Ревматоидный артрит осевого скелета - лучевая диагностика

Обновлено: 24.04.2024

Общеклинические и биохимические анализы служат дополнительными методами исследования и используются для уточнения диагноза, активности заболевания, выявления органных поражений, оценки риска осложнений и безопасности лечения.

Тактика обследования пациента с подозрением на ревматологическую патологию включает в первую очередь скрининговые методы обследования – общий анализ крови (с определением СОЭ), биохимический анализ крови (с определением СРБ, креатинина, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты, ревматоидного фактора, креатинфосфокиназы, антител к антистрептолизину О, ионизированного кальция, витамина D) и общий анализ мочи.

СОЭ не служит специфическим маркером ревматологической патологии, но может свидетельствовать о наличии инфекционного, эндокринологического, гематологического и онкологического заболевания. СОЭ также повышается и при аутоиммунных поражениях. Этот показатель имеет ценность лишь в сочетании с другими тестами. К ним относится в первую очередь определение С‑реактивного белка (СРБ).

СРБ – классический острофазный белок, уровень которого повышается при любом воспалении, в том числе аутоиммунного характера. СРБ – маркер активности процесса и служит критерием эффективности терапии. Рост СРБ – предиктор тяжелой деструкции суставов при ревматоидном артрите. Для пациентов с ревматологической патологией рекомендуется классический метод определения СРБ, тогда как высокочувствительный метод используется в основном для оценки кардиоваскулярного риска.

СРБ увеличивается при многих заболеваниях, однако степень повышения этого показателя может говорить о природе патологии. Для пациентов, которые имеют заболевания суставов и позвоночника, обычно характерно умеренное повышение СРБ (10–50 мг/л), более активное воспаление (50–200 мг/л) может быть у пациентов с системными васкулитами. При любом ревматологическом заболевании значимое повышение СРБ всегда требует исключения бактериальной инфекции. В то же время при системной красной волчанке повышение СРБ не характерно вовсе и требует исключения любой инфекционной патологии.

В клиническом анализе крови всегда важно определить уровень гемоглобина, потому что для ревматологических заболеваний характерна железодефицитная анемия и анемия хронического воспаления, в основе которых лежит подавление продукции эритропоэтина из‑за избыточной выработки цитокинов.

В клиническом анализе крови также важен уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Лейкопения (менее 3х109/л) может быть диагностическим критерием СКВ, а тромбоцитопения (менее 100х109/л) – проявлением АФС или СКВ. Не следует исключать и возможность лекарственной лейкопении, необходимо также проводить дифференциальный диагноз с гематологическими заболеваниями.

Дифференциальная диагностика необходима и в случае лейкоцитоза или тромбоцитоза. Лейкоцитоз всегда требует исключения инфекционного процесса. Высокий лейкоцитоз выявляется у пациентов с активным суставным синдромом, сыпью, лихорадкой. Сочетание с высоким уровнем ферритина – диагностический критерий болезни Стилла у взрослых. Незначительный реактивный лейкоцитоз можно видеть у пациентов, принимающих глюкокортикостероиды. Небольшой тромбоцитоз может сопровождать воспалительные заболевания, тогда как при высоком его уровне необходимо исключать гематологические патологии.

Выявление повышенного содержания мочевой кислоты в крови (референс 150–350 мкмоль/л у женщин и 210–420 мкмоль/л у мужчин) может говорить о бессимптомной гиперурикемии. Кроме того, она может быть признаком метаболического синдрома, подагрического артрита. Причем в острый период подагры уровень мочевой кислоты в крови может быть в норме, и его следует оценить примерно через 1–2 месяца после стихания острого процесса. При лечении подагрического артрита необходимо достичь целевых значений, при тофусной подагре они будут наиболее жесткими (менее 300 мкмоль/л).

В диагностике любого ревматологического заболевания важен комплексный подход. По отдельности ни один из лабораторных показателей или результатов инструментальных методов диагностики не может служить основанием для постановки диагноза

Часто у пациентов выявляется повышенный уровень антител к антистрептолизину О, которые выделяются бета‑гемолитическим стрептококком группы А. Однако без соответствующей клинической картины повышение уровня этих антител не может служить диагностическим признаком, и отправлять таких пациентов на консультацию к ревматологу нецелесообразно.

Второй блок обследований, которые необходимо проводить пациентам с подозрением на ревматологические заболевания, – анализы на выявление дополнительных маркеров воспаления: ферритин, кальпротектин, прокальцитонин и D‑димер. И основное внимание традиционно уделяется ферритину.

Ферритин отражает уровень депонирования железа и одновременно служит показателем острой фазы воспаления. Как уже говорилось выше, его повышение более чем в 10 раз в сочетании с лейкоцитозом – характерный признак болезни Стилла. Он также может свидетельствовать о риске синдрома активации макрофагов при болезни Стилла и СКВ. Следует иметь в виду, что повышение ферритина является неспецифическим маркером воспаления и может иметь место не только при СЗСТ (например, инфекционные заболевания, в т. ч. COVID‑19).

Повышение прокальцитонина (>0,5 нг/мл) также должно заставить задуматься об инфекционном процессе.

Рост креатининфосфокиназы в сочетании с небольшим повышением трансаминаз и лактатдегидрогиназы (АЛТ и АСТ) говорит о распаде продольно‑поперечных мышечных волокон, что встречается, например, при воспалительных миопатиях, дерматополимиозитах.

Синдром холестаза, который может наблюдаться у ревматологических больных, включает повышение щелочной фосфатазы и гамма‑глутамилтрансферазы, холестерина и прямого билирубина. Он может возникать на фоне приема ГКС, а также в рамках аутоиммунных заболеваний печени.

Д‑димер – это в первую очередь показатель тромбоэмболических событий, но также и неспецифический маркер, который может повышаться на фоне инфекционных заболеваний, у лиц старшей возрастной группы, при онкологических и воспалительных процессах.

Мочевой синдром – комплекс различных изменений в составе мочевого осадка, служит очень важным показателем для диагностики ревматологических болезней. Однако он всегда требует исключения бактериальной инфекции и оценки степени вовлечения почек в воспалительный процесс.

С этой целью необходимо проанализировать два синдрома – нефротический и нефритический. Нефротический синдром, который характеризуется протеинурией >3,5 г/сут, гравитационно распределительными отеками, может выявляться у пациентов с СКВ и васкулитами, а также при амилоидозе и паранеопластических нефритах. При этом у пациентов не наблюдается эритроцитурия. А вот микро- и макрогематурия появляются при нефритическом синдроме, который также сопровождается протеинурией и развитием острой почечной недостаточности. Этот симптомокомплекс характерен при волчаночном нефрите, ANCA‑ассоциированных нефритах и васкулитах.

Что и в каких случаях

Заподозрить ревматоидный артрит можно при повышении острофазных белков воспаления (увеличение СОЭ, СРБ), повышении РФ с АЦЦП, которым сопутствуют симметричная выраженная боль воспалительного ритма в суставах, симметричные артриты, изменения по данным рентгенографии (эрозии, кистовидная перестройка, околосуставной остеопороз).

Об остеоартрите говорит отсутствие острофазных показателей (СОЭ, СРБ) в сочетании с болью механического ритма в суставах, отсутствием артритов, деформацией в суставах. При остеоартрозе может иметь место изолированное повышение РФ, что не дает нам право устанавливать диагноз ревматоидного артрита, если нет характерной клинической картины.

При подозрении на системные заболевания соединительных тканей следует помнить, что это полисиндромные заболевания, и диагностическим критерием будет изменение в клиническом анализе крови (СОЭ, снижение ростков кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения). Характерно также повышение СРБ (при исключении инфекции), креатинина, АЛТ, АСТ и ОАМ (протеинурия, гематурия, цилиндрурия).

Почти у всех ревматических больных наблюдается нарушение кальций‑фосфорного обмена, поэтому при подозрении на ревматоидные заболевания необходимо исследовать уровень ионизированного кальция (референс 1,18–1,28 ммоль/л), паратгормона (до 50 пг/мл), кальцидиола (референс >30 нг/мл) и витамина Д, который участвует во многих обменных процессах в организме.

Лабораторные данные очень важны для оценки безопасности лечения. Анализы следует сдавать в начале лечения раз в месяц, далее не реже одного раза в три месяца, оценивая основные показатели крови и мочи. Однако изолированное повышение таких маркеров, как СОЭ, СРБ, мочевая кислота, антистрептолизин О, без клинических признаков ревматоидных заболеваний не служит поводом для направления к ревматологу.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Стандартная рентгенография – один из основных методов диагностики. Она используется уже более 100 лет, но до сих пор не теряет своей актуальности благодаря незначительной стоимости, доступности и возможности наблюдать заболевание в динамике. Однако существенным ее недостатком является низкая чувствительность при ранних структурных изменениях (несколько месяцев с начала заболевания).

По существующим стандартам область рентгеновского исследования зависит от предполагаемого ревматологического заболевания. При ревматоидном артрите выполняют рентгенографию кистей, стоп, при анкилозирующем спондилоартрите – костей таза с крестцово‑подвздошными сочлениями и позвоночника, при СКВ – кистей, при подагрическом артрите – стоп, при псориатической артропатии – костей таза, кистей и стоп.

По результатам рентгенологического обследования можно определить воспалительную или невоспалительную природу заболевания, а также группу ревматологических патологий, к которым относится конкретный случай.

При воспалительном поражении суставов (ревматоидном артрите, заболеваниях соединительной ткани, спондилоартропатии) на рентгенографии можно увидеть околосуставной остеопороз, равномерное сужение суставной щели, костные анкилозы, остеолиз. При невоспалительных патологиях (дегенеративных поражениях суставов, метаболических и эндокринных заболеваниях) отмечаются субхондральный склероз, остеофиты и неравномерное сужение суставой щели и кисты.

Характер патологических изменений, их локализация, распространенность и группа пораженных суставов также могут помочь в диагностике заболевания.

Рентгенография при ревматоидном артрите дает возможность определить рентген‑стадию заболевания. Так, если для 1‑й стадии ревматоидного артрита характерен околосуставной остеопороз и единичные мелкие просветления (кисты), то на 3‑й и 4‑й стадиях уже можно увидеть эрозии суставной поверхности, анкилозы.

При подагре на рентгеновском снимке врач может обнаружить симптом «пробойника» и характерные «дырки» в месте отложения рентгенонегативных кристаллов моноурата натрия. Эрозии при подагре на рентгенограмме имеют отличия от эрозий при ревматоидном артрите.

Псориатический артрит обычно сопровождается тяжелым поражением суставов при длительном течении болезни. Характерны поражение осевого скелета, асимметричность, поражение дистальных межфаланговых суставов, сужение и деструкция концевых фаланг (акроостеолиз), симптом «карандаш в стакане» – чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев с сужением дистальных эпифизов.

Рентгенологические признаки остеоартроза включают субхондральный остеосклероз, остеофиты, неравномерное сужение суставной щели, деформацию в виде узелков Гебердена и Бушара при отсутствии эрозий. При полиостеоартрозе можно также увидеть симптом «перевернутого Т» и симптом «летящей чайки».

УЗИ рекомендуется для оценки воспалительных изменений в мягких тканях. Это очень информативный и доступный метод, но его результаты существенно зависят от уровня качества УЗИ‑аппарата, а также квалификации и опыта специалиста. УЗИ может выявить наличие жидкости в полости сустава, признаки воспаления сухожилий, энтезиты, отложения кристаллов моноурата натрия на поверхности суставов (признак «двойного контура» у пациентов с подагрой).

Заблуждение, что ревматоидный фактор служит показателем наличия ревматологического заболевания, довольно распространено. Хотя на самом деле это не так. В здоровой популяции ревматоидный фактор встречается с частотой до 10%, но он не имеет отношения к заболеваниям суставов без соответствующих клинических проявлений. В тех случаях, когда врач все‑таки подозревает заболевание суставов, следует определять в первую очередь антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) и антинуклеарный фактор

КТ служит дополнительным методом исследования, который используется с целью дообследования и проведения дифференциальной диагностики. Чаще всего КТ‑диагностика применяется для исключения поражения внутренних органов‑мишеней при том или ином системном заболевании соединительной ткани. Однако данный метод исследования также используется и для оценки состояния костно‑суставной системы, например для исключения остеонекрозов.

МРТ – метод исследования, который активно практикуется в ревматологии. Очень часто данное исследование проводят для выявления дорентгенологической стадии сакроилеита, что позволяет значительно сократить время от первых признаков болезни до постановки диагноза. Наиболее часто при МРТ‑диагностике применяется режим STIR, который позволяет выявить высокоинтенсивный сигнал от костных структур – отек костного мозга, что говорит о наличии активного воспаления в исследуемых областях. Также МРТ нередко используется для диагностики раннего ревматоидного артрита. Выполнение МРТ кистей в данном случае позволяет выявить минимальные синовиты мелких суставов кистей, оценить синовиальную оболочку суставов, выявить мелкие эрозии, что невозможно увидеть при стандартной рентгенографии кистей. МРТ‑исследование позвоночника используется для диагностики спондилодисцитов, помогает в проведении дифференциальной диагностики с различной неврологической патологией (грыжи/протрузии межпозвоночных дисков с компрессией нервных корешков).

Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия – основной количественный неинвазивный метод исследования МПКТ, золотой стандарт диагностики остеопороза. При этом диагностически значимым является выполнение денситометрии по шейке бедра и поясничному отделу позвоночника.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В некоторых случаях именно иммунологические исследования могут однозначно подтвердить или опровергнуть наличие ревматологического заболевания.

Одним из ключевых показателей в иммунологическом анализе крови при подозрении на СЗСТ является антинуклеарный фактор (АНФ). Ключевое значение имеет титр АНФ. Дигностически значимым считается повышение АНФ более чем 1:160. Однако следует помнить, что титр АНФ 1:160 будет у 5% здоровых людей без аутоиммунных заболеваний, а титр 1:80 – у 20%.

Практически для каждого заболевания соединительной ткани имеется собственный специфический профиль аутоантител, то есть набор аутоантител в крови пациента, который при сопоставлении с клинической картиной помогает в диагностике.

Например, при системной склеродермии характерно наличие специфических антител – антитела к Scl‑70, антитела к РНК‑полимеразе 3‑го типа, CENP B – они выявляются практически в 90% случаев системной склеродермии. При болезни Шегрена характерны анти‑SSA/Ro – и/или SSB/La‑антиядерные антитела.

Еще одна важная группа аутоантител – это антитела к цитоплазме нейтрофилов, или ANCA‑антитела. Они выявляются при ANCA‑ассоциированных васкулитах. Их достаточно много, но в ревматологии наиболее значимыми являются два типа – антитела к миелопероксидазе (анти‑МРО) и антитела к протеиназе‑3 нейтрофилов. Оба белка ассоциируются с АНЦА‑васкулитами.

При подозрении на антифосфолипидный синдром необходимо исследовать антитела к бета‑2‑гликопротеину‑1, антитела к кардиолипину, фосфатидилсерину, а также волчаночный антикоагулянт. При этом диагностически важным является выполнение анализа на данные маркеры минимум дважды с интервалом не менее 12 недель, чтобы исключить их транзиторное повышение.

Однако, несмотря на достаточно высокую специфичность каждого из показателей в иммунологическом анализе крови, врач должен понимать, что те или иные лабораторные или иммунологические показатели сами по себе не позволяют убедительно говорить о наличии системного заболевания соединительной ткани. Они могут лишь подтверждать наличие заболевания при соответствующей клинической картине. Поэтому алгоритм диагностики заболевания должен включать в первую очередь осмотр пациента и тщательный сбор анамнеза. И только при наличии характерной клинической картины заболевания врач может говорить о наличии СЗСТ, подвержденного данными иммунологического анализа крови.

Статья подготовлена Татьяной Шемшур по материалам I конгресса с международным участием «Московская ревматология» при участии врача‑ревматолога ГКБ № 52 Инны Климович

РЕНТГЕНОВСКАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ ЧТО ЭТО ТАКОЕ?

Денситометрия - доказанный медицинский стандарт диагностики и новые эффективные возможности в спортивной медицине и контроле укрепления Вашего здоровья!

ЧТО ТАКОЕ ДЕНСИТОМЕТРИЯ?

Денситометрия — оценка минеральной плотности костной ткани, выполняемая методами лучевой диагностики. Основная цель процедуры — выявление снижения плотности кости (остеопороз), оценка риска осложнений и эффективности его лечения. При остеопорозе в костной ткани происходит потеря кальция и других веществ, ответственных за прочность костей и нарушается их строение. При снижении минеральной плотности кости становятся хрупкими, возрастает риск переломов, возможна деформация скелета.

Только рентгеновская денситометрия позволяет максимально точно определить уровень минерализации костной ткани.

Рентгеновский денситометр «Prodigy» производства General Electriс»

В нашей клинике исследования по определению минеральной плотности костной ткани проводятся на современном и высокоэффективном рентгеновском денситометре (метод двухэнергетической абсорбционной рентгеновской денситометрии) «Prodigy» (Продиджи) производства «General Electriс», который обеспечивает исключительно высокую точность и скорость измерений, крайне низкий уровень облучения и быстрое получение результатов. С помощью рентгеновской денситометрии можно зафиксировать даже незначительные изменения плотности костной ткани в 2-3%. Это позволяет выявить заболевание на самых его ранних стадиях и предотвратить его, вовремя начав лечение. Ранняя стадия остеопороза (снижение минеральной плотности кости) эффективно поддается лечению, в большинстве случаев удается восстановить потери веществ в костной ткани.

Возможности аппарата позволяют проводить сканирование следующих областей скелета:

всего тела,
периферического скелета конечностей (предплечья, бедренные кости)
осевого скелета (поясничный отдел позвоночника).

Кому нужна денситометрия?

всем женщинам после 45 лет;
спортсменам;
пациентам, с заболеваниями, сопровождающимися снижением минеральной плотности костей, такими как ревматоидный артрит, хронические заболевания почек (нефриты) или печени (гепатиты);
пациентам с сахарным диабетом 1 типа (подростковым или инсулинозависимым);
пациентам с заболеваниями щитовидной железы, сопровождающимися длительным повышением уровня гормонов;
пациентам с заболеваниями паращитовидных желез;
пациентам с косвенными клиническими или рентгенологическими признаками, подозрительными на остеопороз;
пациентам длительно принимающим препараты, вызывающие потерю минерализации костей.
пациентам с частыми переломами.

Виды исследования:

Исследуется не все тело целиком, а только отдельные участки, наиболее подверженные переломам (поясничный отдел позвоночника и шейка бедра), что сокращает время процедуры и позволяет снизить лучевую нагрузку (и так крайне низкую).

2. 10-летняя оценка вероятности переломов

Одна из основных задач современной медицины – профилактика. Компьютерная программа помогает определять потребность в медикаментозном лечении у лиц с остеопорозом с целью минимизации риска будущих переломов. Программа вычисляет 10-летнюю вероятность основного остеопоротического перелома (бедренной кости, дистального отдела предплечья, плечевой кости и клинически манифестного перелома позвонков), а также 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра у пациента.

3.Денситометрия с расширенным анализом бедренной кости

Необходимое исследование при планировании протезирования.

4.Оценка всего тела

Аппарат также может просканировать все тело для оценки общего состояния минеральной плотности костей.

Вся эта информация помогает оценить типы ожирения и нужна врачам (эндокринологам, диетологам и др.) и спортивным инструкторам пациентов с избыточным весом тела, планирующим начать борьбу с ожирением

Подготовка к исследованию

Рентгеновская денситометрия совершенно безболезненна. Исследование практически не требует специальной подготовки. Основные пункты, на которые необходимо обратить внимание перед подготовкой и сообщить информацию врачу:

- существует ли вероятность того, что Вы беременны;

- не проходили ли Вы недавно рентгеноскопическое исследование с использованием бариевых смесей ,внутривенное контрастирование для компьютерной томографии, радиоизотопного сканирования (металлсодержащие контрастные вещества могут задерживаться в организме и нарушать точность измерений);

- оставьте украшения дома, оденьте свободную, удобную одежду, без молний, пуговиц из металла, ремней с металлическими пряжками., потому что они могут помешать получению рентгеновских изображений;

- вы не должны принимать препараты и пищевые добавки кальция, по крайней мере за 24 часа до исследования.

Как представлены результаты Вашего исследования?

После проведения исследования рентгенолаборант обрабатывает данные по специальным программам, распечатывает их на бумаге и передаёт врачу для описания, после чего пациенту выдают заключение.

Денситометрическое обследование позволяет наглядно определить состояние костной ткани и точное значение минеральной плотности костей (в г/см²). Результаты Вашего теста будут представлены также в виде количественных измерений по зонам исследование и графиков. По результатам проведенного исследования определяется два показателя:

Т - критерий сравнивает данные Ваших измерений с «идеальными» денситометрическими показателями молодой возрастной группы (здоровые люди 20-29 лет).

Z - критерий - это важный дополнительный показатель, параметр показывает, насколько плотность костной ткани пациента соответствует нормальным показателям для его пола, возрастной группы, массы тела и др. Если этот показатель необычно высок или низок, это может указывать на необходимость дальнейшего медицинского обследования.

Диагностика воспалительных изменений осевого скелета при анкилозирующем спондилите по данным магнитно- резонансной томографии

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время занимает ведущее место в ранней диагностике воспалительных изменений костно-суставной системы. Уникальность МРТ состоит в том, что этот метод лучевой диагностики позволяет обнаружить признаки активного и неактивного воспаления на дорентгенологической стадии заболевания, т. е. до появления рентгенологических симптомов сакроилиита и до формирования синдесмофитов в позвоночнике. В то же время доказана временная взаимосвязь активного воспаления и развития рентгенологических изменений суставов.

Выявление отека костного мозга в субхондральных отделах костной ткани имеет большое значение не только для постановки диагноза заболевания и подтверждения активности воспаления, но и для прогнозирования развития хронического течения артрита, а также для выбора лечения и оценки эффективности проводимой терапии.

На основании многолетнего опыта работы авторы представили пояснения выявляемой при МРТ картины активного и неактивного хронического сакроилиита и спондилита, которая может значительно облегчить раннюю диагностику поражения крестцово-подвздошных суставов и позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом.

Ключевые слова

Об авторах

заведующий лабораторией лучевой диагностики, докт. мед. наук,

Москва, 115522 Москва, Каширское шоссе, 34А

заместитель директора по науке, профессор, докт. мед. наук,

Список литературы

2. Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M, et al. The relationship between inflammation and new bone formation in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Res Ther. 2008;10(5):R104. doi: 10.1186/ar2496

3. Hermann K, Braun J, Fischer T, et al. Magnetic resonance tomography of sacroiliitis: anatomy, histological pathology, MRmorphology and grading. Radiology. 2004;44(3):217-28.

4. Maksymowych W, Chiowchanwisawakit T, Clare O, et al. Inflammatory lesions of the spine on magnetic resonance imaging predict the development of new syndesmophytes in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 2009;60(1):93-102. doi: 10.1002/art.24132

5. Oostveen J, Prevo R, den Boer J, et al. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography: a prospective, longitudinal study. J Rheumatol. 1999;26:1953-8.

6. Bennett A, Marzo-Ortega H, Rehman A. The evidence for wholespine MRI in the assessment of axial spondyloarthropathy. Rheumatology. 2010;49:426-32. doi: 10.1093/rheumatology/kep427

7. Бочкова АГ, Левшакова АВ, Румянцева ОА и др. Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных суставов у больных серонегативными спондилоартритами. Научно-практическая ревматология. 2007;(3);3-9 [Bochkova AG, Levshakova AV, Rumyantseva OA, et al. Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints in patients with seronegative spondyloarthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2007;(3);3-9 (In Russ.)].

8. Левшакова АВ, Бочкова АГ, Бунчук НВ. Структурные изменения позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом. Медицинский вестник МВД. 2011;(2):32-5 [Levshakova AV, Bochkova AG, Bunchuk NV. Structural changes of the spine in patients with ankylosing spondylitis. Meditsinskii vestnik MVD. 2011;(2):32-5 (In Russ.)].

9. Baraliakos X, Landewer R, Hermann K-G, et al. Inflammation in ankylosing spondylitis: a systematic description of the extent and frequency of acute spinal changes using magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis. 2005;64:730-4. doi: 10.1136/ard.2004.029298

11. Левшакова АВ, Бочкова АГ, Бунчук НВ и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике воспалительных изменений позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом. Медицинская визуализация. 2010;(6):96-105 [Levshakova AV, Bochkova AG, Bunchuk NV, et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of inflammatory changes of the spine in patients with ankylosing spondylitis. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2010;(6):96-105 (In Russ.)].

12. Puhakka K, Jurik A, Schiotts-Christensen B, et al. MRI abnormalities of sacroiliac joints in early spondylarthropathy: a 1-year follow-up study. Scand J Rheumatol. 2004;33(5):332-8. doi: 10.1080/03009740410005881

13. Левшакова АВ, Бунчук НВ, Бочкова АГ и др. Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов у больных анкилозирующим спондилитом по данным МРТ. Кубанский научный медицинский вестник. 2010;(1):70-4 [Levshakova AV, Bunchuk NV, Bochkova AG, et al. Structural changes in the sacroiliac joints in patients with ankylosing spondylitis by MRI. Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik. 2010;(1):70-4 (In Russ.)].

14. Bollow M, Hermann K, Biedermann T, et al. Very early spondyloarthritis: where the inflammation in the sacroiliac joints starts. Ann Rheum Dis. 2005;64:1644-6. doi: 10.1136/ard.2004.034967

15. Braun J, Bollow M, Eggens U, et al. Use of dynamic magnetic resonance imaging with fast imaging in the detection of early and advanced sacroiliitis in spondyloarthropathy patients. Arthritis Rheum. 1994;37:1039-45. doi: 10.1002/art.1780370709

16. Hermann K, Althoff C, Schneider U, et al. Spinal changes in patients with spondyloarthritis: comparison of MR imaging and radiographic appearances. Radiographics. 2005;25(3):559-70. doi: 10.1148/rg.253045117

17. Bennett A, Rehman A, Hensor E, et al. The fatty Romanus lesion: a non-inflammatory spinal MRI lesion specific for axial spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis. 2011;70(8):25-31.

Что такое денситометрия?

Возможности аппарата позволяют проводить сканирование следующих областей скелета:

Кому нужна денситометрия?

всем женщинам после 45 лет;
спортсменам;
пациентам, с заболеваниями, сопровождающимися снижением минеральной плотности костей, такими как ревматоидный артрит, хронические заболевания почек (нефриты) или печени (гепатиты);
пациентам с сахарным диабетом 1 типа (подростковым или инсулинозависимым);
пациентам с заболеваниями щитовидной железы, сопровождающимися длительным повышением уровня гормонов;
пациентам с заболеваниями паращитовидных желез;
пациентам с косвенными клиническими или рентгенологическими признаками, подозрительными на остеопороз;
пациентам длительно принимающим препараты, вызывающие потерю минерализации костей.
пациентам с частыми переломами.

Виды исследования:

1.Стандартная денситометрия

2 10-летняя оценка вероятности переломов

4.Оценка всего тела

Подготовка к исследованию

— существует ли вероятность того, что Вы беременны;

— не проходили ли Вы недавно рентгеноскопическое исследование с использованием бариевых смесей ,внутривенное контрастирование для компьютерной томографии, радиоизотопного сканирования (металлсодержащие контрастные вещества могут задерживаться в организме и нарушать точность измерений);

— оставьте украшения дома, оденьте свободную, удобную одежду, без молний, пуговиц из металла, ремней с металлическими пряжками., потому что они могут помешать получению рентгеновских изображений;

— вы не должны принимать препараты и пищевые добавки кальция, по крайней мере за 24 часа до исследования.

Как представлены результаты Вашего исследования?

Т — критерий сравнивает данные Ваших измерений с «идеальными» денситометрическими показателями молодой возрастной группы (здоровые люди 20-29 лет).

Z — критерий — это важный дополнительный показатель, параметр показывает, насколько плотность костной ткани пациента соответствует нормальным показателям для его пола, возрастной группы, массы тела и др. Если этот показатель необычно высок или низок, это может указывать на необходимость дальнейшего медицинского обследования.

Остеопения

Остеопения - это состояние костной ткани, характеризующееся снижением её плотности, что приводит к ослаблению костей и повышенному риску их перелома. Остеопения и остеопороз это родственные состояния. Разница между остеопенией и остеопорозом в том,что при остеопении потеря костной массы не столь сильная, как при остеопорозе. Это означает, что индивидуумы с остеопенией больше подвержены переломам костей, чем люди с нормальной плотностью костной ткани, но в меньшей степени, чем те, у кого есть остеопороз.

Остеомаляцию, остеомиелити остеоартрит нередко путают с остеопенией, так как на слух они чем- то похожи. Остеомаляция является нарушением минерализации вновь образованной кости, что приводит к ослаблению кости и склонности к переломам. Существует много причин остеомаляции, в том числе это дефицит витамина Д и низкий уровень фосфатов крови. Остеоартроз - это воспалительные изменения в суставах, обусловленные дегенеративными изменениями в хрящевой ткани, что не вызывает остеопению, остеопороз или уменьшение минеральной плотности костей.

Пациенты с остеопенией не так подвержены переломам костей, как пациенты с остеопорозом, однако, в связи с тем людей с остеопенией гораздо больше, чем с остеопорозом, то с учетом большого числа пациентов количество переломов может быть значительным.

Примерно у 50% женщин европейской расы отмечаются переломы костей в течение жизни. Переломы костей, обусловленные остеопенией и остеопорозом, имеют большое значение, потому что они могут быть очень болезненными, хотя компрессионные переломы позвонков могут быть безболезненными. Кроме болевых проявлений, например при переломах бедра, возникают серьезные проблемы, так как эти переломы требуют хирургического вмешательства, а почти 30 % пациентов с переломом шейки бедра требуют длительного сестринского ухода.

Переломы бедра, особенно у пожилых людей, сопровождаются высокой смертностью. Примерно 20% людей умирают в течение года после перелома шейки бедра, из-за осложнений, таких как тромбозы, застойные пневмонии и других осложнений, обусловленных обездвиженностью пациентов. Например, потери здравоохранения из-за переломов, связанных с остеопений и остеопорозом в США достигают 15 миллиардов долларов. В связи с тенденцией старения населения количество переломов шейки бедра будет увеличиваться.

Причины остеопении

По мере старения кости становятся тоньше и это естественный инволюционный процесс, так как начиная со среднего возраста процессы разрушения костных клеток начинают превалировать над процессами образования новой костной ткани. Когда это происходит, кости теряют минералы, уменьшается масса костной ткани, структура костной ткани ослабевает и увеличивается риск переломов. У всех людей после достижения пика роста костей (в 30 лет) начинаются потери костной массы.И чем толще были кости в возрасте около 30 лет, тем больше времени требуется для формирования остеопении или остеопороза.

У некоторых людей может быть остеопения без потери костной ткани. Просто изначально у них может быть более низкая плотность костной ткани. Остеопения может быть результатом множества состояний или заболеваний. Женщины гораздо более склонны к развитию остеопении и остеопороза, чем мужчины. Это происходит вследствие того, что женщины имеют более низкий пик плотности костной ткани к 30 летнему возрасту, а также потому, что потеря костной массы ускоряется в результате гормональных изменений, происходящих во время менопаузы.

Но, тем не менее, пожилым мужчинам тоже необходимо периодически проверять плотность костной ткани, так как снижение уровня тестостерона тоже способствует потере костной массы и уменьшению плотности костей.

Развитию остеопении способствует много причин. Общие причины и факторы риска включают в себя:

Генетические предпосылки (семейная предрасположенность к остеопении или остеопорозу);
Гормональные причины, в том числе снижение уровня эстрогена (например, у женщин после менопаузы) или тестостерона;
Курение
Злоупотребление алкоголем
Диета с низким содержанием кальция и витамина D.
Принадлежность к европейской расе
Субтильное телосложение
Длительная обездвиженность
Длительное применение кортикостероидов, таких как преднизолон или гидрокортизон при воспалительных процессах или противосудорожных препаратов, таких как карбамазепин (Tegretol), фенитоин (Dilantin) или габапентин (Neurontin)
Нарушение всасывания минералов (например, при целиакии);
Хроническое воспаление вследствие заболевания (например, ревматоидный артрит).
Химиотерапия
Воздействие излучения

Симптомы

Остеопения, как правило, не вызывает боли, пока нет перелома костей. Кроме того, даже переломы при остеопении могут протекать бессимптомно. Остеопения или остеопороз могут протекать в течение многих лет до постановки диагноза. Многие переломы костей вследствие остеопороза или остеопении, такие как перелом бедра или переломы позвонков, очень болезненны. Однако некоторые переломы, особенно переломы позвоночника, могут быть безболезненными, следовательно, остеопения или остеопороз могут не диагностироваться в течение многих лет.

Любому человеку, которому поставлен диагноз остеопении следует осуществить изменение образа жизни и подобрать с врачом медикаментозную коррекцию остеопении.

Диагностика

Наиболее достоверным методом диагностики остеопении является денситометрия с помощью аппаратов с использованием двойной энергии рентгеновской абсорбциометрии. Проводится сканирование плотности костной ткани в бедре позвоночнике и иногда запястья. Эти зоны выбраны потому, что именно в них чаще всего бывают переломы костей. Денситометрия является очень точным методом исследования для прогнозирования возможных переломов в будущем. Другими методами измерения плотности костной ткани являются количественная компьютерная томография (ККТ), а также количественная ультразвуковая денситометрия. Иногда обычная рентгенография выявляет диффузную остеопению или остеопению в определенном месте, например, в позвоночнике. Периартикулярная остеопения является показателем воспаления вокруг определенного сустава (сочленения). Такую картину можно наблюдать, например, при ревматоидном артрите и это не означает, что есть снижение плотности костной ткани всего скелета. Но рентгенография позволяет только качественно оценить наличие снижения плотности костной ткани, а денситометрия позволяет определить и количественные показатели снижения минеральной плотности костей. Денситометрия показана следующей группе людей:

Женщины в возрасте 55 лет и старше и мужчины 70 лет и старше
Женщины и мужчины 50-69 лет с повышенным риском остеопороза
Взрослые, у которых есть переломы костей после 50 лет
Взрослые с медицинскими состояниями, связанными с потерей костной массы (например, ревматоидный артрит), или те, кто принимает медикаменты, которые могут привести к потере костной массы (например, преднизон или другие стероиды)
Пациентам, получающим лечение от остеопении или остеопороза для мониторинга результатов лечения

Лечение остеопении

Наличие остеопении требует изменения образа жизни и обеспечения диеты, с достаточным содержанием кальция и витамина D в рационе. Лечение основного заболевания, вызывающего нарушение всасывания, например, целиакии, может увеличить плотность костей. Не каждому пациенту с остеопенией требуется специализированное медикаментозное лечение, так как далеко не у всех пациентов остеопения приводит к перелому костей или переходит в остеопороз, а длительный прием специализированных препаратов, имеющих побочные действия, может привести к нежелательным осложнениям.

Тем не менее, при наличии остеопении, врач может назначить медикаментозное лечение. Решение о выборе тактики лечении проводится в каждом конкретном случае на индивидуальной основе, в зависимости от особенностей отдельного человека. С учетом всех факторов риска (наличие генетических факторов риска, изначально субтильного телосложения, наличие хронических соматических заболеваний) врач определяет риск возможности переломов в ближайшие 10 лет и проводит подбор лечения. Диагноз остеопения это серьезный звонок для внесения определенных изменений образа жизни. Изменения стиля жизни являются важной частью профилактики и лечения остеопении. Эти изменения образа жизни включают в себя регулярные физические нагрузки (например, ходьба или поднятие тяжестей), отказ от курения, умеренность в употреблении алкоголя, а также обеспечение адекватного ежедневного потребления кальция и витамина D. Если рацион не является адекватным, то возможно применение добавок.

Витамин D

800 МЕ (международных единиц) в день для женщин в возрасте старше 71
600 МЕ в день для женщин в других возрастных групп, мужчин и детей
400 МЕ в день для детей в возрасте до 12-месячного возраста

Кальций

1200 мг (миллиграмм) в день для взрослых женщин в возрасте старше 50 и мужчин 71 лет и старше. Кальций необходимо принимать дробно, не более 600 мг одновременно, что обеспечит оптимальную кишечную абсорбцию.
1000 мг в день для женщин старше 45 лет и мужчин старше 55 лет.

Специализированные медикаменты для лечения остеопении и остеопороза

Бисфосфонаты (в том числе алендронат [Fosamax], ризедронат [Actonel], ибандронат [Бонива] и золедроновая кислот [Reclast])
Кальцитонин (Miacalcin, Fortical, Calcimar)
Терипаратид (Forteo)
Деносумаб (Prolia)
Заместительная гормональная терапия эстрогенами и прогестероном
Ралоксифен (Evista)

Алендронат (Фосамакс), ризедронат (Actonel), золедроновая кислота (Reclast), и ралоксифен (Evista) назначаются также для профилактики остеопороза и для лечения остеопороза.).

Побочные эффекты алендроната (Фосамакса) и других бисфосфонатов (ризедронат, золедроновая кислот и ибандронат) имеют определенные особенности (например, асептический некроз челюсти), но встречаются достаточно редко. Как правило, эти препараты используются только тогда, когда преимущества профилактики переломов костей значительно перевешивают возможный риск побочных действий препаратов.

Часто остеопения не требует лечения лекарствами. В таких случаях необходимо проводить динамическое наблюдение за плотностью костной ткани с помощью денситометрии.

Профилактика остеопении

Лучшим способом профилактики развития остеопении является здоровый образ жизни. Профилактика включает обеспечение адекватного поступления кальция с пищей или с использованием добавок, обеспечение адекватного потребления витамина D,уменьшение потребления алкоголя, исключение курения и достаточные физические нагрузки. В молодом возрасте необходимы проводить мероприятия по укреплению костной ткани,так как плотность костной ткани достигает максимума к 30 годам.

Если же человек старше 30 лет, еще не слишком поздно, для того, чтобы провести изменения образа жизни. Сбалансированная диета и регулярные физические упражнения помогут замедлить потерю плотности костной ткани, задержать развитие остеопении и отсрочить или предотвратить развитие остеопороза

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Читайте также: