удаления сломанных костей. Другой металлический и пластиковый имплантат прикрепляется к локтевой кости (кости предплечья), и два имплантата соединяются в шарнир.

Независимо от того, является ли ваше лечение хирургическим или нехирургическим, восстановление после перелома дистальной части плечевой кости требует большой работы.

Заболевания по направлению Повреждение мыщелков бедренной кости

Повреждение мыщелков бедренной кости возникает при прямом действии травмирующего агента. Чаще всего, такая травма возникает в результате удара по колену или падении на него. Также, перелом мыщелков происходит при падении с высоты.

Мыщелок - парный фрагмент бедренной кости, который находится в её нижней части и формирует коленный сустав. Различают медиальный (ближе к срединной оси тела) и латеральный (боковой) мыщелки. Их переломы делятся на низко- и высокоэнергетические, в зависимости от характера травмы. Может наблюдаться изолированный перелом одного из мыщелков или их комбинированное повреждение. некоторые переломы сопровождаются образованием осколков.

Причины развития травмы

травма во время спортивного занятия;
падение с высоты;
аварии, ДТП.

Во время автомобильной аварии большое значение имеет удар ногами о переднее сидение или панель приборов. если ноги при этом согнуты в коленном суставе - перелом мыщелков произойдет с большей вероятностью. При сильных ударах также играет роль направления силы- для данной травмы характерно прямое действие в боковой проекции колена.

Низкоэнергетическая травма происходит при незначительном ударе или обычном падении. Основную роль тут играет нарушение структуры костной ткани, что встречается при остеопорозе или в следствие возрастных изменений.

Если произошел изолированный перелом латерального мыщелка, скорее всего причина заключается в насильственном отклонении голени кнаружи. Если она движется в срединном направлении - перелом произойдет в участке медиальной структуры.

Как распознать перелом мыщелка бедренной кости?

Основной синдром при данном повреждении - болевой. Локализация болезненности - коленный сустав, который становится более сглаженным и теряет привычные контуры;

Внутреннее кровоизлияние приводит к выпячиванию тканей, отеку, болезненности при пальпации;

Нажатие на надколенник дает возможность почувствовать его непривычное положение и то, как он “пружинит” под давлением собравшейся внутри сустава крови;

Если произошло смещение мыщелка, это отражается на отклонении голени в сторону;

Пациент не может совершать активные движения, а пассивные вызывают резкую боль.

Подобные симптомы сопровождают переломы надколенника, мыщелков голени, а также растяжение связок колена и повреждение мениска. Поэтому для точной постановки диагноза требуется дополнительная диагностика. Отличием переломов мыщелков бедра от повреждения аналогичных структур голени является тот факт, что в первом случае боль локализуется выше суставной щели колена, а во втором - ниже её.

Диагностика патологии

Диагностика осуществляется на основе клинических данных и дополнительных методов исследования. Начинается постановка диагноза с опроса пациента и осмотра. Врач отмечает визуальные признаки переломов, характерные для повреждения мыщелков. Во время сбора анамнеза необходимо уделить должное внимание характеру полученной травмы, поэтому пациент четко должен описывать её в разговоре с врачом.

“Золотым стандартом” является выполнение рентгенограммы. Снимок делают в двух проекциях - прямой и боковой. Есть еще дополнительные методы исследования, но к ним прибегают реже.

Если данные рентгеновского снимка малоинформативны или есть сомнения - проводится томография на компьютерном аппарате.

Магнитно-резонансная томография не дает необходимых данных о состоянии кости - к этому методу прибегают, если есть риск повреждения мягких тканей и необходимо исключить их травму.

Современные методы лечения повреждения мыщелков бедренной кости

Лечения травмы мыщелка проводится в условиях стационара. Если у пациента диагностирован перелом без смещения костных фрагментов, тактика лечения заключается в следующих этапах:

эвакуация крови из полости сустава;
адекватное обезболивание;
иммобилизация конечности;
при необходимости - повторные пункции сустава.

Одним из важных принципов лечения является ограничение нагрузок на сустав. Пациенту рекомендуется щадящий режим, хождение с костылями в течении 2-3 месяцев с начала лечения.

Если имеет место смещение фрагмента, под местной анестезией проводится ручная репозиция - то есть восстановление анатомического положения фрагмента. Для этого врач отклоняет голень в сторону, противоположную от травмы. Правильное движение включает в работу связки сустава и мыщелок сам “становится” на место. После манипуляции все равно необходима иммобилизация конечности.

Оперативное лечение требуется при некоторых видах травмы и при неэффективности консервативных методов. Операция проводится в раннем периоде после получения травмы и сопровождается наркозом.

Из суставной полости удаляют кровь и небольшие осколки. после этого происходит вправление мыщелка и устранение смещения. Для укрепления фрагмента в него вводят несколько металлических винтов. После ушивания ран на ногу накладывается гипсовая повязка от стопы до верхней части бедра.

Период восстановления после операции

Реабилитационные мероприятия заключаются в применении скелетного вытяжения или гипсовых повязок после операции. При восстановлении двигательной активности пациенту рекомендуют физические упражнения, которые сначала носят пассивный, а затем - активный характер.

Ранний послеоперационный период сопровождается рациональной антибиотикотерапией, тромбопрофилактикой, а также адекватным уходом за раной.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: