Стратегия лечения пациентов с болью и соматической патологией

Обновлено: 08.06.2024

ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» — филиал ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

В современной клинической практике все чаще приходится сталкиваться с коморбидностью, что связано с постарением населения, улучшением диагностики и обосновывает необходимость рассмотрения большинства заболеваний именно с позиции коморбидности. Взаимовлияние патологических процессов изменяет течение заболеваний, при их терапии требуется учет характера воздействия лекарственных препаратов на органы и системы, а также развития побочных эффектов. В статье рассмотрены возможности терапии болевого синдрома (БС) у пациентов с коморбидностью, вопросы применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и возможность потенцирования анальгетического эффекта НПВП с помощью нейротропных витаминов группы В. Приведен собственный опыт сравнительного исследования схем применения НПВП как в виде монотерапии, так и в сочетании с инъекциями витаминов группы В при лечении пациентов с болями в спине на фоне сочетанной соматической патологии. Показано значимо более быстрое снижение интенсивности БС при использовании комбинированной терапии, а также укорочение длительности рецидива БС.

Ключевые слова: боль, нестероидные противовоспалительные препараты, лорноксикам, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин.

Treatment for pain in comorbid patients
Vertkin A.L., Naumov A.V., Knorring G.Yu.

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Currently, both inpatient and outpatient clinical practices commonly face comorbidities as a result of population ageing and improvements in diagnostic tools. As a consequence, most disorders should be considered from the viewpoint of comorbidity. Pathological process interactions affect disease course while the therapy requires the analysis of medication effects, their impact on organs and systems as well as adverse side effects. The paper discusses treatment modalities for pain syndrome in comorbid patients, the aspects of non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) use, and potentiation of NSAID analgesic effect with neurotropic B vitamins. Authors’ experience with different NSAID regimens (monotherapy or in combination with B vitamin injections) prescribed in patients with back pains and comorbid somatic conditions is summarized. Complex treatment provides more rapid pain relief and shortens the duration of pain recurrence period.

Key words: pain, non-steroidal anti-inflammatory drugs, lornoxicam, thiamin, pyridoxine, cyanocobalamin.

For citation: Vertkin A.L., Naumov A.V., Knorring G.Yu. Treatment for pain in comorbid patients // RMJ. 2016. № 25. P. 1683-1686.

Для цитирования: Верткин А.Л., Наумов А.В., Кнорринг Г.Ю. Лечение пациентов с болью и коморбидной патологией. РМЖ. 2016;25:1683-1686.

В статье представлено лечение пациентов с болью и коморбидной патологией

В современной клинической практике нередко приходится сталкиваться с коморбидностью — наличием у пациента двух и более патологических процессов. Эта проблема является самой обсуждаемой на медицинских форумах мира и России [1]. Прогрессирующее увеличение числа лиц пожилого возраста, гериатрический патоморфоз известных заболеваний, одновременное возникновение и взаимовлияние ряда инволютивных патологических изменений существенно влияют на течение заболеваний и, конечно, на клиническое мышление современного врача. Коморбидность (полиморбидность) закономерно приводит и к полипрагмазии, поэтому вопросы адекватной медикаментозной терапии у подобных пациентов также весьма злободневны.
Коморбидность выявляется у большинства пациентов с хроническим болевым синдромом (БС) (рис. 1). Лидирующие позиции при анализе частоты обращений за медицинской помощью занимают именно боль и БС, которые можно рассматривать и как симптом, и как самостоятельную болезнь. Однако очевидно, что боль как патологический феномен является целой цепью изменений на разных уровнях организма [2].

Боль и БС являются причиной неприятных ощущений и эмоций (определение боли, IASP, 1992), а также сопровождаются клинически значимой реакцией большинства органов и систем организма. Так, БС активирует симпатическую нервную систему, что учащает число сердечных сокращений, АД, сердечный выброс и может провоцировать развитие ишемии миокарда. Известны случаи развития гипостатических пневмоний у больных с хроническим БС при щадящем режиме вентиляции и уменьшения объема выдоха и жизненной емкости легких. Симпатическая гиперактивация повышает активность мочевых сфинктеров, что может явиться причиной острой задержки мочеиспускания при хроническом БС. Именно поэтому адекватное обезболивание признано решением проблемы хронизации БС, нивелирования и неприятных ощущений, и патологических нарушений в организме. Недаром в англоязычной литературе термин treatment (лечение) заменяется на management pain (ведение/управление болью). Однако у коморбидных пациентов с целой палитрой соматических заболеваний предпочтительными критериями выбора становятся безопасность применения лекарственного препарата и особенности лекарственного взаимодействия.
Самым частым средством купирования как острых, так и хронических БС в отечественной и мировой практике являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это корреспондирует и с Рекомендациями по ведению хронической боли (An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Anesthesiology, 2010). При выборе конкретного НПВП врач обязательно должен взвешивать все риски и пользу от конкретного препарата.
Чем же в основном определяется сегодня безопасность терапии НПВП? Ответ, очевидно, лежит в области коморбидности пациентов. Например, риск повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (в т. ч. НПВП-гастропатии) есть у большинства пациентов отделений неотложной кардиологии. Причем кровотечения, связанные с собственно язвенной болезнью, составляют лишь небольшую часть всех желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в структуре смертельных осложнений, явившихся причиной летального исхода (рис. 2).

В рутинной практике у этих больных риск ЖКК не стратифицируется, им не назначается адекватная антисекреторная терапия - ни в целях профилактики ЖКК на амбулаторном этапе, ни при обострении ИБС в стационаре. Играет свою роль и активная терапия антиагрегантами при остром коронарном синдроме. Таким образом, при безальтернативности применения НПВП сокращение сроков назначения и/или их доз остается одним из основных направлений ведения БС.
Исследования различных изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в развитии воспаления и побочных эффектов препаратов НПВП привели к разработке и внедрению в широкую клиническую практику, наряду с «классическими», высокоселективных и относительно селективных ЦОГ-2 ингибиторов. Эти препараты демонстрируют меньшую гастроэнтерологическую токсичность. Однако появились данные о кардиоваскулярных рисках применения высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2. Результаты клинического исследования VIGOR, в котором сопоставлялись эффективность и безопасность препаратов напроксена и рофекоксиба в симптоматической терапии ревматоидного артрита, заставили пересмотреть представление о роли селективности ЦОГ-ингибиторов. Выяснилось, что при более низкой частоте побочных эффектов со стороны ЖКТ у пациентов, получавших рофекоксиб, частота инфаркта миокарда в этой группе составила 0,4% в сравнении с 0,1% у пациентов группы напроксена [4]. Также при использовании рофекоксиба выявлено значимое увеличение риска кардиоваскулярных катастроф и в исследовании APPROVe [5]. Поэтому интерес исследователей и клиницистов при применении НПВП при острой и хронической боли смещается к представителям класса со сбалансированной активностью в отношении ЦОГ. Особенно это важно для коморбидных пациентов. Таким НПВП, обладающим указанными свойствами, является лорноксикам, который считается и одним из наиболее мощных анальгетиков в группе НПВП. По данным экспериментальных и клинических исследований, лорноксикам по силе обезболивающего и противовоспалительного эффектов превосходит кеторолак, кетопрофен, трамадол 7.
Еще одним перспективным направлением лечения боли признано применение препаратов, действие которых направлено и на патофизиологические механизмы развития, и на клинические проявления БС. Используются лекарственные препараты, которые обладают собственной анальгетической активностью, а их клиническая эффективность связана c воздействием на ключевые звенья патогенеза БС.
Подобной направленностью действия при болях различного генеза обладают нейротропные витамины группы B. Традиционно к таковым относят тиамин (B1), пиридоксин (В6), цианокобаламин (B12). Объединяет их в эту группу значимое влияние на функционирование нервной ткани. Имеются данные о потенцировании анальгетического эффекта НПВП витаминами группы В и их высокодозными комбинациями [9]. Эти витамины стимулируют процессы, улучшающие практически все функции нервной системы и уменьшающие проявления ноцицептивной и нейропатической боли. Тиамин играет важную роль в обмене глюкозы, улучшая метаболизм нейронов. В мембранах нервных клеток он модифицирует активность ионных каналов, снижая повышенную возбудимость нервных волокон, способствуя торможению болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса. Пиридоксин является ключевым компонентом синтеза медиаторов-нейротрансмиттеров: адреналина, норадреналина, допамина и серотонина. Витамин В12 участвует в обмене жиров и нуклеиновых кислот, что также способствует процессам регенерации в ткани нервной системы. Витамин В12 играет важную роль в аминокислотном обмене, синтезе ацетилхолина, а также в процессах миелинизации нервных волокон. Показано, что цианокобаламин улучшает проведение сигнала по нервным волокнам, а также способствует их структурно-функциональной регенерации.
Ранее традиционно использовалось попеременное введение растворов препаратов витаминов В1, В6 и В12 через день с чередованием препаратов в течение 2-4 нед. В последние годы стали активно назначаться трехкомпонентные комплексы, содержащие высокие дозы витаминов В1, В6 и В12 в 1 таблетке или ампуле [10, 11]. Примером официнальной комбинации такого рода является препарат Нейробион.
В ряде исследований показано, что и комбинация, и отдельное назначение витаминов B1, В6 и В12 обладают анальгетическим потенциалом [12]. Полагают, что антиноцицептивный эффект такого комбинированного комплекса обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [13]. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина - главных «антиноцицептивных» медиаторов. Потенцирующее действие высоких доз витаминов группы В при интенсивных болях в спине на антиноцицептивный эффект НПВП подтверждено в ряде клинических исследований 14.
Одним из крупных исследований, посвященных данному вопросу, стало исследование DOLOR [17]. Было продемонстрировано, что комбинация нейротропных витаминов и НПВП обеспечивала более мощное анальгетическое действие, а эффективность лечения превосходила таковую монотерапии НПВП. Не выявлено различий в профиле безопасности между двумя группами исследования. Отмечено, что сокращение длительности применения НПВП при использовании комбинации нейротропных витаминов снижает риск развития побочных реакций. Вариантом оптимальной комбинации такого рода является сочетание лорноксикама и Нейробиона. Эта комбинация патогенетически оправданна при смешанной патофизиологической природе БС (при сочетании ноцицептивной и нейропатической составляющей). Эта комбинация позволяет усилить обезболивающий эффект лорноксикама, уменьшить сроки и повысить безопасность лечения БС.
Наш опыт применения подобных схем основан на наблюдении 90 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу болей в нижней части спины. У всех пациентов исключались значимые причины болей в нижней части спины: аневризма брюшного отдела аорты, метастатические поражения тел позвонков, остеопоротические переломы, инфекционные процессы и туберкулез. У всех пациентов исключено наличие грыжи межпозвоночного диска.
Пациенты в зависимости от назначенной терапии были рандомизированы в 3 группы по 30 человек (табл. 1).

Пациенты в группах были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ), основным сопутствующим заболеваниям. У всех пациентов выявлена коморбидная соматическая патология, что было ключевым маркером для включения в исследование.
Статистически достоверных различий по интенсивности боли в группах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в момент обращения к врачу не было. У всех пациентов была диагностирована хроническая боль, а текущий рецидив боли - как минимум четвертый в анамнезе.
Терапия в группах сравнения представлена в таблице 2.

В качестве критерия эффективности купирования БС использована оценка интенсивности боли по ВАШ: при обращении пациента и в конце 1-3-х сут терапии. Также оценена продолжительность рецидива боли: количество дней от дебюта БС до его полного исчезновения.
Во всех группах к концу 1-х сут лечения достигнут регресс БС. К концу 3-х сут во всех группах динамика уменьшения боли становилась статистически достоверной (рис. 3). Однако у пациентов 1-й группы к концу 1-х сут интенсивность боли была достоверно меньше по сравнению c группами 2 и 3. Аналогичная тенденция сохранилась и далее, к концу 3-х сут терапии (р

При оценке длительности рецидива БС было установлено, что наименьший срок выявлен в 1-й группе (рис. 4), составив в среднем 11,4±2,3 дня, а в 3-й группе - 17,2±5,3 (р <0,05).

Таким образом, наше исследование показало, что включение препарата Нейробион в комплексное лечение пациентов c болью в нижней части спины обеспечивает более быстрый и выраженный анальгетический эффект и способствует сокращению длительности рецидива боли.
Данные исследования подтверждают концепцию потенцирования обезболивания НПВП комбинациями нейротропных витаминов. Стратегия ведения пациентов позволяет сокращать сроки назначения НПВП, что коррелирует с большей безопасностью, снижением медикаментозной нагрузки при купировании БС у коморбидных пациентов.

Боль занимает лидирующие позиции по частоте обращений за медицинской помощью. Боль можно рассматривать и как самостоятельную болезнь, и как симптом. Однако очевидно, что боль сама по себе является целым каскадом патологических изменений как в остром периоде, так и в хронической форме.

Известно, что болевой синдром является причиной не только неприятных ощущений и эмоций (как следует из определения боли, IASP, 1992), но и сопровождается клинически значимым ответом практически со всех органов и систем организма. К примеру, болевой синдром, активируя симпатическую нервную систему, повышает число сердечных сокращений, артериальное давление, сердечный выброс, что в свою очередь провоцирует развитие ишемии миокарда. У больных с имеющейся кардиоваскулярной патологией это сопровождается дестабилизацией ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и т.д. Описаны случаи развития гипостатических и инфекционных пневмоний у пациентов с хроническим болевым синдромом, в первую очередь за счет снижения объема выдоха и жизненной емкости легких. Снижение венозного оттока и кровотока в конечностях при остром болевом синдроме является частой причиной тромбозов и тромбоэмболий. Симпатическая активация также способствует повышению активности мочевых сфинктеров, что является причиной острой задержки мочеиспускания при острых и хронических болевых синдромах.

Описанные выше ответы на болевой синдром со стороны систем организма в совокупности с долгосрочной «болевой памятью» мозга - основная причина хронизации боли, что является основополагающей проблемой обезболивания в соматической практике.

Исходя из практических рекомендаций по ведению хронической боли (An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Anesthesiology 2010; 112: 81033), большинство международных экспертов считают необходимым назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для купирования боли в спине (рис. 1).

Таким образом, выбор НПВП должен быть обдуманным и взвешенным, с оценкой соотношения риска и пользы конкретного препарата.

Следует отметить, что у пациентов с соматическими заболеваниями безопасность применения лекарственного препарата должна быть предпочтительным критерием выбора.

Однако анальгетическая активность не может оставаться в тени, поскольку адекватное обезболивание является решением проблемы хронизации и пролонгации как неприятных ощущений и эмоций, так и патологических изменений в системах организма.

Механизм обезболивающего эффекта НПВП обусловлен блокадой синтеза изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ), в частности ЦОГ-2, которая ответственна за синтез провоспалительных цитокинов - триггерных факторов активации болевых рецепторов. Отметим, что блокада изофермента ЦОГ-1 большинством неселективных НПВП определяет сумму побочных эффектов этих препаратов. При этом, как правило, практический врач забывает, что блокада синтеза этого изофермента (ЦОГ-1) является причиной резкого снижения синтеза лейкотриенов, которые стимулируют синтез эндогенных опиоидов. Но отсутствие снижения концентрации динорфина и b-эндорфина в крови и тканях могло бы служить поводом к увеличению анальгетической активности. Из известных неселективных НПВП только лорноксикам шунтирует синтез арахидоновой кислоты до лейкотриенов без участия ЦОГ-1, что, соответственно, сохраняет синтез эндогенных опиоидов и повышает анальгетическую активность лорноксикама. Что и было доказано в большинстве рандомизированных клинических исследований (РКИ).

Метаанализ, включающий три исследования, проведенных на 673 пациентах, сравнивающий эффективность кеторолака, ацетилсалициловой кислоты и лорноксикама, продемонстрировал, что для всех доз лорноксикама, превышающих 2 мг, доверительный интервал не включал нулевую величину. Полученные данные свидетельствуют о том, что дозы, равные или превышающие 4 мг, являются достоверно более эффективными при обезболивающем лечении, чем плацебо. Эффективность ацетилсалициловой кислоты 1650 мг соответствует эффективности 4 мг лорноксикама, а эффективность кеторолака 10 мг аналогична эффективности лорноксикама при величине дозы между 8 и 16 мг.

Сопоставимую анальгетическую активность лорноксикам продемонстрировал и с наркотическими анальгетиками в исследованиях, моделью острой боли в которых явились болевые синдромы после удаления моляров.

В исследовании, оценивающем влияние полиморфизма Р-450 на фармакокинетику лорноксикама, было обнаружено, что кинетика лорноксикама и 5'-гидроксилорноксикама одинакова как у лиц, медленно метаболизирующих спартеин/дебризохин или мефенитоин, так и у лиц, быстро метаболизирующих эти вещества, что снижает процент не чувствительных к лорноксикаму пациентов до 2%.

Чем же можно определить сегодня безопасность терапии? Естественный клинический ответ будет лежать в области коморбидности пациентов. Это неслучайно. При собственном многоцентровом анализе пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом (n=950), установлено, что 67,8% пациентов имеют сочетанную соматическую патологию (рис. 2).

Литература, посвященная болевым синдромам, сегодня позиционирует боль не как симптом, а как болезнь, требующую комплексного подхода к ведению пациентов. Неслучайно в англоязычной медицинской литературе термин treatment (лечение) заменен на management (ведение) of acute pain (острой боли).

В условиях коморбидности этот вопрос приобретает иную актуальность в связи c изменением профиля безопасности лекарств при сочетании нескольких заболеваний и полипрагмазии.

К примеру, риск поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (в том числе и НПВП-гастропатия) имеет место у большинства пациентов отделений неотложной кардиологии, госпитализированных в многопрофильный стационар скорой медицинской помощи.

Например, желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) составляют около 20% (рис. 3, 4) среди всех смертельных осложнений - непосредственных причин летального исхода пациентов с сахарным диабетом (СД).

Кроме того, на практике эти больные нередко не получают адекватного лечения АГ и СД, не имеют доступа к оперативной реваскуляризации сердца.

Повсеместно риск ЖКК у этих пациентов не стратифицируется, и они не получают адекватной антисекреторной терапии ни в целях профилактики желудочных кровотечений в амбулаторных условиях, ни на фоне обострения ИБС в стационаре. В этих условиях активная и профилактическая антиагрегантная терапия при остром коронарном синдроме также является рискованной.

Таким образом, одной из основных задач ведения болевого синдрома является сокращение доз и сроков назначения НПВП.

Наиболее перспективными направлениями в лечении боли следует считать применение средств, действие которых затрагивает и патогенетические механизмы, и клинические проявления.

Понятно, что речь идет о других лекарственных препаратах, которые потенциально могли бы также обладать анальгетическим потенциалом и их клиническая эффективность была бы связана c ключевыми звеньями патогенеза.

Поскольку подобной направленностью действия обладают нейротропные витамины группы B, препаратами выбора для лечения боли разного генеза можно считать именно их. Традиционно к нейротропным относят три витамина группы B: тиамин (B₁), пиридоксин (В₆), цианокобаламин (B₁₂). Объединяет их высокая значимость для нормального функционирования нервной ткани.

К примеру, тиамин в активной коферментной форме представляет собой тиаминпирофосфат или кокарбоксилазу и играет ключевую роль в энергетическом метаболизме, в частности в цикле Кребса. Дополнительно к функциям кофактора углеводного обмена тиамин является модулятором нейромышечной передачи, связываясь с n-холинергическими рецепторами. Опосредованно он участвует в метаболизме нейротрансмиттеров - серотонина и g-аминомасляной кислоты, которые играют важную роль в подавлении боли; участвует в обмене глютатиона, проявляя тем самым антиоксидантную активность.

Пиридоксин (витамин В₆) - групповое название трех производных пиримидина: пиридоксина, пиридоксаля и пиридоксамина. Активной формой В₆ является пиридоксаль-5-фосфат (PLP) - важнейшая простатическая группа метаболизма аминокислот. PLP выступает в роли кофермента более чем в 100 ферментативных реакциях. Так, он служит кофактором для аминокислотных декарбоксилаз и трансаминаз, регулирующих белковый обмен, и тесно связан с процессами синтеза и разрушения катехоламинов, гистамина, дофамина, g-аминомасляной кислоты, превращения триптофана в никотиновую кислоту и серотонин.

Пиридоксин является составной частью системы, отвечающей за синтез аминолевулиновой кислоты, первичного звена в синтезе веществ, составляющих гем. PLP влияет на процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Его действие связано с обменом холина и незаменимых ненасыщенных жирных кислот. Он непосредственно участвует в метаболизме белков, синтезе и транспортировке аминокислот, в обмене липидов, выработке энергии в организме; стимулирует синтез гемоглобина в эритроцитах; участвует в синтезе нейромедиаторов центральной и периферической нервной системы, а также в биосинтезе миелиновой оболочки нервов.

Цианокобаламин (витамин В₁₂) - комплексное соединение, имеющее в основе цикл коррина и содержащее координационно связанный ион кобальта. Витамин В₁₂ играет важную роль в аминокислотном обмене, биосинтезе ацетилхолина, а также в процессах миелинизации нервных волокон. Известно, что высокие дозы цианокобаламина улучшают проведение возбуждения по периферическим нервам и их структурно-функциональную регенерацию.

Цианокобаламин необходим для синтеза двух коферментов: метилкобаламина и 5-дезоксиаденозилцианокобаламина. Они принимают участие в двух типах реакций. Первой является реакция трансметилирования, в которой метилкобаламин выполняет роль промежуточного переносчика метильной группы (синтез метионина и ацетата). Синтез метионина происходит из гомоцистеина, поэтому недостаток В₁₂ вызывает повышение уровня гомоцистеина.

В основе второй группы реакций лежит перенос водорода и образование новой углеводородной связи: глутаматмутазная реакция (взаимопревращение глутаминовой и b-метиласпарагиновой кислот), реакция восстановления рибонуклеотидов до дезоксирибонуклеотидов, реакция синтеза липотропного фактора - холина (превращение метилмалоновой кислоты в янтарную, входящую в состав миелина), реакции дезаминирования и трансаминирования и др.

Биологические свойства витамина В₁₂ достаточно многообразны и изучены относительно подробно. Цианокобаламин оказывает гемопоэтическое, эритропоэтическое, противоанемическое, метаболическое действие; участвует в углеводном, белковом, липидном обмене; повышает регенерацию тканей; нормализует кроветворную функцию печени, функционирование нервной системы; регулирует свертывающую систему крови; снижает содержание холестерина и гомоцистеина в крови.

Во многих исследованиях подчеркивается, что при лечении боли комбинация витаминов В₁, В₆ и В₁₂ более эффективна, чем монотерапия каким-либо из них. Также продемонстрировано, что длительность терапии болевых вертебральных синдромов может быть уменьшена за счет применения комбинации витаминов В₁, В₆, В₁₂ и НПВП вместо проведения монотерапии НПВП.

Одной из актуальных лекарственных форм витаминов группы В является препарат Нейробион.

Под нашим наблюдением находились 90 пациентов, которые обратились за медицинской помощью по поводу боли в нижней части спины. На основании проведенного дифференициального диагноза у всех пациентов были исключены такие причины боли в нижней части спины, как аневризма брюшного отдела аорты, остеопоротические переломы, метастатические поражения тел позвонков, инфекционные процессы и туберкулез. Ни у одного пациента не было выявлено грыжи межпозвоночного диска.

Причиной боли в спине явились дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Пациенты были рандомизированы на три группы по 30 пациентов в зависимости от назначенной терапии. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Как видно, из табл. 1, группы были сопоставимы по полу, возрасту и индексу массы тела (ИМТ). Видно, что все пациенты имели коморбидную соматическую патологию, что являлось ключевым для проведения нашего исследования.

Статистически достоверной разницы между интенсивностью боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в момент обращения к врачу в группах не было. Во всех группах была констатирована хроническая боль, а настоящий рецидив боли - как минимум 4 в анамнезе.

Фармакотерапия в группах представлена в табл. 2

В качестве оценки эффективности мы использовали оценку уровня интенсивности боли в момент обращения пациента и в конце 1, 2, 3-х суток терапии. Интенсивность боли оценивали по ВАШ.

Также мы оценили продолжительность рецидива боли. Принималось к учету количество дней от начала боли до полного купирования.

Во всех группах терапии к концу 1-х суток удалось достичь достоверного регресса болевого синдрома. К концу 3-х суток во всех группах отмечалась достоверная динамика нивелирования боли (рис. 5).

Однако у пациентов 1-й группы уже к концу 1-х суток терапии интенсивность боли была достоверна меньше в сравнении c другими группами. Схожая тенденция сохранилась и к концу 3-х суток (р

Оценивая время рецидива болевого синдрома мы также установили, что наименьшая его продолжительность была в 1-й группе (рис. 6), составив 11,4±2,3 дня, а в 3-й - 17,2±5,3 (р<0,05).

Таким образом, наше наблюдение продемонстрировало, что включение препарата Нейробион в комплексную терапию пациентов c болью в нижней части спины приводит к более выраженному анальгетическому эффекту и сокращению длительности рецидива боли.

Данная стратегия ведения пациентов позволит сократить время назначения НПВП, что сопровождается лучшим профилем безопасности купирования болевых синдромов.

ЛЕЧИТЬ, ДАЖЕ КОГДА МОЖНО ТЕРПЕТЬ

Боль может быть другом, когда свидетельствует о воспалительной реакции или повреждении ткани. Однако иногда под болевым синдромом скрываются патологические процессы, возникающие в периферической и центральной нервной системе. О том, как поставить правильный диагноз и назначить лечение пациенту с хронической болью, в интервью нашему корреспонденту Татьяне Богданович рассказал главный врач Института лечения боли, к.м.н. Алексей ВОЛОШИН.

- Алексей Григорьевич, представим обычную ситуацию: пациент с болевым синдромом обратился за консультацией к терапевту. Каков алгоритм действий врача при первичном приеме? Что говорят по этому поводу клинические рекомендации?

- Первый и самый важный вопрос, требующий решения, - выявление состояния, которое представляет угрозу здоровью и тем более жизни пациента. Яркий маркер такой опасности - это внезапно возникшая интенсивная боль, причем независимо от ее локализации.

Если это головная боль, она может быть признаком кровоизлияния, опухоли, инфекции. Если это боль в грудной клетке - возможен инфаркт, травма легкого, пневмоторакс и другие жизнеугрожающие состояния. Резкая боль в животе часто свидетельствует о прободении язвы желудка, перфорации полого органа, кишечной непроходимости, почечной колики, у женщин - о разрыве кисты яичника. Таким образом, врач должен реагировать не на место возникновения боли, а на ее интенсивность и внезапность.

Второй очень яркий ориентир для врача - это реакция на разовый прием НПВС. Если прием болеутоляющего купирует боль, то она, скорее всего, не является поводом к экстренным действиям. Если же лекарство не снижает боль или снижает незначительно, то с высокой долей вероятности необходима госпитализация.

- Как в этих случаях оценить интенсивность боли? Используются ли для этого какие‑то критерии?

- Проблема оценки степени боли существует очень много лет и до сих пор далека от решения. Потому что практически невозможно измерить субъективные ощущения, пользуясь объективной шкалой. Есть огромное количество методов фиксации этих субъективных ощущений, но все они не могут быть надежным мерилом. Тем не менее нам приходится использовать различные шкалы - это и цифровая рейтинговая шкала, и визуально‑аналоговая шкала, и различные мимические шкалы. Существуют специальные шкалы для определения отдельных видов боли, например нейропатической - Leeds Assessmentof Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS), Douleur Neuropathic 4 Questions (DN4). Иногда используют и опросники, такие как вопросник боли Мак Гилла, включающий сенсорную, эмоциональную и оценочную составляющие. Однако обработать результаты можно только в клинических условиях.

А вот в амбулаторной практике можно применять совсем простую, дискретную шкалу: болит - не болит, да - нет, сильно - слабо. Можно использовать 10‑балльную рейтинговую шкалу, когда 0 - нет боли, 10 - боль максимальной интенсивности. В этих случаях пациент может сказать: «болит примерно на 3» - это боль невысокой интенсивности или «болит на 9» - значит, на грани потери сознания. Такая достаточно примитивная градация позволяет, тем не менее, сделать принципиальные выводы. Первый - зафиксировать появление боли, второй - оценить ее динамику.

Почему важна динамика болевых ощущений? Потому что она позволяет выявить основные диагностические критерии. От того, меняется ли боль в ответ на изменение позы, движение, время или не меняется, зависит причина жалоб пациента.

Проблема оценки степени боли существует очень много лет и до сих пор далека от решения. Потому что практически невозможно измерить субъективные ощущения, пользуясь объективной шкалой

- Боль бывает острой и хронической, физиологической или ноцицептивной и патологической. Каким образом и зачем надо дифференцировать болевой синдром?

- Действительно, очень важно разграничивать понятия острой боли и хронической. Боль является неотъемлемой реакцией нашего организма и вида в целом на любой сильный раздражитель. Именно боль обеспечивает выживание вида. Это наш друг, который сигнализирует о воздействии травмирующего фактора и о том, что мы должны щадить поврежденный орган.

Однако это верно только в том случае, если боль носит адаптивный характер. Это физиологическая боль, которую следует облегчить, но полностью не «выключать». Когда болевая реакция не имеет отношения к защите органа, она становится дезадаптивной. В соответствии с российской терминологией ее называют патологической, или, если ориентироваться на зарубежные классификации, - хронической.

Возможны два варианта объяснения патологической боли. Либо имеет место реальное повреждение, но болевая реакция не соответствует его величине и многократно превышает естественную реакцию. В этих случаях говорят о гипертрофированной реакции. Однако существует и другой вариант, когда боль возникает без явной причины либо сохраняется после устранения повреждающего фактора или воспаления. Это, как правило, происходит из‑за дисбаланса и нарушения функций ЦНС.

Можно привести классический пример. После небольшой травмы, когда целостность тканей уже восстановилась, боль может сохраняться месяцами и годами. В этом случае можно однозначно говорить о патологической боли, которая сама по себе становится болезнью. Кстати, в новой классификации МКБ‑11, которая готовится к выходу, эта боль будет выделена в самостоятельную единицу. Она соответствует всем признакам классических болезней, имеет свою патофизиологическую основу и эволюционирует во времени. Такая боль не может прекратиться без вмешательства извне и развивается по спирали, захватывая все больше и больше уровней той или иной системы организма. Это классические признаки болезни.

- Несет ли такая боль, помимо гипералгезии, другие опасности для человека?

- Длительная боль вызывает каскад нарастающих по принципу домино патологических реакций, которые сопровождаются существенными изменениями, преимущественно в нервной системе. Этот процесс состоит из нескольких этапов. Начинаясь в зоне явного или мнимого повреждения, он захватывает сначала отделы периферической нервной системы, затем задние рога спинного мозга и, наконец, завершается в головном мозге. В этом случае говорят уже о центральной сенситизации.

По мере развития этого процесса в организме возникают очень сложные биохимические изменения с выделением соответствующих нейромедиаторов, биологически активных веществ, гормонов. Структурно изменяются нейроны, часть из них отмирает, другие разрастаются, формируя патологические связи. Результатом этих изменений становится формирование очага боли в коре головного мозга.

По сути, этот процесс объединен собирательным термином - нейропластичность. Морфологические изменения ЦНС хорошо заметны на МРТ, гистологических срезах. Например, при привычной мышечной боли в спине, которая часто диагностируется у офисных работников, за год теряется до одного кубического сантиметра неокортекса.

Поэтому любая длительно существующая боль не просто доставляет страдания человеку, но и разрушительно действует на его нервную систему. Причем этот процесс имеет прогредиентное течение. Именно поэтому боль не надо терпеть.

В амбулаторной практике можно применять дискретную шкалу: болит - не болит, да - нет, сильно - слабо. Можно использовать 10‑балльную рейтинговую шкалу, когда 0 - нет боли, 10 - боль максимальной интенсивности

- Существует ли обратная связь в этом случае: от коры мозга к органу?

- Да, безусловно. Основной очаг патологической боли формируется именно в коре мозга и вследствие нарушения функции ЦНС проецирует эту боль на какую‑то область. Прежде чем возникает понимание патофизиологии такой реакции, врачу часто приходится подвергать пациента длительному и безрезультатному обследованию. А на самом деле эта боль появляется как результат извращенного восприятия неноцицептивных раздражителей.

Классический пример таких болей - хроническая тазовая боль и лицевая боль. При такой разной локализации у них есть одна общая черта, с моей точки зрения. Это области, которые имеют большое социальное значение. Именно поэтому на них чаще всего концентрируется внимание человека.

- Как диагностировать патологическую боль? Что должен предпринять врач, если не может выявить источник боли?

- К сожалению, такая патологическая боль, или, по определению зарубежных коллег, хроническая боль, выявляется непросто. Иногда правильному диагнозу предшествуют многолетние страдания человека. За это время очаг боли разрастается, что сопровождается и массивным разрушением ЦНС. Ведь повреждение нервной системы начинается через несколько недель, а уже через месяц мы видим на МРТ признаки центральной сенситизации с изменением коры головного мозга.

Очень характерный симптом, который может помочь в диагностике боли, - наличие или отсутствие ее воспроизводимости. Например, если у пациента боль возникает в определенной позе или положении тела, если она связана с определенным движением и ее можно искусственно вызвать или облегчить, то с большой долей вероятности речь идет о проблемах механического характера. Тогда как неизменная боль, которая не усиливается и не ослабевает при любых манипуляциях, скорее говорит о ее «центральном» характере.

Кстати сказать, если причина боли кроется в ЦНС, периферическая сенситизация развивается стремительно. В этих случаях вообще не надо ждать 6 месяцев, чтобы понять, какова природа боли.

В новой классификации МКБ‑11, которая готовится к выходу, патологическая боль будет выделена в самостоятельную единицу. Она соответствует всем признакам классических болезней, имеет свою патофизиологическую основу и эволюционирует во времени. Такая боль не может прекратиться без вмешательства извне

- А что для этого надо сделать?

- Применить очень быстрый и достаточно надежный тест - тест с обезболивающим средством. Если оно купирует боль - надо искать ее причину, если нет, то дальнейшие попытки использовать НПВС и другие обезболивающие бесполезны.

Второй классический способ выявления патологической боли применяют в случае сохранения жалоб на боль при отсутствии признаков заболевания по результатам обследования. В большинстве случаев очаг боли локализуется в ЦНС. Таким образом, патологическая, «центральная» боль - это скорее диагноз исключения. Когда мы отвергли все остальные причины, можно говорить о наличии патологической боли.

- Таким образом, первый препарат, который следует назначить пациенту с болью, - это НПВС?

- НПВС - это хорошее, безопасное, довольно эффективное средство для того, чтобы попробовать облегчить боль. И надо сказать, что прием этих препаратов в течение недели не представляет опасности для кишечного тракта, почек и крови. Если взвешивать пользу и риски, то терпеть боль намного вреднее.

Единственный нюанс, который следует учитывать с позиции безопасности НПВС, это его селективность. Поскольку ключевой механизм практически всех НПВС - ингибирование циклооксигеназы, желательно понимать, какую форму ЦОГ надо блокировать. Так что при физиологической боли НПВС помогают, и это надо использовать.

Конечно, длительный прием противовоспалительных препаратов сопряжен с риском поражения слизистых оболочек, почек и кроветворного аппарата. Поэтому всегда лучше подыскать замену НПВС другими препаратами или методами лечения. Однако при отсутствии альтернативы приходится оставлять НПВС в базовом арсенале лечения и обоснованно принимать риски такой терапии.

Совсем другая ситуация возникает, когда наблюдается периферическая сенситизация или сигнал о боли достиг задних рогов спинного мозга и центральной нервной системы. НПВС в таких случаях практически не работают и ничего кроме рисков для пациентов не несут. Применять их можно только с диагностической целью.

Любая длительно существующая боль не просто доставляет страдания человеку, но и разрушительно действует на его нервную систему. Причем этот процесс имеет прогредиентное течение. Именно поэтому боль не надо терпеть

- Существует довольно большой арсенал лекарственных средств, которые воздействуют именно на ЦНС. Ведущее место среди них занимают антидепрессанты. Фактически они являются фундаментом лечения, регулируя концентрацию нейромедиаторов в головном мозге.

Очень важно, что в современном мире существует достаточно большой арсенал средств для помощи людям, страдающим от хронической боли. Например, варианты таргетной терапии - прицельной точечной доставки лекарственного препарата к очагу повреждения или раздражения. На сегодняшний день мы можем доставить лекарство в любую точку организма - в конкретную мышцу, нерв, нервный узел, к грыже в позвоночнике или опухоли. Таким образом, нам удается достичь доминирующей концентрации лекарственного вещества в очаге воспаления, радикально увеличив его биодоступность.

Наконец, можно использовать нейрофизиологические механизмы, воздействуя специальным образом модулируемым током на поврежденный участок нервов, в том числе в просвете позвоночного канала. Этот метод получил название импульсной радиочастотной терапии. И если с причиной болевых ощущений проблему решить не удается, у нас всегда есть возможность воздействовать на пути проведения, прерывая болевую импульсацию на магистралях.

Опыт такого рода лечения, накопленный в мире (а это несколько десятков лет) позволяет выполнять эти процедуры у пациентов самого разного возраста, независимо от наличия сопутствующей патологии, достаточно безопасно. Это настоящее спасение для многих наших пациентов, которым хирурги отказывают в хирургическом лечении из‑за опасений, связанных с травматичностью операций, например на позвоночнике или суставах.

- Может ли пациента с патологической болью вести терапевт?

- Конечно, может, если он уверен в диагнозе. Для этого в первую очередь необходимо на основании результатов обследования отвергнуть возможность физиологической боли. И, во‑вторых, проследить за динамикой болевого синдрома. Если он купируется, значит, терапевт движется в правильном направлении.

Существует довольно большой арсенал лекарственных средств, которые воздействуют именно на ЦНС. Ведущее место среди них занимают антидепрессанты

- В определение боли заложена эмоциональная составляющая. Как врачу не ошибиться и не пропустить терпеливого пациента с острой болью?

- Личность человека радикально влияет на восприятие боли. Социальные исследования показывают, что здоровые люди, не имевшие в прошлом травм и тяжелых заболеваний, переносят боль намного легче, чем те, кто либо сам испытывал страдания, либо наблюдал их у своих родителей. Поэтому первый вопрос, который должен задать врач: кто перед тобой сидит? зачем он пришел?

Молодые люди, строящие большие планы на будущее, склонны преуменьшать свои страдания. У пожилых людей другая проблема - у них больше дегенеративных изменений и, соответственно, причин для боли, но они страдают от нее годами и уже привыкли к ней. Есть и такие, кто жалобами на боль просто покупает внимание близких и детей. Для них характерно преувеличение своих проблем, они пытаются взвалить свою боль на плечи окружающих, поэтому достаточно драматично описывают свои страдания.

Напротив, если на прием приходит пациент среднего возраста, особенно мужчина, он рассказывает о своих ощущениях достаточно скупо. Под словами «немного побаливает» может скрываться сильный болевой синдром. Просто мужчине традиционно неудобно жаловаться, к тому же его лексический запас может быть ограничен.

У молодых людей возможна боль как проявление депрессивного состояния. Эта ситуация является ярким примером механизмов централизации боли. Исследования показывают, что около половины пациентов с депрессией имеют соматические боли. Поэтому врачу необходимо в первую очередь быть психологом, психиатром, а уже потом любым другим специалистом.

Личность человека радикально влияет на восприятие боли. Социальные исследования показывают, что здоровые люди, не имевшие в прошлом травм и тяжелых заболеваний, переносят боль намного легче, чем те, кто либо сам испытывал страдания, либо наблюдал их у своих родителей

- Во врачебной среде, в том числе среди врачей скорой помощи, бытует мнение, что боль в области живота ни в коем случае нельзя купировать - во всяком случае, до тех пор, пока с помощью комплекса исследований не будет установлен точный диагноз. Якобы купирование болевого синдрома может помешать адекватной диагностике. Соответствует ли это истине?

- Моя позиция в этом вопросе определенно не радикальная. Современные способы лечения боли не должны становиться целью, какими бы красивыми они ни казались. В первую очередь это средство, другими словами, инструмент. И от того, как им воспользоваться, зависит, можно ли спасти человека или причинить вред. В любой непонятной ситуации, особенно если речь идет о жизни и здоровье пациента, необходимо руководствоваться здравым смыслом и клиническим опытом. Лечение хронической боли по своей сути - это основной вариант терапии в случае, когда диагноз установлен и достаточно ясен. В экстренной медицине диагностический поиск по принятым нормам и стандартам в обязательном порядке должен сопровождаться облегчением боли у пациента, но при этом он никогда не становится основным способом лечения. Отвечая на вопрос по существу, скажу: клиническое мышление, диагностический поиск и основные подходы общей медицины неотделимы от общих принципов гуманизма. Этим нехитрым правилом мы и руководствуемся в своей работе.

Читайте также: