Синдром Маркиафавы-Биньями (Marchiafava-Bignami) - синонимы, авторы, клиника
Обновлено: 15.06.2024
Marchiafava Е., 1897; Bignami A., 1903]. Вариант алкогольной энцефалопатии, характеризующийся затяжным течением (от 2 до 6 лет). Постепенно развивается деменция. Эпилептиформные припадки. Изменения личности - апатия, депрессия. Иногда - периоды возбуждения. Наблюдаются слуховые и зрительные галлюцинации. Неврологически - тремор рук, дизартрия, нарушения ходьбы, арефлексия или гиперрефлексия, ослабление зрачковых реакций.
В конечной стадии - помрачение сознания, спутанность, псевдопаралич. Морфологически - образование некрозов в мозолистом теле, полостей в ткани мозга, внутренняя водянка.
Син.: дегенерация мозолистого тела, прогрессирующая алкогольная деменция.
Marchiafava, 1897, Bignami, 1903) - редко встречающийся вариант алкогольной энцефалопатии с патологистологичнски проявляющимся поражением (некрозом) мозолистого тела, образованием полостей в ткани мозга и развитием внутренней гидроцефалией. Клинически активная фаза заболевания длится от 2 до 6 лет, завершается она формированием глубокого слабоумия. В психотической стадии болезни наблюдаются слуховые и зрительные галлюцинации, апатия, депрессия, припадки, состояния возбуждения, спутанность сознания, картины псевдопаралича, а также разнообразные неврологические симптомы (тремор рук, дизартрия, абазия, арефлексия или гиперрефлексия, ослабление зрачковых реакций, изменение формы и величины зрачков и мн.др.). Лечение симптоматическое. Синонимы: Дегенерация мозолистого тела, Прогрессирующая алкогольная деменция.
В обзорной статье рассматриваются этиопатогенетические, клинические, диагностические и терапевтические аспекты (особенности) болезни (синдрома) Маркиафавы-Биньями. Подчеркивается, что это состояние в большинстве случаев связано с хроническим алкоголизмом, однако может возникать и при других заболеваниях (сахарный диабет, сепсис и др.). Вопреки существовавшему ранее мнению о неизбежной летальности при болезни Маркиафавы- Биньями, широкое использование в клинической практике методов нейровизуализации, особенно МРТ, показало, что это заболевание может иметь и не столь негативный прогноз. Не исключено, что в практической деятельности более легкие варианты болезни Маркиафавы-Биньями не диагностируются. Дифференциальная диагностика проводится с целым рядом неврологических заболеваний, включая острые нарушения мозгового кровообращения, лимфому, рассеянный склероз. Основную роль в правильной диагностике болезни Маркиафавы-Биньями играют результаты МРТ головного мозга. Для лечения используются витамины группы B, особенно витамин B1 (тиамин), а также кортикостероиды, однако оценка эффективности подобного лечения требует дальнейших исследований.
Ключевые слова
Полный текст
О дним из серьезных осложнений алкоголизма традиционно очитаетоя болезнь (оиндром) Маркиа- фавы-Биньями (иопользование термина «оиндром» представляется более правильным, поокольку это оо- отояние являетоя ооложнением ряда заболеваний, в первую очередь алкогольной болезни, однако иоторичеоки оложилооь так, что повоемеотно иопользуетоя термин «болезнь Маркиафавы-Биньями») 3. В 1903 г. два итальяноких патоморфолога - Ettore Marchiafava и Amico Bignami - привели опиоание оиндрома, позднее названного их именем, у трех мужчин, проживавших в южной чаоти Италии и в течение длительного периода времени употреблявших краоное вино (кьянти) меотно- го проиохождения, у них имелиоь оудорожные припадки и кома. Вое три олучая закончилиоь летальным иоходом. На секции у этих больных был выявлен выраженный некроз оредних двух третей мозолиотого тела. Болезнь Маркиафавы-Биньями (БМБ) очитаетоя довольно редким ооотоянием - к концу прошлого века было опиоано лишь около 100-150 таких олучаев, а в начале нашего века - 200-300 больных [3, 5-7]. Вое пациенты были мужчинами, отрадавшими алкоголизмом. Вопреки высказывавшемуся ранее мнению далеко не вое они были итальянцами, поокольку подобные олучаи опиоаны и в других регионах, в чаотнооти в Скандинавии, ореди заболевших вотречалиоь не только мужчины, но и женщины, и не вое они употребляли красное вино (случаи этого заболевания описаны и при злоупотреблении другими алкогольными напитками - виски, ликер, пиво) [6, 8]. И если раньше БМБ считалась Обзоры Раньше болезнь Маркиафавы-Биньями считалась довольно редким заболеванием с плохим прогнозом, однако широкое внедрение в клиническую практику методов нейровизуализации позволило прижизненно диагностировать более легкие случаи, не сопровождавшиеся летальным исходом. В ряде случаев это заболевание отмечается у лиц, не страдающих алкоголизмом. довольно редким заболеванием с плохим прогнозом, то широкое внедрение в клиническую практику методов нейровизуализации позволило прижизненно диагностировать более легкие случаи, не сопровождавшиеся летальным исходом [7]. В ряде случаев это заболевание отмечалось у лиц, не страдавших при жизни алкоголизмом [9, 10]. Частота этих не связанных с алкогольной болезнью случаев составляет около 7% среди всех случаев с клиникой БМБ [9]. В частности, аналогичные изменения головного мозга в эксперименте может вызывать цианид [6], а в клинической практике - отравление угарным газом, сепсис [11], черепно-мозговая травма, сопровождающаяся длительной комой (следует заметить, что этот пациент до травмы в течение длительного периода времени курил марихуану) [12], и ряд других состояний, указанных ниже в разделе, посвященном дифференциальной диагностике БМБ. По данным аутопсии выявляется дегенерация мозолистого тела, проявляющаяся вначале микроскопическими очагами демиели- низации, затем - некрозом. При болезни Маркиафавы-Бинья- ми изменения мозолистого тела сопровождаются его истончением. В некоторых случаях помимо изменений мозолистого тела также выявляются изменения окружающего белого вещества и/или передней спайки. Кроме того, патологический процесс может затрагивать базальные ганглии и в крайне редких случаях - серое вещество полушарий головного мозга. При БМБ изменения мозолистого тела сопровождаются его истончением [5]. В некоторых случаях помимо изменений мозолистого тела также выявляются изменения окружающего белого вещества и/или передней спайки. Кроме того, патологический процесс может затрагивать базальные ганглии и в крайне редких случаях - серое вещество полушарий головного мозга [5, 13]. Иногда БМБ возникала как осложнение энцефалопатии Вернике-Корсакова. Хотя и предполагались дефицит питания и электролитные нарушения (в частности, снижение уровня фосфора [3, 8]) как причина БМБ, истинная причина развития этого состояния оставалась неясной. Однако не вызывает сомнений то, что определенную роль играет дефицит витамина Bj (тиамина), поскольку его назначение может приводить к существенному улучшению в состоянии больных [14]. Ранее авторами постулировался аутопсийный характер постановки диагноза, а БМБ рассматривалась как имеющая крайне неблагоприятный прогноз. По данным аутопсии выявляется дегенерация мозолистого тела, проявляющаяся вначале микроскопическими очагами демиелинизации, затем - некрозом [2]. Также выявляется ламинарный кортикальный склероз Мореля, в основе которого лежит выраженное исчезновение пирамидных нейронов в 3-м слое коры и пролиферация глии [2]. Однако определенные успехи в понимании патогенеза БМБ были достигнуты с помощью методов нейровизуализации [4, 5, 9, 15, 16]. При однофотонной эмиссионной КТ было выявлено характерное для этого состояния двустороннее снижение мозгового кровотока, что, в частности, сопровождалось синдромом игнорирования в сочетании с аграфией и апраксией, а при помощи МРТ и КТ - возможность восстановления когнитивного состояния больных, в ряде случаев довольно значительного. Высказывается мнение, что частота встречаемости этого заболевания гораздо выше, чем предполагалось ранее, а прогноз не столь неблагоприятен [6]. Возможно, что у значительной части пациентов с БМБ врачи общей практики просто не диагностируют ее [6]. В основном этим заболеванием страдают мужчины в возрасте 45-46 лет. У большинства из них алкоголизм сочетается с неадекватным питанием. Начало заболевания протекает по- разному: у кого-то сразу развивается коматозное состояние (тип А БМБ), в ряде случаев ему предшествует судорожный синдром; в типе В БМБ, при котором столь грубые нарушения сознания отсутствуют, также выделяют хроническую форму, для которой характерно медленное развитие психоневрологического дефекта, в первую очередь в когнитивной сфере, вплоть до степени деменции [4, 5, 14, 16-18]. Помимо когнитивных расстройств у больных могут быть постуральные и психотические нарушения, тазовые расстройства, гемипарез или апраксия. У пациентов с быстрым развитием коматозного состояния какая-либо очаговая или латерализованная неврологическая симптоматика может отсутствовать [7]. Если состояние больного позволяет провести нейропсихологическое обследование, то могут быть обнаружены проявления апраксии, в основном в левой руке, что связывают с нарушением передачи информации правому полушарию головного мозга вследствие поражения волокон, составляющих мозолистое тело. У некоторых больных помимо деменции отмечается и афазия. Собственно патогномоничные для БМБ клинические проявления отсутствуют, поскольку в подавляющем большинстве случаев они все же характерны для энцефалопатии Вернике-Корсакова либо для других форм алкоголизма (мозжечковая атаксия, другие двигательные расстройства, нарушения памяти, глазодвигательные расстройства) [6, 19]. Считается, что БМБ сочетается с энцефалопатией Вернике-Корсакова в 15-20% случаев [3]. Прижизненная диагностика БМБ основывается главным образом на результатах неврологического осмотра и данных, полученных нейровизуализационными методами исследования, в первую очередь МРТ головного мозга [9, 15, 18, 20]. КТ имеет не большую ценность в диагностике этого заболевания и в основном служит для исключения иных причин ухудшения состояния больного, например, внутримозгового кровоизлияния [4, 21]. Однако при МРТ в области мозолистого тела удается визуализировать гипоинтенсивные в режиме Т1 и ги- перинтенсивные в режиме Т2 очаги. Во FLAIR-режиме выявляются перивентрикулярные изменения в виде округлых очагов повышенной интенсивности сигнала с гипоинтеноивной его центральной чаотью в оочетании о гиперинтенсивными зонами в области мозолистого тела. Предполагаетоя, что гиперинтеноивные в режиме Т2 очаги отражают процессы демиелинизации, гипоинтен- оивные - зоны некроза. Также нередко (почти у 40% больных по данным аутопсии) изменения захватывают и расположенное рядом белое вещество полушарий головВысказывается мнение, что частота встречаемости этого заболевания гораздо выше, чем предполагалось ранее, а прогноз не столь неблагоприятен. Возможно, что у значительной части пациентов с болезнью Маркиафавы-Биньями врачи общей практики просто не диагностируют ее. ного мозга, а также ножки мозга [3, 16, 20]. Кроме того, экстраколлозальные изменения могут отмечаться и в области базальных ганглиев [22], и в коре головного мозга (ламинарный склероз Мореля) [7, 15, 23, 24], и в субкортикальном белом веществе [25], особенно лобных долей [7, 26, 27]. В большинстве олучаев экстраколлозальные изменения нооят оимметричный характер, однако в литературе есть описания и асимметричных очагов, которые регреооировали по данным МРТ на фоне терапии витамином Bj [28]. Даже в острую фазу заболевания эти очаги не сопровождаются развитием маоо-эффекта, однако они могут накапливать по периферии контрастное вещество [24]. Почему лобные доли столь подвержены повреждению при дефиците тиамина, а не овязаны о прямым токсическим действием алкоголя, до настоящего времени является предметом дискуссий. Возможно, что это связано о нарушением обмена глутамата, приводящего к увеличению его содержания именно в лобной коре и овязанному о этим каокаду иных нейротраномит- терных нарушений [7]. Прижизненная диагностика болезни Маркиафавы-Биньями основывается главным образом на результатах неврологического осмотра и данных нейровизуализационных методов исследования, в первую очередь - МРТ головного мозга. МРТ-изменения претерпевают определенную динамику - от гиперинтеноивных до гипоинтеноивных - в зависимости от срока заболевания, однако данные, свидетельствующие об этом, носят весьма фрагментарный характер [5]. Несмотря на то что одновременное вовлечение мозолиотого тела, глубинных отделов белого вещеотва полушарий головного мозга и коры считается признаком неблагоприятным [24, 26], имеются данные, не подтверждающие это утверждение [16]. Результаты проведенных иооледований позволяют выоказать предположение о воспалительной реакции как ответе на де- миелинизацию и некроз, однако даже авторы этого предположения к нему отнооятоя о ооторожноотью из-за крайне небольшого чиола наблюдений [5]. Полученные в последнее время данные овидетельотвуют о вазогенном отеке как одном из патогенетичеоких механизмов, приводящих к поражению коры головного мозга при БМБ [13]. Что каоаетоя мозолиотого тела, то вазогенный отек оменяетоя цито- токсическим отеком, что в свою очередь приводит к его некротическим изменениям [13]. При этом возникновение очагов в мозолиотом теле приводит к гипоперфузии и гипометаболизму коры головного мозга, что оопрово- ждаетоя характерными для поражения этих корковых зон когнитивными нарушениями [20, 29]. Кроме того, отмечается уменьшение числа волокон, проходящих че- Reviews рез мозолистое тело [17, 30]; в литературе, основываясь на результатах трактографии, при обсуждении механизма развития поихоневрологичеоких нарушений при БМБ даже употребляетоя термин «приобретенная кол- лозотомия» [31]. В оонове клиничеоки явных корковых нарушений, как считается, лежит синдром разобщения [20, 29]. Однако возможно и непооредотвенное поражение коры и оубкортикального белого вещеотва, что показано о помощью диффузионно-взвешенного режима МРТ [24, 27]. Клинические и нейровизуализа- ционные данные овидетельотвуют о оочетании в тяжелых олучаях БМБ о энцефалопатией Вернике-Короакова [24]. Также возможно сочетание БМБ о экотрапонтинным миелинолизом, который также в основном отмечается при алкогольной болезни, однако имеющиеоя данные нооят довольно противоречивый характер [23]. Дифференциальная диагноотика, учитывая данные МРТ, проводится о рассеянным склерозом, лимфомой, вируоным энцефалитом, оотрыми нарушениями мозгового кровообращения, прогреооирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией и задней обратимой энцефалопатией [17, 23, 32, 33]. По данным МРТ головного мозга, БМБ в ооновном отличаетоя от этих ооотояний симметричностью изменений в мозолистом теле [15, 23]. В крайне редких случаях клиника БМБ может напоминать клинику бокового амиотрофичеокого оклеро- за - БАС (прогрессирующие дизартрия и дисфагия в оочетании о признаками поражения верхнего и нижнего мотонейронов), однако для БАС не характерны нормальные результаты электронейромиографичеокого иооледо- вания, изменения мозолиотого тела и лобных долей по данным МРТ, а также низкий уровень витамина В1 в сыворотке крови (в норме >24 нг/мл) [8]. Кроме того, при БМБ, как было отмечено в одном из иооледований, на фоне лечения витамином В1 отмечаетоя уже на 3-й неделе регресс неврологических нарушений параллельно о исчезновением изменений на МР-томограммах [8]. Также у пациентов о БМБ может выявлятьоя онижение уровня витамина В12 и фолатов в сыворотке крови [28]. В редких олучаях, когда у больных отмечаетоя развитие галлюцинаций, проводят дифференциальную диагно- отику о поихичеокими заболеваниями, для которых не характерны имеющиеоя у пациентов о БМБ изменения на МР-томограммах [34]. В литературе имеется описание случая возникновения БМБ у больного СПИДом, который злоупотреблял алкоголем, причем при назначении тиамина характерные для БМБ оимптомы быотро регреооировали [33]. Также имеютоя опиоания возникновения БМБ о характерной нейровизуализационной картиной у больных о неконтролируемым оахарным диабетом, никогда не принимавших алкогольные напитки [35, 36], а также у мужчины, у которого подобные нарушения возникли Обзоры При подозрении на болезнь Маркиафавы-Биньями необходимо немедленное внутривенное введение раствора глюкозы с тиамином. В большинстве случаев тиамин используется в сочетании с другими витаминами этой группы, а также с фолиевой кислотой. спустя полтора года после химиотерапии, проводившейся по поводу удаленной опухоли, на фоне неадекватного питания (потеря аппетита, тошнота) [11]. Также БМБ может дебютировать симптоматикой, напоминающей симптоматику при транзиторных ишемических атаках, и психозом [32]. Считается, что следует иметь в виду возможность наличия БМБ в случаях, когда отмечаются характерные для этого заболевания симптомы в сочетании с соответствующими результатами МРТ, даже при отсутствии в анамнезе указания на злоупотребление алкоголем [11]. Прогноз для жизни при типе А считается неблагоприятным, при типе В возможно в той или иной степени восстановление неврологических функций [4]. Считается, что прогноз носит неблагоприятный характер в 90% случаев [2, 11]. Причиной летального исхода является сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, связанная с некрозом структур, входящих в лимбическую систему [35]. В литературе особо подчеркивается, что при подозрении на БМБ необходимо немедленное внутривенное введение раствора глюкозы с тиамином. Обычно тиамин назначается в дозе 500 мг/сут, а парентеральное введение этого препарата проводится не менее 5 дней [32]. В большинстве случаев тиамин используется в сочетании с другими витаминами этой группы, а также с фолиевой кислотой, однако даже сейчас в литературе подчеркивается, что эффективность этой терапии требует дальнейших подтверждений [5, 14, 16, 22]. Среди прочих лекарственных препаратов, используемых при БМБ, упоминается амантадин [19]. Следует заметить, что в литературе имеются описания регресса характерных для БМБ МРТ-изменений одновременно с улучшением клинического состояния, причем начало заболевания в этих случаях носило острый характер [11, 16, 22]. Раннее начало терапии витаминами группы В, особенно тиамином, в сочетании с фолатами существенно улучшает прогноз [11, 28]. Так, лучший исход отмечается у больных, которым терапия тиамином парентерально проводится в первые 2 нед от появления симптомов БМБ [9]. Имеются данные, свидетельствующие о благоприятном влиянии больших доз кортикостероидов при БМБ, что сопровождается как уменьшением выраженности МРТ-изменений, так и улучшением клинического состояния больных [25], хотя примерно у 10% пациентов в течение последующих полутора лет состояние может ухудшаться [3]. Имеется описание случая БМБ, при котором на фоне назначения кортикостероидов и витаминов группы В МРТ-изменения претерпели обратное развитие, однако больной так и остался в вегетативном состоянии [7]. Также использование кортикостероидов приводит к улучшению состояния при сахарном диабете, осложнившемся развитием БМБ [36]. В последнем случае параллельно улучшению состояния больной отмечена и положительная динамика выявленных при МРТ изменений. Почему кортикостероиды могут приводить к улучшению при БМБ, остается предметом дискуссий [3]. При этом положительный эффект кортикостероидов при БМБ подтверждается не всеми авторами [9]. В целом прогноз при БМБ может носить различный характер, однако вовлечение в патологический процесс экстраколлозальных структур [11], особенно лобных долей, считается прогностически неблагоприятным признаком [7]. При этом в литературе описаны случаи полного восстановления как клинических нарушений, так и имевшихся нейровизу- ализационных изменений (последнее даже без атрофии мозолистого тела и образования кист) [21]. Особо подчеркивается, что большое значение имеет раннее начало терапии - симптоматика может регрессировать параллельно с нормализацией МРТ-изменений уже через 3 дня от начала терапии [37]. Таким образом, БМБ представляет собой довольно редкое состояние, в большинстве случаев связанное с длительным употреблением алкоголя. Патогенез БМБ остается не до конца ясным. Вопреки существовавшему ранее мнению о неизбежной летальности при данном заболевании в настоящее время с помощью методов нейровизуализации показано, что БМБ может и не приводить к летальному исходу. При этом следует учитывать и то, что целый ряд заболеваний могут имитировать БМБ как по клинической картине, так и по данным нейровизуализации. При подозрении на БМБ необходимо назначать тиамин и проводить это лечение столь долго, сколь долго продолжается восстановление. Подобный подход позволяет улучшить прогноз. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Синдром Маркиафавы-Биньями (Marchiafava-Bignami) - синонимы, авторы, клиника
Синонимы синдрома Маркиафавы-Биньями. Дегенерация мозолистого тела. Прогрессирующая алкогольная деменция. Центральная дегенерация мозолистого тела.
Определение синдрома Маркиафавы-Биньями. Особая клиническая форма и последствие хронического алкоголизма с дегенерацией мозолистого тела и ламинарным кортикальным склерозом.
Авторы. Marchiafava Ettore — итальянский патолог, 1847—1935. Bignamr Amico — итальянский патолог, 1862— 1929. Первый случай, который наблюдал в 1897 г. Marchiafara, был включен в диссертацию Carduccis в 1898 г. В 1903 г. заболевание подробно описали Marchiafava и Bignami.
Симптоматология синдрома Маркиафавы-Биньями:
1. Изменения личности и характера; апатия, депрессия, а иногда состояния возбуждения с агрессивностью, моральная и нравственная деградация, параноидно-психопатические приступы, визуальные и слуховые галлюцинации, снижение интеллекта вплоть до деменции.
2. Неврологические симптомы: легкий тремор верхних конечностей, апраксия, дизартрия, абазия и астазия, транзиторные гемиплегии, различные и вариабельные аномалии рефлексов (гиперрефлексия, арефлексия, ослабление зрачковых реакций, вплоть до полной зрачковой арефлексии). Дезориентированность в пространстве и времени.
3. Длительные головные боли.
4. Могут развиться также эпилептиформные припадки.
5. Ненасытная прожорливость, маразм.
6. Течение: этапное, хронически прогрессирующее ухудшение. Смерть обычно наступает в пределах 2—5 лет после начала заболевания.
7. Заболевают преимущественно мужчины во второй половине жизни.
Этиология и патогенез синдрома Маркиафавы-Биньями. Хронический алкоголизм и хроническая алкогольная интоксикация (особенно часто наблюдаемая у злоупотребляющих красным вином в Италии). Патогенетический механизм синдрома полностью не изучен, в частности, дискутируют вопрос о роли конституционального предрасположения.
Патологическая анатомия. Как правило, симметричная дегенерация и некроз медианного отдела мозолистого тела, передней комиссуры и больших полушарий головного мозга.
Дифференциальный диагноз. Другие клинические проявления хронического алкоголизма [белая горячка, алкогольные галлюцинации, синдром Корсакова (см.), алкогольная эпилепсия, S. Wernicke II (см.)]. Опухоли мозолистого тела. Паранойя. Прогрессивный паралич (болезнь Bayle). Негнойные энцефалиты. Артериосклеротическое, старческое или пресенильное слабоумие (см. также S. Alzheimer. S. Binswanger, S. Pick I).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: