Случай малоинвазивного лечения при закрытом переломе бедренной кости

Обновлено: 17.05.2024

ПЕРИИМПЛАНТНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. ПРОБЛЕМЫ И ПОИСК РЕШЕНИЙ

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

С. И. Гильфанов, Р. Д. Боргхут

Росси й ски й университет дружбы народов, Москва

Информация об авторах:

В период с июля 2014г. по апрель 2016г. наблюдались 22 пациента с периимплантными переломами костей. Мужчин было 4 и женщин 18, Средний возраст пациентов составил 55,25 лет ,минимальный возраст 34 лет, максимальный возраст 90 лет. Из них 18 с периимплантным переломом бедренной кости, и 2 пациентов с периимплантным переломом плечевой кости, один периимплантный перелом больщеберцовой кости и один периимплантный перелом ключицы. Сформированы основные вопросы, на которые должен ответить хирург на этапе предоперационного планирования.

Ключевые слова: периимплантный перелом, перелом у края пластины, перелом бедренной кости, перелом имплантата.

Введение

Интересную методику лечения при переломах бедренной кости у края пластины предлагают Georgios A et al “Plate on Plate Osteosynthesis”, в своей статье авторы продемонстрировали хорошие результаты лечения 3 пациентов [5]. Зачастую публикации ограничиваются единичным клиническим случаем, что подтверждает оригинальность каждого наблюдения. Hong Kyun Kim et al продемонстрировали лечение 86-летной пациентки с повторным периимплантным переломом бедра в средней трети после остеосинтеза проксимальным бедренным штифтом и дистальной бедренной пластиной. Для решения данной задачи был удален проксимальный бедренный штифт и часть винтов из пластины с реостеосинтезом штифтом huckstep с дистальным блокированием через пластину [6]. Varatharaj Mounasamy иллюстрировал методы лечения периимплантного перелома бедренной кости, и 2 периимплантных перелома, более редкой локализациибольшеберцовой кости, после остеосинтеза интрамедуллярным штифтом[10, 11].

К сожалению, полностью отсутствуют русскоязычные источники, посвященные данной проблеме. Сложность проблемы и невысокая частота возникновения подобных повреждений привели к отсутствию в настоящее время единых алгоритмов лечения данной патологии. Это послужило основанием для исследования данной проблемы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения периимплантных переломов.

Материал исследования

В период с июля 2014 г. по апрель 2016г. на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (ГКБ им. А.К. Ерамищанцева, ГКБ No 12, ГКБ No 17, ГКБ 31) наблюдались 22 пациентов с периимплантными переломами. Мужчин было 4, женщин 18, средний возраст пациентов составил 55,25 лет, минимальный возраст 34 лет, максимальный возраст 90. Из них 18 с периимплантными переломами бедренной кости, и 2 пациента с периимплантным переломом плечевой кости, в одном наблюдении диагностирован периимплантный перелом ключицы, и в другом периимплантный перелом большеберцовой кости. У 14 пациентов периимплантный перелом случился на фоне интрамедуллярного остеосинтеза, у 8 на фоне накостного остеосинтеза. Все наблюдаемые получили повреждения при низкоэнергетической травме. Патологических переломов не наблюдалось.

Клинические наблюдения

Пациент М. Женщина, 63 года. В мае 2013 г по поводу винтообразного закрытого перелома нижней трети диафиза правой бедренной кости выполнен открытый остеосинтез LCP-DF. В послеоперационном периоде ходила с дополнительной опорой на «ходунки». Беспокоили умеренные боли в области коленного сустава. В октябре 2014 г. Повторно госпитализирована с диагнозом: Чрезвертельный нестабильный перелом правой бедренной кости, несросшийся перелом нижней трети правого бедра, перелом винтов, миграция пластины (рис. 1, а).

В данном наблюдении периимплантный перелом произошел на фоне перелома импланта (винтов) и формирования несращения в зоне первичного перелома. Было решено удалить компоненты первичный фиксатор и выполнить остеосинтез длинной версией проксимального бедренного штифта PFNa. Одной из проблем данного наблюдения явилась деформация оси бедра в зоне несращения. Для коррекции деформации применена техника ретроградного формирования канала для проксимально вводимого штифта (рис. 1, б).

Пациент К. Женщина, 90 лет. В мае 2011 г. По поводу закрытого стабильного чрезвертельного перелома левой бедренной кости произведен остеосинтез системой DHS. Послеоперационный период без осложнений. Ходила с дополнительной опорой с тростью. В апреле 2014 г. в результате падения с высоты собственного роста госпитализирована с диагнозом: периимплантный винтообразный перелом диафиза левой бедренной кости в средней трети (рис. 2, а).

В данном случае первичный перелом был оценен клинически и рентгенологически как сросшийся. Наличие импланта в проксимальном отделе резко ограничило арсенал выбора подходящего фиксатора для лечения периимплантного перелома. Учитывая высокий риск рефрактуры в данной области при удалении шеечного винта (до 27%) было решено удалить только винты из костномозгового канала и сохранить пластину и шеечный винт. Выполнена закрытая репозиция, остеосинтез левой бедренной кости произведен ретроградным бедренным штифтом с проведением полярных винтов (рис. 2, б).

Пациент Т. Женщина, 79 лет. Была госпитализирована после автодорожной травмы с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом диафизов обеих бедерных костей (рис. 3, а). Остеосинтез бедренных костей был выполнен по малоинвазивной технологии системой DCS (рис. 3, б). Послеоперационный период проходил без осложнений. Ходила без дополнительной опоры. Через 3 года с интервалом 3 месяца по поводу переломов шеек обеих бедренных костей пациентке была выполнена гемиартропластика тазобедренных суставов (рис. 3, в).

Данное наблюдение, редкий пример, где локализация вторичного перелома нас обязывает комбинировать остеосинтез одного сегмента с эндопротезированием. Для установки бедренных компонентов эндопротезов было выполнено удаление части винтов из пластин.

Результаты и дискуссия

В наших наблюдениях, сращение первичного перелома на моменте получения периимплантного перелома отмечено у 14 пациентов, в 8 случаях периимплантный перелом получен при несросшемся первичном пе- реломе. В ходе оперативного лечения компоненты им- планта были удалены пол- ностью у 6 пострадавших, частичное удаление ком- понентов имплантата было применено в 8 случаях. В 16 наблюдениях выполнен ин- трамедуллярный остеосин- тез, 5 пациентам выполнен надкостный остеосинтез и в одном наблюдении была вы- полнена гемиартропластика обоих тазобедренных суставов.

Лечения периимплантных переломов, являясь одной из сложнейших проблем современной травматологии и ортопедии, определяется необходимостью одновременного решения нескольких, часто взаимоисключающих задач. На этапе предоперационного планирования на наш взгляд хирург должен ответить на следующие вопросы:

1. Сросся или нет первичный перелом?

В случае несращения мы вынуждены одновременно лечить два перелома одного сегмента, что значительно повышает требования к биомеханике системы имплантат - кость. Тщательный анализ возможных причин несращения первичного перелома является отдельно стоящей задачей.

2. Каков характер и локализация вторичного перелома?

Часто локализация вторичного перелома рядом с суставом требует микширования приемов оперативного лечения, комбинации остеосинтеза и эндопротезирования.

3. Есть ли необходимость в удалении первичного импланта или возможно его сохранение?

Наличие импланта в одном сегменте с вторичным переломом резко ограничивает арсенал выбора фиксаторов, и зачастую затрудняет репозицию отломков из-за ограничения их мобильности. Решение вопроса об удалении импланта порой очень сложно, так как даже при сращении первичного перелома на фоне незавершенного ремоделирования кости риск рефрактур достигает до 27% [1, 4]. Иногда возможно удаление не всего импланта, а лишь его компонентов (сохранение пластины и удаление винтов из костномозгового канала)

4. Каково состояние пациента?

Необходимо принимать во внимание, сможет ли пациент перенести большое оперативное вмешательство или необходимо ограничиться минимальной оперативной агрессией. Часто незавершенная реабилитация после перенесенного перелома диктует выбор минимальной операции.

Таким образом, только многокомпонентный анализ всех перечисленных факторов на этапе предоперационного планирования позволит выбрать оптимальную тактику лечения периимплантного повреждения с учетом всех возможных вариантов решения поставленных задач и выбрать наиболее надежный метод фиксации.

Заключение

Вопрос лечения периимплантных переломов кости является малоизученным в литературе и практически не исследованным в отечественной литературе. В нашей работе, анализируя лечение 22 пациентов с данным повреждением, мы сформулировали основные вопросы, на которые должен ответить хирург на этапе предоперационного планирования:

1. Сросся или нет первичный перелом? 2. Каков характер и локализация вторичного перелома? 3. Есть ли необходимость в удалении первичного импланта

та или возможно его сохранение? 4. Каково состояние пациента?

Таким образом, данная работа является лишь начальным этапом поиска единого алгоритма лечения периимплантных переломов.

Список литературы

1. Загородний Н.В. Волна А.А, Панин М.А. Удаление имплантатов // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина 2010г No4. Стр. 8.

2. Цед А. Н. Особенности хирургического лечения пациентов пожилого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедра: Дисс. канд. мед. наук. С/П 2012г стр 16

3. Arun Kumar V, Gopala Krishnaiah T. Management of PeriImplant Supracondylar Fracture Femur - A Study of 20 Cases, // (IOSR-JDMS) e-ISSN:.Vol. 14, Issue 2 Ver. III), PP 65-66,. 2015.

4. Davison B.L. Refracture following plate removal in supracondylar-intercondylar femur fractures // Orthopedics. 2003.26(2). P. 157—159.

5. Georgios A., Vassilios S. Nikolaou, Andrew Lacon, Neil Ashwood, and Mark Hamlet. Plate on Plate Osteosynthesis for the Treatment of Nonhealed Periplate Fractures, // ISRN Orthopedics Volume 2014 (2014), Article ID 367490.

6. Hong Kyun Kim, Kyu Cheol Noh, Kook Jin Chung, Ji Hyo Hwang Use of Huckstep nail in the periimplant femoral sha fracture // Indian J Orthop. 2012 Nov-Dec; 46(6): 718-720

7. Robinson CM, Adams CI, Craig M, Doward W, Clarke MC, Auld J. //Implant-related fractures of the femur following hip fracture surgery //. J Bone Joint Surg Am. 2002 Jul; 84-A(7):111622.

8. Rory Norris, Dhritiman Bhattacharjee, Martyn J. Parker. Occurrence of secondary fracture around intramedullary nails used for trochanteric hip fractures: A systematic review of 13,568 patients // Peterborough District Hospital, orpe Road, Peterborough PE3 6DA, UK 2011

9. Ruchholtz S., El-Zayat B., Kreslo D. et al. Less invasive polyaxial locking plate xation in periprosthetic and peri-implant fractures of the femur—a prospective study of 41 patients, // Injury, vol. 44, no. 2, 2013 pp. 239-248,.

10.Varatharaj Mounasamy, Kevin Tran, Geo ery Baer, omas E. Brown Novel xation of a peri-implant femur fracture in the elderly // Department of Orthopedics, University of Virginia, Charlottesville, VA, United States Injury Extra Volume 38, Issue 7, July 2007, Pages 231-234

PERIIMPLANT FRACTURES: PROBLEMS AND SOLUTIONS

S. I. GILFANOV, R. D. BORGKHUT

Peoples’ friendship University of Russia, Moscow

In this work we analyzed 22 cases of peri-implant fractures. Out of 22 cases 4 were male and 18 were female. Age ranging from 34-90 years and average age being 55,25 years. e study was conducted from may 2014 to april 2015. 18 patients had peri-implant femur fracture and 2 patients had peri-implant humerus fracture. We formed the main questions to answer on the stage of preoperative planning.

Key words: peri-implant fracture, implant related fracture, femur fracture, fracture above the nail.

Пациентка 45 лет. Диагноз: закрытый многооскольчатый перелом правой бедренной кости в нижней трети со смещением отломков.

Классически для лечения таких переломов используются массивные длинные пластины. Для имплантации такой пластины необходим разрез кожи, подкожной клетчатки, разъединение мышц по длине не менее 25 см., что после операции дает выраженный болевой синдром, длительное заживление мягких тканей, длительное сращение перелома, косметический дефект.

Нами было принято решение выполнить более технологичную малоинвазивную операцию интрамедулярного металлоостеосинтеза блокирующимся стержнем по наиболее современной методике. Надо отметить, что выполнение подобной операции при таком тяжелом переломе требует от хирурга очень высокой квалификации, и владения самыми современными технологиями остеосинтеза.

Пациентке был выполнен операция интрамедулярного металлоостеосинтеза блокирующимся стержнем по современной методике через 1 разрез 3 см. и 6 разрезов-проколов по 1 см. Мягкие ткани после операции зажили быстро, без осложнений, боли были минимальными.

Рентгенограммы после операции.

Пациентке разрешено ходить с котылями через 2 дня после операции с нагрузкой 20% от веса тела на оперированную ногу, через 2 месяца после операции - без костылей с полной нагрузкой. Функция конечности восстановилась полностью. Нет болей, отеков. Послеоперационные рубцы практически незаметны.

Бригада скорой медицинской помощи доставила в больницу женщину 85 лет с жалобами на выраженную боль в области проекции правого тазобедренного сустава. Пациентка не могла двигаться из-за боли и чувства "хруста" в этой области.

Жалобы

Боль локализовалась преимущественно в проекции большого вертела с иррадиацией по наружней и передней поверхности правого бедра до границы средней и нижней её трети. При отсутствии движений пациентка описывала боль в основном как тупую. При попытках смены положения боль меняла свой характер на острую и проявлялась вместе с чувством "хруста".

Анамнез

Жалобы появились накануне, после падения с высоты собственного роста. Подняться пациентка смогла только с посторонней помощью. В связи с нарастающей динамикой жалоб была вызвана бригада скорой медицинской помощи, врач которой принял решение о госпитализации. После осмотра травматолога-ортопеда приёмного отделения пациентка госпитализирована в профильное отделение для предоперационного обследования и подготовки.

При опросе и при последующем обследовании противопоказаний для оперативного лечения выявлено не было. Из хронических заболеваний имеется гипертоническая болезнь 2 стадии.

Обследование

При осмотре в приёмном отделении травматологом-ортопедом видимые кожные покровы физиологической окраски, без высыпаний и повреждений, нижние конечности без признаков отёчного синдрома. Движения в правой нижней конечности болезненны. Симптом "прилипшей пятки" ( больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине) положителен справа. Правая нижняя конечность в положении внутренней ротации. Сосудистые нарушения и парезы в нижних конечностях не выявлены.

Выполнено полное комплексное предоперационное обследование. Противопоказания к оперативному вмешательству отсутствовали. По данным рентгенографии выявлен закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением.

Диагноз

Лечение

После комплексного предоперационного обследования пациентке было выполнено оперативное вмешательство под интраоперационным (происходящим во время операции) флюороскопическим контролем в объёме закрытой репозиции и закрытого остеосинтеза правой бедренной кости системой Gamma (титановым гвоздём с блокирующими винтами) через 3 пункционных прокола при отсутствии полноценных разрезов кожи.

Через сутки после оперативного вмешательства пациентка смогла ходить при помощи ходунков. С первых суток передвигалась активно, с умеренными жалобами на боль в проекции послеоперационных доступов. С первых суток начат курс лечебной физкультуры в положении лежа. На вторые сутки самостоятельно вставала с постели. На третьи сутки курс лечебной физкультуры был расширен. В послеоперационном периоде активно проводился контроль гемостаза, гемодинамики, электрокардиографии. Проводилась профилактика тромбоэмболии, гиподинамии, болевого и отёчного синдрома, сресс-язв желудочно-кишечного тракта, гнойносептических осложнений. Пациентка в связи со стабильной положительной динамикой была выписана из отделения больницы на пятые сутки и наблюдалась амбулаторно.

В первые две недели пациентка активно занималась лечебной физкультурой. Объём движений постепенно увеличивался. На контрольных осмотрах жалоб пациентка не предъявляла. Ходунки были отменены через месяц после оперативного лечения. Пациенткой было отмечено снижение боли уже с первых суток после оперативного лечения, опорная функция была восстановлена.

Заключение

Данный клинический случай показывает возможность максимально быстрого и малоинвазивного вмешательства, что позволяет также максимально быстро активизировать пациентку, исключить нарастающую гиподинамию, болевой синдром, а также риски и осложнения, связанные с таким типом перелома. Контрольные снимки подтверждали удовлетворительное положение металлоконструкций, восстановление оси конечности и конгруэнтность сустава ( полное соответствие формы соприкасающихся суставных поверхностей) .

Читайте также: