Респираторные вирусные инфекции. Дифференциация вирусных респираторных инфекций
Обновлено: 18.05.2024
Чернобровкина Т.Я ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧЕЙ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г. МОСКВЫ
Н.Ф. Плавунов 1,2 , В.А. Кадышев 1,2 , Т.Я. Чернобровкина 3 ,
Л.Н. Проскурина 2 , Е.В. Кардонова 4
1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», кафедра скорой медицинской помощи лечебного факультета, г. Москва, Россия
2 ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова», ДЗМ г. Москва, Россия
3 ФГБОУ ВО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова», кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета, г. Москва, Россия
4 ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1 ДЗМ», г. Москва, Россия
Введение
Как известно, наиболее широко распространенными инфекционными заболеваниями являются грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), доля которых достигает 90% всей инфекционной заболеваемости. К ОРВИ традиционно относят парагрипп, коронавирусную, реовирусную, аденовирусную, риновирусную и респираторно-синцитиальную (РС-инфекция) инфекции. Спектр вирусов, вызывающих ОРВИ, не ограничивается перечисленными заболеваниями, к ним также относят вирусы ECHO, Коксаки В, герпесвирусы и др. Сбор эпидемиологического анамнеза при этой инфекции предполагает учет аэрозольного механизма заражения, реализующегося при разговоре, кашле, чихании, находясь с заболевшим в закрытом помещении. Для аденовирусной и энтеровирусной инфекций возможен фекально-оральный механизм заражения. Ведущими в клинической картине гриппа и ОРВИ являются интоксикационный и катаральный синдромы.
Грипп занимает особое место среди всех других инфекционных болезней человека, что обусловлено его повсеместным распространением, высокой заболеваемостью населения, ежегодно возникающими вспышками, эпидемиями, способностью к пандемическому распространению, негативными социально-экономическими последствиями, неблагоприятным влиянием на конкретного человека и общество в целом.
Заболеваемость гриппом и ОРВИ населения города Москвы представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Динамика заболеваемости населения города Москвы гриппом и ОРВИ за 2014 - 2015гг.
Нозологическая форма
Всего заболевших
Динамика
заболеваемости
(↑-прирост;
↓-снижение)
2015г
2014г
абсолютное число
показатель на 100 тысяч населения
Грипп
ОРВИ
Клиническая характеристика гриппа и ОРВИ
Клиническая дифференциация респираторных инфекций бывает затруднена из-за общности симптоматики, поэтому этиологический агент без применения методов лабораторной диагностики зачастую остается не установленным. Однако необходимо отметить типичные для этих инфекций симптомы и жалобы, определяющие диагноз на догоспитальном этапе. Клинические проявления гриппа и других ОРВИ чрезвычайно сходны. Также необходимо учитывать, что почти в 30% случаев у одного и того же больного, особенно в осенне-зимний период, имеет место микст-инфекция, вызванная различными возбудителями, что затрудняет клиническую диагностику заболевания и зачастую утяжеляет состояние больного.
Клиника сезонного (традиционного) гриппа А (H3N2) в типичных случаях характеризуется внезапным началом, выраженными симптомами интоксикации с первых же часов заболевания (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая общая слабость, артралгии и миалгии, анорексия), высокой лихорадкой с повышением температуры тела до 38,5 0 - 40 0 С. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия или бледность кожи, одутловатость лица, склерит, возможен цианоз губ.
Температурная реакция при гриппе характеризуется остротой и непродолжительностью. Длительность лихорадочного периода при неосложненном гриппе обычно не превышает 5 дней. Высота лихорадки в определенной степени характеризует выраженность интоксикации. Одним из ведущих симптомов болезни является головная боль, локализующаяся в лобной области и ретроорбитально.
В клинической диагностике гриппа первостепенное значение занимает осмотр ротоглотки в условиях хорошего освещения. Яркая гиперемия (с множественной мелкой зернистостью) слизистых оболочек небных дужек, мягкого неба, язычка и миндалин характеризует так называемый вирусный зев и проявляется при гриппе в первый день болезни. На 2-3-й дни болезни яркая гиперемия сменяется застойной и исчезает зернистость.
Катаральный синдром при гриппе разворачивается на фоне вышеперечисленных признаков токсикоза через несколько часов в течение первых суток, проявляется, прежде всего, трахеитом (заложенность, саднение за грудиной, сухой болезненный кашель) и ринитом (заложенность носа, как правило, без ринореи).
В патогенезе гриппа особое значение имеет расстройство микроциркуляции с возможным развитием геморрагического синдрома, который проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных), кровохаркания, появления петехий на коже и слизистых оболочках.
Тяжесть болезни обусловлена состоянием иммунной системы организма, вирулентностью штамма вируса гриппа, выраженностью интоксикационного синдрома и присоединением бактериальной инфекции.
Клиническими особенностями современного течения гриппа В являются, как правило, постепенное начало и среднетяжелое течение, развитие осложнений с преимущественным поражением ЛОР-органов (отиты, синуситы).
В отличие от сезонного, пандемический грипп А (H1N1) pdm 09 нередко начинается с непродуктивного кашля, усиливающегося с каждым днем, а лихорадка и симптомы интоксикации могут присоединиться спустя 1 - 2 дня. Признаки поражения органов дыхания при гриппе, вызванном вирусом гриппа A (H1N1) pdm 09, имеются уже в первые сутки болезни практически у всех больных. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, нередко сухие хрипы. Для пандемического гриппа, при отсутствии противовирусной терапии, характерно резкое ухудшение состояния на 3-4-й день от начала болезни с бурным развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН). Одышка, жалобы на затрудненное дыхание могут ошибочно интерпретироваться врачами как проявление бронхиальной астмы, а присоединившееся кровохарканье - как симптом тромбоэмболии легочной артерии.
Диарея - отличительная особенность гриппа, вызванного новым вирусом гриппа A (H1N1) pdm 09. Больные отмечают дискомфорт в животе, диарея развивается на 2-3 сутки от начала заболевания. Характер стула от кашицеобразного до водянистого, без патологических примесей с частотой от 2 - 10 раз в сутки. Функция кишечника, как правило, нормализуется через 1-2 суток. Печень и селезенка не увеличены.
Наиболее частым осложнением, определяющим тяжесть болезни, является пневмония. Развиваясь в ранние сроки гриппозной инфекции (2-5-е сутки), она характеризуется тяжелым течением, явлениями сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. На фоне яркой картины гриппа появляются такие симптомы как локальная боль в груди, одышка, цианоз, примесь крови в мокроте, развивается гипоксемия (сатурация кислорода - SpО2 <90%), свидетельствующая об ОДН). На начальной стадии вирусной пневмонии при аускультации выслушиваются ослабленное дыхание, крепитация, иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. Такие больные, как правило, характеризуются как больные тяжелой степени тяжести, с высоким риском развития отека легких.
К факторам риска тяжелого течения гриппа А (H1N1) pdm 09относят: критические возрастные границы - менее двух или старше 65 лет, беременность, избыточную массу тела, степень снижения лейкоцитов периферической крови и такие сопутствующие заболевания как бронхиальную астму и хронический обструктивный бронхит, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания; неврологическую патологию; онкологические заболевания; заболевания крови; хроническую алкогольную интоксикацию. Нередко имеют место несколько из перечисленных заболеваний.
Подсчитано, что в среднем ежегодно гриппом заболевает каждый десятый взрослый и каждый третий ребенок. При этом, наряду с легкой и среднетяжелой формами, заканчивающимися выздоровлением, у части больных возникают осложнения, приводящие к летальному исходу. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, каждый год во время вспышек гриппа в мире заболевает до 15% населения и 250-500 тысяч человек из них умирают. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания в период эпидемии гриппа смертность в 50-100 раз выше, чем среди здоровых людей. Вместе с тем, осложнения после гриппа возникают не только у лиц, входящих в группу риска, но и у молодых, до того здоровых людей. Каждая вспышка гриппа наносит существенный ущерб здоровью населения и экономике соответствующего региона и страны в целом.
При ОРВИ интоксикация по сравнению с гриппом, как правило, выражена слабее. Тяжелые формы ОРВИ регистрируются чаще у детей раннего возраста, особенно при ассоциации двух или более вирусов.
В связи с дифференциальной диагностикой заслуживают внимания опорно-диагностические признаки основных ОРВИ в сопоставлении с эпидемическим гриппом. Для парагриппа начало болезни может быть постепенным, температурная реакция чаще не превышает 38,5˚С, проявления интоксикации выражены слабо, катаральный синдром характеризуется осиплостью голоса и упорным сухим кашлем.
Для аденовирусной инфекции характерно острое начало болезни, умеренные явления интоксикации, сочетание фарингита, конъюнктивита с увеличением лимфатических узлов шеи, возможность появления диареи и увеличения печени и селезенки, волнообразное течение до 2 - 3 недель.
РС-инфекция у взрослых чаще всего протекает легко с постепенным началом, слабовыраженными явлениями интоксикации, субфебрильной температурой и признаками трахеобронхита с явлениями бронхообструктивного синдрома. Клинически манифестные формы РС-инфекции в основном наблюдаются у детей и характеризуются затяжным течением до 3-х недель, упорным приступообразным кашлем (сначала сухим затем продуктивным), выраженными явлениями ОДН, интоксикацией с температурой 38˚С и часто осложняющейся бактериальной пневмонией.
Риновирусная инфекция отличается легким течением продолжительностью 5 дней, острым началом, незначительной интоксикацией и зачастую отсутствием лихорадки, ринитом с обильным серозно-слизистым отделяемым.
При коронавирусной инфекции интоксикация умеренная, температура тела повышается не всегда, пациента беспокоит сильный насморк (интенсивный ринит) с возможным присоединением ларинготрахеита.
Необходимо отметить, что для гриппа и ОРВИ характерна групповая заболеваемость с установлением очага в семье, детском коллективе или на работе и сезонность, что облегчит постановку диагноза (диагностическую концепцию).
Таким образом, работа с больными гриппом и ОРВИ представляет важный аспект деятельности экстренных консультативных инфекционных бригад скорой медицинской помощи (ЭКИБ СМП) г. Москвы. Грипп и ОРВИ в силу широкой распространенности, высокой контагиозности и способности к быстрому поражению больших групп населения с развитием тяжелых осложнений, являются одними из наиболее важных в социальном плане заболеваний. Чрезвычайно актуальна своевременная диагностика респираторных вирусных инфекций и дифференциальная диагностика их с другими заболеваниями системы органов дыхания, особенно с пневмониями бактериальной природы, поскольку это определяет как необходимость изоляции больных, так и тактику лечения.
В связи с вышеизложенным, целью и задачами настоящего исследования являлось изучение особенностей течения гриппа в период эпидемического подъема в 2014-2016 гг. на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и выявление факторов, способствующих тяжелому и осложненному течению.
Материал и методы исследования
Для проведения анализа качества диагностики гриппа за эпидемический сезон 2014-2016 гг. были проанализированы карты вызовов ЭКИБ СМП. Проведен сравнительный анализ ежемесячной нагрузки ЭКИБ СМП в г. Москве в периоды эпидемического подъема заболеваемости населения города ОРВИ и гриппом. Оценивалась частота подтверждаемости диагнозов, выставленных бригадами СМП.
Результаты и обсуждение
Как было отмечено, заболеваемость ОРВИ характеризуется сезонностью, но начало эпидемического подъема и уровень заболеваемости в различные годы могут варьировать. Так, количественные характеристики различий заболеваемости в периоды сезонных эпидемических вспышек гриппа и ОРВИ за 2014-2015 гг. и 2015-2016 гг. представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Нагрузка на ЭКИБ СМП и доля вызовов с поводом «грипп», «ОРВИ», «вирусная пневмония» в эпидемические сезоны 2014-2015 гг. и 2015-2016 гг.
Респираторные вирусные инфекции. Дифференциация вирусных респираторных инфекций
Респираторно-синцитиальная инфекция протекает с преимущественным поражением бронхов и бронхиол. Регистрируется круглый год, но чаще в холодное время. Начало болезни постепенное с продромальных явлений. У взрослых болезнь протекает в виде затяжного катара верхних дыхательных путей. Интоксикация выражена умеренно. Температура чаще субфебрильная или нормальная. Катаральные изменения в полости носа и глотке незначительны. Главный симптом -кашель С поражением бронхов усиливается кашель, появляется недомогание, головная и мышечная боль; кашель длится дольше других симптомов. Выслушиваются сухие хрипы, на отдельных участках легких - влажные.
Распространенное поражение бронхов и бронхиолит чаще наблюдается у детей младшего возраста. В этих случаях болезнь протекает с высокой температурой, постоянным кашлем, одышкой, может наблюдаться астматический синдром. Несмотря на тяжелое течение заболевания, выздоровление наступает быстро. При рентгенологическом исследовании выявляются усиление легочного рисунка и уменьшение прозрачности легочных полей. Болезнь длится 7-14 дней. В отличие от аденовирусной инфекции конъюнктивиты и кератиты для PC-инфекции не характерны; отсутствуют симптомы поражения других органов (лимфатических узлов, печени, селезенки).
Риновирусная инфекция, или острый заразный насморк, протекает с преимущественным поражением слизистой оболочки носа и сопровождается исключительно насморком (ринореей), симптомы интоксикации не выражены. Она регистрируется в течение всего года, но чаще в холодное время и поражает все возрастные группы. Болезнь возникает внезапно, среди полного здоровья, с профузного насморка; выделения из носа обильные, водянистые; постепенно становятся слизистыми, а в дальнейшем могут быть слизисто-гнойными. Вокруг ноздрей образуются экскориации в связи с частым пользованием носовым платком.
Температура обычно нормальная или субфебрильная, держится в среднем 1-2 суток. В период острого ринита наблюдаются чихание, слезотечение, иногда боль в горле при глотании, редко кашель, покраснение слизистой оболочки задней стенки глотки; другие отделы дыхательных путей поражаются редко. Однако в части случаев могут присоединиться осложнения (склериты, ангина, отит и даже пневмония). При аденовирусной инфекции поражаются преимущественно дыхательные пути и глаза Помимо воздушно-капельного пути заражения, возможен и алиментарный путь, так как вирус выделяется и с фекалиями.
Регистрируется в течение всего года спорадически и в виде эпидемических вспышек. Инкубационный период более продолжительный (5-6, иногда 9-14 дней). В отличие от других ОРВИ, при поражении аденовирусами дыхательных путей заболевание развивается чаще постепенно. Больные жалуются на недомогание, познабливание, повышение температуры, анорексию, головную боль, небольшую мышечную боль. Рано появляются заложенность носа, выделения из носа, болезненность при глотании, небольшая охриплость, сухой кашель и боль в грудной клетке.
Возможно увеличение шейных лимфатических узлов. Болезнь часто протекает в форме острого фарингита или фарингоконъюнктивальной лихорадки с умеренным нарушением общего состояния, но с выраженными воспалительными изменениями слизистых оболочек дыхательных путей (в виде гранулезного фарингита) и глаз. Аденовирусный конъюнктивит длится от нескольких дней до двух недель и более. При катаральной его форме наблюдаются гиперемия, инфильтрация, отечность век и конъюнктивы одного (чаще правого) или обоих глаз.
При фолликулярном конъюнктивите появляются крупные фолликулы, отмечаются кровоизлияния в склеру, которые медленно рассасываются. При пленчатых аденовирусных конъюнктивитах инфильтрация тканей, отек век выражены значительно больше (часто больной не может открыть глаз), причем отек век мягкий, в отличие от дифтерийного. Возможно развитие дакриоаденита, что ведет к полному смыканию век. Роговица и радужка при этой форме, как правило, не поражаются.
У 30-40% больных аденовирусной инфекцией наблюдаются расстройства кишечника, боль в эпигастральной и параумбиликальной областях, связанные с набуханием и болезненностью мезентериальных лимфоузлов.
При энтеровирусных инфекциях катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей выражены скудно, отмечаются заложенность носа, насморк со слизистыми выделениями, редкий сухой кашель. Часть больных жалуется на боль в груди, животе, рвоту, диарею. Нередко, в отличие от аденовирусных заболеваний, появляется мелкопятнистая, розеолезная, быстро проходящая сыпь.
Помимо катаральных явлений со стороны дыхательных путей, в связи с политропизмом энтеровирусов к различным тканям человека, могут наблюдаться менингит, энцефалит, полирадикулоневрит, миокардит, гастроэнтерит, мезаденит, гепатит. В связи с частым распространением энтеровирусных инфекций летом они могут регистрироваться под ошибочным диагнозом «летнего гриппа», этиологически нерасшифрованных ОРВИ, сальмонеллеза, брюшного тифа и др.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРВИ И COVID-19
Необходимо дифференцировать COVID-19 с гриппом, острыми вирусными инфекциями, вызываемыми вирусами из группы ОРВИ (риновирус, аденовирус, РС-вирус, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV, парагрипп), вирусными гастроэнтеритами, бактериальными респираторными инфекциями.
Инкубационный период большинства ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней, тогда как длительность инкубационного периода COVID-19 может колебаться от 1 до 14 дней, однако в среднем составляет 5 дней. При гриппе заболевание начинается остро, при COVID-19 и ОРВИ, как правило, выраженность симптоматики нарастает постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.
Основным методом этиологической диагностики как ОРВИ, так и COVID-19 является исследование биологического материала из верхних и нижних дыхательных путей с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), наиболее распространенным из которых является метод ПЦР.
Согласно определению подозрительного случая, любой случай острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель - сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) 95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза, считается подозрительным на COVID-19.
Читайте также: