Рутинное обследование новорожденного. Скрининг

Обновлено: 08.05.2024

Цитогенетическое исследование (кариотип) пуповинной крови — кордоцентез — исследование пуповинной крови для выявления у ребенка серьёзных наследственных заболеваний, пороков развития и хромосомных отклонений.

Кордоцентез
Кордоцентез или чрезкожная пункция пуповины — альтернатива амниоцентезу, а также биопсии хориона.

Во время процедуры прокалывается пуповина и полой иглой берётся пуповинная кровь. Анализ проводят при контроле УЗИ.

Исследование имеет риск возникновения осложнений, поэтому данный анализ проводят в случае серьёзных подозрений.

Пуповинная кровь позволяет определить не только хромосомный набор, но и группу крови, гематокрит, уровень гемоглобина, количество тромбоцитов и даже парциальное давление газов крови.

прерывание беременности (выкидыш). Выкидышем осложняются кордоцентезы в 1–2% случаев;
кровотечение;
инфицирование;
преждевременный разрыв плодных оболочек.

синдром Дауна;
синдром Эдвардса;
синдром Клайнфельтера;
мышечная дистрофия Дюшшена;
фенилкетонурия;
талассемия;
муковисцидоз;
смешанный иммунодефицит;
наследственная врожденная нейтропения.

Кордоцентез, как и другие методы пренатальной диагностики проводят только по строгим показаниям и в случаях, когда другое дородовое исследование (амниоцентез, плаценто- или хорионцентез) провести невозможно (срок беременности большой): женщина 35 лет и старше;
неудовлетворительные результаты пренатального скрининга в 1 и 2 триместрах (биохимический анализ крови, УЗ-маркёры хромосомной патологии плода);
высокая вероятность развития резус-конфликта между материнским и плодовым организмами или в случае наличия гемолитической болезни плода;
наличие наследственных заболеваний у одного из супругов (гемофилия, талассемия, хронический гранулематоз и другие);
перенесённые женщиной во время гестации инфекционные заболевания и высокий риск внутриутробной инфекции;
оценка функционального состояния ребенка внутриутробно (определение кислотно-щелочного баланса, гормонального уровня, показатели крови: тромбоциты и эритроциты, группы крови и прочее);
необходимость внутривенного переливания крови плоду;
фетотерапия (введение лекарственных препаратов внутривенно через пуповину).

выраженная угроза прерывания беременности;
наличие кровянистых выделений из половых путей;
обострение хронических или острые инфекционные заболевания женщины;
наличие больших узлов миомы в месте предполагаемой пункции;
нарушения свёртываемости крови;
тяжёлое состояние женщины.

Перед проведением кордоцентеза женщине назначается обязательное рутинное лабораторное исследование (ОАК, ОАМ, мазок на микрофлору влагалища, кровь на сифилис, гепатиты и ВИЧ) и гинекологический осмотр.

По показаниям могут быть назначены другие анализы. Перед проведением процедуры женщина ещё раз проходит УЗИ, на котором уточняется срок гестации, количество плодов, локализация плаценты, предлежание и положение плода/плодов, анатомические особенности матки и придатков, объём амниотической жидкости.

В день выполнения манипуляции женщина подписывает письменное согласие на кордоцентез, в котором указывается риск возможных осложнений.

Интерпретация результатов
Результаты исследования пуповинной крови плода будут готовы через 10 дней.

Иммуногистохимический скрининг рака шейки матки – исследование двух маркеров для ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a + Ki-67

Гистологическое исследование биоптатов шейки матки согласно гистологической классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с окрашиванием гематоксилином-эозином. ИГХ-исследование индекса пролиферативной активности с применением моноклональных антител к Ki-67 (MIB-1) и белку p16 INK4a (пероксидазный и авидин-биотиновый методы).

Комплексное исследование биоптатов шейки матки, включающее морфологическое описание и гистохимическую оценку экспрессии p16 INK4a для уточнения биологического потенциала диспластических изменений в эпителии шейки матки.

является превалирующим среди онкологических заболеваний у женщин и остается одной из важных медицинских и социальных проблем в экономически развитых странах. Ежегодная статистика первичной выявляемости рака шейки матки составляет 10-12 случаев на 100 тысяч женщин. От стадии и распространенности опухоли на момент выявления зависят возможности терапии и прогноз выживаемости.

Своевременное распознавание и корректное лечение предраковых процессов шейки матки имеют существенное значение в связи с локальным характером прединвазивной и микроинвазивной стадий рака шейки матки. Удаление опухоли в таких случаях приводит не только к полному выздоровлению больных в ряде случаев, но и к репродуктивной, психоэмоциональной и социальной реабилитации женщин. Проведение органосохраняющего лечения рака шейки матки является новым направлением в современной онкогинекологии.

В настоящее время доказано, что основным этиологическим фактором в индуцировании и развитии рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). Однократное выявление ВПЧ в эпителии шейки матки недостаточно информативно. Подавляющее большинство ВПЧ-инфекций являются скоротечными и существенно не влияют на механизмы роста эпителиальных клеток, организм способен избавиться от ВПЧ-инфекции в течение 6-12 месяцев. Однако небольшая доля инфицирования определенными типами ВПЧ может сохраняться и в отсутствие лечения приводить к малигнизации процесса. Патологический процесс протекает бессимптомно. В результате интеграции ВПЧ в геном эпителиальных клеток, в ядрах клеток происходит репликация вирусных онкобелков Е6 и Е7, которые могут вызвать неопластическую трансформацию с нарушением регуляции клеточного цикла.

Белок p16 INK4a представляет собой ингибитор циклин-зависимых киназ и играет важную роль в регуляции клеточного цикла эукариот. Этот белок участвует в опосредованном через белок ретинобластомы (pRB) контроле перехода клетки из фазы G1 в фазу S, он подавляет опухолевый рост; повышенная экспрессия p16 INK4a может запускать остановку цикла клеточного деления. Многие виды опухолей характеризуются инактивацией гена p16INK4a, что приводит к нарушению регуляции клеточного цикла и бесконтрольной пролиферации клеток. Но в опухолях, связанных с трансформирующим действием ВПЧ, отмечается увеличение экспрессии данного белка. Экспрессия белка p16 INK4a реактивно увеличивается при росте количества вирусных онкобелков ВПЧ Е6 и Е7. При этом повышение экспрессии p16 INK4a оказывается неэффективным для регуляции клеточного цикла, поскольку онкобелки ВПЧ действуют на уровне белка ретинобластомы. Повышение экспрессии p16 INK4a применительно к этому виду опухолей рассматривают как косвенный признак интеграции ВПЧ высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием ВПЧ.

Антиген Кi-67, впервые описанный Gerdes и соав. в 1983 г., состоит из 2 полипептидных цепей с молекулярной массой 345 и 395 кДа. Это основная часть нуклеарного матрикса в интерфазе, ассоциирующаяся с хромосомами фазы митоза. Ki-67 является димерной молекулой, имеющей тесную связь с 10-й хромосомой, но конкретная роль этого протеина в процессе клеточного деления до сих пор неизвестна. Экспрессия Кi-67 позволяет выделить опухолевые клетки, находящиеся в активной фазе клеточного цикла на всем его протяжении (G1-, S-, G2- и M-фазы), кроме G0-периода.

Пролиферативная активность опухолевых клеток представляет собой «фракцию роста» новообразования и является ведущим фактором как в механизме злокачественной трансформации клеток, так и в биологическом поведении уже возникших опухолей. Пролиферативная активность опухоли − одна из наиболее важных характеристик ее фенотипа, в значительной степени определяющая скорость роста новообразования, способность его к метастазированию, к ответу на лечебные мероприятия и исход онкологического заболевания. Многие факторы, влияющие на течение и исход онкологических заболеваний, свое патогенетическое действие на опухоль опосредуют через изменение пролиферативной активности.

Гистологическая диагностика интраэпителиальной цервикальной неоплазии (CIN) исторически основывалась только на морфологической оценке метаплазированного эпителия и определении цитопатического воздействия ВПЧ. Рутинные гистологические методы не лишены субъективности оценки и иногда приводят к ложно-положительным или ложно-отрицательным диагнозам, что значительно сказывается на тактике прогноза и ведения пациентов. ИГХ-определение индекса пролиферации при исследовании экспрессии Ki-67 (MIB-1) является необходимым рутинным исследованием при любой онкопатологии. При дисплазиях умеренной и высокой степени (в 80–100% случаев CIN II и практически во всех случаях CIN III) и инвазивном раке шейки матки иммуногистохимически определяется усиленная экспрессия белка p16 INK4a . ИГХ-определение экспрессии белка p16 INK4a , в сопоставлении с индексом пролиферативной активности (экспрессия Ki-67), является одним из важных критериев для дифференциального диагноза дисплазии умеренной и высокой степени тяжести (CIN II и III) и начальных форм рака шейки матки (Аdenocarcinoma in situ, микроинвазивная аденокарцинома).

Скрининговые тесты для младенцев, детей и подростков

Для выявления дефицита железа врачам необходимо определить показатели гематокрита или гемоглобина следующим образом:

У доношенных детей: в возрасте 9–12 месяцев

У недоношенных детей: в возрасте от 5 до 6 месяцев

У менструирующих подростков: ежегодно при наличии любого из следующих факторов риска: умеренно-тяжелые менструации, хроническая потеря веса, дефицит питания или занятия спортом

Тестирование на гемоглобин S Диагностика Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) является причиной хронической гемолитической анемии, которая наблюдается практически исключительно у представителей негроидной расы. Она вызвана. Прочитайте дополнительные сведения

Рекомендации по анализу крови на lналичие свинца Интоксикация свинцом При отравлении свинцом симптомы незначительны в начале, однако в дальнейшем могут развиться острая энцефалопатия и необратимые изменения внутренних органов, обычно приводящие к когнитивным расстройствам. Прочитайте дополнительные сведения зависят от штата. В целом, тестирование должно быть проведено в возрасте от 9 месяцев до 1 года у детей, подверженных риску заражения (тех, кто живет в жилье, построенном до 1980 года). Повторно проводится в 24 месяца. При отсутствии уверенности врача в определении группы риска ребенка, должно быть проведено тестирование. Не существует безопасного уровня свинца в крови у детей, и даже низкий уровень свинца в крови, как было показано, влияет на IQ, способность сосредотачиваться и на академические успехи. Эффекты воздействия свинца корректировке не поддаются. В США уровень > 5 мкг/дл ( > 0,24 мкмоль/л) в настоящее время используется для выявления детей, которые подверглись воздействию свинца и которым требуется ведение случаев заболевания.

Скрининг холестерина Диагностика Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности в плазме, что способствует. Прочитайте дополнительные сведения показан для всех детей в возрасте между 9 годами и 11 годами жизни, и повторно в возрасте между 17 годами и 21 годом жизни. Наиболее полезно определение липидного профиля натощак. Скрининг на холестерин показан для детей в возрасте от 1 года до 8 лет, и с 12 до 16 лет, в случае, если в семье наблюдалась гиперхолестеринемия или ишемическая болезнь сердца либо факторы риска развития ишемической болезни сердца (например, сахарный диабет, ожирение, гипертония).

Исследование слуха

Родители могут заподозрить дефект слуха, если ребенок перестает адекватно реагировать на шумы или голос, или не развивается речь ( Нормальный слух у детей раннего возраста* Нормальный слух у детей раннего возраста* ).

Из-за нарушения слуха ухудшается развитие речи; проблемы со слухом должны быть устранены как можно раньше. Именно поэтому врач должен стремиться вовлечь родителей в контроль слуха при каждом визите в раннем детстве и должен быть готов провести формальное тестирование или обратиться к отоларингологу при наличии каких-либо вопросов о способности ребенка слышать.

Аудиометрия Обследование может быть проведена в учреждениях оказания первичной медицинской помощи, большинство других аудиологических процедур (например, исследование отоакустической эмиссии Обследование Во всем мире около полумиллиарда человек (почти 8% мирового населения) страдают от потери слуха ( 1). У более 10% жителей США отмечается тугоухость определенной степени, которая создает им проблемы. Прочитайте дополнительные сведения ) должно быть проведено отоларингологом. Обычная аудиометрия может применяться у детей начиная с возраста около 3 лет; маленьких детей также можно обследовать, наблюдая за их ответами на звуки, поступающие через наушники, за их попытками локализовать звук или наблюдая за выполнением ими простой задачи. Для детей старшего возраста аудиометрия должна проводиться один раз между 11 и 14 годами, один раз между 15 и 17 годами и один раз между 18 и 21 годами; тестирование должно включать высокочастотные диапазоны 6000 и 8000 Гц.

Обследование

Пневматическая отоскопия полезна при оценке состояния среднего уха, но ее комбинация с тимпанометрией более информативна, чем любая из этих процедур по отдельности.

Тестирование на туберкулез

Должен быть проведен скрининговый тест на туберкулез Скрининг на туберкулез Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения

Дети были в контакте с зараженными туберкулезом (например, с зараженным членом семьи или в непосредственном контакте).

Один из членов их семьи имеет положительную туберкулиновую пробу.

Они родились или недавно побывали в странах с высоким риском (за пределами США, Канады, Австралии, Новой Зеландии или стран Западной и Северной Европы).

Их родители или близкие люди являются новыми иммигрантами из стран с высоким уровнем риска или недавно были заключены в тюрьму.

Анализ IGRA предпочтителен для детей, которые, как считается, вряд ли вернутся для получения результатов кожной пробы, или для тех, кто получил вакцину БЦЖ, которая может стать причиной ложноположительного результата кожной пробы.

Обследование на предмет инфекций, передающихся половым путем

Рутинный лабораторный скрининг на заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), показан сексуально активным подросткам ежегодно.

Тест амплификации нуклеиновых кислот (АНК) – наиболее чувствительный тест для обнаружения инфекций, вызванных C. trachomatis и N. gonorrhoeae. Доступны МАНК с использованием образцов мочи, прямой кишки, шейки матки, глотки или уретры.

Всем подросткам в возрасте 15-18 лет по меньшей мере один раз должен быть предложен скрининг на ВИЧ; должны быть приложены максимальные усилия для сохранения врачебной тайны о подростках. Подростки с повышенным риском ВИЧ-инфекции (сексуально активные, принимающие инъекционные наркотики или с наличием других ЗППП) должны проверяться ежегодно.

Подростки младше 21 года не проходят рутинное обследование на дисплазию шейки матки.

Скрининг на гепатит С

Необходимо по крайней мере однократное прохождение планового скрининга на наличие вируса гепатита С (ВГC) в возрасте от 18 до 79 лет (см. заявление Рабочей группы США по профилактике заболеваний от 2020 года Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screening и рекомендации ЦКЗ от 2020 года Recommendations for Hepatitis C Screening Among Adults—United States). Лица с повышенным риском инфицирования ВГС, включая тех, у кого в анамнезе имеется употребление инъекционных наркотиков в прошлом или настоящем, должны проходить ежегодные обследования на ВГС-инфекцию. (См. также Скрининг на хронический гепатит С Скрининг Гепатит С является распространенной причиной хронического гепатита. Часто протекает бессимптомно до появления хронического заболевания печени. Диагноз подтверждается при обнаружении положительного. Прочитайте дополнительные сведения ).

Прегравидарная подготовка как скрининг и рутинная практика. Международный опыт и клинические рекомендации

Цель исследования. Провести анализ данных литературы в области прегравидарной подготовки у клинических здоровых женщин.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей по данной теме, опубликованных за последние 7 лет.
Результаты. Описаны основные параметры анамнеза и клинико-лабораторного обследования, а также принципы нутриентной профилактики при прегравидарной подготовке в категории клинически здоровых женщин.
Заключение. Прегравидарная подготовка и нутриентная поддержка клинически здоровых женщин состоит из ряда параметров, требующих особого внимания акушеров-гинекологов. Существует необходимость создания аналогичных рекомендаций в России.

Ключевые слова

В современной отечественной и зарубежной литературе в области акушерства и гинекологии подавляющее большинство исследований посвящено нозологическим формам, патологическим синдромам и отклонениям от физиологического течения беременности, что является абсолютно оправданным в условиях отсутствия динамики снижения акушерской и гинекологической патологии. Однако в России за последние 10 лет мы практически не встретили в литературе работ, посвященных клинически здоровым женщинам, планирующим беременность. При этом необходимо отметить важную положительную тенденцию роста уровня самосознания женщин, все чаще обращающихся к акушеру-гинекологу уже на этапе планирования беременности. Существующее положение вещей обязывает научно-практическое сообщество акушеров-гинекологов России к созданию четких клинических рекомендаций по прегравидарной подготовке здоровых женщин, обратившихся к акушеру-гинекологу для планирования беременности и не имеющих клинических проявлений экстрагенитальной и/или гинекологической патологии.

Мы провели обзор различных международных публикаций и рекомендаций в области прегравидарной подготовки у клинически здоровых женщин. Основными вопросами на этапе прегравидарной подготовки и обследования, обсуждаемыми в зарубежных рекомендациях, являются: скрининг молочной и щитовидной железы, скрининг заболеваний шейки матки, нутриентный и ключевой биохимический скрининг, гинекологическое обследование и онкопрофилактика, инфекционный скрининг, включая туберкулез [1, 2]. При этом рекомендуют не только оценку биоценоза влагалища, но также и оценку иммунитета к основным инфекционным агентам, опасным для беременных, и оценку необходимости или наличия вакцинации [3–5]. Также большое внимание уделяется семейному анамнезу как фактору риска возникновения патологического течения беременности [6–8]. Особое место отведено личному анамнезу женщины, и здесь предложен ряд анкет, выявляющих наличие вредных факторов и субклинических и латентных заболеваний [9–11].

На этапе первого визита к врачу по поводу планирования беременности в большинстве развитых стран мира женщине предлагается заполнить анкеты-опросники, в которых фигурируют вопросы, касающиеся анамнеза, принимаемых препаратов, вредных привычек, профессиональной деятельности и др. [4, 7, 8].

Анамнез

Говоря о клинически здоровых женщинах, планирующих беременность, согласно данным литературы, обследование следует начинать традиционно со сбора анамнеза. В российской практике данное правило непреложно, выяснение онкологического, инфекционного, эндокринологического семейного анамнеза не подвергается сомнению. Однако при анализе данных литературы мы обратили внимание на некоторые акценты, не принятые в широкой практике в России. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также рекомендациям Центра профилактики и контроля заболеваний США (CDC), при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный акушерский анамнез, в частности рождение у родителей пациентки детей с пороками развития, дефектами нервной трубки и генетической патологией, а также оценить репродуктивный анамнез матери и выяснить семейный сосудистый анамнез, а именно сосудистые катастрофы до 50 лет [4, 7, 9, 12, 13].

Осмотр. Далее традиционно следует сбор личного соматического и гинекологического анамнеза и общеклинический осмотр. И здесь особое внимание уделяется наличию вакцинации, использованию методов контрацепции, выявлению заболеваний, чья симптоматика может протекать латентно, а именно: болезни щитовидной железы, повышенное артериальное давление, нарушения питания (в том числе ожирение с обязательным исследованием индекса массы тела), диабет, эпилепсия и другие расстройства нервной системы (депрессия, психоз), сексуально-трансмиссивные инфекции, включая вирус иммунодефицита человека [14–16]. Так же обращается внимание на употребление алкоголя, табакокурение и прием препаратов будущими родителями, которые негативно могут повлиять на течение беременности и развитие плода [6, 9]. В обязательном порядке проводится оценка факторов риска со стороны будущего отца по аналогичным пунктам. В итоге, по результатам опроса выявляются факторы риска, и намечается план обследования и прегравидарной подготовки [5, 11, 13].

Вакцинация

Онкопрофилактика

Согласно рекомендациям, программа прегравидарной подготовки обязательно подразумевает все этапы ежегодной диспансеризации женского населения, а помимо молочных желез сюда входит скрининг патологии шейки матки (кольпоскопия и онкоцитологическое исследование), УЗИ органов малого таза строго в первую фазу цикла и исследование скрининговых онкомаркеров по показаниям после 35 лет [2, 8, 11, 15].

Обследование

Таким образом, если обобщить существующие рекомендации в области прегравидарного обследования, помимо подробного всестороннего сбора анамнеза, выделения факторов и групп риска, и общеклинического и специального гинекологического осмотра, можно выделить позиции, которые действительны для любой клинически здоровой женщины, обратившейся для подготовки к беременности. Ими являются: скрининг патологии щитовидной железы (тиреотропный гормон), скрининг на латентный дефицит железа и витамина D, клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, обследование на инфекции, передаваемые половым путем, глюкоза крови натощак, то есть выявление субклинических состояний, которые могут оказать серьезное влияние на течение беременности и здоровье новорожденного [11, 13]. При этом большинство авторов указывает на то, что программа прегравидарной подготовки не может и не должна включать всевозможные избыточные методы обследования, поскольку речь идет о клинически здоровых женщинах [7, 8, 15]. В случае, когда пациентка имеет отягощенный соматический и гинекологический анамнез, объем обследования расширяется соответственно ее патологии. Но мы не рассматриваем в настоящем обзоре подобные ситуации.

На следующем этапе, по данным разных авторов, проводится подбор индивидуальной нутриентной программы поддержки беременности [6, 7]. Для этого проводится анкетирование, а также в разных протоколах стран мира рекомендуют исследовать: сывороточное железо как метод скрининга железодефицитного состояния, концентрация 25-гидроксивитамина D, биохимическое исследование крови на минералы кальций, магний, калий [2, 4, 5]. Общепризнанным в настоящее время считается, что основными нутриентами для успешного течения беременности являются йод, фолиевая кислота, железо, кальций, магний и витамин D [1, 4, 8]. Широко обсуждается роль таких микронутриентов, как витамин С, витамин А, витамин Е, медь, цинк и селен. Интересен тот факт, что изучение и развитие нутриентной программы поддержки беременности ведет свое начало в большей степени от состояния здоровья детей [3, 6].

Йод

Согласно рекомендациям ВОЗ, суточная потребность в йоде составляет 100–150 мкг до беременности и 200–250 мкг во время беременности в течение всего периода гестации. Наиболее важным во время беременности считается период от зачатия (и 3 месяца до него) и до 24 недель (когда заканчивается формирование щитовидной железы плода) [17]. В рекомендациях различного уровня общепризнанной является необходимость в дополнительном назначении йода [17]. Его дефицит ведет к гипотиреозу плода и отставанию в умственном развитии у ребенка (кретинизм). Согласно положениям ВОЗ, гипотиреоз у новорожденного – это «результат нескорректированного дефицита йода у матери, и является недопустимым ятрогенным перинатальным осложнением в современном акушерстве» [17].

Фолиевая кислота

В современных литературных источниках как России, так и стран мира существует большое количество работ, посвященных роли фолиевой кислоты в течение беременности и развитии плода и новорожденного. Бесспорным является факт, что дефицит фолиевой кислоты приводит к дефектам нервной трубки плода [18]. Общепризнанной является и доза фолиевой кислоты для клинически здоровых женщин без соматической патологии и отягощенного акушерского анамнеза [3, 14]. Рекомендуется употреблять препараты одной только фолиевой кислоты, а не поливитаминные препараты [16].

Кальций

Мировое сообщество признает бесспорной важную роль кальция в течение беременности, особенно в контексте профилактики преэклампсии [18]. В популяциях, где отмечается низкое потребление кальция, дополнительный прием его в виде препаратов рекомендуется как часть прегравидарной подготовки для предотвращения преэклампсии, а также беременным женщинам, в частности в группе риска по развитию гипертензии [19].

Железо

Согласно множеству рекомендаций различного уровня, назначение препаратов железа может быть проведено только при подтверждении латентного (снижение сывороточного железа) или очевидного дефицита железа (снижение гемоглобина). Не рекомендовано повсеместное назначение препаратов железа женщинам, имеющим достаточные источники железа в пищевом рационе, отчасти потому, что они ухудшают усваивание цинка и нарушают обмен меди [20]. Суточная доза железа рассчитывается в зависимости от степени его дефицита, в нашей стране существуют четкие рекомендации, соответствующие международной практике [20].

Витамин D

В рекомендациях ВОЗ (2015) указывается, что уровень витамина D обязателен к исследованию во время беременности, доказано влияние его дефицита на развитие и течение гестационного сахарного диабета, невынашивания беременности и другой акушерской патологии [21, 22]. Исследования в этой области продолжаются. В 2016 г. в России обществом эндокринологов были приняты клинические рекомендации (положения соответствуют ВОЗ) по дефициту витамина D, его диагностике, лечению и профилактике среди всего населения.

Магний

В настоящее время известно, что прием магния является профилактикой пороков развития плода наряду с фолиевой кислотой. Стабилизирует олигомеры ДНК в различных структурах тканей, в том числе и во время беременности [23]. Магний не обладает геномной токсичностью и стабилизирует ДНК в процессе митоза [24]. За счет нутритивной поддержки, в частности приема магния, мы может программировать органогенез и развитие плода. Пока продолжаются дискуссии относительно дозы магния во время беременности. Тяжелый дефицит магния встречается крайне редко, в то время как пограничный чаще распространен в промышленно развитых странах [25]. Этому способствует увеличение потери магния в связи с экологическими причинами, увеличение внутриклеточного сдвига, вредные привычки, стрессы, прием некоторых препаратов, недостаточное поступление с пищей [25]. Рекомендованная суточная доза для беременных и кормящих колеблется в пределах 200–400 мг элементного магния [26].

Дефицит магния может приводить к повышению тонуса матки, проблемам при имплантации и плацентации, генетическим порокам развития, гиперкоагуляции и эндотелиальной дисфункции. Биологическая роль магния заключается в снижении синтеза тромбоксана, ослаблении гиперкоагуляции и вазоконстрикции, снижении воспаления эндотелия сосудов [27].

Преэклампсия также, по данным исследований, сопровождалась истощением запасов магния, что приводило к изменению нервно-мышечной возбудимости, вазоконстрикции, повышению артериального давления и снижению чувствительности к вазопрессорным агентам [25, 28]. Беременность сама по себе приводит к дефициту магния, причем запасы в головном мозге истощаются быстрее, чем в мышцах. У женщин с преэклампсией и артериальной гипертензией обнаруживался более низкий уровень магния в сыворотке крови. Гипомагниемия была ассоциирована с более высокой частотой преждевременных родов [25, 28].

Исследования 60–90-х годов показали токолитический эффект магния, но крупный обзор 2014 г., включивший 37 исследований, не доказал токолитической эффективности сульфата магния при уже начавшихся преждевременных родах [23]. Тем не менее, авторы обзора рекомендуют пероральные биоорганические соли магния для материнской, фетальной, неонатальной и младенческой нейропротекции, поскольку сульфат магния и пероральный магний снижают частоту внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденного [23]. Применение пероральной формы магния (биоорганических солей) значительно снижает количество детей с гипоксией, энцефалопатией, кровоизлияниями в желудочки головного мозга и асфиксией [23]. Отмечается снижение частоты выкидышей. Pекомендовано восполнение дефицита магния органическими солями магния в сочетании с пиридоксином, доказавшими свою безопасность при беременности и лактации: магне B6 (лактат магния + пиридоксин) и магне B6 форте (цитрат магния + пиридоксин) [26, 29, 30].

Исследования продолжаются, но постепенно отходят от сульфата магния в сторону применения пероральных солей магния, как не менее эффективных, но более безопасных форм. В России были проведены 2 мультицентровых исследования, которые суммарно показали около 80% дефицита магния среди беременных [26, 30, 31]. Также в России был проведен мета-анализ эффективности и безопасности применения органических солей магния в акушерской практике, включивший 11 рандомизированных клинических исследований по применению цитрата, лактата, пидолата магния в комбинации с пиридоксином для приема во время беременности. По его результатам нутрициальная поддержка препаратами магния была ассоциирована с более низким риском поздних акушерских и неонатальных осложнений [29].

Рекомендации пленума президиума Российского общества акушеров-гинекологов по магниевой профилактике (2014) гласят, что препараты магния должны соответствовать следующим требованиям: органические соли магния, позволяющие точно дозировать концентрацию магния (цитрат, пидолат, лактат); удобная форма применения; оригинальное качество. Приняты также новые нормы магния в сыворотке крови у беременных – 0,8–0,85 ммоль/л, что позволяет своевременно выявить дефицит магния [30].

Национальное руководство (2015) по акушерству рекомендует прием магния в комплексной терапии следующих состояний: самопроизвольный аборт (выкидыш), привычное невынашивание беременности, беременность и депрессивные состояния, депрессия после родов и некоторые другие состояния, в том числе артериальная гипертензия во время беременности [30].

Полиненасыщенные жирные кислоты

В различных обзорах и исследованиях, бесспорно, доказана роль омега-3-полиненасыщенных жирных кислот в нормальном развитии беременности. Однако при этом существует мнение, что для адекватного поступления их в организм достаточно модифицировать питание пациентки с включение в него растительных масел в достаточной дозе [3, 14].

Поливитаминные комплексы

Их польза во время беременности не доказана, о чем свидетельствуют результаты контролируемых клинических исследований у почти 40 000 женщин [3, 14, 16]. Необходимо учитывать целесообразность (дефицит) того или иного нутриента и их совместимость между собой. Необходима дифференцированная индивидуальная нутриентная программа поддержки беременности для конкретной пациентки, разбитая во времени в течение суток, то есть персонализированная программа профилактики.

Список литературы

1. Moos M.K. From сoncept to practice: reflections on the preconception health agenda. J. Women’s Health. 2010; 19(3): 561-7.

3. Jackson А.А., Robinson S.M. Dietary guidelines for pregnancy: a review of current evidence. Publ. Health Nutr. 2011; 4(2B): 625-30.

10. Suchdev P.S., Peña-Rosas J.P., De-Regil L.M. Multiple micronutrient powders for home (point-of-use) fortification of foods in pregnant women. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (6): CD011158.

11. Dary O., Imhoff-Kunsch B. Measurement of food consumption to inform food fortification and other nutrition programs: an introduction to methods and their application. Food Nutr. Bull. 2012; 33(Suppl. 3): S141-5.

16. Berti C., Biesalski H.K., Gärtner R., Lapillonne A., Pietrzik K., Poston L. et al. Micronutrients in pregnancy: current knowledge and unresolved questions. Clin. Nutr. 2011; 30(6): 689-701.

18. World Health Organization. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012.

19. Imdad A., Jabeen A., Bhutta Z.A. Role of calcium supplementation during pregnancy in reducing risk of developing gestational hypertensive disorders: a meta-analysis of studies from developing countries. BMC Public Health. 2011; 11(Suppl. 3): S18.

20. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Серов В.Н., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Федеральные клинические рекомендации. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц. М.: Российское общество акушеров-гинекологов, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России; 2013. 26с.

21. Hollis B.W., Johnson D., Hulsey T.C., Ebeling M., Wagner C.L. Vitamin D supplementation during pregnancy: Double-blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J. Bone Miner. Res. 2011; 26(10): 2341-57.

24. Asemi Z., Karamali M., Jamilian M., Foroozanfard F., Bahmani F., Heidarzadeh Z. et al. Magnesium supplementation affects metabolic status and pregnancy outcomes in gestational diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am. J. Clin. Nutr. 2015; 102(1): 222-9.

25. Ueda A., Kondoh E., Kawasaki K., Mogami H., Chigusa Y., Konishi I. Magnesium sulphate can prolong pregnancy in patients with severe early-onset preeclampsia. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 29(19): 3115-20.

26. Серов В.Н., Блинов Д.В., Зимовина У.В., Джобава Э.М. Результаты исследования распространенности дефицита магния у беременных. Акушерство и гинекология. 2014; 6: 33-40.

27. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Джобава Э.М. Распространенность дефицита магния у беременных женщин. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11(5): 25-34.

30. Громова О.А., Торшин И.Ю., Пронин А.В., Керимкулова Н.В., Лиманова О.А., Калачева А.Г. Мета-анализ эффективности и безопасности применения органический солей магния в акушерской практике. Акушерство и гинекология. 2014; 10: 33-40.

31. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., ред. Акушерство. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 1080с.

Принята в печать 02.09.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Завершенные программы в Грузии

В настоящее время пилотная программа обследования всех новорожденных на наличие у них критических врожденных пороков сердца проводится в Грузии в трех городах: Тбилиси, Кутаиси и Батуми. Начатая в июне 2014 года в г. Тбилиси, пилотная программа явилась результатом тесного сотрудничества … Читать далее

ВИЧ/СПИД в Грузии

В апреле 2006 года ушедший из жизни Маэстро Ростропович был назначен специальным представителем Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД. Фонд субсидирует программы по борьбе с ВИЧ/СПИД в Азербайджане, Армении и Грузии. Эти программы предусматривают предотвращение вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к … Читать далее

Вакцинация против гепатита В в Грузии

В 2009 году Министерство труда, здравоохранения и социального обеспечения Грузии и Грузинский национальный центр по контролю заболеваемости и общественного здравоохранения обратились к Фонду с просьбой об оказании помощи в проведении программы подчищающей вакцинации против гепатита В среди медицинских работников группы … Читать далее

Искоренение кори и предотвращение CBK в Грузии

Национальная программа детской рутинной иммунизации против кори, краснухи и эпидемического паротита (MMR) В настоящее время начатая фондом программа плановой вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита целиком и полностью проводится Министерством здравоохранения Грузии за счет государственного финансирования. Плановая вакцинация против … Читать далее

Программа подчищающей вакцинации против гепатита В среди медицинских работников группы риска, студентов медицинских вузов и подростков

В 2009 году Министр труда, здравоохранения и социального обеспечения Грузии Александр Квиташвили и глава Грузинского национального центра по контролю заболеваемости и общественного здравоохранения д-р Паата Имнадзе обратились к Ростроповича-Вишневской (ФРВ) с просьбой об оказании помощи в проведении программы подчищающей вакцинации … Читать далее

Скрининг на гипотиреоз

Программа обследования новорожденных для выявления врожденного гипотериоза в Грузии В период с апреля 2007 года по июль 2010 года Фонд Ростроповича- Вишневской выполнял в Грузии национальный проект по обследованию новорожденных детей с целью выявления врожденного гипотериоза. Целью проекта являлось предотвращение … Читать далее

Скрининг на ВИЧ / СПИД

Обследование беременных женщин на ВИЧ/СПИД в Грузии, Армении и Азербайджане В период с 2005 по 2012 годы в рамках проводимых в Грузии, Азербайджане и Армении программ обследований на носительство ВИЧ/СПИД было охвачено свыше 370000 человек. В настоящее время эти программы … Читать далее

Скрининг на гепатит B

Программа обследования на выявление вируса гепатита В в Грузии, Азербайджане и Армении В период с 2006 по 2012 годы в рамках проводимых в Грузии, Азербайджане и Армении программ обследований на выявление вируса гепатита В было охвачено свыше 550 000 человек, … Читать далее

Читайте также: