Синдром удлинения интервала Q-T у детей. Пароксизмальный кинезигенный хореоатетоз

Обновлено: 25.06.2024

Синдром удлиненного интервала QT (LQTS, OMIM192500) - наследственное заболевание, сопровождающееся удлинением интервала QT на ЭКГ покоя (QTc>=460 мс), синкопальными состояниями и высоким риском внезапной смерти вследствие развития полиморфной желудочковой тахикардии. Существуют две его клинические формы: синдром Романо -Уорда, с удлинением интервала QT на ЭКГ, нормальным слухом и аутосомно-доминантным типом наследования (для развития клинической картины заболевания достаточно 1 мутации) и синдром Джервелла - Ланге -Нильсена, с более тяжёлым течением, врождённой двусторонней нейросенсорной глухотой и аутосомно-рецессивным типом наследования (для развития клинической картины заболевания необходимы 2 мутации). Частота синдрома Романо - Уорда в популяции составляет 1:5000. Cиндром Джервелла - Ланге - Нильсена в популяции встречается с частотой около 1.6-6:1000000, а среди лиц с врождённой двусторонней глухотой с частотой 3:1000. Идентифицированы 12 генов, ответственных за развитие заболевания. Возможна прямая ДНК-диагностика синдрома удлинённого интервала QT. Поиск мутаций проводится в генах KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1, KCNE2, KCNJ2, CAV3 и SCN4B. При анализе кодирующей последовательности перечисленных генов удаётся выявить мутации и установить молекулярно-генетическую форму заболевания более чем у 70% пробандов. Мутации в этих генах также могут быть причиной синдрома детской внезапной смерти (около 20% этих смертей).

Использование молекулярно-генетических методов для диагностики, дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения синдрома удлинённого интервала QT зачастую имеет решающее значение. Особенно актуальной ДНК-диагностика является при бессимптомном течении заболевания, когда при отсутствии клинических признаков заболевания у пациентов сохраняется высокий риск внезапной смерти. Точное установление молекулярно-генетического варианта заболевания позволяет подобрать больному адекватную лекарственную терапию с учетом нарушения функционирования конкретного типа ионного канала.

KCNH2 (POTASSIUM CHANNEL, VOLTAGE-GATED, SUBFAMILY H, MEMBER 2). Ген расположен на хромосоме 7 в регионе 7q36.1. Содержит 15 экзонов.

Мутации в данном гене приводят также к развитию синдрома короткого интервала QT тип 2 и синдрома предрасположенности к острому проявлению удлинённого интервала QT тип 2.

KCNE2 (POTASSIUM CHANNEL, VOLTAGE-GATED, ISK-RELATED SUBFAMILY, MEMBER 2). Ген расположен на хромосоме 21 в регионе 21q22.11. Содержит 3 экзона.

Мутации в данном гене приводят также к развитию синдрома Джервела и Ланга-Нилсена тип 2, а также синдрома короткого интервала QT тип 6 и семейной фибрилляции предсердий тип 4.

К развитию заболевания приводят также мутации в генах KCNQ1, SCN5A, ANK2, KCNE1, KCNJ2, CACNA1C, CAV3, SCN4B, AKAP9, SNTA1. При анализе кодирующей последовательности перечисленных генов удается выявить мутации и установить молекулярно-генетическую форму заболевания более чем у 70% пробандов. Мутации в этих генах также могут быть причиной синдрома детской внезапной смерти (около 20% случаев).

Гены кодируют структуру особых образований клеток сердца — ионных каналов. Эти каналы транспортируют положительно заряженные микрочастицы (ионы) калия внутрь и извне клетки, и играют важнейшую роль в функционировании миокарда. Мутации гена SCN5A приводят к уменьшению активности калиевых каналов, что изменяет нормальный поток калия. Это создает условия для нарушений ритма сердца, изменениям формы зубца T и продолжительности интервала QT.

Из-за наследственной природы заболевания и доминантного типа наследования, в семьях пациентов прослеживаются случаи внезапной смерти в молодом возрасте (даже в младенчестве), сердцебиения, фибрилляции предсердий.

Синдром Романо-Уорда (для развития клинической картины заболевания достаточно 1 мутации) - с удлинением интервала QT на ЭКГ (При этом аритмический компонент синдрома выражен более умеренно, а средняя продолжительность QT составляет 0.50-0.55 с), нормальным слухом и аутосомно-доминантным типом наследования.
Синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (для развития клинической картины заболевания необходимы 2 мутации) - с более тяжелым течением (продолжительность QT при этом нередко превышает 0.60 с), врожденной двусторонней нейросенсорной глухотой и аутосомно-рецессивным типом наследования. Выявление более чем одной мутации в генах сердечных ионных каналов может рассматриваться как независимый генетический фактор риска синкопе и нарушений сердечного ритма. Поэтому таким пациентам необходимо рассматривать вопрос о хирургическом лечении заболевания.

Частота встречаемости: синдрома Романо-Уорда 1:5 000. Cиндрома Джервелла-Ланге-Нильсена 1.6-6:1 000 000, (среди лиц с врожденной двусторонней глухотой с частотой 3:1 000).

Литература

Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М.: Нефтяник, 1999. 230 с.
Заклязьминская Е., Поляков А., Чупрова С., Школьникова М., Козлова С., Евграфов О. “Молекулярно-генетические аспекты синдрома удлиненного QT-интервала», материалы 2(4) Российского съезда медицинских генетиков, Курск, 17-19 мая 2000 г., т.1, стр.105.
М.А. Школьникова, С.Н. Чупрова, В.В. Березницкая, Е.В. Заклязьминская, А.В. Поляков. Синдром удлиненного интервала Q-T. Российский вестник перинатологии и педиатрии. Том 47, № 1- 2002- С. 46-52.
Заклязьминская Е. В., Ковалевская Т. С., Чупрова С. Н., Козлова С. И., Школьникова М. А., Поляков А. В. Молекулярно-генетический анализ синдрома удлиненного интервала QT в выборке российских семей. // Медицинская генетика, 2003 г., Т.2, №1, стр. 25-31.
Zaklyazminskaya E., Chuprova S., Kovalevskaya T., Polyakov A. Molecular Genetic analysis of long QT syndrome in 67 Russian families. // European Heart Journal, 2003, Vol. 24 (Abstract Supplement),p. 44 (P371).
S. Chuprova, E. Zaklyazminskaya, A. Poliakov, M. Shkolnikova. THE USE OF PHENOTYPIC CHARACTERISTICS IN MUTATION ANALYSIS OF FAMILIES WITH LONG QT SYNDROME. //Folia Cardiol. 2005; 12, supl. D, p.75-78.
Andersen, E. D., Krasilnikoff, P. A., Overvad, H. Intermittent muscular weakness, extrasystoles, and multiple developmental anomalies: a new syndrome? Acta Paediat. Scand. 60: 559-564, 1971.
OMIM.

Специальной подготовки к исследованию не требуется.

Обязательны к заполнению:

*Заполнение «анкеты молекулярно-генетического исследования» необходимо для того, чтобы врач-генетик, на основании полученных результатов, во-первых, имел бы возможность выдать пациенту максимально полное заключение и, во-вторых, сформулировать для него конкретные индивидуальные рекомендации.

ИНВИТРО гарантирует конфиденциальность и неразглашение предоставляемой пациентом информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Типичная клиническая картина.

Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

с приобретенным удлинённым интервалом QT вследствие гипокалиемии, гипомагниемии, гипофункции щитовидной железы, тяжелых органических заболеваний сердца, брадикардии, комбинированной антиаритмической терапии, алкоголизма, нервной анорексии, острых нарушений мозгового кровообращения, субарахноидальных геморрагий, фосфорорганических соединений. К наиболее известным препаратам, обладающим таким эффектом, относятся: антиаритмические препараты, в основном IА и III класса, антибактериальные препараты из групп макролидов и фторхинолонов, ряд антидепрессантов и седативных средств, некоторые антигистаминные, диуретические и гиполипидемические препараты, химиотерапевтические средства, а также ряд других.

Синдром удлинения интервала Q-T у детей. Пароксизмальный кинезигенный хореоатетоз

Частота синдрома удлинения Q-Т составляет 1:10 000-1:15 000. Пароксизмы характеризуются внезапной потерей сознания во время физической или эмоциональной нагрузки и в стрессовой ситуации. Потеря сознания в сочетании с физической нагрузкой или стрессом редко встречается при эпилепсии, и в каждом случае необходимо исключать сердечную причину пароксизмального состояния. В типичных случаях заболевание дебютирует в позднем детском или подростковом возрасте, хотя возможно, что дебют в младенческом возрасте скрывается под маской синдрома внезапной смерти новорожденного.

Во время синкопального эпизода отмечается различного вида сердечная аритмия, особенно фибрилляция желудочков. В течение нескольких минут возможно восстановление ритма сердца или летальный исход. На ЭКГ выявляется удлиненный интервал Q-T, особенно во время физической нагрузки при мониторинге ЭКГ. Продолжительность интервала Q-T(c поправкой на ЧСС) 460 мс или более подтверждает диагноз. Существует по крайней мере две разновидности синдрома: первая связана с приобретенным заболеванием сердца (миокардит, пролапс митрального клапана, удлинением интервала Q-T c аутосомно-доминантным типом наследования (тип 1, или LQT1).

LQJ2 развивается в результате мутации во втором гене калиевых каналов (HERG), который связан с хромосомой 7q35-36. Синдром удлиненного интервала Q- Т 3-го типа развивается в результате мутации в гене кардиальных натриевых каналов (SCN5A) на хромосоме 4q25-27; ген для LQT 4-го типа не выделен. Всем членам семьи пациента необходима ЭКГ в 12 отведениях. Дальнейшее обследование может включать нагрузочные тесты (под контролем врача) или холтеровский мониторинг.

Антагонисты b-адренорецепторов обычно эффективны в лечении этого заболевания и могут спасти жизнь пациенту. При безуспешности консервативной терапии возможна имплантации постоянного водителя ритма или левосторонняя шейногрудная (симпатэктомия. Родители ребенка должны быть обучены приемам сердечно-легочной реанимации, так как ограничение физической нагрузки и лекарственная терапия могут быть недостаточно эффективны у некоторых детей.

Пароксизмальный кинезигенный хореоатетоз

Приступы могут возникать до нескольких раз в день, но возможна и меньшая частота эпизодов — до 1-2 раз в месяц. Неврологическое обследование, ЭЭГ и методы нейровизуализации не выявляют отклонений от нормы, результаты биопсии (имеется описание отдельных случаев) также без патологии. В большинстве описанных случаев заболевание носит семейный характер, предположительно с аутосомно-рецессивным типом наследования. Приступы могут купироваться при приеме антиконвульсантов, особенно фенитоина. У взрослых имеется тенденция к уменьшению частоты приступов, в это время возможна успешная отмена антиконвульсантов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Пируэтная тахикардия - это специфическая форма полиморфной ЖТ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Она характеризуется быстрыми нерегулярными QRS-комплексами, которые выглядят как «переворачивающиеся» вокруг изолинии электрокардиограммы (ЭКГ). Эта аритмия может спонтанно прекратиться или трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Она вызывает значимую недостаточность гемодинамики и часто смерть. Главным диагностическим методом является регистрация ЭКГ. Лечение внутривенно магнезией под контролем длительности QT интервала и электрическая дефибрилляция при трансформации ее в фибрилляцию желудочков.

Синдром удлиненного интервала QT, при котором может возникнуть желудочковая тахикардия, может быть врожденным и лекарственно-индуцированным. Удлинение интервала QT предрасполагает к аритмии за счет пролонгирования фазы реполяризации, которая индуцирует ранние постдеполяризации и пространственную дисперсию рефрактерности.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT

Описано по меньшей мере 10 отдельных форм врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Большинство случаев попадают в первые 3 подгруппы:

Синдром удлиненного интервала QT 1-го типа (LQT1), вызываемый потерей функции за счет мутации гена KCNQ1, который кодирует катехоламин-чувствительный кардиальный калиевый ток (I Ks)

Синдром удлиненного интервала QT 2-го типа (LQT2), вызываемый потерей функции за счет мутации гена HERG, который кодирует другой сердечный калиевый канал I Kr

Синдром удлиненного интервала QT 3-го типа (LQT3), вызываемый мутацией гена SCN5A, который нарушает быструю инактивацию сердечного натриевого канала I Na

Эти формы наследуются как аутосомно-доминантные заболевания с неполной пенетрацией и в прошлом относились к синдрому Романо-Уорда. В редких случаях у пациентов с 2 патологическими копиями генетической аномалии (в особенности LQT1) нарушение ассоциировано с глухотой и в прошлом называлось как синдром Джервелла - Ланге - Нильсена.

Пациенты с синдромом удлиненного интервала QT склонны к рецидивирующим синкопе и внезапной смерти, вторичными по отношению к желудочковой тахикардии, трансформирующейся в фибрилляцию желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение. Прочитайте дополнительные сведения .

Медикаментозно-индуцированный синдром удлиненного интервала QT

Более часто пируэтная желудочковая тахикардия (ЖТ) возникает вследствие действия лекарств, обычно антиаритмических препаратов Антиаритмические средства Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения Ia, Ic или III классов. К другим препаратам, которые могут индуцировать пируэтную желудочковую тахикардию, относятся трициклические антидепрессанты, фенотиазины и некоторые противовирусные и противогрибковые препараты (см. CredibleMeds для ознакомления с актуальным списком).

Клинические проявления

У пациентов часто наблюдается синкопе вследствие прекращения перфузии мозга при частоте сокращения желудочков 200-250 ударов в минуту. У пациентов в сознании обычно отмечается сердцебиение. Иногда удлиненный интервал QT обнаруживается после успешной реанимации.

Диагностика

На ЭКГ волнообразная ось QRS с разнонаправленной полярностью комплексов относительно изоэлектрической линии (см. рисунок Пируэтная желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия Torsades de pointes ). На ЭКГ между эпизодами ЖТ - удлиненный QT интервал (после коррекции на частоту ритма [корригированный QT]). Нормальные средние значения составляют 0,44 секунды, хотя они варьируют между индивидуумами и полом. Семейный анамнез позволяет предположить врожденный синдром.

Желудочковая тахикардия Torsades de pointes

Лечение

Несинхронизированная кардиоверсия постоянного тока при фибрилляции желудочков

Коррекция электролитных нарушений, особенно гипокалиемии

Магния сульфат (MgSO4) в/в

Лечение причины заболевания

Острый эпизод, достаточный по времени, чтобы вызвать недостаточность гемодинамики, купируется посредством несинхронизированной электрической кардиоверсии Дефибрилляция Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения , начиная с энергии в 100 Дж. Несмотря на это, ранние рецидивы встречаются часто. Нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия - снижение концентрации калия в сыворотке 3,5 мЭкв/л ( 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки. Наиболее. Прочитайте дополнительные сведения ), которые могут усугубить риск возникновения желудочковых аритмий, должны быть скорректированы. Пациенты часто реагируют на введение магнезии, обычно 2 г магния сульфата внутривенно в течение 1-2 минут. При отсутствии эффекта рекомендован 2-й болюс в течение 5-10 минут, и начинают инфузию магнезии в течение 3-20 мг в минуту у пациентов без почечной недостаточности. Лидокаин (класс Ib антиаритмических препаратов Антиаритмические препараты Класс Ib Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения ) укорачивает интервал QT и может быть эффективным, особенно в лечении лекарственно-индуцированной пируэтной тахикардии. Антиаритмических препаратов класса Ia, Ic и III следует избегать.

Если причиной является лекарственный препарат, он отменяется, но до полного выведения этого препарата пациент с частыми или длинными пробежками желудочковой тахикардии требует лечения препаратами, уменьшающими QT интервал. Поскольку увеличение частоты ритма связано с уменьшением QT интервала, временная электрическая кардиостимуляция, внутривенное введение изопротеренола, применяемые как отдельно, так и совместно, часто являются эффективными.

Долгосрочное лечение необходимо пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT. Методы лечения первой линии включают использование бета-блокаторов, постоянной кардиостимуляции Электрокардиостимуляторы Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения (ИКД) или их комбинацию. Членам семьи следует выполнить регистрацию ЭКГ.

Пациентам с врожденным синдромом удлиненного QT следует полностью избегать приема препаратов, удлиняющих интервал QT, а пациентам со связанными с физической нагрузкой симптомами (обычно СУИQT1 или СУИQT2) следует избегать силовых упражнений. Варианты лечения включают использование бета-блокаторов, электрическую кардиостимуляцию для поддержания более частого сердечного ритма (что укорачивает QT интервал) и ИКД как в качестве монотерапии, так и в комбинации. Настоящие рекомендации говорят о показаниях к ИКД у пациентов, реанимированных после остановки сердца и пациентов с синкопе вне зависимости от терапии бета-блокаторами.

Ключевые моменты

Удлиненный интервал QT является причиной пируэтной желудочковой тахикардии и может быть врожденным или лекарственно-индуцированным.

Желудочковая тахикардия типа "пируэт", как правило, проходит сама по себе, но часто рецидивирует.

Несинхронизированная дефибрилляция необходима, если тахикардия индуцирует фибрилляцию желудочков.

Пируэтная тахикардия (тахикардия типа torsade de pointes) лечится сульфатом магния 2 г внутривенно в течение 1-2 минут, коррекцией гипокалиемии, кардиостимуляцией или изопротеренолом, что увеличивает частоту сердечных сокращений и устраняет причину ее возникновения.

Пациенты с врожденным синдромом нуждаются в терапии бета-блокаторами, постоянной кардиостимуляции, имплантируемом кардиовертере-дефибрилляторе, или их комбинации.

Членам семьи следует выполнить электрокардиографию

Читайте также: