Свершувшийся гемоторакс - причины и механизмы развития

Обновлено: 10.06.2024

Свершувшийся гемоторакс - причины и механизмы развития

Продолжающееся на протяжении первых суток после операции кровотечение по дренажам плевральной полости с интенсивностью 250-300 мл в час служит показанием к торакотомии (реторакотомии). Источником кровотечения в подавляющем большинстве наблюдений являются межреберные сосуды, поврежденные при ранении или в процессе оказания хирургической помощи (нарушение техники дренирования плевральной полости, небрежный гемостаз при завершении торакотомии).

При хорошо расправленном легком незначительное кровотечение из его паренхимы или из грудной стенки, как правило, спонтанно останавливается. Но в отдельных случаях (недостаточно расправленное легкое, сосудистая гипертензия, нарушение функции дренажа и т.д.) кровь в плевральной полости продолжает медленно накапливаться, претерпевая со временем определенные морфологические изменения. Возникает проблема свернувшегося гемоторакса.

Помимо такого продолжительного, но неинтенсивного кровотечения, в хирургической практике встречаются наблюдения повторного массивного кровотечения, причиной которого чаще всего бывает несостоятельность сосудистых швов или соскакивание (развязывание) лигатуры. В таких случаях необходимо помнить правило: усиление темпа кровопотери по дренажу до 300 мл в час при удовлетворительных показателях гемостаза требует немедленной реторакотомии.

Свернувшийся гемоторакс является динамическим патологическим процессом, возникающим в плевральной полости вследствие свертывания излившейся в нее крови. Частота возникновения этого патологического процесса после операций на органах груди колеблется, по данным литературы, от 0,5 до 21,3% [Байдан В.Н., Брюсов П. Г. и др., Eddy A.S. et al., Helling Т. С. et al., Fallon W.F., Velmachos J.S. et al., Prissada V. et al., Kimbrell B.J. et al.].

Столь большая разница в частоте свернувшегося гемоторакса объясняется тем, что ее рассчитывают по отношению к различным контингентам пациентов, находящихся в данном лечебном учреждении. Другими словами, частота встречаемости свернувшегося гемоторакса определяется той патологией, с которой имеют дело авторы публикаций. Подавляющее большинство из этих публикаций посвящено свернувшемуся гемотораксу, возникающему после плановых торакальных операций (чаще всего на легком).

Некоторые авторы анализируют, не разделяя, особенности диагностики и лечения как травматического, так и послеоперационного свернувшегося гемоторакса, хотя причина возникновения, особенности клинического течения и лечебная тактика при этих формах свернувшегося гемоторакса существенно различаются.

Ряд авторов -- Е.А.Соколов и соавт., С.А.Субботин и соавт. — рассматривают, не разделяя, наблюдения свернувшегося гемоторакса после ранений груди и после закрытой травмы груди, что также не способствует детальному анализу этой проблемы. Попытки авторов [Байдан В. И.] представить наличие свертков крови, обнаруженных в плевральной полости во время экстренной торакотомии по поводу массивного внутриплеврального кровотечения, как свернувшийся гемоторакс, не выдерживают никакой критики, поскольку механизм формирования свернувшегося гемоторакса в посттравматическом периоде и проблемы, связанные с этим процессом, совершенно другие.

По мнению П. Г. Брюсова и соавт., возникновению свернувшегося гемоторакса способствует одномоментное образование чрезмерно большого сгустка на фоне присоединения инфекции и высокой активности коагулирующих факторов вследствие поступления в плевральную полость большого количества тромбопластина из поврежденных тканей. Однако если это суждение обосновано, например, при огнестрельном ранении с большим разрушением тканей или после травматичной торакотомии, то объяснить этим механизмом наблюдения свернувшегося гемоторакса при колото-резаных ранениях нельзя.

Я.Н. Шойхет и соавт., исследуя коагуляционные свойства клеток у пациентов со свернувшимся гемотораксом, нашли высокую прокоагуляционную активность моноцитов плевры на фоне низкой прокоагуляционной активности макрофагов в ткани легкого и низкой иротеолитической активности моноцитов и лейкоцитов циркулирующей крови.

Формы свернувшегося гемоторакса по данным КТ:
а — локальный; б — плащевидный; в — тотальный; г — фрагментарный

Мы считаем, что свернувшийся гемоторакс при проникающих ранениях груди возникает тогда, когда имеется длительное, хотя и неинтенсивное кровотечение в плевральную полость. Такие условия создаются при неэффективном или запоздалом дренировании плевральной полости, а у пациентов, перенесших торакотомию — при длительной и травматичной операции.

В наших наблюдениях наиболее частой причиной нарушения функции дренажей было самовольное отключение пациентами дренажных трубок от системы аспирации вследствие психических заболеваний пациентов при недостаточном надзоре, алкогольной деградации личности. В 8% наблюдений существенным фактором явилось длительное пережатие плевральных дренажей при транспортировке пациентов из операционной в другие отделения, что приводило к скоплению в плевральной полости крови и воздуха.

В 4 % наблюдений причиной свернувшегося гемоторакса стало вторичное кровотечение в плевральную полость. В одном из этих наблюдений на 2-е сутки после торакотомии произошло соскальзывание лигатуры с межреберной артерии, по поводу чего была выполнена торакоскопия с клипированием межреберной артерии и эвакуацией свернувшегося гемоторакса. В другом — свернувшийся гемоторакс выявлен на 10-е сутки после проникающего ранения груди с ранением легкого: при поступлении было выполнено дренирование плевральной полости и хирургическая обработка раны грудной стенки.

Выполнена торакоскопия, коагуляция кровоточащей раны легкого аргоно-плазменным коагулятором и эвакуация свернувшегося гемоторакса.

Следует подчеркнуть, что у отдельных пострадавших выявлено сразу несколько факторов, способствующих образованию этого осложнения.

Наконец, определенную роль в запуске механизмов образования свернувшегося гемоторакса играет инфицирование плевральной полости непосредственно при ранении или при лечебных манипуляциях, выполненных с нарушением правил асептики.

В. И. Ковальчук и соавт. выделяют следующие стадии развития свернувшегося гемоторакса:
I стадия — формирования (первые 4-5 сут после травмы). На этой стадии в плевральной полости имеется желеобразная масса форменных элементов крови и фибрина, рыхло спаянная с листками плевры.
II стадия — организации (с 5-х по 30-е сутки). Ретракция сгустка приводит к разделению жидкостной и плотной фракций, причем в зависимости от условий образования свернувшегося гемоторакса их соотношение может быть различным (как, например, 5:1, так и 1:5). Плотная фракция представляет собой фибрин (с преобладанием лейкоцитов) и молодую соединительную ткань, которая с каждым днем все прочнее фиксируется к листкам плевры.

III стадия — нагноения (с 15-х по 60-е сутки). Стадии нагноения удается избежать при комплексном интенсивном лечении, во всех других случаях она является закономерной. В этой стадии на фоне образования более зрелой соединительной ткани и очагов протеолиза, вследствие вторичного лимфогенного, контактного инфицирования, присоединяется микробная флора, возникает эмпиема плевры.

IV стадия — фиброторакс (спустя 60-90 сутки от начала формирования свернувшегося гемоторакса). Большой объем свернувшегося гемоторакса и недостаточно эффективное лечение эмпиемы плевры приводит к циррозу легочной паренхимы, атрофии межреберных мышц, деформации грудной клетки с грубыми нарушениями функций внешнего дыхания — возникает фиброторакс, приводящий больного к глубокой инвалидности и летальному исходу от очередной легочной инфекции.

Общая летальность при свернувшемся гемотораксе, по данным многих торакальных центров, колеблется от 3,9 до 4,5 %, а при возникновении эмпиемы плевры достигает 10%.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гемоторакс - это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости - открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

МКБ-10

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология - гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры - гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

малый - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
средний - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
тотальный - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения - о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемотораксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Обычной причиной гемоторакса является разрыв легкого, межреберного сосуда или внутренней грудной артерии. Гемоторакс может быть результатом проникающей или тупой травмы. Гемоторакс часто сопровождается пневмотораксом Пневмоторакс Пневмоторакс - это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских. Прочитайте дополнительные сведения

У пациентов с большим объемом кровопотери часто развивается одышка, приглушенные звуки дыхания и тупой звук при перкуссии (часто эти проявления бывает сложно оценить во время первоначальной оценки пациентов с множественными травмами). Результаты могут быть неспецифическими у пациентов с меньшим гемотораксом.

Диагностика гемоторакса

Рентгенография грудной клетки

Иногда протокол E-FAST (расширенная фокусированная оценка с помощью сонографии при травме)

Гемоторакс подозревается на основании симптоматики и данных физического обследования. Диагноз, как правило, подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки и иногда E-FAST или КТ.

Жидкостная реанимация, при необходимости

Как правило, зондовая торакостомия

В некоторых случаях, применение торакотомии

Если объем крови достаточный, чтобы быть визуально заметным при рентгенографии грудной клетки (обычно необходим объем примерно 500 мл), или если присутствует пневмоторакс Пневмоторакс Пневмоторакс - это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских. Прочитайте дополнительные сведения

Проведение ургентной торакотомии показано в любом из следующих случаев:

Исходное кровотечение > 1500 мл

Кровотечение > 200 мл/час в течение > 2-4 часов, а также вызывающее респираторные или гемодинамические нарушения или необходимость повторных трансфузий крови.

Читайте также: