Современные подходы в терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией гениталий

Обновлено: 05.06.2024

Оптимизация тактики ведения пациенток с ассоциированными с вирусом папилломы человека заболеваниями шейки матки остается приоритетной задачей современных исследований, посвященных этой проблеме. В соответствии со способностью вызывать рак шейки матки и ряд других онкологических заболеваний вирус папилломы человека классифицируется по типам низкого и высокого риска. В 85—90% случаев вирус папилломы человека может спонтанно регрессировать, но при персистенции вируса папилломы человека высокоонкогенных типов риск развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий и инвазивного рака шейки матки достаточно велик. Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев цервикальная интраэпителиальная неоплазия и рак шейки матки возникают у ВПЧ-позитивных пациенток, наличие вируса в организме не может рассматриваться как маркер прогрессирования или регресса патологического процесса как такового. Целью данных исследований является поиск новых и совершенствование существующих методов ранней диагностики предраковых заболеваний и рака шейки матки. Известно, что развитие патологического процесса, ассоциированного с вирусом папилломы, зависит от состояния иммунной системы человека. Вирус вызывает клеточный иммунный ответ, выражающийся в изменении интерферонового статуса, цитотоксической активности естественных киллеров, процессов метилирования и др. Использование целостного подхода в лечении, сочетание традиционной терапии, антигенспецифической вакцинации, применение препаратов, обладающих определенными иммуномодулирующими возможностями, представляется актуальным для пациентов с персистенцией вируса папилломы высокого онкогенного риска и предраковыми заболеваниями, а также раком шейки матки. Применение пептидогликана кислого в комплексном лечении ассоциированных с вирусом заболеваний способствует нивелированию симптомов и снижению частоты рецидивов.

Ключевые слова

Об авторах

Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова
Россия

Довлетханова Эльмира Робертовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Абакарова Патимат Рапиевна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно-поликлинического отделения

Список литературы

1. Zur Hausen H. Papillomaviruses in the causation of human cancers - a brief historical account. Virology. 2009; 384(2):260-265. doi: 10.1016/j.virol.2008.11.046.

2. Galloway D.A., Laimins L.A. Human papillomaviruses: shared and distinct pathways for pathogenesis. Current Opinion in Virology. 2005;14:87-92. doi: 10.1016/j.coviro.2015.09.001.

3. Bravo I.G., Felez-Sanchez M. Papillomaviruses: Viral evolution, cancer and evolutionary medicine. Evol Med Public Health. 2015;2015(1)1:32-51. doi: 10.1093/emph/eov003.

4. Doorbar J., Quint W., Banks L., Bravo I.G., Stoler M., Broker T.R., Stanley M.A. The biology and life-cycle of human papillomaviruses. Vaccine. 2012;30(Suppl 5):55-70. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.06.083.

5. Christensen N.D. HPV disease transmission protection and control. Microb Cell. 2016;3(9):476-490. doi: 10.15698/mic2016.09.530.

6. Van Doorslaer K., Bernard H.U., Chen Z., de Villiers E.M., zur Hausen H., Burk R.D. Papillomaviruses: evolution, Linnaean taxonomy and current nomenclature. Trends Microbiol. 2011;19(2):49-50. doi: 10.1016/j.tim.2010.11.004.

8. Bzhalava D., Muhr L.S., Lagheden C., Ekstrom J., Forslund O., Dillner J., Hultin E. Deep sequencing extends the diversity of human papillomaviruses in human skin. Sci Rep. 2014;4:5807. doi: 10.1038/srep05807.

9. Nagai Y. Persistence of human papillomavirus infection after therapeutic conization for CIN III: is it an alarm for disease recurrence? Gynecol Oncol. 2000;79(2):294-299. doi: 10.1006/gyno.2000.5952.

11. Киселев В.И., Аполихина И.А., Муйжнек Е.Л., Денисова Е.Д. Патогенетические подходы к лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки. В: Прилепская В.Н. (ред.). Патология шейки матки и генитальные инфекции. М.: МЕДпресс-информ; 2008. С. 87-93.

12. DiMaio D., Petti L.M. The E5 proteins. Virology. 2013;445(1-2):99-114. doi: 10.1016/j.virol.2013.05.006.

13. Santoso J.T., Long M., Crigger M. et al. Anal intraepithelial neoplasia in women with genital intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 2010;116(3):578-582. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181ea1834.

14. Lobato S., Tafuri A., Fernandes P.A., Caliari M.V., Silva M.X., Xavier M.A., Vago A.R. Minichromosome maintenance 7 protein is a reliable biological marker for human cervical progressive disease. J Gynecol Oncol. 2012;23(1):11-15. doi: 10.3802/jgo.2012.23.1.11.

17. Egawa N., Egawa K., Griffin H., Doorbar J. Human Papillomaviruses; Epithelial Tropisms, and the Development of Neoplasia. Viruses. 2015;7(7):3863-3890. doi: 10.3390/v7072802.

18. Doorbar J., Egawa N., Griffin H., Kranjec C., Murakami I. Human papillomavirus molecular biology and disease association. Rev Med Virol. 2015;25(Suppl 1):2-23. doi: 10.1002/rmv.1822.

Вирус папилломы человека - чрезвычайно распространенная инфекция, преимущественно передаваемая половым путем. Эпидемиологические аспекты заболевания разноречивы. Частота папилломавирусной инфекции (ПВИ) в странах Европы, по данным разных авторов, колеблется от 6 до 47%, в Америке - от 1 до 90%, что определяется, безусловно, методами исследования и спецификой изучаемой популяции. В отечественной литературе имеются данные об изучении выявляемости ПВИ среди различных слоев населения, которые варьируют от 56% среди пациенток с патологией шейки матки до 95% среди больных инфекциями, предаваемыми половым путем.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекция, папиллома, гортань, трахея, бронхи, орально-генитальные контакты, иммунитет, ВПЧ, рак, Панавир

Таблица 2. Частота выделения ДНК ВПЧ из эпителия урогенитального тракта после терапии суппозиториями Панавир и лазерной деструкции

Таблица 3. Динамика показателей гамма-интерферона в группе I (терапия суппозиториями Панавир и лазерная деструкция)

Таблица 4. Частота выделения ВПЧ из эпителия урогенитального тракта после лазерной деструкции кондилом

Вирус папилломы человека (ВПЧ) представляет собой одну из самых распространенных в мире групп вирусов, поражающих кожу и слизистые оболочки организма. Выявлено более 120 типов ВПЧ. Семейство состоит из вирусов так называемого низкого онкогенного риска, связанных с доброкачественными новообразованиями, например бородавками и папилломами, и вирусов 16 и 18 высокого онкогенного риска, вызывающих онкологические заболевания шейки матки в 80% случаев. Это второе по частоте злокачественное заболевание у женщин в возрасте до 45 лет после рака молочной железы. В Америке была проведена оценка сокращения продолжительности жизни: при раке шейки матки - примерно на 26,1 лет (23).

В ряде исследований выдвигалась гипотеза о том, что ВПЧ играет определенную роль в развитии других онкологических заболеваний, включая злокачественные новообразования в полости рта и заднем проходе. Реализации злокачественных заболеваний способствует в первую очередь снижение иммунитета. Конечно, не у всех инфицированных ВПЧ развивается рак.

Доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ-инфекции, является сексуальная активность, которая сопряжена с инфицированием сексуальных партнеров в 60% случаев (8, 9, 12, 15, 17). Кроме количества сексуальных партнеров, возможно влияние анальных актов, которые вызывают снижение местного иммунитета, а также ранний возраст полового дебюта (до 16 лет).

Кроме поражения аногенитальной сферы, у людей, практикующих оральный секс, возможны поражения в виде папилломатозов гортани, трахеи и бронхов (1, 16, 17, 18). При этом орально-генитальные контакты являются ведущим путем передачи вируса папилломы человека в полости рта (5, 22, 23). Аспирация цервикального и вагинального отделяемого в родах может приводить к развитию у новорожденных и детей младшего возраста респираторных папилломатозов (с поражением гортани, трахеи и бронхов) (5, 9).

Триггерными факторами для рецидивирования ПВИ кроме сексуального поведения могут быть: использование в практике половых отношений нетрадиционного секса, микротравмы, гормональные нарушения, проявляющиеся недостаточностью лютеиновой фазы, гипо- и авитаминозы, наличие герпесвирусной инфекции, кандидоза, бактериального вагиноза в анамнезе, курение, прием антибиотиков (7, 8). Последние факторы (курение и микст-инфекция) также негативно влияют на результат терапии, сокращая межрецидивный период.

Наряду с внешними факторами (курение или ИППП), влияющими на развитие ПВИ, большое значение имеют врожденные особенности организма, в первую очередь - его иммунной системы. Большое значение в противостоянии организма развитию ПВИ и связанных с ней патологических процессов в генитальном тракте придается иммунокомпетентным клеткам и гуморальным факторам, действующим как на системном, так и на локальном уровне. Одним из высокоэффективных неспецифических факторов противовирусной защиты организма является система интерферона.

В настоящее время к специфическим препаратам против ВПЧ можно отнести отечественный противовирусный препарат растительного происхождения Панавир, который также оказывает иммуномодулирующее и регенерирующее действие и используется в комплексной терапии.

Согласно результатам исследований, Панавир оказывает цитопротективное действие, существенно снижает инфекционную активность вирусов, модулирует синтез интерферона и повышает жизнеспособность инфицированных клеток. После однократной внутривенной инъекции отмечалось повышение уровня интерферонов 2,7-3 раза. Комбинированное использование препарата и деструктивных методов лечения способствует удлинению межрецидивного периода, прекращению вирусовыделения, в том числе при выявлении нескольких серотипов, включая высокоонкогенные 16 и 18 типы, со слизистых оболочек мочеполовых органов и уменьшению количества местных деструктивных воздействий (12).

Целью настоящего исследования явилось определение эффективности препарата Панавир в суппозиториях в комплексной терапии пациентов с ПВИ.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 60 больных с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией, в возрасте от 20 до 40 лет и давностью заболевания от 10 до 24 месяцев.

У всех больных были исключены другие ИППП.

ДНК ВПЧ диагностировали при помощи ПЦР с определением типов (с 6 по 70). Вирусную нагрузку определяли методом PCR real time.

Гамма-интерферон исследовали в крови, полученной из кубитальной вены.

Осмотр кожи и слизистых гениталий проводили 1 раз в 5 дней.

Забор материала для лабораторных исследований проводился до и через месяц после окончания лечения.

Оценка объективных признаков ПВИ на коже и слизистых проводилась с учетом интенсивности проявлений вегетаций. До лечения отмечались множественные кондиломы с экзофитным ростом в области влагалища, нижней спайки, малых половых губ у женщин, на теле и на головке полового члена в ладьевидной ямке у мужчин.

Изучение эффективности, переносимости и безопасности препарата проводилось на основании исчезновения или уменьшения клинических проявлений, динамики показателей гамма-интерферона, наличия ДНК вируса после лечения при типировании методом ПЦР и длительности ремиссии.

Больные были разделены на две группы.

В группе I 30 больным назначили Панавир, после 3-го суппозитория использовали лазерную деструкцию. Панавир применялся по схеме: по одному суппозиторию вводилось ректально на ночь. Процедура повторялась через день, 5 суппозиториев на курс.

В группе II, состоящей из 30 пациентов, терапия ПВИ проводилась при помощи лазерной деструкции.

В результате исследования соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР и ПЦР real time у 60 пациентов ДНК ВПЧ в клинически значимом титре была идентифицирована у всех больных. Использовалась качественная методика, которая позволила выделить типы условно высокого (16, 18, 31, 33, 45) и низкого (6, 11, 42, 43, 44) онкогенного риска. У 51 больного обнаруживались высокоонкогенные типы ВПЧ, у 9 пациентов низкоонкогенные типы, у 42 пациентов имелись сочетания разных типов ВПЧ.

При этом у 3 пациентов обнаружено 5 типов вирусов, у 24 больных - 4 типа, у 15 пациентов - 2 типа и у 18 исследуемых по 1 типу. Наиболее часто выделялись: 16 тип - в 49 случаях, 52 тип - в 40, 33 тип - в 28.

При оценке показателей гамма-интерферона (IFN-γ) до лечения выявлены нарушения у всех 60 больных с рецидивирующей ПВИ (таблица 1).

У всех пациентов группы I после проведенного курса комбинированной терапии с Панавиром наблюдали регресс высыпаний на коже наружных половых органов и слизистых оболочках урогенитального тракта, что делает очевидным позитивное влияние суппозиториев Панавир в качестве противовирусного препарата. Его воздействие на пораженный вирусом папилломы эпителий приводило к уменьшению количества вегетаций. В группе I на фоне применения суппозиториев у 24 больных на 5-6 день отмечалось снижение количества кондилом: мелкие формы регрессировали, часть крупных уменьшались в размере. Репарация тканей наступила через 5-7 дней после удаления вегетаций.

Через месяц после лечения исследовали соскобы из урогенитального тракта для определения ДНК ВПЧ.

Влияние суппозиториев Панавир на частоту выявления ДНК ВПЧ представлено на таблице 2.

Ректальное применение суппозиториев Панавир вызывало существенный сдвиг в характере продукции IFN-γ. Через месяц после терапии у пациентов в группе I отмечены достоверные изменения показателей гамма-интерферона. Влияние суппозиториев Панавир на динамику показателей ИНФ статуса представлено в таблице 3.

Позитивные изменения в состоянии системы интерферонов в результате применения Панавира как противовирусного и иммуномодулирующего средства в комплексе с деструктивными методами терапии коррелировали с достоверным снижением частоты рецидивов ПВИ. При наблюдении за больными в период 60 дней после проведенного лечения в группе I (терапия суппозиториями Панавир + лазерная деструкция) ремиссия наблюдалась у 29 пациентов.

В группе II репарация тканей наступила через 10-14 дней после удаления вегетаций.

При исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР и ПЦР real time через 28 дней после лечения ДНК ВПЧ в клинически значимом титре выделялась у 17 пациентов группы лазерной деструкции .

Данные о частоте выявления ДНК ВПЧ методом ПЦР в группе II представлены в таблице 4.

Через 28 дней после лазерной деструкции кондилом в группе II проведено исследование показателей гамма-интерферона, представленных в таблице 5.

Как следует из данных, представленных в таблице, после удаления кондилом продукция лимфоцитами IFN-γ несколько увеличилась, но осталась ниже нормы.

При наблюдении за больными в период 60 дней после проведенного лечения в группе II (лазерной деструкции) ремиссия наблюдалась у 20 больных.

Полученные результаты позволяют думать о том, что нормализация интерферонпродуцирующей способности клеток крови является одним из важных факторов, определяющих успех терапии ПВИ.

Высокая клиническая эффективность и безопасность, хорошая переносимость и комфортность использования суппозиториев Панавир, отмеченные у абсолютного числа пациентов, позволяют рекомендовать препарат к широкому применению в терапии ПВИ.

В настоящее время отмечаются высокие темпы роста вирусных инфекций и, в частности, возрастает частота папилломавирусной инфекции. Вирус папилломы человека инициирует и поддерживает хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий. Использование изопринозина в комплексном лечении папилломавирусной инфекции повышает эффективность проводимой терапии, способствует выраженному противовоспалительному эффекту и приводит к значимой элиминации вируса папилломы человека.

Ключевые слова

Одной из самых распространенных причин обращения женщин к гинекологу являются заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). Из всех неблагоприятных воздействий, оказываемых ЗППП на здоровье человека, наиболее значимым является вред, наносимый репродуктивной системе и ее функции.

Среди ЗППП особое значение имеет папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ), который относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) и принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae [1]. Трудно оценить ежегодные темпы распространения ВПЧ-инфекции, поскольку подавляющее большинство первичных случаев протекает бессимптомно или остается нераспознанными, что существенно затрудняет возможность прогнозирования течения ПВИ у каждой конкретной женщины [2].

ВПЧ рассматривается в качестве этиологического фактора плоскоклеточного рака шейки матки, вульвы и влагалища у женщин и онкологических заболеваний мочеполовых органов у мужчин. Эта инфекция нередко сочетается с другими инфекциями - бактериальным вагинозом, вирусом герпеса, хламидиозом, кандидозом, гонореей, что затрудняет ее диагностику. ВПЧ также может инициировать и поддерживать хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий, так как при изменении структуры эпителия под воздействием вируса создаются предпосылки для манифестации бактериальных, протозойных, грибковых и других инфекций [3, 4]. Кроме этого вирус папилломы человека способен индуцировать экзофитные кондиломы и субклинические или эндофитные формы, при которых поражение эпителия не сопровождается наружными разрастаниями. ВПЧ является строго эпителиотропным, то есть поражает только эпителий кожи и слизистых оболочек гениталий и других органов (гортань, ротовая полость, глаза и др.) [5].

Особое значение данной инфекции придается ввиду высокой частоты ее распространения (рост числа инфицированных в мире за последнее десятилетие более чем в 10 раз), трудностей в диагностике (особенно ее латентной формы с отсутствием морфологических изменений в тканях) и высокого онкогенного риска (при развитии рака шейки матки, занимающего второе место среди злокачественных новообразований у женщин) [1, 6-8]. В этой связи имеет огромное значение развитие скрининговых программ, направленных на раннее выявление ВПЧ-ассоциированной патологии и своевременное лечение, целью которого является элиминация вируса папилломы человека (ВПЧ) и предотвращение рецидивов [2, 5, 9].

Различные исследования показали, что ассоциированные с ВПЧ плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки высокой степени (H-SIL) являются истинной неоплазией и при отсутствии лечения приводят к прогрессированию процесса и развитию рака. Однако известно, что достаточно долго происходит переход из одной стадии неопластического процесса шейки матки в другую. Данный факт означает, что при своевременном выявлении и лечении паппиломавирусных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений можно предупредить развитие онкологической патологии [7, 8, 10].

Основной путь передачи ВПЧ - контактный. Следует отметить, что использование барьерных методов контрацепции не является достаточной защитой от вируса, так как инфицирование может произойти при контакте с пораженной кожей губ, паховой или анальной области, что не может быть предотвращено при использовании презервативов.

Возраст человека имеет важное значение для развития ПВИ. Мишенью воздействия ВПЧ является метапластический эпителий в зоне трансформации шейки матки. У сексуально активных девушек-подростков имеет место биологическая незрелость эпителия шейки матки, о чем свидетельствует короткий интервал между менархе и началом половой жизни [1]. При этом развитие ПВИ совпадает с риском возникновения метапластических процессов. Длительное присутствие ВПЧ в эпителии шейки матки может сопровождаться его интеграцией в геном. При таких условиях полный процесс малигнизации может завершиться за 5-8 лет и наблюдаться даже у женщин молодого возраста. Наибольшая метапластическая активность наблюдается в пубертатном возрасте и при беременности, снижается после менопаузы [7, 11]. Установлено, что ПВИ наиболее распространена среди сексуально активных молодых женщин в возрасте от 18 до 30 лет. Высокая частота (до 66%) рака шейки матки (РШМ) у женщин старше 35 лет подтверждает инфицирование ВПЧ в молодом возрасте и медленное длительное развитие онкозаболевания. Персистенция инфекции более характерна для ВПЧ высокого риска и является важной составляющей в развитии РШМ [5, 12, 13].

Следует отметить тот факт, что возможна элиминация вируса, которая зависит от ряда факторов. К примеру, у молодых женщин в 50% наблюдений отмечается элиминация вируса в течение 1 года, у 85% - в течение 4-5 лет. Снижение скорости данного процесса наблюдается при наличии клинических проявлений ПВИ, инфицировании одновременно несколькими типами вирусов, а также при различных формах иммунодефицитных состояний [7, 14].

Большое значение имеет обследование женщины для выявления факторов риска ПВИ, диагностики сопутствующей патологии, усугубляющей течение инфекции, а также характера и глубины поражения тканей. Поэтому обследование пациенток осуществляют комплексно и поэтапно, с включением на первом этапе осмотра полового партнера, выявления других инфекций и дисбиоза влагалища, а при необходимости - их предварительного лечения.

Основной задачей диагностики папилломавирусной инфекции является раннее выявление предраковых изменений. В настоящее время с этой целью используются цитологический, кольпоскопический, гистологический методы (выявляют наличие характерных для папилломавирусной инфекции изменений эпителия, дисплазий, рака), молекулярно-биологические методы, позволяющие установить факт инфицирования и провести типирование ВПЧ [2, 6, 9].

В настоящее время для диагностики используют два основных теста - ПЦР и метод Digene-тест. Выявление ВПЧ при помощи ПЦР-диагностики не позволяет установить стадию инфекции, однако однозначно указывает на наличие или отсутствие инфекции. В связи с этим данный метод может использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования. В то же время четкое определение принадлежности к группе риска с использованием молекулярных тестов позволяет сфокусировать внимание на отдельных пациентах и тем самым значительно повысить эффективность установления стадии инфекции клиническими методами.

Раннее выявление ВПЧ с помощью Digene-теста является в настоящее время обязательным при исследовании женщин с патологическими изменениями шейки матки при наличии у них факторов риска или при других признаках ПВИ. Этот метод позволяет обнаружить ВПЧ, провести его типирование и выявить в ткани его клинически значимую концентрацию, которая может служить прогностическим знаком, и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. Для ВПЧ Digene-теста можно использовать клеточный материал, собранный с помощью эндобраша, стекло с нанесенным материалом для цитологического исследования, а также образец биопсийного материала. Данный метод позволяет определить место вирусного генома в инфицированных клетках и топографическую локализацию вируса. Весомость этих методов возрастает при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания. Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и ВПЧ-тестирования, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными [1, 5, 6, 9].

Радикальной терапии ПВИ не существует, то есть нет этиотропных препаратов и методов, которые бы позволяли достичь полной эрадикации вируса из организма человека. Возможно проведение терапии лишь последствий действия вируса, то есть удаления кондиллом, первичных стадии раковых заболеваний (ткани с клеточными изменениями). В официальных руководствах лечения папилломавирусной инфекции пока включены в основном деструктивные методы - электротерапия, криотерапия, лазерная терапия, электрорадиохирургический метод, хирургический метод. Эффективность вышеуказанных методов лечения варьирует от 50 до 95% [2, 10, 14]. Но они могут сопровождаться рецидивами и даже резкой манифестацией процесса. Такой подход, не обеспечивая защиты от рецидива заболевания, зачастую является достаточно травматичным и вызывает нарушение анатомо-функциональной целостности шейки матки. Необходимо отметить, что стоимость деструктивного лечения высока. Кроме того, такое лечение не гарантирует исчезновения вируса [2, 15].

Следует сказать, что одним из ключевых моментов терапии ПВИ является преодоление персистенции вируса, механизм которой полностью не раскрыт. Однако большинство исследователей полагают, что как в развитии рецидивов, так и в персистенции вируса играет роль нарушение иммунологической реактивности. В связи с этим проводят комплексное лечение, сочетающее деструктивные методы и использование лекарственных средств, обладающих иммунотропным действием и противовирусным эффектом, или же только монотерапию в случае начальных повреждений эпителия шейки матки [4, 6, 10, 15].

Как было указано выше, наряду с деструкцией очагов поражения необходимо проведение длительных курсов антивирусной и иммуномодулирующей терапии, так как формирование дисплазий является прогностическим признаком возможной малигнизации клеток в очагах поражения и развития рака. В комплекс иммунотерапии следует включать препараты локального действия для стимуляции иммунитета в области очагов поражения и средства системного действия.

Отечественные авторы предлагают комбинированное деструктивное лечение папилломавирусных поражений шейки матки проводить на фоне приема иммунопрепаратов, снижающих активность вируса и повышающих иммунитет. Разумная иммунокоррекция повышает эффективность терапии и снижает вероятность рецидива [4, 6, 12, 16].

Наиболее широкое применение получили интерфероны и их индукторы, иммуномодуляторы. Эти препараты стимулируют неспецифический иммунитет, усиливают продукцию интерлейкинов.

К таким препаратам относится изопринозин - противовирусное средство (активное вещество - inosine pranobex), которое подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов за счет связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Кроме противовирусного действия, препарат обладает и иммуномодулирующими свойствами. Механизм действия препарата заключается в блокировании размножения вирусных частиц путем повреждения их генетического аппарата, стимуляции активности макрофагов, пролиферации лимфоцитов и образования цитокинов.

Комплексное действие инозин пранобекса объясняет его успешное применение при различных, в том числе трудно поддающихся терапии инфекционных заболеваниях. В течение многих лет препарат успешно используют для лечения герпесвирусных инфекций, кори, эпидемического паразита, вирусных гепатитов, папилломавирусной инфекции, подсобного склерозирующего панэнцефалита [4, 5, 17, 18].

Препарат стимулирует биохимические процессы в макрофагах, увеличивает продукцию интерлейкинов, тем самым повышая синтез антител, усиливает пролиферация Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных клеток-киллеров. Стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность монолитов, макрофагов и полиморфноядерных клеток. Эти свойства позволяют ему особенно эффективно действовать при манифестах формах инфекции ВПЧ, как правило, вызванных сочтенным действием социальных факторов, инфекций (заболеваний, передающихся половым путем), и изменений иммунного статуса.

Исследованием зарубежных авторов было убедительно доказано иммуномодулирующее действие изопринозина, которое выражалось в увеличении сывороточной концентрации γ-IFN, IL-2, IL-10 и TNF-α на фоне приема препарата здоровыми испытуемыми [19].

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, изопринозин оказался эффективным при суеклиническом поражении ВПЧ вульвы [18]. В исследовании участвовали 55 женщин, разделенных на 2 группы, получавших либо изопринозин (по 1000 мг 3 р/сут), либо плацебо в течение 6 недель. В группе лечения отмечено статистически значимое уменьшение зуда вульвы, причем оно также сочеталось с морфологическим улучшением состояния эпителия вульвы (р=0,005), что сохранялось и через 4 месяца после начала лечения.

По данным отечественных авторов использование иммуномодулирующего и противовирусного препарата изопринозин в комплексном лечении хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией, способствует противовоспалительному эффекту (снижению общего числа лейкоцитов и числа жизнеспособных клеток, а также уменьшению лизосомальной активности нейтрофиловп по сравнению с ее уровнем до лечения) и приводит к полной элиминация ВПЧ в 82% случаев [20]. Другими авторами было показано, что эффективность комплексного лечения остроконечных кончиком с применением Изопринозина составила 93,6%, обыкновенных и плоских бородавок - 100%, ладонно-подошвенных бородавок - 83,4% [16].

А.Г. Кедровой и сова. [21] продемонстрированы преимущества применения инозин пранобекса у пациенток с ВПЧ-ассоциированными повреждениями эпителия шейки матки неясного геенна или низкой степени (LSIL, ASCUS) по сравнению с выжидательной тактикой. Кроме того, показано, что включение антивирусного иммуномодулирующего препарата изопринозин является обоснованным и перспективным в курсе лечения больных хроническими цервицитами и ватинами [4, 5, 10, 18].

Данные мета-анализа, проведенного в 2009 г., также подтвердили высокий эффект использования изопринозина на фоне традиционного метода лечения ассоциированных с ВПЧ патологиях слизистых оболочек и кожи урогенитальной и персональной локализации [22].

Благодаря двойному (противовирусному и иммуномодулирующему) действию изопринозин подавляет репликами различных типов ВПЧ, в том числе и высокоонкогенных, что обеспечивает его эффективность при любой клинической и субклинической форме ПВИ (остроконечные кондилома и CIN). При цервикальной интраэпителиальной неоплазм препарат оказывается эффективным и безопасным как на ранних стадиях, в том числе в качестве монтерами, так и на поздних - в составе комбинированной лекарственной и деструктивной терапии.

Таким образом, результаты отечественных и зарубежных исследований позволяют сделать заключение о том, что изопринозин можно считать эффективным препаратом для лечения поражений нижнего отдела гениального тракта, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией [10, 15-18, 20].

Список литературы

Об авторах / Для корреспонденции

Читайте также: