Свойства хилезной жидкости. Состав хилуса

Обновлено: 16.06.2024

Хилотораксом называют скопление хилуса в плевральной полости, что отличает это состояние от скопления гноя (пиоторакс) или воздуха (пневмоторакс).

Хилоторакс развивается, когда хилус, жидкость с высокой концентрацией хиломикронов и лимфы, выходит из системы грудного протока-цистерны в плевральное пространство. Хилоторакс довольно редко встречается у собак и кошек, обычно развивается вторично на фоне других состояний или заболеваний и может плохо поддаваться лечению. Классически хилезный выпот имеет вид молочно-белой жидкости, которая не становится прозрачной после центрифугирования. Псевдохилезный выпот также имеет молочно-белый цвет, макроскопически напоминает хилезный выпот и обычно связан с хроническими воспалительными заболеваниями органов грудной полости. Псевдохилезный выпот не содержит хиломикронов, становится прозрачным после центрифугирования и содержит холестерин и белково-лецитиновые соединения, при этом концентрация холестерина в нем выше, чем в сыворотке.

Патологическая физиология

Пищевые липиды, включая триглицериды, холестерин и фосфолипиды, претерпевают четыре основных стадии превращения в ходе усвоения.

На первой стадии (эмульгирование) липиды расщепляются на более мелкие капли. Эмульгирование начинается в желудке и продолжается в тонком кишечнике. В желудке липидные шарики активно дробятся на более мелкие капельки, легко проникающие в 12-перстную кишку. Они, попадая в тонкий кишечник, покрываются желчными кислотами, снижающими поверхностное натяжение липидов, дополнительно уменьшая размер эмульсионных частиц.

Вторая стадия (гидролиз) происходит в тощей кишке. Ферменты поджелудочной железы, такие как липаза, колипаза, холестеринэстераза и фосфолипаза, расщепляют липиды в составе эмульсионных капель на неэтерифицированные жирные кислоты, моноглицериды, холестерин и лизофосфолипиды.

На третьей стадии продукты гидролиза вместе с желчными кислотами и фосфолипидами образуют мицеллы, растворимые в воде.

На четвертой стадии происходит всасывание, в ходе которого мицеллы диффундируют через верхушечные зоны мембран энтероцитов в тощей кишке. Желчные кислоты не проникают в энтероциты, а реабсорбируются в подвздошной кишке. После проникновения в энтероциты липиды повторно этерифицируются с образованием триглицеридов и фосфолипидов. Затем этерифицированные липиды соединяются с холестерином, другими липидами и белками с образованием хиломикронов.

Хиломикроны представляют собой мелкие, водорастворимые структуры с ядром из гидрофобных неполярных липидов и внешним слоем из полярных липидов. Затем хиломикроны всасываются через лимфатические сосуды кишечника, впадающие в цистерну грудного протока. По грудному протоку хиломикроны переносятся из цистерны в венозную кровь и распределяются в ткани.

Хилезный выпот может образоваться в результате выхода хилуса из неповрежденных лимфатических сосудов или перфорации грудного протока. Обструкция тока лимфы часто приводит к гипертензии в лимфатических сосудах, их расширению и последующему выходу лимфы. У кошек хилоторакс может быть идиопатическим. Однако известно несколько возможных причин, включая гипертрофическую кардиомиопатию, новообразования грудной клетки и средостения (например, лимфома), грибковые гранулемы средостения (например, криптококкоз), поражение сердечными гельминтами, врожденные пороки развития лимфатических сосудов, травмы, хроническая рвота или кашель, а также разрывы лимфатических сосудов, диафрагмальная грыжа, заворот доли легкого и тромбы в венах. Ранее полагали, что единственной причиной хилоторакса является разрыв грудного протока в результате травмы, однако в последующем было показано, что у большинства пациентов целостность грудного протока сохранена.

Дифференциальный диагноз

Гипертрофическая кардиомиопатия
Заражение сердечными гельминтами
Идиопатический хилоторакс
Расширение лимфатических сосудов
Новообразования средостения (лимфома, тимома)
Травма и разрыв грудного протока

Клинические признаки

Половой предрасположенности к образованию хилезного выпота у кошек не выявлено. Возраст, по-видимому, имеет значение, так как случаи травматического, идиопатического и врожденного хилоторакса чаще встречаются у молодых животных. Хилоторакс, связанный с новообразованиями и заболеваниями сердца, чаще возникает у животных старшего возраста. По-видимому, у кошек существует породная предрасположенность, у чистопородных кошек относительный риск развития хилоторакса выше.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинического осмотра, клинических признаков, рентгена грудной клетки и анализа плевральной жидкости. Самыми распространенными симптомами у кошек являются одышка и кашель. Прочие клинические и гистологические изменения включают потерю веса, аппетита, позывы на рвоту, сильную вялость, регургитацию, рвоту, непереносимость физических нагрузок и слюнотечение. Самыми распространенными нарушениями при клиническом осмотре являются одышка, приглушенные тоны сердца, усиление бронховезикулярных звуков и тахикардия. В зависимости от клинического состояния животного следует сделать рентгеновские снимки грудной клетки, однако для стабилизации состояния может потребоваться торакоцентез. В зависимости от выраженности одышки может потребоваться дополнительный кислород и рентгеновские снимки в дорсовентральной проекции. На рентгеновских снимках обычно виден выпот в плевральную полость, который может быть одно- или двухсторонним. Для определения первопричины выпота, например, кардиомиопатии или новообразования средостения, может потребоваться УЗИ и эхокардиография.

Полный клинический анализ крови может показать зрелую нейтрофилию в результате воспаления и лимфопению из-за выхода лимфоцитов в жидкость. При биохимическом анализе сыворотки можно обнаружить гипоальбуминемию, гипонатриемию или гиперкалиемию. Гипоальбуминемия развивается из-за недостатка белка и частого откачивания плевральной жидкости. Гипонатриемия может развиться в результате откачивания жидкости, содержащей электролиты (удаления хилезного выпота в терапевтических целях). Гиперкалиемия может быть обусловлена гиповолемией и/или нарушением выведения калия почками.

Для диагностики хилоторакса необходим анализ плевральной жидкости. Макроскопически хилезный выпот имеет молочно-белый или розовый цвет в зависимости от примеси крови. Хилезный выпот не свертывается и не имеет запаха и должен быть свободен от твердых частиц. Для подсчета клеток в жидкости можно отобрать пробу в пробирку с ЭДТА. Следует сделать микробиологический посев с определением антибиотикочувствительности, хотя считается, что хилус обладает бактериостатическим действием. В одном исследовании результаты первого микробиологического посева у 32 кошек были отрицательными, однако при повторном торакоцентезе или хирургическом вмешательстве у 5 кошек была обнаружена вторичная инфекция. При отстаивании выпот в пробирке разделяется с образованием сливкообразного верхнего слоя, так как хиломикроны обладают низкой плотностью и всплывают к поверхности.

Если в образце присутствуют эритроциты, после центрифугирования он должен стать белым (хотя если эритроциты гемолизированы, жидкость останется красной или розовой), но остаться непрозрачным.

Лабораторные исследования

Лабораторный анализ жидкости может включать определение плотности, концентрации общего белка, общего количества клеток и лейкоцитарной формулы, концентрации холестерина и триглицеридов и соотношения холестерина и триглицеридов.

В двух исследованиях кошек с хилотораксом средняя плотность жидкости составила 1,030 и 1,032, а средняя концентрация общего белка - 5,0 и 5,32 г/дл. Средняя концентрация лейкоцитов в выпоте в одном из исследований кошек составила 11 919 клеток/мкл. Обычно преобладание малых лимфоцитов считается характерной особенностью хилезного выпота; однако при хроническом процессе возможно повышение числа нейтрофилов и макрофагов. Повышение числа нейтрофилов может быть связано с раздражающим действием выпота на выстилку плевральной полости или периферической лимфопенией из-за многократного откачивания выпота в лечебных целях. Подсчет лейкоцитарной формулы в плевральной жидкости кошек с хилотораксом показал преобладание лимфоцитов в 19 из 26 случаев. В оставшихся 7 образцах преобладали сегментоядерные нейтрофилы.

Сравнение концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке и плевральной жидкости, а также определение соотношения холестерина и триглицеридов в жидкости может помочь диагностировать хилезный выпот и дифференцировать его от псевдохилезного. При хилезном выпоте концентрация холестерина обычно снижена или в пределах нормы, а концентрация триглицеридов повышена по сравнению с сывороткой. В противоположность этому, в псевдохилезном выпоте концентрация холестерина обычно повышена, а концентрация триглицеридов такая же, как в сыворотке, или ниже. В хилезном выпоте возможно выраженное повышение концентрации триглицеридов, так как хиломикроны состоят преимущественно из этих соединений. Соотношение холестерина и триглицеридов в хилезном выпоте обычно менее 1. Соотношение триглицеридов в жидкости и сыворотке выше 2-3:1 является диагностическим критерием хилезного выпота; часто встречаются соотношения 10-20:1.

Проба с растворением в эфире - быстрый метод подтверждения хилезного характера жидкости. Она проводится следующим образом: разлейте выпот на две пробирки и добавьте 2 капли 10% гидроксида калия в каждую. Разведите содержимое первой пробирки равным объемом воды, а во вторую добавьте равный объем эфира. Переверните пробирки. Хиломикроны должны раствориться в эфире. Жидкость в первой пробирке останется мутной после разбавления, в то время как во второй пробирке она должна стать прозрачной.

Лечение и прогноз

Лечение хилоторакса зависит от причины выпота. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Необходимо выявить патологический процесс, являющийся первопричиной, и по возможности назначить соответствующее лечение.

Консервативное лечение включает торакоцентез, лечебную диету и медикаментозную терапию. Торакоцентез является паллиативной мерой, позволяющей удалить жидкость и облегчить симптомы нарушения дыхания. В первый раз жидкость можно удалить через иглу, однако при необходимости ежедневного удаления жидкости может потребоваться установка дренажной трубки в плевральную полость. Традиционно рекомендуется давать животным нежирный рацион для снижения количества липидов, всасывающихся через лимфатические сосуды кишечника; однако недостаточное усвоение жирорастворимых витаминов, липидов и высокое содержание белка в лимфе могут способствовать недостаточности питания. Недавно было показано, что низкожировая диета не способствует уменьшению объема выпота. Ранее полагали, что добавка триглицеридов со средней длиной цепи способствует пополнению рациона липидами, которые не попадают в грудной проток, так как всасываются непосредственно в системе воротной вены. Однако недавно было показано, что триглицериды со средней длиной цепи не минуют грудной проток. При сильной недостаточности питательных веществ можно применять парентеральное питание, чтобы снизить поступление веществ в пищеварительную систему и уменьшить ток лимфы.

Пищевые добавки, «связывающие жиры», например хитин и хитозан, позволяют уменьшить объем хилуса, увеличивающийся под действием жиров.

Рутин (бензопироновое соединение, получаемое из плодов бразильского дерева Dimorphandra mollis) позволяет добиться клинического улучшения у кошек с идиопатическим хилотораксом. Предполагаемые механизмы действия рутина включают снижение выхода лимфы из лимфатических сосудов, усиление оттока белка по лимфатической системе, усиление фагоцитоза за счет стимуляции макрофагов, усиленное привлечение макрофагов в ткани и усиленный протеолиз и удаление белка из тканей. Рутин представляет собой биофлавоноид и производное витамина С. Он стимулирует захват белков макрофагами и процессинг антигенов воспалительными клетками, тем самым усиливая всасывание оставшейся жидкости. Доза для кошки 50 мг/кг, можно смешивать с кормом.

Октреотид (Сандостатин, Новартис) - синтетческий соматостатин, в настоящее время проходящий испытания на кошках в форме препарата для п/к инъекций трижды в сутки. Он применяется планово при акромегалии и определенных формах аденокарцином, преимущественно легких, однако его эффективность для лечения хилоторакса у кошек в настоящее время неизвестна.

Хирургическое лечение обычно проводится в случаях, когда консервативная терапия неэффективна. К возможным методам хирургического лечения относятся лигирование грудного протока, плевродез и создание плевроперитонеальных или плевровенозных анастомозов. Показано, что лигирование грудного протока оказывает благоприятное действие в 20 - 60% случаях идиопатического хилоторакса у кошек. Для определения анатомического строения лимфатической системы и контроля результатов лигирования проводят лимфангиографию брыжеечных лимфатических сосудов с положительным контрастом.

Рис. 1. КТ-лимфография, стрелками обозначен грудной проток кошки. Заметно его ветвление на несколько отдельных сосудов.
Рис. 2. КТ-лимфография, стрелками обозначен выход контраста из грудного протока в грудную полость.

Рис. 3. Интраоперационая рентгенограмма бордоского дога, видно разделение лимфатического протока на несколько.
Рис. 4. Интраоперационная лимфография после клипирования грудного протока ниже места его многократного ветвления. Клипсы обозначены стрелкой.

Хилезный или нехилезный выпот иногда продолжает накапливаться и после лигирования грудного протока. Плевродез представляет собой формирование спаек между париетальной и висцеральной поверхностями плевры. Для создания спаек вводят такие вещества, как тетрациклин и тальк, однако проведенные ветеринарные исследования говорят об их сомнительной эффективности. Плевроперитонеальные или плевровенозные анастомозы могут принести улучшение, однако при этом возможны осложнения: инфекция, спайки и закупорка просвета имплантатов.

К распространенным последствиям хилоторакса относятся рестриктивный плеврит, ограничивающий расширение легких. Хилус раздражает поверхность плевры; хроническое воздействие хилуса может привести к отложениям фибрина и формированию соединительной ткани на поверхности плевры, что приводит к рестриктивному превриту. Хотя хилоторакс - редкое нарушение, у кошек оно обычно оказывается смертельным. Для определения причин идиопатического хилоторакса и разработки действенных методов лечения необходимы дальнейшие исследования.

Свойства хилезной жидкости. Состав хилуса

Следует подчеркнуть, что хилезная жидкость в норме течет со скоростью 3,8—3,9 мл в минуту, или 60—190 мл в час. При полном рассечении протока за сутки может выделиться свыше 4000 мл жидкости [Бальдридж и Лыоис (Baldridge, Lewis, 1948)]. Давление в протоке обычно низкое, но при его перевязке может достигать 35 см водяного столба. Кишечная перистальтика, мышечная деятельность, кашель, чихание увеличивают внутригрудное давление и ускоряют ток хилезной жидкости.

По Бальдриджу и Льюису, она имеет следующие свойства: 1) молочный цвет, 2) при стоянии образуется кремовый осадок, 3) хорошо эмульгируется, образуя жировые частицы, 4) не имеет запаха, 5) реакция щелочная, 6) удельный вес свыше 1012, 7) опалесценция, 8) стерильна, обладает сопротивляемостью по отношению к гнойной инфекции, 9) содержит жира 0,4—4% (что зависит от количества и качества пищевого жира), 10) твердых веществ содержит более 4%, 11) белков содержит более 3 г на 100 мл жидкости.
По Левину (Lewin), точный химический состав хилезной жидкости и лимфы представляется в следующем виде.

60—70% жира, потребляемого человеком, попадает в кровь через ductus thoracicus. Содержание жира в хилезной жидкости зависит от качества диеты. В хилезной жидкости имеется много лимфоцитов, поэтому при хилотораксе отмечается лимфопения и эозинопения в крови. Девис и Карлсон (Davis, Carlson) вообще полагают, что лимфоциты попадают в кровь через лимфатические пути.
Исследование содержимого плевры при таких «псевдохилезных плевритах» показывает отсутствие в нем белков и жиров.

Хилоторакс, помимо тяжелых нарушений гемодинамики, характеризуется погрессирующим истощением больного, обезвоживанием и кахексией, что зависит от потери большого количества жидкости, белков, солей.

Лечение хилоторакса вначале должно быть консервативным. Изредка применяются пункции плевры с освобождением ее от избытков содержимого и введением антибиотиков. Одновременно назначается диета с пониженным содержанием жиров [Лилле и Фокс (Lille, Fox, 1935)], вливание в вену плазмы и крови, а под кожу — глюкозы с физиологическим раствором, капельные и питательные клизмы.

Старые рекомендации вдувать воздух в плевру при хилотораксе в настоящее время не находят применения. Также редко используется введение хилезной жидкости, удаленной из плевры, в вену по Бауерсфельду (Bauersfeld, 1937). Применив этот метод, Уиткомб (Whitcomb, 1942) потерял больного, по-видимому, от жировой эмболии. Шнуг и Рансогофф (Schnug, Ransohoff, 1943) приводят литературные данные о внутривенных вливаниях хилезной жидкости при хилотораксе у 8 больных. Из них 3 больных выздоровели, 3 больных умерли и у 2 применение этого способа не имело успеха. Описаны единичные случаи вливания хилезной жидкости под кожу [Цервиа, Дюран и Домингец (Cervia, Duran, Dominguez, 1949)].

Все эти способы представляют известные опасности в смысле возможной жировой эмболии и заноса инфекции в кровяное русло. Поэтому их не следует рекомендовать для широкого применения.
Также не изучено при лечении этого осложнения действие липофильных красок [Клепсер и Берри (Klepser, Berry, 1954)].

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Хилоторакс представляет собой редкое патологическое состояние, которое возникает в результате истечения из грудного лимфатического протока хилезной (жирной) лимфы и ее скопления в плевральной полости. Заболевание сопровождается нарушением обменных и иммунных процессов, потерей эссенциальных микроэлементов, витаминов и питательных веществ, представляя угрозу для жизни пациента.

Причины хилоторакса

Данная патология является вторичной и ассоциирована с:

врожденными аномалиями лимфатических сосудов;
механическим повреждением главных ветвей грудного протока при выполнении диагностических манипуляций и хирургических вмешательств;
проникающим ранением грудной клетки;
тупой травмой области шеи и средостения;
опухолевидными образованиями доброкачественной либо злокачественной этиологии, затрагивающими лимфатическую систему;
заболеваниями грудных и брюшных органов - туберкулезом легких, амилоидозом, саркоидозом, диафрагмальной грыжей, медиастинитом;
синдромом верхней полой вены.

Патогенез

В составе хилезной жидкости (хилуса) содержится большое количество жировых транспортеров, обеспечивающих доставку и всасывание холестерина, триглицеридов и пищевых жиров - хиломикронов. Их образование происходит в клетках эпителиального слоя слизистых покровов кишечника, по лимфатическим сосудам они поступают в грудной проток, а затем - в кровяное русло. При развитии хилоторакса в составе хилуса наблюдается увеличение концентрации липидов, численности клеточных элементов и лимфоцитов.

Симптомы хилоторакса

Первым признаком патологического состояния является наличие у пациента одышки, также наблюдаются:

снижение артериального давления;
учащение сокращений сердечной мышцы;
тяжесть в пораженной половине грудины;
развитие коллапса.

Хилоторакс характеризуется отсутствием повышения температуры тела и болезненных ощущений в грудной клетке - это обусловлено тем, что лимфа не раздражает плевру и, обладая бактериостатическими свойствами, способна в течение длительного времени не инфицироваться.

Вместе с лимфой происходит потеря значительного количества липидов, протеинов, лимфоцитов и электролитов. При длительной и массивной (до 2-х л в день) лимфорее возникают иммуно-дефицитные состояния, метаболические нарушения и истощение организма, которые могут привести к гибели пациента.

Диагностика хилоторакса

Для дифференциального диагностирования заболевания используют результаты:

Сбора анамнеза, необходимого для установления этиологических факторов.
Физикального осмотра пациента - для обнаружения ослабленного дыхания на пораженной стороне и притупления перкуторного звука. - для оценивания состояния кроветворной системы.
Цитологических анализов биоптатов лимфатического узла, плевры, легочной ткани - для изучения их морфологической структуры.
Рентгенографии органов грудной клетки - для выявления наличия в плевральной полости выпота, смещения средостения и поджатия легкого.
Ультразвуковой допплерографии лимфатических сосудов - для установления причин хилоторакса.
Лимфографии - рентгенологического исследования лимфатических протоков после введения в них жирорастворимого контраста.
Компьютерной томографии легких - лучевого исследования, позволяющего получить изображение структур легочной паренхимы в виде послойных срезов толщиной до 1 см, оценить состояние трахеобронхиального дерева и крупных кровеносных сосудов (грудной аорты, легочной и верхней полой вен), определить наличие: опухолевых процессов; поражения внутригрудных лимфатических узлов; новообразований в средостении; патологических изменений полости плевры и ткани легких.
Лимфосцинтиграфия - для визуализации лимфоузлов и выявления их патологий, оценивания скорости периферического оттока лимфы.
Ультразвукового исследования плевральной полости и определения места проведения диагностической пункции - для получения выпота молочно-белого цвета с его последующим микроскопическим и биохимическим исследованием, позволяющим определить морфологический состав, численность лимфоцитов и концентрацию жирных кислот.

Методы лечения

При хилотораксе лечебные мероприятия начинают с консервативной терапии, включающей:

парентеральное питание;
дренирование плевральной полости, позволяющей достичь уменьшения расстройств дыхательной функции и декомпрессии органов средостения;
инфузии солевых и белковых растворов - для коррекции электролитных расстройств и гипо-протеинемии;
внутривенное введение соматотропного гормона - для рассасывания экссудата.

Отсутствие эффективности консервативного лечения и продолжающаяся лимфорея требует применения хирургических методов - плевроперитонеального шунтирования, плевродеза, перевязки грудного лимфатического протока, наложения лимфовенозного анастомоза.

При хилотораксе, который развился в результате инфекционного процесса проводят специфическую антибактериальную терапию, при опухолевой этиологии - химиолучевую.

Профилактика хилоторакса

Своевременная диагностика и грамотные комплексные лечебные мероприятия позволяют добиться положительного исхода патологии. Летальный исход наблюдается почти в 50 % случаях. Особенно неблагоприятен прогноз при хилотораксе, развитие которого обусловлено наличием в грудной клетке злокачественных новообразований.

Чтобы предупредить возникновение заболевания необходимо с особой осторожностью относиться к выполнению в полости грудины диагностических процедур, хирургических вмешательств, инвазивных лечебных манипуляций. При повреждении грудного лимфатического протока следует помнить о возможности возникновения хилоторакса. Для предотвращения развития идиопатической патологии рекомендуется отказаться от курения.

Читайте также: