Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии.

Обновлено: 18.05.2024

Лапароскопическая холецистэктомия или лапароскопическое удаление желчного пузыря — метод хирургического лечения, при котором при помощи лапароскопической техники и эндоскопических инструментов удаляется патологически измененный желчный пузырь.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря сочетает в себе радикальность с малой травматичностью, позволяет производить операции с использованием минимальных разрезов на коже пациента. Это позволяет почти полностью сохранить целостность мягких тканей брюшной стенки, в том числе апоневроза и мышц.

Удаления желчного пузыря методом лапароскопии практически исключает опасность формирования послеоперационных вентральных грыж, благодаря чему существенно улучшается трудовой прогноз. При выполнении лапароскопического удаления желчного пузыря по сравнению с традиционной холецистэктомией значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов, что оказывает значительный экономический эффект.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря обладает отчетливыми техническими преимуществами, по сравнению с традиционной холецистэктомией:

возможность выполнения симультанных (сочетанных) операций без дополнительного разреза передней брюшной стенки,
выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости при лапароскопии,
улучшение визуализации зоны оперативного вмешательства, особенно при глубоком расположении желчного пузыря у тучных больных и гиперстеников.

Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в молодом возрасте (30–40 лет), немаловажное значение имеет косметический результат вмешательства — небольшие кожные разрезы (5–10 мм) заживают с образованием малозаметных рубцов.

Показанием к лапароскопическому удалению желчного пузыря являются:

хронический калькулезный холецистит;
полипы и холестероз желчного пузыря;
острый холецистит (в первые 2–3 сут. от начала заболевания);
хронический бескаменный холецистит;
бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Удаление желчного пузыря методом лапароскопии в нашей больнице

Операция — лапароскопическая холецистэктомия в нашем лечебном учреждении выполняется с использованием новейших технических методик, сводящих к минимуму риск интраоперационных и послеоперационных осложнений. К ним относятся:

применение аргонусиленной коагуляции для остановки кровотечения из ложа удаленного желчного пузыря

Рисунок 1. Гемостаз ложа удаленного желчного пузыря.

применение ультразвукового диссектора для дифференцировки анатомических элементов области операции

Рисунок 2. Выделение пузырного протока.

применение ультразвуковых ножниц для выделения анатомических структур, исключающее их пересечение

Рисунок 3. Препаровка шейки желчного пузыря с использованием УЗ-ножниц

Основным результатом применения данных технических приемов является значительное сокращение времени оперативного вмешательства, в основном за счет быстроты и эффективности дифференцировки анатомически структур, минимальной кровопотери, и соответственно, сокращения времени на адекватный гемостаз, особенно в отношении ложа желчного пузыря.

Диагностика и лечение холедохолитиаза в эпоху эндохирургии

Первым в мире лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) выполнил профессор Erich Muhe из Боблингена, Германия, 12 сентября 1985г., за что немецким обществом хирургов ему был объявлен выговор. В 1992 от этого же общества он получил высшую премию организации – ежегодную награду Германского хирургического общества.

Доктор Philip Mouret, Лион, Франция выполнил ЛХЭ в 1987. Хирурги Reddick и Olsen выполнили ту же процедуру в 1989 в США. С этого момента ЛХЭ быстро распространилась по всему миру, как метод лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ). Хотя хирурги и были очарованы малоинвазивностью операции, серьёзной проблемой оставался холедохолитиаз (ХДЛ), частота которого достигала 10% из всех больных, страдающих ЖКБ. Поэтому хирурги задумались о путях диагностики – до, во время и после операции, а также лечения ХДЛ малоинвазивными методами.

В 1991 Reddick и Olsen опубликовали первое описание лапароскопической холангиографии. Однако, хотя техника была вполне осуществимой, выполнение процедуры было затруднительным теми инструментами, которые существовали в то время. Поэтому врачи больше полагались на дооперационные методы диагностики ХДЛ – ретроградную холангиопанкреатикографию (РХПГ). В случае обнаружения холедохолитиаза до операции конкременты удаляли при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с последующей ЛХЭ.

Эра ЛХЭ продолжается более 25 лет. За этот период диагностика и лечение ХДЛ эволюционировала. Она может быть дооперационной, интраоперационной и послеоперационной.

(А) Предоперационная диагностика и лечение ХДЛ

Большинство больных с холедохолитиазом могут быть идентифицированы до операции.

Клинические проявления

1. Многие пациенты жалуются на боли в верхнем отделе живота, начинающиеся в эпигастрии и распространяющиеся в зону правого подреберья с иррадиацией в спину или плечо.

2. Иногда больные имеют в анамнезе кратковременную желтуху или эпизоды потемнения мочи.

3. Боли в животе нередко сопровождаются ознобом и температурой.

4. У больных могут быть приступы холангита или панкреатита.

Биохимические тесты

1. Уровень прямого билирубина в плазме выше, чем непрямого.

2. Повышение щелочной фосфатазы

3. Повышение уровня трансаминаз

4. Повышение уровня амилазы или липазы

Радиологические тесты

1. Обычная рентгенография брюшной полости может показать затенение в правой гипохондриальной области.

2. УЗИ может показать 1-2 конкремента в нижней части ОЖП, однако нередко этот отдел холедоха скрыт газами 12-перстной кишки, тогда проток не виден чётко. В этом случае УЗИ показывает расширение проксимальной части жёлчного протока и внутрипечёночную дилатацию.

3. Магнито-резонансная холангиография – это не инвазивная процедура, дающая отличную визуализацию печени, жёлчного пузыря и протоков на всём их протяжении.

4. КТ – сканирование. Эффективно при механической желтухе.

Эндоскопический тест

1. Эндосонография. Это инвазивная процедура, но менее опасная, чем РХПГ. Эффективна для диагностики конкрементов в терминальном отделе холедоха.

2. РХПГ – инвазивное исследование, позволяющее уточнить анатомию и причину обструкции билиарного тракта. Кроме того, процедура позволяет сразу перейти к лечению обструкции в зависимости от её природы.

Лечение

1. При наличии ХДЛ выполняют РХПГ, сфинктеротомию и экстракцию конкрементов. Далее показана ЛХЭ.

2. Если жёлчные протоки не очищены полностью, или конкременты более 2,5 см в диаметре, хирург может поступить следующим образом:

· Произвести эксплорацию холедоха и удаление конкрементов лапароскопически после ЛХЭ.

· Выполнить открытую холецистэктомию (ОХЭ) с эксплорацией холедоха.

(Б) – интраоперационная диагностика и лечение ХДЛ

В следующих ситуациях хирург хотел бы подтвердить/исключить ХДЛ интраоперационно:

1. Дооперационный уровень цифр биохимических тестов находится на верхней границе нормы – билирубин и щелочная фосфатаза.

2. Умеренное расширение ОЖП, но его терминальный отдел чётко не виден на УЗИ.

3. Рецидивирующие приступы желтухи у больного с множественными конкрементами в жёлчном пузыре, когда дооперационные УЗИ/МРТ/билирубин – в норме.

4. При лапароскопической диссекции обнаруживают широкий пузырный проток.

Диагностика

Интраоперационная диагностика конкрементов в ОЖП может быть произведена при помощи

· Интраоперационной лапароскопической холангиографии

· Интраоперационного лапароскопического УЗИ

Холангиография – наиболее известный метод видуализации конкрементов в ОЖП. Кроме того, это первый шаг к эксплорации холедоха через пузырный проток. При УЗИ используют высокочастотный датчик в 7-10 МГц.

Лапароскопическое УЗИ даёт более точную информацию, чем холангиография, имеет следующие преимущества:

1. Отсутствует облучение.

2. Исследование повторяемо.

3. Более чувствительно для обнаружения камней.

4. Более специфично.

Лапароскопическое УЗИ несёт в себе некоторые неудобства в сравнении с холангиографией:

1. Терминальный отдел холедоха чётко не виден.

2. Панкреатит или жировые отложения вокруг поджелудочной железы затрудняют визуализацию.

3. Дуоденальные дивертикулы, содержащие газ, симулируют тень конкрементов.

4. Существует кривая обучения.

5. Оборудование не всем доступно.

Если диагноз холедохолитиаза установлен на операции, выбор тактики зависит от различных факторов –

1. Состояние пациента

2. Калибр ОЖП и место расположения конкремента

3. Квалификация врача, выполняющего РХПГ в клинике

4. Наличие оборудования для эксплорации ОЖП

5. Опыт хирурга в лапароскопической билиарной хирургии

Выбор метода лечения будет таков:

1. Завершение ЛХЭ и клиническое наблюдение за больным. Такой путь возможен, если конкременты в ОЖП очень малы.

2. Завершение ЛХЭ и выполнение послеоперационной РХПГ. Такая тактика оптимальна, когда диаметр камней 4-5мм, маловероятно, что они выйдут сами, а РХПГ доступна.

3. ЛХЭ и лапароскопическая эксплорация ОЖП.

Здесь возможны два пути:

· Доступ к ОЖП через пузырный проток

- холедохотомия с внутренним дренажём

- холедохотомия без дренажа

- холедохотомия с Т-образным дренажём

4. Открытая холецистэктомия с открытой эксплорацией холедоха

i) Лапароскопический доступ к ОЖП через пузырный проток

Этот доступ приемлем в тех случаях, когда нет большого различия между диаметром протока и размерами конкрементов.

Показания

1. Одиночные/множественные конкременты диаметром 6мм или менее

2. Пузырный проток диаметром 4мм или более

3. Пузырный проток впадает в ОЖП прямо c латеральной стороны

4. Плохие условия для наложения лапароскопических швов

Противопоказания

1. Конкременты диаметром более 6мм

2. Пузырный проток диаметром менее 4мм

3. Внутрипечёночные конкременты

4. Пузырный проток впадает в ОЖП сзади или дистальнее расположения конкрементов в ОЖП

Процедура

Дилатация пузырного протока важна для успешного проведения транспузырной процедуры. Проволочный проводник вводят через отверстие в пузырном протоке в ОЖП. Далее баллонный дилататор или буж вводят по проводнику. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оторвать пузырный проток от желчного пузыря. Это возможно либо при дилатации, либо при излишней тракции за жёлчный пузырь. Если отрыв происходит, становится невозможным ввести инструмент в культю пузырного протока. Это наиболее частая причина неудач. Поэтому отверстие в пузырном протоке (ПП) не должно превышать 50% его периметра.

Холедохоскопию выполняют через пузырный проток. Конкремент захватывают корзинкой под прямым визуальным контролем холедохоскопа.

Некоторые хирурги вводят корзинку в пузырный проток под флюороскопическим контролем. Конкременты иногда крупнее, чем внутренний диаметр пузырного протока. В этой ситуации захваченный в ловушку конкремент и корзинка могут застрять в ОЖП, что делает невозможным их удаление через пузырный проток. В этой ситуации требуется холедохотомия. Поэтому «слепая» техника менее благоприятна, даёт большее число осложнений и оставленных конкрементов.

Преимущества

1. Т-образный дренаж исключен

2. Риск стриктуры ОЖП после холедохотомии маловероятен

ii) – Лапароскопическая холедохотомия при конкрементах ОЖП

Этот доступ показан, когда конкременты ОЖП велики.

1. ОЖП более 1см

2. Адекватная дилатация ПП невозможна

3. Конкременты ОЖП больше, чем диаметр пузырного протока

4. Неудачная экстракция через ПП, при дилатации ОЖП

5. Крупный плотный камень нижней части ОЖП, который может потребовать литотрипсии

6. Внутрипечёночные конкременты

1. Диаметр ОЖП менее 6мм

2. Неблагоприятные условия для наложения лапароскопического шва

Выполняют разрез длиной 1 см на передней стенке супрадуоденальной части ОЖП. Холедохоскоп вводят через правый среднеключичный порт. Лапароскопическое и холедохоскопическое изображение контролируют по одному или двум мониторам. Холедохоскоп осторожно вводят в протоковую систему. Тёплый солевой раствор постоянно подают в проток через рабочий канал холедохоскопа для получения качественного изображения. Конкремент визуализируют, корзинку проводят за конкремент, открывают, захватывают камень и извлекают его наружу.

Для плотных конкрементов диаметром более 2,5см рекомендован ригидный эндоскоп – нефроскоп/уретероскоп и дробление камня при помощи литотриптера, Полноту удаления конкрементов из ОЖП контролируют проведением ригидной оптики до сфинктера Одди. Проксимальные протоки также визуализируют для того, чтобы убедиться в отсутствии конкрементов в печёночных протоках.

Если хирург удовлетворён результатами холедохолитотомии, процедура может быть завершена одним из следующих способов.

1. Оставление 10см внутреннего стента, введенного через ОЖП в двенадцатиперстную кишку, при этом нижний конец трубки находится в дуоденум, а верхний – в ОЖП. Холедохотомное отверстие ушивают непрерывным викриловым швом 4/0. Месяц спустя на основании УЗИ и биохимических анализов убеждаются в чистоте протоков и удаляют стент через дуоденоскоп.

2. Холедохотомическое отверстие ушивают без стента – когда хирург уверен в отсутствии резидуальных конкрементов в ОЖП, также как и в отсутствии дистальной билиарной стриктуры.

3. Ушивание холедохотомического отверстия на Т-образном дренаже. Некоторые хирурги привыкли к такому завершению холедохотомии в эпоху открытой хирургии, этот путь позволяет им чувствовать себя комфортно. Другой резон – возможность выполнения через Т-образный дренаж холангиографии в конце операции. Если при этом обнаружены остаточные конкременты, хирург может продолжить лапароскопичекую эксплорацию холедоха, перейти к открытой процедуре или отдать предпочтение последующей РХПГ или литотрипсии.

Эту операцию выполняют, при:

· Серьёзной дилатации ОЖП

· Наличии дистальной стриктуры холедоха

· Первичных конкрементах ОЖП

1. Антеградная – сфинктеротомию выполняют через холедохотомное отверстие

2. Ретроградная – сфинктеротомию выполняют через дуоденоскоп.

Оба доступа в интраоперационном исполнении весьма громоздки и могут закончиться неудачей.

(С) – послеоперационная диагностика и лечение конкрементов ОЖП.

Больные с оставленными конкрементами после ЛХЭ могут обратиться повторно с:

· Приступами болей в правом подреберье с иррадиацией в спину

· Эпизодами желтухи и потемнения мочи

· Эпизодами ознобов и повышения температуры

Диагноз

Может быть подтверждён:

1. Биохимическими тестами-

a. Повышение уровня билирубина сыворотки

b. Повышение уровня щелочной фосфатазы

c. Повышение уровня трансаминаз

2. УЗИ брюшной полости

Лечение

Зависит от доступности тех или иных методов, а также от размеров конкрементов. На сегодня процедурой выбора признана РХПГ. Если она не доступна, то можно прибегнуть к:

Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии.

Холедохолитотомия — это операция по удалению камней из общего жёлчного протока через разрез. Основным показанием к операции является заболевание холедохолитиаз.

Операция проводится при неэффективности или невозможности проведения эндоскопического лечения при холедохолитиазе.

Необходимым условием при выполнении данной операции является проведение интраоперационной холангиографии через пузырный проток под рентгенологическим контролем для исключения «немых» камней в холедохе.

Интраоперационная холангиография

Конкремент в дистальный отделе холедохе

Методика операции

Методика холедохолитотомии включает доступ к общему желчному протоку в печёночно-двенадцатиперстной связке, при этом необходимо четко визуализировать место слияния общего печеночного протока и пузырного протока, провести ревизию всех отделов холедоха. На фоне холедохолитиаза общий желчный проток обычно расширен, что облегчает проведение манипуляций на нем. При этом следует помнить, что проток тонкостенный, за ним может располагаться воротная вена. Опасным является непреднамеренное ранение задней стенки холедоха или вены при проведении холедохотомии.

Для выполнения разреза стенку холедоха берут на две держалки с последующим вскрытием стенки между ними в продольном направлении, что позволяет контролировать длину разреза. Нити необходимо накладывать и подтягивать, чтобы приподнять переднюю стенку протока и избежать ранения задней. Разрез общего жёлчного протока необходимо проводить непосредственно у двенадцатиперстной кишки (ДПК) как можно дистальный, чтобы сократить длину слепого ретродуоденального «мешка» в случае формирования холедохоеюноанастомоза.

После вскрытия просвета проводят удаление конкрементов с обязательным зондированием протока мягкими пластиковыми бужами. Зондирование протока следует проводить только эластичными Буэми, которые могут искривляться и принимать форму протока. Применение жестких металлических бужей или форсированное зондирование протока может привести к ранению его или ДПК, формированию ложного хода с последующим развитием гнойно-воспалительного процесса. Зонд должен свободно проходить в ДПК, не встречая препятствий.

Дренирование

Наиболее частым вариантом окончания операции на общем желчном протоке является его дренирование. Как правило, применяем Т-образный дренаж Кера, который достаточно прочно фиксируется в протоке, а его удаление в дальнейшем не сопровождается осложнениями.

Дренаж типа Кера

Наиболее часто срезаем верхнюю часть дренажа в виде узкой полоски на всем протяжении горизонтальной ветви, что способствует более легкому его удалению в дальнейшем. Дистальный Бранка, идущая в направлении ДПК не должна быть длинен 2-3 см, а проксимальная – не должна перекрывать бифуркацию общего печеночного протока. После окончания введения дренажной трубки в неё вводят физиологический раствор и проверяют, достаточно ли герметично стоит дренаж, нет ли подтекание между стенкой дренажа и протока.

Глухой шов на общий желчный проток можно наложить при ПОЛНОЙ уверенности в его хорошей проходимости и при минимально травматический манипуляциях на нем (например, после лёгкого удаления одиночного невклиненного камня). Как и большинство хирургов, мы редко прибегаем к такому завершению операции, поскольку намного безопаснее произвести временное дренирование, если проток был вскрыт и проводилась его инструментальная ревизия. Кроме того, возможно выполнение глухого шва при выполнении дренирования через пузырный проток (дренаж Холстеда-Пиковского).

Дренирование по Холстеду-Пиковскому

Если нет уверенности, что удалены все камни из общего жёлчного протока, обнаружены множественные камни во внутрипеченочных протоках, операцию следует закончить формированием билиодигестивного анастомоза (на выключенной по Ру петле тонкой кишки длиной не менее 80 см).

Холедохолитотомия в отделении торако — абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

Операция по удалению камней из желчного протока — не редкий случай в нашей врачебной практике. В отделении есть все необходимое для получения высопрофессиональной медицинской помощи — опытные врачи, новейшее современное оборудование. Комфортные условия пребывания и отзывчивый персонал помогут быстро восстановиться после операции.

Лечение в нашем отделении проводится в рамках программ ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе. Ознакомьтесь, как попасть на лечение в отделение торако-абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ им. акад. Петровскаого.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

В статье представлены результаты эффективности хирургического лечения 106 больных желчнокаменной болезнью, осложненной острым калькулезным холециститом, холедохолитиазом, механической желтухой. Приведены сведения о причинах возникновения, особенностях проявления и выборе лечебной тактики при этой патологии. Среди причин механической желтухи на первое место выходит холедохолитиаз, на втором месте - стенозы БДС, на третьем – рак поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков. Проведенный сравнительный анализ хирургического лечения желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, свидетельствует о том, что дополнительное использование устройства для введения дренажа в холедох уменьшает время операции, что снижает количество конверсий и улучшает результаты лечения этой категории больных.

1. Бабак, О.Я., Чернова, В.М. Современные подходы к терапии желчнокаменной болезни // Междунар. мед. журн. – 1998. - №4. – С 30-32.

2. Ермолов, А.С., Упырев, А.В., Иванов, П.А. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему // Хирургия. – 2004. - №5. – С.4-9.

3. Корешкин, И.А., Аксельбант, И.С., Паншин, А.А. Особенности применения лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста // Вест. хирургии. – 1998. - №1. – С.32-35.

4. Малярук, В.И., Климов, А.Е., Русанов, В.П. Избирательно-активная тактика и малоинвазивные технологии в лечении калькулезного холецистита // Материалы 5-го Российского научного форума «Хирургия-2004». – М., 2004. – С. 117-118.

5. Михайлянц, Г.С., Панин, Ю.П., Подольский, Ю.А., Несходимов, Л.А. Лечебная тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Клинич. геронтология. – 2001. - №8. – С. 70-71.

6. Мосягин, В.Б. Лечение холедохолитиаза и механической желтухи с помощью эндохирургии // Эндоскоп. хирургия. – 1998. - №1. – С.31.

7. Пахомова, Р.А., Винник, Ю.С., Воронова, Е.А. Хирургическая тактика при доброкачественной механической желтухе в зависимости от ее степени тяжести // Фундаментальные исследования. -2015. -№1(часть 8). - С.115-120.

8. Стрекаловский, В.П., Старков, Ю.Г., Григорян, Р.С. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока // Хирургия. – 2000. - №9. – С. 4-8.

9. Тимошин, А.Д., Шестаков, А.Л., Юрасов, А.В., Тер-Григорян, А.А. Малоинвазивные вмешательства на желчных путях в современной общехирургической клинике // Анналы хирургии. – 2001. - №1. – С.39-43.

10. Ткачев, А.В. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, профилактика интра- и послеоперационных осложнений // Материалы 5-го Российского научного форума «Хирургия-2004». – М., 2004. – С.191.

11. Ярема, И.В., Яковенко, И.Ю., Карцев, А.Г., Сергейко, А.А. О профилактике ошибок и осложнений лапароскопической холецистэктомии // Вест. хирургии. – 1998. - №1. – С. 53-56.

12. Rabenstein,T., Roggenbuck, S., Framke, B. Complications of endoscopic sphincterotomy: can heparin prevent acute pancreatitis after ERCP? // Gastrointest. Endoscop. – 2002. – V. 55, №4. – Р. 476-483.

13. Berber, E., Engle, K.L., String, A. Selective use of tube cholecystostomy with interval laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // Arch. Surg. – 2000. – V. 135. – P. 341-346.

14. Kaw, M., Al-Antably, Y., Kaw, P. Management of gallstone pancreatitis: cholecystectomy or ERCP and endoscopic sphincterotomy // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. – 2002. – V. 9. №4. – Р. 429-435.

Острый калькулезный холецистит (ОКХ) – частое (15-20%) осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ)[1,5,8]. Холедохолитиаз как проявление ЖКБ встречается у 15-33% этих больных[4,15], механическая желтуха выявляется у 80-85% больных, а у 40% остается к моменту операции [6,9]. Оперативное лечение на высоте механической желтухи увеличивает риск послеоперационных осложнений и сопровождается высокой летальностью от 10 до 28%. [7,12] В настоящее время нет идеальной операции для лечения холедохолитиаза, что диктует необходимость разработки новых подходов к решению этой проблемы [7,8,13].

В последние годы все более широкое распространение в лечении больных с калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, получает двухэтапная лечебная тактика. [2,5,13] Основной задачей первого этапа лечения является ликвидация холестаза и холемии с применением эндоскопических и (или) рентгеноэндобилиарных лечебных вмешательств. После разрешения желтухи вторым этапом выполняется отсроченная хирургическая операция, направленная на ликвидацию причины развития механической желтухи. Преимущества данной лечебной тактики очевидны. Во-первых, благодаря устранению малоинвазивным путем застоя желчи в билиарном тракте и желчной интоксикации, снимается угроза срочного оперативного вмешательства, кроме того, достигается нормализация функций жизненно важных органов и систем. Во-вторых, при этой лечебной тактике отсроченная хирургическая операция проводится с меньшим риском для больного и в большинстве случаев в меньшем объеме [2,3,7,11].

Для декомпрессии желчных путей в настоящее время используются традиционные хирургические, чрескожные эндобилиарные и эндоскопические методы.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ), по утверждению большинства ведущих хирургов мира, является «золотым стандартом» в лечении неосложненной желчнокаменной болезни [11,12,14]. Однако, при необходимости ревизии общего желчного протока и его дренирования встречаются технические трудности, зачастую требующие конверсии. Осложненные формы острого холецистита, оперированные открытым способом, также зачастую требуют ревизии и дренирования общего желчного протока. Необходимость дренирования общего желчного протока и выполнения интраоперационной холангиографии увеличивает риск послеоперационных осложнений до 79-86%. Поэтому совершенствование техники интраоперационной холангиографии и дренирования общего желчного протока остается актуальной на современном уровне развития хирургии.

Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 106 больных с механической желтухой, пролеченных в 2013 году в первом хирургическом отделении ГКБ №6 им. Н.С. Карповича. По этиологии механической желтухи на первом месте был холедохолитиаз, на втором месте – стенозы БДС, на третьем – рак поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков. На первом этапе лечения малоинвазивными методами ликвидировали холестаз и проводили инфузионно-трансфузионную терапию с целью коррекции функциональных нарушений печени и метаболизма. На втором этапе лечения выполняли отсроченную операцию с целью ликвидации причин возникновения механической желтухи.

В клинике ЭПСТ выполнено у 82 больных, у 38 из них вмешательство было эффективным, 44 больным вторым этапом были выполнены следующие хирургические вмешательства: лапароскопическая холецистэктомия выполнена 20 больным (18,9%); лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, Вишневскому и по Пиковскому – 15 больным (14,2%); лапаротомия, холедоходуоденоанастомоз по Зассе-Краковскому, дренирование по Байли-Смирнову – 4 больным (3,8%); лапаротомия, транспеченочное дренирование – 5 больным (4,7%). При выполнении открытой и лапароскопической холецистэктомии у 15 больных произведена ревизия холедоха и его дренирование.

При дренировании холедоха по Пиковскому у 7 больных использовали авторское устройство для введения дренажа в холедох (патент №110952). Поставленную задачу осуществляли за счет того, что на трубке установлены лопасти с возможностью движения и трубка дополнительно помещена в подвижную муфту с держалками (рис. 1).

Рис. 1. Устройство для введения дренажа.

На рисунке 1 изображено устройство для введения дренажа через культю пузырного протока, где

1- проксимальный конец устройства

2- подвижные лопасти

3- подвижная муфта

4- держалки для движения муфты

5- дистальный конец устройства.

После проведения основного этапа операции – холецистэктомии, в ductus cysticus вводили «устройство для введения дренажа», при этом лопасти жестко фиксировали пузырный проток, что позволяло ускорить введение дренажа и исключить травматизацию стенок пузырного и общего желчного протока. После введения дренажа в холедох выполняли интраоперационную холангиографию, убедившись в отсутствии конкрементов в желчных протоках и проходимости общего желчного протока устройство удаляли, дренаж холедоха по Пиковскому фиксировали по общепринятой методике. Устройство позволило сократить объем и время операций, и снижает травматизацию холедоха.

У всех больных исследовались следующие клинико-лабораторные параметры: уровень сывороточной амилазы; уровень гипербилирубинемии; уровень трансфераземии; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ); развернутый анализ крови; исследование свертывающей системы крови.

Всем больным выполняли УЗИ брюшной полости с определением диаметра общего желчного протока, размеров желчного пузыря и толщины его стенки, и размеров поджелудочной железы. При фиброгастроскопии исследовали состояние слизистой желудка и ДПК, по возможности состояние и размеры большого дуоденального сосочка. По показаниям у 50% больных выполняли компьютерную томографию с ретроградным контрастированием и эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию. Из анамнестических данных выясняли наличие сопутствующей патологии и предыдущих оперативных вмешательств.

Активность сывороточной амилазы определяли по методу Каравея, билирубин – по методу Иедрашика. Для определения состояния свертывающей системы исследовали уровень фибриногена, протромбиновое время, протромбиновый индекс, количество тромбоцитов, время свертывания, АЧТВ. Уровень активности АЛТ, АСТ определяли ферментативным методом (использовали реактивы фирмы «Роше» на биохимическом анализаторе «Хитачи»).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по Кальф-Калифу по формуле:

где Ми – миелоциты, Ю – юные, Пл – плазматические клетки, Л – лимфоциты, Мо – моноциты, Э – эозинофилы, С – сегментоядерные нейтрофилы, П – палочкоядерные.

В норме у здоровых людей ЛИИ равен 1,0±0,5 ед.

Несостоятельность иммунокомпетентной системы устанавливается при значениях ЛИИ более 12,1 ед. или менее 0,5 ед., наличии бактериемии или септикопиемии.

Колебания ЛИИ у больных с инфекционными и септическими заболеваниями объективно соответствуют изменениям клинической картины и степени выраженности эндогенной интоксикации, поэтому по ЛИИ оценивали детоксикационный эффект проводимой консервативной терапии.

Оценку предоперационной подготовки и состояния больного после купирования холестаза проводили по клинико-лабораторным показателям, по данным биохимических анализов крови и по ЛИИ. Анализ послеоперационного периода и динамики восстановления биохимических показателей проведен у 15 больных, которым во время оперативного вмешательства выполнена интраоперационная холангиография и дренирование холедоха. У 7 из них дренирование холедоха выполнено по авторской методике.

Результаты и обсуждение

У всех больных были осложненные формы желчнокаменной болезни. По данным послеоперационного гистологического исследования, острый калькулезный холецистит диагностирован у 75,6% больных, флегмонозный калькулезный холецистит – у 20% пациентов, гангренозный калькулезный холецистит – у 4,4%.

Исходные значения билирубина у больных превышали норму в 5 раз и в среднем составили 134,4±23,6 ммоль/л. После операций, выполненных лапароскопическим или лапаротомным доступом, в послеоперационном периоде концентрация билирубина снизилась на 6 сутки, нормализовалась на 10 сутки после операции и в среднем составила 15,4±1,6 ммоль/л.

Активность амилазы и трансаминаз нормализовалась на 6 сутки после операции.

Лейкоцитарный индекс интоксикации снизился на 10 сутки.

Биохимические и клинико-лабораторные показатели больных механической желтухой в послеоперационном периоде

МРТ со скидкой 10%

Теперь все, кому показано МРТ-исследование могут сэкономить, пройдя диагностику в выходной или праздничный день.
Акция действует до 01 июня 2021 г.

МР-холангиография – способ неивазивного исследования панкреатического протока поджелудочной железы и желчных путей (внутрипеченочных и внепеченочных протоков) с помощью магнитного поля. Томографы с мощностью от 1,5 Тесла передают на монитор компьютера изображения высокого качества, позволяющие подробно изучить гепатобилиарную систему (ГБС), поджелудочную железу. Применение контрастного вещества позволяет выявить любые нарушения функций исследуемых органов.

Магнитно-резонансная холангиография назначается при подозрении на онкологическое заболевание, формировании кист, камней, аномалии развития протоков.

Основные показания

Инструментальная диагностика на основе явлений ядерного магнитного резонанса проводится по показаниям:

тошнота, рвота невыясненной этиологии;
длительные распирающие боли в правом подреберье;
контроль состояния перед хирургическим лечением и после операции;
нарушение секреции пищеварительного сока и желчи;
интенсивные боли в эпигастральной области;
неудачная операция в прошлом, во время которой были повреждены желчные протоки;
механическая желтуха;
закупорка желчных протоков (опухоли, конкременты, стриктуры);
врожденные аномалии развития;
травмы живота (удары, ушибы);
Клинический симптоматический комплекс – желтушность кожи, зуд, боли в верху живота и правом подреберье.

Как подготовиться к процедуре?

Подготовка к МРТ холангиографии включает:

Последний прием пищи за 6-8 часов до исследования.
За 2 дня рекомендуется исключить пищевые продукты, вызывающие газообразование (бобовые, свежая выпечка, сырые овощи, фрукты, молоко).
При метеоризме применяются лекарственные препараты, рекомендуемые врачом.
Непосредственно перед процедурой необходимо снять все украшения, заколки, брошки. Запрещается брать с собой ключи, банковские карты, телефон.
Пациенту выдают одежду без пуговиц, молнии и прочих металлических элементов.

Техника проведения МР-холангиографии

Процедура не занимает много времени и длится до 20-30 минут. Пациент ложиться на выдвижную кушетку аппарата. Конечности обездвиживают с помощью специальных ремней (непроизвольные движения снижают качество изображения). Пациенту предлагают воспользоваться специальными наушниками, приглушающими гул работающего томографа.

Врач контролирует исследование из соседней комнаты, держит связь с пациентом через микрофон. Расшифровка полученных снимков производится в течение 30-60 минут. Результаты выдаются на руки либо на электронную почту.

Контрастирование при МРХПГ

Холангиография панкреатического и желчных протоков с контрастированием проводится для получения максимально четкой визуализации исследуемых органов и тканей. Современные контрастные препараты на основе парамагнетиков (гадолиния) не оказывают вредного влияния на человеческий организм и не вызывают аллергических реакций. Контрастное вещество вводится в вену за 10 минут до начала обследования. Выводится препарат самостоятельно через несколько часов.

Противопоказания

Основные противопоказаниями к проведению инструментальной диагностики:

кровеостанавливающие клипсы;
кохлеарные имплантаты;
инсулиновая помпа;
металлические имплантаты;
электрокардиостимулятор;
фобия замкнутых пространств;
первый триместр беременности;
тяжелое/крайне тяжелое состояние пациента.

Не применяется МРТ с контрастом при:

хронической почечной недостаточности;
индивидуальной чувствительности к гадолинию;
вынашивании плода и лактации.

Какие заболевания показывает томография?

МРХПГ холангиография визуализирует наличие конкрементов, опухолевых новообразований (до 1 см), полипов в желчном пузыре, воспалительных процессов.

Заболевания, диагностируемые МРХПГ:

гепатит;
формирование камней в желчном пузыре и протоках;
цирроз печени;
склерозирующий холангит;
киста холедоха (кистозное расширение желчных путей);
врожденные пороки развития гепатобилиарной системы, поджелудочной железы;
опухоли;
воспаление и увеличение размеров поджелудочной железы;
злокачественная опухоль желчных протоков;
осложнения после хирургического вмешательства.

Преимущества

МР холангиография имеет ряд преимуществ:

Магнитное поле не оказывает вредного воздействия на организм в отличие от рентгеновских методов.
Неинвазивность.
Безболезненность.
Визуализация опухолей на ранних стадиях.
Не занимает много времени.

Магнитно-резонансная томография назначается для уточнения диагноза при неэффективности других методов. Цена диагностики зависит от применения контрастирования. МРТ выполняется в «Новой Больнице» Екатеринбурга по доступным ценам.

Читайте также: