Рубцовые изменения миокарда на ЭКГ

Обновлено: 17.05.2024

Разрыв сердца является причиной смерти 10-15% больных инфарктом миокарда. Он занимает 3-е место по частоте после первичной фибрилляции желудочков и кардиогенного шока.

Разрыв свободной стенки левого желудочка происходит у 1,5% больных (Held A.C. et al, 1988; Reeder G.S., 1995). Разрыв стенки левого желудочка (ЛЖ) является в абсолютном большинстве случаев смертельным осложнением, однако, клинические наблюдения пациентов, выживших после его развития, представляют огромный интерес. Больной К., 36 лет, поступил в Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия 21.11.2007.

При поступлении предъявлял жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров, подъем менее чем на 1 этаж) и в положении лежа, ноющие боли в обл. сердца, уменьшающиеся после приема валидола, нитроглицерина, перебои в работе сердца.

В 2001 году без предшествующей картины стенокардии пациент перенес инфаркт миокарда с формированием аневризмы ЛЖ. После чего отмечает снижение толерантности к физической нагрузке, возникновение одышки. Ежегодно стационарно обследовался. Значительное ухудшение, усиление одышки с осени 2007 года.

Осмотрен выездной бригадой Национального центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия и в срочном порядке направлен для оперативного лечения. При осмотре больной нормостенического телосложения, пониженного питания. В легких перкуторно: ясный легочный звук. ЧД 16 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, проводится над всеми отделами. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости сердца расширены влево.

Тоны сердца ритмичны. ЧСС 90 уд. в мин, АД 110/80 мм рт.ст. Пульсация на магистральных периферических артериях сохранена. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы мягкий, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Печень увеличена на 4 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника отчетливая. Со стороны других внутренних органов без особенностей.

Пастозность нижних конечностей. Больному проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. На ЭКГ - синусовый ритм, 92 удара в мин. ЭКГ-признаки рубцовых изменений по передней и боковой стенкам ЛЖ (рис. 1). При рентгенографическом исследовании свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Отмечается умеренное увеличение левого желудочка (рис. 2). При эхокардиографическом исследовании глобальная сократительная способность значительно снижена. Акинезия, истончение верхушки, передней, боковой стенок ЛЖ и межжелудочковой перегородки. В проекции нижневерхушечного сегмента ЛЖ лоцируется дефект стенки до 15 мм с подвижным краем (рис. 3а).

При цветовом дуплексном сканировании регистрируется сброс крови в систолу в полость, прилежащую к нижневерхушечному сегменту ЛЖ (рис. 3б). Размеры образования (ложная аневризма ЛЖ, обширная гематома со сбросом крови из ЛЖ) 100х70мм, частично тромбированная. Митральная регургитация 2 ст. Размер левого предсердия-50 мм, правого желудочка-26 мм, конечно-диастолический размер ЛЖ-70 мм, конечно-диастолический объем ЛЖ - 255 мл, конечно-систолический размер ЛЖ - 56 мм, конечно-систолический объем ЛЖ - 154 мл, ударный объем - 101 мл, фракция выброса - 38%.

Рис. 1. ЭКГ при поступлении. Определяются рубцовые изменения по передне-перегородочной, передней, боковой стенкам, верхушке. Признаки хронической аневризмы.

Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки

При сцинтиграфии миокарда выявлены признаки аневризмы в области верхушечных сегментов задней стенки ЛЖ и прилежащих отделов верхушки. Объем аперфузируемой зоны 10-15%. Рубцовые изменения без гибернированного миокарда в области верхушки, верхушечных и частично средних сегментов миокарда ЛЖ. Общая зона поражения, включая аневризму, более 40%. Общая фракция выброса значительно снижена, 25% (рис. 4).

При коронарографии определяется окклюзия передней межжелудочковой артерии от устья, дистальные отделы заполняются по внутрисистемным перетокам. Остальные артерии не изменены. При КТ органов грудной клетки в режиме ангиоконтрастирования выявляется образование размерами 10х8 см, прилежащее к стенке ЛЖ, сообщающееся с его полостью. Контрастное вещество поступает в полость образования (рис. 5).

Рис. 4. Результаты дооперационной перфузионной сцинтиграфии миокарда (однофотонная эмиссионная КТ миокарда с Tc99). Стрелками указана аперфузируемая зона.

На основании данных обследования больному установлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз (2001), истинная и ложная постинфарктная тромбированная аневризма ЛЖ. Митральная недостаточность 2 ст. НК 2б ст. Хронический бронхит, ремиссия.

Рис. 5. КТ органов грудной клетки с ангиоконтрастированием (продольная реконструкция). Стрелкой указан перешеек аневризматического мешка.

Учитывая наличие постинфарктной тромбированной аневризмы ЛЖ, высокий функциональный класс стенокардии, низкую эффективность и бесперспективность консервативной терапии, опасность разрыва аневризмы пациенту по жизненным показаниям 27.11.07. выполнена операция (проф. Попов Л.В.): резекция ложной аневризмы ЛЖ, резекция аневризмы ЛЖ, реконструкция ЛЖ синтетической заплатой, маммаро-коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, протезирование митрального клапана протезом «МЕДИНЖ 31» с сохранением задней створки в условиях искусственного кровообращения, нормотермии, тепловой кровяной кардиоплегии.

Далее выделена острым путем ложная аневризма, распространяющаяся в переднем средостении в диафрагмальную область. Произведена вентрикулотомия ЛЖ по рубцовым тканям в области передней стенки длиной до 7 см (рис. 6в). Рубцовые изменения охватывают половину межжелудочковой перегородки, боковую переднюю стенки, верхушку, основание обеих папиллярных мышц (рис. 6г).

Выполнена резекция рубцовых тканей, далее реконструкция ЛЖ синтетической заплатой диаметром 5,5 см (рис. 6д). ЛЖ ушит двухрядным швом на прокладках (рис. 6е).

Иссеченная ложная аневризма представлена на рис. 7. Выполнен анастомоз левой внутригрудной артерии с передней межжелудочковой артерией в проксимальной трети «конец в бок». Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Однако, при интраоперационном контроле с помощью чреспищеводной ЭхоКГ регургитация на митральном клапане возросла до 3 степени (рубцовые изменения в области оснований папиллярных мышц).

Принято решение о протезировании митрального клапана. В левую атриовентрикулярную позицию доступом через левое предсердие фиксирован механический протез «МЕДИНЖ» № 31 с сохранением задней створки (рис. 8). Восстановление сердечной деятельности самостоятельное.

Рис. 7. Препарат иссеченной ложной аневризмы ЛЖ. В полости аневризматического мешка определяются организованные тромботические массы (указаны стрелкой).

Послеоперационный период протекал с явлениями сердечной недостаточности, которые удалось купировать на фоне интенсивной кардиотропной терапии.

Рис. 8. Этап протезирования митрального клапана механическим протезом «МЕДИНЖ» № 31 с сохранением задней створки.

При контрольной ЭхоКГ отмечается увеличение общей сократительной способности миокарда, жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет. Функция протеза МК удовлетворительная. Размер левого предсердия - 42 мм, конечно-диастолический объем ЛЖ - 144 мл, ударный объем - 105 мл, фракция выброса - 44%.

Рис. 9. Результаты послеоперационной перфузионной сцинтиграфии миокарда (однофотонная эмиссионная КТ миокарда с Tc99). Отмечается уменьшение объема аперфузируемой зоны.

При контрольной синхронизированной сцинтиграфии миокарда выявлено: рубцовые изменения без гибернированного миокарда в области верхушки и верхушечных сегментов передней стенки с распространением рубцовых изменений с жизнеспособным миокардом на верхушечные сегменты боковой стенки и передней части межжелудочковой перегородки. Общая зона поражения порядка 20%.

Сократительная способность миокарда ЛЖ снижена: Общая фракция выброса - 39%. Отмечается положительная динамика в виде уменьшения зоны гипоперфузии с 40% до 20% (рис. 9). Больной на 12-е сутки после операции выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиологом по месту жительства.

Таким образом, своевременное хирургическое лечение больного с наличием истинной и ложной аневризмы позволяет не только сохранить жизнь пациенту, но и добиться хороших функциональных результатов.

В основе ишемической болезни сердца лежит недостаточное снабжение сердечной мышцы кислородом. То есть это несоответствие между потребностью и доставкой. Чаще всего причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Внутри коронарной артерии образуется атеросклеротическая бляшка, которая закрывает её просвет. При повышенной нагрузке (физическая, психологическая нагрузка) сердцу требуется больше кислорода, однако доставка его ограничена из-за частичного стеноза (закупорки) коронарной артерии. Поэтому основной симптом при стенокардии — загрудинная (сжимающая, давящая) боль при физической нагрузке. Длительность боли — от секунд до минут (не более 30 минут). Обычно боль купируется нитратами (нитроглицерин). Для постановки диагноза стенокардии проводят ЭКГ, нагрузочные пробы, ЭХО КГ, суточное мониторирование ЭКГ, перфузионную сцинтиграфию миокарда, коронаровентрикулографию. Стенокардия делиться на стабильную (стенокардия напряжения, стенокардия покоя) и нестабильную (прогрессирующая, впервые возникшая). Особой формой стенокардии является вазоспастическая (Принц-Ментола), которая возникает вследствие спазма коронарных артерий. Существует три основных пути лечения стенокардии — медикаментозный (нитраты,b -блокаторы, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента и т.д.), баллонная ангиопластика и операция коронарного шунтирования.

Инфаркт миокарда — некроз (омертвление) участка сердечной мышцы. Причины инфаркта миокарда те же, что и стенокардии. Основной симптом — длительная загрудинная боль (более 30 мин), не снимающаяся нитратами. Диагноз инфаркта миокарда ставят на основании клинической картины, характерных изменений ЭКГ и повышения уровня ферментов крови. Лечение — медикаментозное (направленное на снятие болевого приступа, уменьшение потребности крови в кислороде, расширение коронарных артерий), в некоторых случаях в течение нескольких часов от развития инфаркта имеется возможность растворить тромб путём введения специальных препаратов (стрептокиназа, урокиназа и др.). Иногда проводиться экстренная баллонная ангиопластика.

Если локальный участок сердечной мышцы выпадает из работы (некроз, гибернация, склероз, оглушение) это проявляется на ЭКГ появлением патологического зубца Q.

Патологическим считается зубец Q продолжительность которого превышает 0,03 с., а амплитуда больше 1/4 зубца R. Исключением является отведение aVR.

Изменения «патологические зубцы» должны иметься в двух смежных отведениях (например V1+V2, V5+V6, AVL+I, и т.д.)

Если подозревается патологический Q в III отведении, то он должен дублироваться в отвдении aVF и не исчезать при глубоком вдохе!

О рубцовых изменениях нельзя судить при наличии блокады левой ножки пучка Гиса

По сути дела это основные критерии и сейчас мы разберем их подробнее.

ПРИМЕР 1

Оценивая желудочковые комплексы замечаем более или менее выраженный зубец QIII. Проводим измерения его ширины и высоты. Как видно его ширина приближается к 0,03 с., но не превышает норму, также мы видим, что амплитуда (высота) его около 1-1,1 мм, что является менее чем 1/4 от зубца R, который равен 4,5 мм. Так же мы видим что в отведении aVF зубец Q так же укладывается в рамки нормы.

Таким образом делаем вывод о том, что это не рубцовые изменения.

ПРИМЕР 2

Вот еще один Q в том же III отведении. Но тут, после измерений, мы видим, что его амплитуда не то чтобы была 1/3 или 1/2 R, а почти равна ему — это не норма. Кроме того продолжительность (ширина) 0,04 с, так же выходит за рамки дозволенного. В смежном отведении aVF зубец Q также является патологическими — имеет высоту 1/3 R и ширину около 0,04 с. Это дает нам полное право говорить о рубцовых изменениях в задней стенке (именно эту область контролируют данные отведения)

ПРИМЕР 3

Морфология V1 здесь не очень отличается от нормы, а вот V2 и V3 отличаются отсутствием зубцов R. После короткой изолинии следующей за зубцом Р, начинается глубокий отрицательный зубец (которой как вы знаете называется Q). Зубец Q зазубренный, что характерно для рубцовых изменений. Более внимательные уже заметили, что в отведении V4 также присутствует «патологический Q». Если его тщательно измерить, то его параметры будут выходить за пределы нормы. Кроме того, в данном отведении не должно быть такого явного Q.

Таким образом здесь речь идет о рубцовых изменениях передне-перегородочной области.

ПРИМЕР 4

Здесь мы видим похожую картинку, только зубцы Q настолько выраженные, что это может сбить с толку.

После зубца P следует сразу отрицательный зубец, который не может быть ничем иным кроме как зубцом Q. Здесь зубец Q является патологическим (учитывая продолжительность и амплитуду). То есть здесь идет речь о рубцовых изменениях в передне-перегородочно-верхушечной области. То, что в отведении V6 рубцовые изменения отсутствуют не позволяет говорить о боковой локализации, хотя, у данного пациента необходимо убедиться в правильном наложении электродов, возможно V6 находится не на месте и тогда рубцовая зона расширится до боковой стенки.

В таких сомнительных случаях я рекомендую вам описывать, то что вы видите — патологические зубцы Q в отведениях V1-V5 и потому уже «привязывать» их к стенкам сердца.

Аневризма левого желудочка на ЭКГ*

Еще одним важным нюансом, без которого нельзя раскрыть тему рубцовых изменений — это «постинфарктная аневризма левого желудочка».

Ее основным признаком является наличие элевации сегмента ST в отведениях, где имеются рубцовые изменения (патологические зубцы Q). В отличие от элевации при инфаркте (инфаркт с элевацией ST), такая элевация не сопровождается реципрокной депрессией ST и не исчезает после разрешения инфаркта миокарда, то есть — существует постоянно.

Нужно сказать, что отличить аневризму от зоны акинезии (участка сердца который не сокращается) на ЭКГ невозможно . Но в эру, когда УЗИ сердца еще не появилось или было недоступным, описанные выше изменения связывали исключительно с аневризмой. Мы не будем ничего менять чтобы не вносить путаницу, принимаем это определение, но с вышеупомянутой поправкой , и будем использовать термин «аневризма» при дальнейшей расшифровке ЭКГ.

Ниже приведена типичная ЭКГ с «аневризмой левого желудочка в области верхушки».

ПРИМЕР 5

На этом тему рубцов можно было бы закрыть, но есть тут один нюанс — ПОЗИЦИОННЫЙ ЗУБЕЦ Q.

Читайте также: