Раневой медиастинит. Клиника острого медиастинита

Обновлено: 07.05.2024

В статье представлен опыт успешного хирургического лечения хронического послеоперационного остеомиелита грудины и ребер, развившегося после коронарного шунтирования. Стратегия хирургического лечения гнойного осложнения состояла из радикальной хирургической обработки гнойного очага передней стенки грудной клетки, дополнительной ультразвуковой обработки раны и после перехода раневого процесса в репаративную стадию – пластической реконструкции передней стенки грудной клетки комплексами местных мягких тканей. Описанное клиническое наблюдение является примером внедрения в практику стратегии активного хирургического лечения обширных гнойных ран применительно к хроническому остеомиелиту грудины и ребер.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Россия

кафедра медицины катастроф

ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Россия
кафедра медицины катастроф

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., 2012. 196 с. [Bokeria L. A., Gudkova R. G. Cardiovascular surgery. Diseases and congenital abnormalities of circulatory system. Мoscow, 2012. 196 p. (In Russ.)].

2. Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки. М.: Видар-М, 2005. 312 с. [Vishnevsky A. A., Rudakov S. S., Milanov N. О. Thoracic wall surgery. Мoscow: Vidar-M, 2005. 312 p. (In Russ.)].

3. Александров А. С. Варианты хирургического лечения медиастинита после кардио-хирургических операций (обзор литературы). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2012;4:97–102. [Alexandrov A. S. Options of surgical management

4. of mediastinitis after cardiac surgeries (literature review). Kardiologiya i serdechnososudistaya khirurgiya = Cardiology and Cardiovascular Surgery 2012;4:97–102. (In Russ.)].

5. Bryan C. S., Yarbrough W. M. Preventing deep wound infection after coronary artery bypass grafting: a review. Tex Heart Inst J 2013;40(2):125–39.

6. Jolles H., Henry D. A., Roberson J. P. et al. Mediastinitis following median sternotomy: CT findings. Radiology 1996;201(2):463–6.

7. Бармина Т. Г. Роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и лечении острого медиастинита. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003. 24 с. [Barmina T. G. Role of X-ray computed tomography in diagnostics and management

8. of acute mediastinitis. Author,s abstract of thesis … of candidate of medical sciences. Moscow, 2003. 24 p. (In Russ.)].

9. Тьюман К.Дж. Периоперационный риск развития сердечно-сосудистых осложнений: оценка и тактика. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Под ред. Э.В. Недашковского. Архангельск, 2003. C. 93–101. [Tyuman K.J. Perioperative risk of developing of complications of cardiovascular disease: assessment and tactics. Actual problems of anesthesiology and resuscitation. Refreshing lectures. Ed by: E.V. Nedashkovskiy. Arkhangelsk, 2003. Рp. 93–101. (In Russ.)].

10. Морган-мл. Дж.Э, Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. Книга 1-я. М.–СПб.: Бином – Невский диалект, 1998. С. 17.

11. (In Russ.)]. [Morgan M.E. Jr., Megid S.M. Clinical anesthesiology. Book 1. Moscow– St.Petersburg: Binom–Nevskiy Dialect, 1998. P. 17. (In Russ.)].

28. Медиастинит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди — грудиной, сзади — грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков — плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения является горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, проведенная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатические стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении между перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчатка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутрилерикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

МЕДИАСТИНИТ-серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения.

Медиастиниты бывают:острыми и хроническими;по происхождению: первичные и вторичные;по этиологии: раневыми, перфоративными, послеоперационными;по локализации: переднем, заднем средостении;по распространенности: локальные, разлитые;осложненные и неосложненные.

Острые медиастиниты -наиболее тяжелые формы хирургической инфекции. Острое воспаление жировой клетчатки средостения является тяжелым и опасным осложнением различных гнойных заболеваний, прежде всего органов груди и шеи, оперативных вмешательств, ранений и закрытых повреждений груди.

Этиология открытые повреждения; закрытая травма (нагноение гематомы); перфорация пищевода; осложнения операций на пищеводе, трахее, крупных бронхах, медиастиноскопии, пневмомедиастинографии; контактное распространение инфекции; метастатическое распространение инфекции.

Первичные медиастиниты возникают при ранениях и закрытых повреждениях средостения и его органов, а также после операционных и эндоскопических вмешательств на них.

Гнойный медиастинит по причинам развития: раневым, перфоративным, послеоперац.

первичные медиастиниты могут возникнуть при повреждениях пищевода и трахеи (инструментальных и инородными телами), открытых переломах грудины, в результате нагноения гематом при закрытых травмах груди. Нередко причиной являются осложнения оперативных вмешательств на органах средостения: несостоятельность швов или некроз желудочного или кишечного трансплантата при пластике пищевода, несостоятельность швов трахеи и бронхов, нагноение послеоперационной раны или гематомы средостения и др.

Вторичные медиастиниты могут возникать при проникновении в средостение инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Они могут быть осложнениями гнойных и гнилостных воспалений клетчатки шеи, дивертикулов и других нагноений стенок пищевода, распадающегося рака пищевода, остеомиелитов костного каркаса грудной клетки, воспалительных процессов кист и лимфатических узлов средостения, нагноений легких и плевры, иногда абсцессы и флегмоны средостения могут диагностировать как проявление септикопиемии при наличии первичного септического очага различной локализации.

Иногда источник остается не выявленным (криптогенные медиастиниты).

В зависимости от характера воспаления выделяют серозные (негнойные), гнойные, гнилостные, анаэробные и гангренозные формы острого медиастинита.

Клиника и диагностика

Острые гнойные и гнилостные медиастиниты протекают без четко очерченных симптомов на фоне крайне тяжелого общего состояния. В результате поражения важных нервов нарушается функция органов, которые они иннервируют – сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта.

клетчатка средостения обильно всасывает продукты распада тканей, что способствует развитию тяжелой эндогенной интоксикации. Возникают симптомы поражения трахеи и пищевода, на стенки которых может распространяться воспалительный процесс. Эти органы могут быть сдавлены в результате воспалительного отека.

Заболевание обычно начинается остро, часто с озноба, значительного повышения температуры тела и загрудинных болей. Если острый медиастинит возникает на фоне уже существующего гнойного процесса другой локализации, то это иногда может проявиться внезапным резким ухудшением общего состояния больного, нарастанием явлений гнойной интоксикации.

жалобы на боли в груди, нарастающую общую слабость, недомогание, чувство нехватки воздуха. Обращает на себя внимание их беспокойство, иногда с двигательным возбуждением, повышением температуры тела до 39-40 С, потрясающие ознобы, профузное потоотделение, гиперемия кожных покровов, одышка. Через сутки картина возбуждения сменяется выраженным общим угнетением, в ряде случаев со спутанностью сознания. Больные стараются принять вынужденное полусидячее положение с наклоненной к груди головой, уменьшая, таким образом, боль и облегчая дыхание. У части пациентов появляется отек верхней половины туловища, шеи и лица с расширением и напряжением поверхностных вен, цианозом кожи. Тяжелая интоксикация, обусловленная резорбцией токсинов различного происхождения, сдавление крупных сосудов и нервных стволов приводит к заметным расстройствам деятельности сердечно-сосудистой системы. Всегда выражена тахикардия с частотой пульса до 110-120 в минуту. По мере прогрессирования гнойного процесса появляется аритмия. АД снижается, центральное венозное – нарастает. При аускультации сердца отмечается глухость тонов, ослабление первого тона на верхушке и второго тона на аорте. Из местных симптомов наиболее ранним и постоянным является интенсивная боль в груди, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Герке). У больных с передним медиастинитом боль обычно локализуется за грудиной, а при заднем – в межлопаточном пространстве или же проецируется в надчревную область. Надавливание или постукивание по грудине или по остистым отросткам позвонков при соответствующем расположении гнойников резко усиливает болевые ощущения. Прогрессирование воспалительного процесса в средостении с отеком клетчатки часто приводит к сдавлению блуждающих и диафрагмальных нервов, сосудов, а при наличии ограниченных гнойников – пищевода и трахеи. В результате этого возникает дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, аритмии, нарушение функции диафрагмы. При медиастинитах, развивающихся вследствие ранения трахеи или пищевода, а также при анаэробной инфекции появляется медиастинальная подкожная эмфизема верхней половины туловища и шеи. Эмфизема всегда весьма тревожный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. В периферической крови обнаруживается анемия и высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Биохимические исследования крови выявляют гипопротеинемию с уменьшением в сыворотке альбуминов, повышение уровня глобулинов, снижение альбумино-глобулинового коэффициента.

компьютерная рентгенотомография и ультразвуковой метод диагностики, при подозрении на повреждение трахеи и пищевода, несостоятельность их швов после оперативных вмешательств – эзофаго- или бронхоскопия.

Рентгенологическая картина при медиатините характеризуется: расширением тени средостения и шеи, эмфиземой средостения, подкожной эмфиземой, пневмотораксом, гидропневмотораксом, уровнем жидкости в средостении, поражением легких, пищеводными свищами.

При остром гнойном медиастините необходимо раннее хирургическое лечение сразу же по установлению диагноза. Исключение могут составлять лишь случаи, когда медиастинит развивается постепенно (например, при точечных перфорациях пищевода, развитии его из инфицированных лимфатических узлов), находится в стадии серозного воспаления, имеет ограниченный характер и не сопровождается развитием тяжелого состояния больного. В этих случаях может быть использована консервативная терапия, при условии динамического наблюдения за больным в хирургическом стационаре.

Хирургическое лечение направлено на устранение причины, вызвавшей острый медиастинит, вскрытие воспалительного очага (медиастинотомия) и его адекватное дренирование. Без своевременного оказания хирургической помощи острый гнойный медиастинит почти всегда заканчивается летальным исходом. Оперативное пособие следует проводить даже при тяжелом общем состоянии больного, после кратковрем предоперационной интенсивной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и устранение расстройств жизненно важных функций.

При передних ограниченных медиастинитах, развившихся вследствие ранения грудины и клетчатки средостения, иногда может быть применен трансстернальный доступ к медиастинальному гнойнику с поперечной стернотомией. полноценного дренирования абсцесса + обязательно резецируют измененные участки костей.

В случаях верхнего переднего медиастинита применяют шейную медиастинотомию. Для этой цели поперечным разрезом выше рукоятки грудины вскрывают и дренируют передний отдел верхнего средостения. Этим способом можно адекватно дренировать гнойники, расположенные выше уровня дуги аорты.

При верхнем заднем медиастините для дренирования средостения используют способ, предложенный В.И.Разумовским. Техника операции. Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Из разреза вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучек. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

При нижних задних медиастинитах проводится чрездиафрагмальная медиастинотомия по Савиных-Розанову. При этом способе вскрывают брюшную полость верхне-срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагиттальную диафрагмотомию. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и введения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания герметизма гнойной полости. Дренируют поддиафрагмальное пространство.

Медиастинит

Медиастинит – это воспаление средостения. Основными причинами острого медиастинита являются: перфорация пищевода и срединная стернотомия. К симптомам медиастинита относится сильная боль в груди, одышка и лихорадка. Для диагностики используется рентгенография грудной клетки или КТ. Лечение консервативное (антибиотикотерапия, например, клиндамицин + цефтриаксон), в некоторых случаях требуется хирургическое лечение.

Выделяют 2 основные причины острого медиастинита:

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода Разрыв пищевода Разрыв пищевода может быть ятрогенным при выполнении эндоскопических процедур или других манипуляциях или спонтанным (синдром Бурхаве). Состояние пациентов тяжелое, выражены признаки медиастинита. Прочитайте дополнительные сведения является осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена–Блэкмора или миннесотского зонда при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. В редких случаях перфорация пищевода развивается при рвоте (синдром Берхава). Другими возможными причинами является проглатывание каустических субстанций (например, щелочей, некоторых батарей таблеточного типа). Некоторые таблетки или язвы пищевода (например, при наличии эзофагита у пациентов со СПИДом) могут усугублять состояние.

В течение нескольких часов после перфорации пищевода появляется сильная боль в грудной клетке и одышка, обусловленные воспалением средостения.

Диагноз ставится на основании клинической картины и данных анамнеза. Перфорацию пищевода следует заподозрить при крайне тяжелом состоянии пациента, боли в грудной клетки и наличии фактора риска, о котором пациент не может сказать (например, сильная рвота на фоне интоксикации, о которой пациент не помнит, или проглоченная батерея таблеточного типа у маленького ребенка). Диагноз может быть подтвержден рентгенографией грудной клетки или компьютерной томографией, показывающей наличие воздуха в средостении, хотя другие нарушения (например, спонтанный пневмомедиастинум Пневмомедиастинум Пневмомедиастинум– это скопление воздуха в средостении. Основными причинами пневмомедиастинума являются Разрыв альвеол с выходом воздуха в интерстициальную ткань легкого с транслокацией в средостение. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение состоит в парентеральных антибиотиках, активных в отношении микрофлоры полости рта и желудочно-кишечного тракта (например, клиндамицин в дозе 450 мг внутривенно каждые 6 часов + цефтриаксон в дозе 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение не менее 2 недель). При тяжелом медиастините с плевральным выпотом Плевральный выпот Плевральный выпот – это скопление жидкости в плевральной полости, обусловленное различными причинами. Плевральный выпот делится на транссудат и экссудат. Для выявления причины плеврального выпота. Прочитайте дополнительные сведения проводится экстренная хирургическая ревизия средостения с первичным ушиванием пищевода и дренированием плевральной полости и средостения.

Срединная стернотомия

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом примерно в 1% случаев. У пациентов часто присутствует выделения из раны или сепсис. Диагноз ставится на основании обнаружения инфицированной жидкости при грудинной пункции средостения. Для лечения медиастинита, обусловленного срединной стернотомией, проводится экстренное дренирование, хирургическая обработка раны; используется парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Согласно данным исследований, летальность при медиастините, развившемся после срединной стернотомии, составляет 50%.

Хронический фиброзирующий медиастинит

Причинами хронического фиброзирующего медиастинита может быть туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной. Прочитайте дополнительные сведения , силикоз Силикоз Причиной силикоза является вдыхание свободного кристаллического кремния, которое приводит к развитию узлового легочного фиброза. Хронический силикоз первоначально не вызывает никаких симптомов. Прочитайте дополнительные сведения , сужению трахеи, обструкции легочных артерий или вен.

Диагноз ставится на основании данных КТ.

Если причиной заболевания является туберкулез, назначается этиотропная терапия. При наличии других причин можно провести стентирование сосудов или дыхательных путей.

Медиастенит

Медиастинит – воспаление средостения. Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким. Средостение ограничено грудиной (спереди) и позвоночником (сзади). Органы средостения окружены жировой клетчаткой. По бокам от средостения расположены плевральные полости.

В средостении находятся органы, зачастую жизненно важные. Анатомически выделяют:

Переднее средостение – здесь находятся внутренние грудные вены, грудная артерия, лимфоузлы средостения и тимус – вилочковая железа.
Среднее средостение – здесь располагается сердце, полые вены, плечеголовные вены и плечеголовной ствол, дуга аорты, восходящая аорта, диафрагмальные вены, главные бронхи, трахея, легочные вены и артерии.
Заднее средостение – в нем располагаются пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, полунепарная и непарная вены, а также задние лимфоузлы средостения.

Острый медиастенит

Острый медиастинит – обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием.

Гнойный медиастинит может быть по причинам развития: раневым; перфоративным; послеоперационным. Заболевание чаще возникает в результате проникновения микрофлоры в средостение из просвета поврежденных пищевода, трахеи или бронхов.

Основные причины

бужирование при рубцовых сужениях;
инородное тело;
эзофагоскопия (при эзофагоскопии в 0,25% случаев – перфорации);
ранения;
тупая травма груди;
химические агенты, чаще щелочи;
воспаление лимфоузлов средостения;
спонтанный разрыв;
аневризма аорты.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь.

Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Хронический медиастенит

Хронический (склерозирующий, фиброзирующий) медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей.

Симптомы острого медиастенита

Клиника острого медиастинита складывается из симптомов общего характера и местных проявлений. Общие симптомы:

Температура (39-40 o С);
головная боль;
выраженная слабость и недомоганием, связанными с продукцией и всасыванием микробных токсинов в кровь через богато кровоснабжаемую клетчатку средостения.

Интоксикация угнетает работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы, нарушает работу нервной системы:

тахикардия и аритмия;
снижение артериального давления;
одышка;
бледность или синюшность кожных покровов, холодный пот.

Тяжесть состояния ухудшается местными проявлениями заболевания:

сдавление вследствие воспалительного отека сердца и крупных сосудов, нервных волокон, лимфатических путей;
развивается синдром верхней полой вены: набухание вен шеи, отек верхней части туловища; передний медиастинит можно заподозрить, если пациент отмечает болезненность при простукивании грудины.

В зависимости от того, какой отдел средостения поражен, несколько отличаются местные проявления:

Передний медиастенит – болезненность при простукивании грудины.
Задний медиастинит – болезненность при постукивании ребер со стороны спины.

Также может беспокоить осиплость голоса, кашель без отхождения мокроты, выраженные жгучие боли за грудиной, в надчревной области, в зависимости от локализации воспалительного очага. Боли могут усиливаться при движении, кашле, глотании, наклоне головы назад, отдавать в шею, между лопаток или в эпигастрий. При поражении диафрагмального нерва, проходящего в средостении, возникает постоянная икота.

Лечение медиастенита

Острый медиастенит – жизнеугрожающее состояние. Оно должно лечиться только в специализированных учреждениях.

Основа терапии – массивная антибиотикотерапия, дренирование гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита.

В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения.

Медиастинит – воспалительный процесс в органах средостения, который часто приводит к сдавлению сосудов, нервов.

В клинике все воспалительные процессы, которые в клинической практике наиболее часто обусловливают медиастинальный синдром, включая и травматические повреждения, трактуются термином «медиастинит». Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки, обусловленные пульсацией сердца и сосудов, дыхательными движениями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия для генерализации воспалительного процесса.

В соответствии с анатомическим строением средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых по уровню может быть верхним, срединным, нижним и тотальным.

Что это такое?

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Острый медиастинит обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием. Хронический медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей. Причины, лечение и прогноз острого и хронического медиастинита различны.

Основные методы диагностики этой патологии – рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение должно быть начато как можно быстрее. Как правило, оно включает в себя консервативные мероприятия (антибиотики, инфузии растворов, уменьшающих интоксикацию, парентеральное и зондовое питание, препараты, влияющие на иммунитет, и так далее) и хирургическое вмешательство (его цель – иссечь нежизнеспособные ткани и устранить источник инфекции, а в случае склерозирующего медиастинита – восстановить просвет сдавливаемого органа).

Причины развития

Две наиболее частые причины медиастинита – разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений – механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит – результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи – химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

шейная аденофлегмона,
одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
заглоточный абсцесс.

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения – с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже – при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы – нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

ожирение,
сахарный диабет,
продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

Классификация

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

передневерхние (выше уровня III межреберья)
передненижние (ниже уровня III межреберья)
разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
заднесредние
разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

Симптомы и первые признаки

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

озноб;
лихорадка;
боли в грудной клетке;
повышенное потоотделение;
общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
отёчность лица;
синюшность кожных покровов;
учащённое сердцебиение;
уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

сиплый голос;
компрессия средостения;
повышенное потоотделение;
среднее повышение температуры;
слабость;
кашель;
боли в грудной клетке;
одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

боли в рёбрах;
сиплый голос;
кашель без мокроты;
жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
припухлая зона ключицы и яремной впадины;
синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

На острый медиастинит указывают распирающие нарастающие боли в груди и между лопатками, резкое ухудшение состояния, гипертермия. Уверенность в диагнозе подкрепляется тем, что в анамнезе у больного были повреждения пищевода или других органов грудной клетки. Диагностика хронического медиастинита на основании только симптомов может быть более затруднительной.

Для подтверждения диагноза применяют физикальные методы исследования (осмотр пациента, ощупывание, простукивание и выслушивание фонендоскопом грудной клетки), а также дополнительные инструментальные и лабораторные.

Вид пациента при медиастините довольно характерный:

шея утолщена;
лицо одутловато;
кожа верхних конечностей, шеи и лица имеет синюшный оттенок;
дыхание частое и поверхностное;
грудная клетка ассиметрична.

Если при хроническом медиастините втянута верхняя полая вена, то при осмотре выявляются отеки обеих верхних конечностей и расширение вен грудной стенки.

В диагностике медиастинита используют такие инструментальные методы диагностики, как:

обзорная рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (обязательно в двух проекциях- передне-задней и боковой) – с ее помощью фиксируют эмфизему средостения (раздутие воздухом, попавшим сюда через дефекты тканей), а на более поздних этапах – признаки гноя;
контрастная рентгенография пищевода – при наполнении контрастом пищевода он выйдет за его границы в месте дефекта, это зафиксируется на рентген-снимке;
медиастинография – рентгенография органов средостения. Ее возможности те же, что и у обычной рентгенографии, но изучается прицельно средостение;
компьютерная томография – обнаруживает пузырьки воздуха в средостении;
торакоскопия – можно непосредственно глазом увидеть воспаленные ткани средостения;
кавография – это ангиография полой вены после введения в нее контрастного вещества. Применяется для оценки состояния полой вены, которая может быть передавлена при медиастините;
бронхоскопия – с ее помощью определяют, нет ли в бронхах повреждений, через которые инфекция могла проникнуть в средостение;
эзофагогастроскопия (ЭФГС) – определяет наличие дефекта пищевода;
МРТ средостения – определяет состояние органов средостения.

Лабораторные методы исследования предоставят результаты, которые косвенно укажут на медиастинит:

общий анализ крови – наблюдается существенное повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
биохимический анализ крови – если увеличено количество креатинина и мочевины, это при воспалительном поражении средостения это означает тяжелые
метаболические нарушения. Обычно при медиастините уровень белка в крови не изменяется. Снижение его количества (гипопротеинэмия) указывает на тяжелые сдвиги в метаболизме;
исследование pH крови – отмечается сдвиг в кислую сторону.

Как лечить медиастинит

Согласно клиническим рекомендациям, базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем – внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего – чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позднем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Профилактика

Предупреждение любого проникновения инфекции в средостение является мерой профилактики медиастинита. Необходимо вовремя выявлять и вылечить инфекционно-гнойные заболевания соседних органов – в частности, стоматологические поражения и патологию шеи.

Чтобы избежать развития ятрогенного медиастинита, следует аккуратно, со скрупулезным придерживанием техники, выполнять диагностические и лечебные процедуры – такие, как эзофагоскопия, бужирование пищевода, постановка разнообразных пищеводных зондов и так далее.

Важное значение имеет своевременное выявление и купирование любого очага хронической инфекции в организме.

Прогноз

Прогноз всегда очень серьезен. Он зависит от характера основного заболевания, входных ворот инфекции, вида возбудителя.

Хронический медиастинит часто является результатом туберкулезной инфекции (бронхаденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита. Клинические проявления обусловлены развивающимся фиброзом клетчатки средостения и прогрессирующим сдавленном верхней полой вены, пищевода, легочных вен. Больные жалуются на боль, повышение температуры, одышку при физической нагрузке, изменение голоса (сдавленно возвратных нервов). Клинические проявления соответствуют степени расширения средостения при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Признаки сдавленно верхней полой вены отмечаются даже при отсутствии рентгенологических изменений.

Читайте также: