Сезонный грипп: о чем мы забыли из-за пандемии?
Обновлено: 25.06.2024
Нынешний сезон ОРВИ сильно отличается от предыдущих. И не только тем, что он начался раньше привычных сроков, о чем сообщают из США и Европы. Коронавирусная инфекция, хоть и вновь идет в рост, все же перестала быть доминирующий — пришел грипп. Кроме того, на арену внезапно вырвался респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), который в былые годы вел себя тише воды, ниже травы. Эксперты прогнозируют, что в мир постепенно приходит тридемия — три вышеуказанных вируса в текущем сезоне могут развернуться в полную мощь.
Фото: АГН «Москва»
Американские центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предупреждают: в этом году регистрируется ранняя повышенная заболеваемость респираторными заболеваниями, вызванными разными вирусами, особенно среди детей. Причем наблюдается совместная циркуляция респираторно-синцитиального вируса (РСВ), вирусов гриппа, SARS-CoV-2. Из-за этого ожидается, что осенью и зимой больницы вновь столкнутся с перегрузкой.
«Эксперты CDC фиксируют тридемию. Про пандемию мы уже забыли, к твиндемии привыкли, но тут подвезли новенькое: на территории США одновременно растет заболеваемость гриппом, COVID-19 и РСВ. Сезон гриппа стартовал раньше обычного, в стационарах — всплеск госпитализации детей с РСВ. Из многих стран приходит схожая информация: наблюдается ранний всплеск заболеваемости респираторными инфекциями, одновременно циркулируют грипп, РС-вирус, риновирусы, энтеровирусы, SARS-CoV-2 и еще куча всякого, пока что надежно не идентифицированного. Но картинка в целом вырисовывается интересная: массово укладываются в стационары и на домашнее лечение как дети, так и взрослые, причем у взрослых наблюдается картина той же РС-инфекции, что как минимум странно. Но неделя температуры с мощным продуктивным кашлем (с мокротой, хотя и с трудом отходящей) встречается все чаще среди всех возрастных категорий — при отрицательных тестах на COVID», — рассказывает терапевт, военный врач Алексей Водовозов.
Надо отметить, что в последние пару лет главную скрипку в период сезона ОРВИ играл SARS-CoV-2, а сезонная циркуляция других респираторных вирусов была нетипичной или ниже, чем в годы, предшествовавшие пандемии. Как отмечает доктор Водовозов, антиковидные меры загнали другие вирусы под лавку. Однако их час вновь пробил — и они с лихвой наверстывают упущенное. Сегодня их регистрируют гораздо чаще, чем в допандемийные годы. Так, по данным CDC, по всей Америке выросло количество случаев РСВ и связанных с ним госпитализаций, причем в некоторых регионах страны уровень сезонного пика уже близок к тому, который обычно наблюдается в декабре или январе.
. Респираторно-синцитиальный вирус был открыт в 1956 году и с тех пор признан одной из самых распространенных причин детских заболеваний. РСВ наиболее активно поражает людей в осенне-зимний период. Более всех подвержены ему дети (особенно недоношенные и ослабленные) и люди пожилого возраста, а также пациенты с респираторными заболеваниями. Особенно «свирепствует» эта инфекция в детских садах, школах, больницах, внезапно вспыхивая и поражая за несколько дней до 80% детей и большую часть взрослого персонала. Симптомы инфекции — интоксикация средней степени тяжести и тяжелое поражение нижних дыхательных путей с последующим развитием бронхита, бронхиолита, пневмонии. У некоторых взрослых болезнь напоминает течение бронхиальной астмы. Главное коварство вируса в том, что он зачастую присоединяется к другим респираторным вирусам, значительно осложняя течение болезни.
Ученые разрабатывают несколько вакцин, моноклональных антител и противовирусных препаратов, чтобы помочь защитить младенцев и детей младшего возраста, беременных и пожилых от тяжелой инфекции РСВ, но пока надежных средств нет и лечение — симптоматическое.
Кроме того, в мире фиксируется ранняя и растущая активность гриппа. Чаще всего встречается штамм гриппа A(H3N2), причем большинство случаев заражения приходится на детей и молодых взрослых. При этом госпитализации в связи с гриппом среди детей значительно выше по сравнению с теми же временными периодами в предыдущие сезоны, начиная с 2010-2011 годов. Сроки, интенсивность и тяжесть сезона гриппа-2022/2023 пока неясны, но эксперты ожидают высокую заболеваемость осенью и зимой. По оценкам CDC, в этом сезоне гриппом уже заболело не меньше 1,6 млн человек, 730 умерло.
Заболеваемость COVID-19 тоже на взлете, и зимой ждут дальнейшего роста количества инфицирований. Неприятно то, что в мире начало расти и количество госпитализаций по поводу ковида. Из новых тенденций — растут показатели госпитализаций среди младенцев младше 6 месяцев. Скорее всего, осенью и зимой не следует ждать улучшения ситуации.
Тем временем, по данным Росздравнадзора, в России заболеваемость ОРВИ пока снижается. Грипп находят лишь спорадически. Однако эксперты считают, что тридемия придет и к нам. «В росте количества респираторных инфекций нет ничего удивительного, — рассказал «МК» известный инфекционист Николай Малышев. — Люди перестали соблюдать антиковидные меры, носить маски, соблюдать соцдистанцию — и распространение вирусов ничто не сдерживает. К тому же заболеваемость у нас фиксируется по фактам обращений: обратился к врачу — тебя учли, не обратился — нет, так что сложно сказать, например, как много сегодня РСВ у взрослых. Ежегодно у нас регистрируется 1,8 млн случаев респираторных заболеваний, но половина из них — то, что называют в обиходе простудой. Конечно, РСВ мог мутировать, но все же думаю, что это не тот случай. Поэтому рекомендую соблюдать профилактические меры: носить маски, избегать мест скопления людей, мыть руки и прививаться от вирусов, для которых разработаны прививки. Тогда мы сможем предотвратить наступление тридемии».
ВАШИНГТОН, 7 июля. /ТАСС/. Предстоящий сезон гриппа обещает стать крайне сложным с учетом того, что многие страны - в первую очередь развивающиеся - испытывают большие трудности в борьбе с пандемией COVID-19, а быстрое распространение штамма "дельта" привело в некоторых регионах мира к новому росту заболеваемости. Об этом в среду в интервью телеканалу CNBC заявила директор Консорциума моделирования COVID-19 Техасского университета Лорен Майерс.
"Когда кто-то восстанавливается после сезонного гриппа, он приобретает определенный иммунитет, защищающий его от гриппозного заражения в будущем, по крайней мере на короткий период времени. Поскольку меры, принятые для сдерживания COVID-19, предотвратили распространение гриппа в прошлом году, мало кто им заражался в последнее время, поэтому мы, вероятно, вступаем в сезон гриппа с более высокой, чем обычно, восприимчивостью к нему, и это, возможно, сопряжено с повышенным риском", - сказала эксперт.
По мнению Майерс, предстоящий гриппозный сезон является очень непредсказуемым еще и по той причине, что из-за пандемии коронавируса внимание мирового медицинского сообщества было в значительной степени отвлечено от наблюдений за эволюцией штаммов гриппа, а стало быть возможны "неприятные и даже опасные сюрпризы". В этой связи, подчеркнула она, особую важность приобретает персональный человеческий фактор - готовность заблаговременно сделать прививку от гриппа.
"Из опыта последних 18 месяцев пандемии COVID-19 мы уяснили, что решения, которые мы принимаем как частные лица и общество, могут оказывать огромное влияние на развитие эпидемии, - заявила Майерс. - Мы можем и должны выполнить нашу роль в предотвращении катастрофического развития сезонного гриппа, приняв участие в вакцинации в самом начале предстоящей осени и предприняв меры предосторожности, если и когда вирус [гриппа] начнет широко распространяться".
Грипп никуда не денется
Тревогу по поводу, возможно, "крайне сложного" предстоящего сезона гриппа одним из первых, по данным CNBC, поднял главный санитарный врач Англии Крис Уитти, заявивший в июне о том, что применительно к респираторным заболеваниям предстоящая зима, вероятно, "будет довольно сложной". Он напомнил, что, независимо от развития кампании борьбы с пандемией коронавируса, грипп никуда не денется и, возможно, заявит о себе более решительно. "Мы должны не забывать об этом и готовиться к тому, что предстоящая зима, вероятно, будет сложной", - цитирует телеканал Уитти.
По словам ведущего эпидемиолога федеральных Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) Линнетт Браммер, пока трудно прогнозировать, каким будет сезон гриппа 2021/2022, "но необходимо готовиться к тому, что распространение этого заболевания вернется к доковидным уровням", о чем свидетельствует возвращение к ним некоторых респираторных вирусов.
"Мы полагаем, что нечто подобное может произойти и с гриппом, - заявила она CNBC. - Данные <. >свидетельствуют о том, что активность ряда обычных респираторных вирусов <. >возрастает". Некоторые факторы, добавила она, "могут привести к тому, что предстоящий сезон гриппа станет более тяжелым, чем обычно".
Эволюция одного из самых смертоносных вирусов XX столетия — вируса испанского гриппа — до недавнего времени оставалась загадкой, потому что в распоряжении ученых было слишком мало геномов этого вируса. Секвенирование РНК из дополнительных образцов, которые ученые взяли из музеев, позволило узнать новые молекулярные подробности пандемии 1918 года. И первая, и вторая волны гриппа оказались вызваны одними и теми штаммами вируса, а потомки этих штаммов остались с нами навсегда в виде сезонного гриппа H1N1.
Испанский грипп или «испанка» — самая смертоносная пандемия XX столетия, унесшая жизни 50-100 млн чел. по всему миру (рис. 1). Для сравнения: эпидемия COVID-19, воспринимаемая нами как катастрофа вселенского масштаба, унесла 15 миллионов жизней к концу 2021 года — то есть примерно за тот же срок, что длилась «испанка».
Несмотря на меньшую летальность нынешней эпидемии, она напомнила об «испанке» и возродила публичный (и научный) интерес к пандемии 1918 года. Некоторое сходство способа распространения (воздушно-капельный), клинической картины и даже реакции органов здравоохранения (закрытие общественных мест, карантины) побудили на первых порах искать в «испанке» подсказку, как будет развиваться эпидемия.
Предполагается, что вирус гриппа 1918 года происходит из постоянного источника новых штаммов пандемического гриппа — резервуара вируса в популяции водоплавающих птиц. Водоплавающие птицы играют для вирусов гриппа ту же роль, что летучие мыши для коронавирусов — это резервуар, с которым вирус может сосуществовать. То есть «испанка» — это очередное преодоление межвидового барьера, внедрение в человеческую популяцию исходно животного вируса.
До недавнего времени этим ограничивалось все наше знание эволюции вируса, вызвавшего «испанку». Но как он менялся в процессе эпидемии, приспосабливаясь к новому хозяину? Как он передавался между странами и континентами? И, наконец, живы ли «потомки» этого вируса сейчас, или он исчез полностью из человеческой популяции, освободив нишу штаммам гриппа с иным происхождением?
Рис. 2. Образцы тканей дыхательных путей пациентов, умерших от «испанки». Из этих образцов была выделена РНК, которая помогла пролить дополнительный свет на эволюцию вируса гриппа 1918 года. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature Communications
Из этих тканей удалось выделить РНК вируса гриппа 1919 года с хорошим покрытием — то есть большая часть сегментов РНК была представлена в прочитанных геномах. Эти геномы были добавлены к набору геномов вируса, которые были прочитаны ранее, — и теперь исследователи могли составить более-менее цельную картину эволюции вируса.
Прежде всего, исследователи изучили, как менялся вирус со сменой волн пандемии. Пандемия «испанки» имела три волны (рис. 3, а): первая волна пришла в июне-июле 1918 года — ее спад летом был принят за окончание пандемии. Но осенью и зимой началась вторая волна, которая была гораздо выше предыдущей и оказалась пиком всей эпидемии.
Рис. 3. а — волны пандемии гриппа 1918 года. Для облегчения восприятия волны пандемии обозначены кружочками того же цвета, как и на филогенетическом дереве образцов вируса (изображение б). Мы изменили легенду и сделали маркировку ярче — исходная версия рисунка доступна в оригинальной статье. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature Communications, с изменениями
Сейчас, прожив почти три года с пандемическим коронавирусом, мы знаем, что такая картина объяснима естественным движением населения и сезонной динамикой его контактов. Но мы также знаем, что новая волна может означать приход нового, более заразного, штамма — именно так проявлялась интродукция штаммов Дельта и Омикрон во всех странах (Истоки распространения Дельты в России: неведомый источник и воля случая, «Элементы», 08.09.2022). Может быть, разные волны пандемии «испанки» тоже были вызваны разными штаммами?
На филогенетическом дереве, построенном исследователями (рис. 3, б), хорошо видно, что на всех эволюционных ветвях соседствуют последовательности первой и второй волн. Геномы, относящиеся ко второй волне, не образуют отдельного кластера или группы кластеров. То есть вторая волна была вызвана примерно теми же штаммами, которые вызвали первую. Те же самые эволюционные линии вируса, которые обрушились на мир 1918 года, «затаились» летом из-за частичного сезонного разобщения людей, чтобы осенью вернуться с новыми силами.
Но что можно сказать про развитие этих линий вируса с течением пандемии? Стали ли они более приспособленными к своему новому хозяину — человеку?
Интуитивно самым простым кажется предположение, что специфичность к новому хозяину вырабатывается прежде всего путем изменения белков, непосредственно связывающихся со структурами клетки-хозяина. Например, у коронавируса это S-белок — и именно от его аффинности к АПФ2 человека зависит заразность штамма. У вируса гриппа роль S-белка выполняет гемагглютинин (рис. 4), который и является той буквой «H» в обозначении типа вируса. Так, вирус «испанки», кодируемый как H1N1, имел первый тип гемагглютинина. Гемагглютинин связывается с сиаловыми кислотами на поверхности клеток хозяина.
Рис. 4. Строение вируса гриппа. Изображение с сайта cdc.gov, с изменениями
На основании ранее изученных геномов предполагалось, что ко второй волне большая часть линий вируса обзавелась аминокислотным остатком аспарагиновой кислоты в 222-м положении гемагглютинина, который специфически связывается только с человеческими сиаловыми кислотами. Согласно этой же гипотезе, в первую волну «в моде» у вируса было «носить» в этой позиции остаток глицина, который может связывать и птичьи, и человеческие сиаловые кислоты. Но обсуждаемая статья поставила эту гипотезу под сомнение: в образцах вируса из первой волны была обнаружена «человеческая» аспарагиновая кислота.
Зато нашлись другие «кандидаты»: ученые заметили, что у штаммов первой и второй волны различались аминокислотные остатки в 16-м и 223-м положениях нуклеопротеина. Интересно, что нуклеопротеин находится внутри вируса (в комплексе с РНК, обозначенном зеленым цветом на рис. 4), так что пока неясно, каков механизм влияния его мутаций на заразность и адаптацию к человеку (да и есть ли вообще это влияние?).
Самой интересной находкой оказалась эволюционная связь вируса «испанки» с сезонными вирусами гриппа H1N1. Оказалось, что все эти вирусы, циркулирующие до сих пор среди людей — его потомки. То есть «испанка» не вымерла — она дала начало сезонным штаммам, которые до пандемии коронавируса приходили почти каждую зиму. В общем, «испанка» до сих пор среди нас. Следует отметить, что пандемические варианты гриппа H1N1 — например, «свиной грипп» — не потомки «испанки», а независимые случаи перескока от животных.
Рис. 5. Две возможные реконструкции эволюции вируса «испанки». В обоих случаях «испанка» — это короткая ветвь, сестринская по отношению к штаммам сезонного гриппа H1N1, что указывает на их происхождение от вируса «испанки». Сестринская она потому, что дивергенция, видимо, произошла очень рано, в начале пандемии, и архивные штаммы «испанки» успели пройти короткое эволюционное расстояние, прежде чем убили своих хозяев и оказались в составе патологоанатомического препарата. Нельзя исключать и погрешностей молекулярной филогенетики. Также заметно происхождение «испанки», свиного гриппа и сезонных вирусов гриппа H1N1 от вирусов птичьего гриппа. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature Communications, с изменениями
В заключении статьи авторы приводят важную ремарку: «В целом, мы признаем, что из-за очень малого размера выборки (три полных и два частичных генома) все представленные здесь результаты остаются предварительными. Дополнительные геномы из архивных образцов, относящихся к периоду пандемии, а также фенотипическая характеристика нескольких вирусов 1918 года in vitro и in vivo, несомненно, дадут возможность более надежной проверки наших гипотез».
Источник: Livia V. Patrono et al. Archival influenza virus genomes from Europe reveal genomic variability during the 1918 pandemic // Nature Communications. 2022. DOI: 10.1038/s41467-022-29614-9.
Читайте также: