Техника кавернотомии. Методика кавернотомии

Обновлено: 25.06.2024

Для цитирования: Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Токаев К.В. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. РМЖ. 1998;17:11.

Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.

Surgical interventions are used in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis over 100 years. Surgical techniques in combination with antituberculosis drug therapy both for restrictive and disseminated tuberculosis have been developed. Before 1990, surgery was made chiefly in restrictive pulmonary diseases. Due to the greater cases of Mycobacterium tuberculosis multiresistance, surgery for disseminated progressive processes in the lung is of high priority.

В.Н. Наумов — профессор, доктор мед.наук, руководитель отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН
А.Я. Шайхаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН

К.В. Токаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.N. Naumov — Prof., MD, Head, Department of Surgery, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences A.Ya.
A.Ya. Shaikhayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences
K.V. Tokayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70% и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны . Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств (в %) по поводу туберкулеза органов дыхания, проведенных в ЦНИИТ РАМН за период с 1975 по 1996 г.

Сроки выполнения

1975 – 1990 гг. (n=6416)

1992 – 1996 гг. (n=1008)

кавернопластика, торакопластика, ЛЭП)

Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики, начиная с 1917 г. В 1936–1938 гг. Л.Л.Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м годам эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.
Таблица 2. Эффективность хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания, проведенных в 1992 – 1996 гг., в ЦНИИТ РАМН

Названия операций

Клинический эффект, %

Летальность, %

Количество операций по поводу торакального туберкулеза постоянно увеличивалось и к 1989 г. достигло 28 000 в год. Были разработаны методы хирургического лечения как ограниченных, так и распространенных туберкулезных поражений легких, исключая остро прогрессирующие формы, в том числе казеозную пневмонию.
Начиная с 90-х годов отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
Таблица 3. Пневмонэктомия при двустороннем туберкулезном поражении

В настоящее время фтизиохирургия должна ориентироваться в первую очередь на совершенствование методов хирургического лечения больных с заразными прогрессирующими формами туберкулеза, чтобы предотвратить рост резервуара инфекции и добиться снижения показателя смертности. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами. Таким образом, сформировались условия для пересмотра хирургической тактики.
Табл. 1 показывает изменения в структуре хирургических операций у больных туберкулезом легких, проведенных в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза РАМН за последние 20 лет.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких при ограниченных туберкулезных процессах ранее были основными во фтизиохирургической службе по стране и составляли более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, прошли испытание временем и не претерпели существенных изменений. Общее сокращение числа частичных резекций с 27,4 до 13,9 % объясняется не столько поздней выявляемостью ограниченных форм туберкулеза (снижение роли профилактических осмотров, флюорографии), но и социально-экономическими причинами. Эффективность частичных резекций легких в нашей клинике остается на уровне 98,4 % (табл. 2) .
В арсенале фтизиохирургических вмешательств значительное место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного, в том числе лазерного лечения, экстраплеврального пневмолиза (ЭПП), кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика, сроки выполнения которых необоснованно затягиваются на местах. Этот вид операций в нашей клинике составляет от 19,5 до 21,7 %. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно- и двухэтапные кавернотомии как самостоятельные (11 %) операции, которые не сопровождались серьезными осложнениями и у 85,7 % больных позволили прекратить бацилловыделение и стабилизировать распространенный туберкулезный процесс. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2–3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. Авторы использовали этот вид операций более чем у 40 больных, а за последние 5 лет – у 18 человек при поражении единственного легкого. Кроме того, ЭПП у 21 пациента сочетался с одномоментными этапными (в том числе комбинированными) вмешательствами на контрлатеральном легком. Разработанные в нашей клинике и используемые в настоящее время операции уникальны в мировой практике и могут сыграть еще большую роль в излечении распространенных прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза.
Важным разделом современной фтизиохирургии является разработка методов предоперационной подготовки с целью стабилизации туберкулезного процесса, лечение сопутствующих заболеваний: интенсивное местное лечение (пункции, дренирование каверн, внутрилегочное и внутрикавитарное введение препаратов), коррекция легочно-сердечной недостаточности, компенсация сахарного диабета и др.. Прослеживается тенденция использования современных, иммунокорригирующих средств, методов экстракорпоральной детоксикации для эффективного и быстрого способа подготовки к обширным вмешательствам вплоть до плевропульмонэктомии у больных, которые ранее считались неоперабельными и некурабельными.
Классическая плеврэктомия, в том числе и с резекцией легкого, при эмпиеме плевры составила 1,2% против 2,3 % в 80-е годы.
Объясняется это не только уменьшением числа пациентов с постпневмотораксной эмпиемой плевры, но и возрастанием числа больных с хроническими экссудативными плевритами, в излечении которых роль хирургических методов часто незаслуженно принижается.
По данным ПТД, в последние годы увеличился поток больных с экссудативными плевритами среди вновь выявленных больных туберкулезом легких. Общая лечебная сеть отправляет их в ПТД, а последние практически не учитывают, что в случаях хронизации воспалительного процесса в плевре оперативное лечение (в сроки до года от начала заболевания) эффективно и позволяет полностью восстановить функцию дыхания. Поэтому фтизиохирургам следует ориентироваться на раннее (через 4 – 8 мес от момента начала заболевания) применение реконструктивных операций при хронических плевритах и начальных стадиях хронической эмпиемы плевры. Эффективность при этом достигает 98,1%. На операцию удаления легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, доудаление остатков легкого) приходится сейчас 16,2 % вместо 13,4 % в прошлые годы. Послеоперационная летальность достигает 8,1 – 9,2%, эффективность – 86,3 %. Показания для пневмонэктомии при так называемом стабильном одностороннем распространенном деструктивном туберкулезе в настоящее время имеются значительно реже (не более 15%). Оказывается, удельный вес пневмонэктомий обусловлен ростом (до 55%) числа остропрогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза и его осложнений (пиопневмоторакса, легочных кровотечений), случаев полирезистентности МБТ, когда современная полихимиотерапия уже неэффективна и бесперспективна. При этом пневмонэктомия как одномоментная операция может быть выполнена только у 62,5 % пациентов. Эффективность операции удаления всего легкого при относительно стабильном варианте клинического течения составляет 92%, без летальных исходов. В остальных случаях пневмонэктомия является заключительным этапом комплексного хирургического лечения больных двусторонним осложненным прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких (табл. 3) .
Эффективность этапной пневмонэктомии составляет 82,6 % при летальности 10–12,4 % случаев (см. табл. 2). Метод более эффективен, чем одномоментная пульмонэктомия у аналогичных групп больных.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. При этом одновременно на стороне меньшего поражения (практически единственного легкого!) осуществляют такие вмешательства, как ЭПП с тампонадой, этапные кавернотомии, реже – частичные резекции. На стороне основного поражения одновременно производят вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой. Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно производят трахеостомию с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (иногда до 1 – 1,5 мес). Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазеров, УФО, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции – удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, по нашему убеждению, позволяет значительно снизить резервуар инфекции, расширить возможности хирургического излечения наиболее тяжелой группы больных туберкулезом органов дыхания всех возрастов и определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени.

1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких .- М., 1979.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза .- Л., 1984.
3. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. / Органощадящие оперативные вмешательства во фтизиопульмонологии .- М., 1989 -. С.4-7.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

История

ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ» (далее – Центр) исторически связан с именем одного из крупнейших благотворителей царской России Николая Ивановича Боева – купца первой гильдии, потомственного почетного гражданина Москвы. Именно он в 1890 г. выделил значительную сумму денег на устройство и содержание Дома призрения имени братьев Боевых, который был построен к 1894 г. известным архитектором А.Л. Обером, включал Боевскую богадельню – благотворительное заведение для содержания нетрудоспособных лиц (престарелых, немощных, инвалидов, калек и выздоравливающих) на 300 человек (сейчас это дом 10 по улице Стромынка) для призрения «бедных лиц обоего пола, неспособных к труду».

12 марта 1926 года Боевская богадельня была перепрофилирована в туберкулезное отделение на 248 коек при больнице имени профессора А.А. Остроумова.

В этом же году на месте отделения был открыт Институт профилактики и терапии туберкулеза им. А.И. Рыкова. Директором был назначен профессор Владимир Львович Эйнис, разработавший первую программу преподавания туберкулеза в высших медицинских учебных заведениях нашей страны, инициатор внедрения хирургических методов лечения у больных туберкулезом легких, один из создателей современной классификации туберкулеза, крупный исследователь изменений вегетативной нервной системы при туберкулезе, патогенеза, клиники и течения заболевания.

С 1932 года институт был переименован в Московский городской научно-исследовательский туберкулезный институт (МГТИ). С первых лет работы в МГТИ развивались основные направления фтизиатрической науки, внедрялись новые методы раннего выявления, профилактики, вакцинации, организации противотуберкулезной службы на предприятиях; осуществлялись научно-методическое руководство противотуберкулезными учреждениями города Москвы, подготовка фтизиатров и врачей общей практики. Одним из основных направлений работы было совершенствование лечения туберкулеза. Сотрудники Института разрабатывали научные основы санаторно-курортного лечения, изучали проблемы определения трудоспособности больных туберкулезом.
Во время Великой Отечественной войны научные исследования в Институте не прекращались: были изучены особенности течения туберкулеза в условиях военного времени, характеризующиеся склонностью к возникновению острых экссудативно-пневмонических форм, генерализации процесса, поражению серозных оболочек. Важнейшим направлением исследований в 40-е годы ХХ века были работы по раннему выявлению туберкулеза с широким внедрением флюорографии, применением томографических методов исследования.
Одним из первых в СССР Институт начал разрабатывать и внедрять хирургические методы лечения, совершенствовать анестезиологическое обеспечение. Разрабатывались и выполнялись все виды коллабирующих операций у больных туберкулезом легких под местной анестезией (торакопластики, торакотомии, кавернотомии, экстраплевральные пневмолизы), операции на диафрагмальном нерве и корригирующие операции при пневмотораксе. В начале 50-х годов (с появлением стрептомицина и ПАСК) МГТИ приобрел большой опыт в хирургическом лечении хронических и осложненных туберкулезных эмпием. Выздоровление после операций наблюдалось более чем в 70% случаев – очень высокий результат с учетом тяжелого контингента оперированных. Уровень выполняемых научно-исследовательских работ не уступал ведущим профильным НИИ Советского Союза.

16 декабря 1955 года МГТИ был реорганизован в Московскую городскую центральную клиническую туберкулезную больницу (МГЦКТБ), главным врачом которой после В.Л. Эйниса стал Марк Залманович Соркин – талантливый организатор здравоохранения, создатель флюорографической службы города Москвы. Научно-практические исследования в разных областях фтизиатрии продолжались. Были выполнены работы, посвященные: хирургическому лечению больных с поражениями костей и суставов; проблеме устойчивости микобактерии туберкулеза к стрептомицину, фтивазиду и ПАСК (позднее к изониазиду); изучены свойства и клиническое значение устойчивых штаммов, риск развития устойчивости в зависимости от терапевтической тактики. Разрабатывались вопросы лечения больных с непереносимостью противотуберкулезной химиотерапии, проблемы дифференциальной диагностики туберкулеза и другой легочной патологии, в частности диагностики и лечения больных саркоидозом. Апробировались и внедрялись в практику все виды резекционных вмешательств.
В эти же годы началось внедрение в хирургическую практику современных методов наркоза. Первый газовый наркоз у больных туберкулезом легких в СССР был дан в этой больнице. Дальнейшее развитие анестезиологии позволило значительно расширить объем оперативных вмешательств, в том числе и у больных со сниженными дыхательными резервами и лиц пожилого возраста. Здесь часто оперировал выдающийся хирург и ученый Лев Константинович Богуш. Талантливым учеником Л.К. Богуша стал Аркадий Вениаминович Дубровский – ведущий хирург больницы в течение более 40 лет, врач-изобретатель, разработавший и успешно применявший новые хирургические инструменты и методики оперативных вмешательств при туберкулезе легких. Все научные разработки широко внедрялись в практику противотуберкулезных учреждений города Москвы.
В 60-е годы были открыты централизованная микробиологическая лаборатория, обслуживавшая 10 туберкулезных диспансеров и две туберкулезные больницы, городской эмпиемный центр, консультативный центр по диагностике и лечению больных с костным туберкулезом, радиоизотопная лаборатория.

В конце 1975 года МГЦКТБ переименована в Туберкулезную клиническую больницу № 1 (главный врач М.З. Соркин). Научные исследования продолжались, клиническая работа оставалась на высоком уровне; учреждение являлось главным в московской фтизиатрической службе. Больничный фонд клиники (300 коек) включал два терапевтических и два легочно-хирургических отделения. Только в этой больнице (единственной в городе Москве) проводились диагностика и лечение туберкулезного менингита. Активно развивалось хирургическое направление: в начале 70-х годов внедрены в практику трансстернальные, трансперикардиальные операции на главных бронхах, одномоментные двусторонние вмешательства на легких из трансстернального доступа. Организационно-методический кабинет больницы проводил значительную работу по изучению эпидемиологической обстановки в Москве, планировал противотуберкулезные мероприятия, контролировал лечебно-профилактическую и диагностическую работу всей противотуберкулезной сети города. На базе больницы работала городская флюорографическая станция, силами которой проводилась большая практическая и консультативная работа по организации флюорографического обследования органов грудной клетки в Москве.
В больнице осуществлялась большая педагогическая работа: в субординатуре и клинической ординатуре по фтизиатрии прошли обучение более 1000 врачей. На базе больницы работали кафедра хирургии легочного туберкулеза и другой легочной патологии Центрального института усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ) и кафедра туберкулеза Первого Московского медицинского института.

В 1983 году больницу преобразовали в Противотуберкулезный диспансер № 1 с сохранением традиций работы учреждения. В 1992 году приказом Департамента здравоохранения города Москвы на базе диспансера открыт Городской саркоидозный центр, в течение 10 лет осуществлявший успешную консультативно-диагностическую, лечебную и организационно-методическую работу с больными саркоидозом.

В 1997 году был организован Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы, объединивший клинику на Стромынке и детское реабилитационное отделение (бывший Детский противотуберкулезный санаторий № 21). Директором Центра стал академик РАМН Виталий Ильич Литвинов. В этот период научным приоритетом Центра стали исследования по иммунологии, микробиологии и молекулярной генетике туберкулеза. Именно здесь прошли все фазы клинических испытаний нового кожного теста с рекомбинантным туберкулезным аллергеном, предназначенного для выявления латентной туберкулезной инфекции («Диаскинтест»). В 2011 году сотрудники Центра получили за эту работу Премию Правительства Российской Федерации в области науки и техники, в 2014 году – Международную премию Галена в номинации «Лучшее научное исследование года». Оснащение и качество работы централизованной бактериологической лаборатории стали соответствовать международному уровню; были внедрены методы быстрой молекулярно-генетической диагностики туберкулеза и оценки лекарственной устойчивости возбудителя; начато активное изучение нетуберкулезных микобактериозов.

В 2012 году в целях оптимизации использования ресурсов противотуберкулезной службы Москвы, улучшения оказания помощи пациентам и условий работы персонала, рационального использования материальных и интеллектуальных ресурсов, приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 19 июля 2012 г. № 720 проведена реорганизация учреждения. В состав объединенного Государственного казенного учреждения «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы» вошли все противотуберкулезные диспансеры города, преобразованные в филиалы по административным округам (ЮВАО, ЮЗАО, ЮАО, ЦАО, СВАО, СЗАО, ЗАО, САО, ВАО, Зеленоградский АО), а также туберкулезная клиническая больница № 7 (основана в декабре 1898 года, стала первой инфекционной больницей, открытой в городе Москве; с 1933 г. по 1941 г. – Институт инфекционных болезней; с 1941 г. по 1965 г. – Городская инфекционная клиническая больница № 7; с 1965 г. – Туберкулезная клиническая больница № 7), получившая название Клиники № 2 Центра. В 2014 г. к Центру присоединен также детский туберкулезный санаторий № 64 (в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы № 918 от 23 октября 2014 г.).
C этого периода и по настоящее время Центр возглавляет главный внештатный специалист фтизиатр Департамента здравоохранения города Москвы, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой фтизиатрии ФГБОУ ДПО «РМАНПО Минздрава России» Елена Михайловна Богородская. Под ее руководством разработана и внедрена новая модель противотуберкулезной службы, включающая укрупнение медицинских организаций, реорганизацию коечного фонда, централизацию управления основными службами, совершенствование кадрового и образовательного потенциала, эпидемиологического мониторинга и руководящего контроля. При внедрении этой модели определены основные приоритеты противотуберкулезной работы: перенесение акцента на амбулаторную помощь с активной работой фтизиатров в среде наиболее угрожаемых групп риска по туберкулезу; изменение методики выявления больных туберкулезом среди взрослых за счет широкого применения иммунологических проб, скрининга туберкулеза в окружении детей с латентной туберкулезной инфекцией; внедрение новых методов работы в очагах туберкулезной инфекции – картографии, детального эпидемиологического расследования с обследованием широкого круга контактных лиц; проведение химиопрофилактики заболевания лицам с латентной инфекцией; совершенствование химиотерапии наименее перспективной группы больных с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.
Реализация этих направлений способствовала значительному снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза в Москве. Достигнут минимальный в стране показатель численности больных с лекарственной устойчивостью возбудителя, значительно снизилась распространенность туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных лиц. Заболеваемость детей снизилась до минимального уровня. Москва стала одним из наиболее безопасных по туберкулезу субъектов Российской Федерации.

Контактная информация:

Техника кавернотомии. Методика кавернотомии

УДК: 616.24-089
Год издания: 2015

Оценка эффективности лечения пациентов с распространенными хроническими деструктивными заболеваниями легких с применением органосохранного метода хирургического лечения

Лаптев А.Н., Лаптева И.М., Орлова И.В., Харевич О.Н.
Рубрики: 76.29.35
Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии
Тема НИР: «Разработать методы органосохранного хирургического лечения пациентов с распространенными хроническими деструктивными процессами в легких».
Сроки выполнения НИР: январь 2014 г. — декабрь 2015 г.
Научный руководитель: канд. мед. наук, доц. И.М. Лаптева.
Источник финансирования: госбюджет.

Хронические деструктивные заболевания легких различной этиологии, к которым относят специфические и неспецифические инфекционные заболевания, врожденные заболевания (кисты), буллезно-дистрофические поражения, чаще отмечаются у людей трудоспособного возраста. Они характеризуются тяжелым длительным течением, сложностью консервативной терапии и часто неблагоприятными результатами лечения, что приводит к снижению качества жизни и инвалидизации пациентов. С целью радикального излечения хронических воспалительных деструктивных процессов в легких в качестве операций выбора используются хирургические вмешательства резекционного типа: сегментарная резекция легкого, лобэктомия, пульмонэктомия. У пациентов, имеющих достаточные дыхательные резервы, эти операции широко применяются и дают хорошие результаты. Однако при двухсторонних поражениях хирургические вмешательства резекционного типа не применимы в связи с распространенностью патологического процесса. Неизбежным недостатком резекционных методов хирургического лечения является удаление не только пораженных участков легкого, но и соседних участков легкого с функционирующей легочной тканью. Этого недостатка лишены органосохраняющие операции.

На основании многолетнего опыта лечения пациентов с распространенными деструктивными процессами легких в отделении торакальной хирургии РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии была разработана оригинальная методика одноэтапного органосохранного хирургического лечения. Она представляет собой методику устранения полостных образований, включающую следующие этапы: торакотомию, выделение легкого из сращений, вскрытие полостного образования с иссечением наружной стенки полости, аэростаз с помощью ушивания бронхов, дренирующих полость, удаление париетальной плевры, герметизацию легкого, расправление его на операционном столе удалением воздуха из плевральной полости через межреберные дренажи.

Оценивали эффективность разработанного метода органосохранного хирургического лечения пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, хроническими абсцессами и буллезно-дистрофическими поражениями легких. В исследование были включены 52 пациента с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, из них 26 была произведена интраплевральная кавернотомия (основная группа 1), 26 назначено только консервативное лечение с применением противотуберкулезных средств с учетом чувствительности к ним (группа сравнения 1); 44 пациента с хроническими абсцессами легких, из них 28 пациентам было произведено хирургическое лечение - интраплевральная абсцессотомия (основная группа 2), 16 пациентам назначено только консервативное лечение (группа сравнения 2); 9 пациентов с буллезно-дистрофическими поражениями легких, которым было произведено органосохранное хирургическое лечение (основная группа 3).

При оценке эффективности лечения пациентов с буллезно-дистрофическими поражениями легких (4 - с первичной - 1-антитрипсинзависимой эмфиземой и 5 - с буллезной эмфиземой легких на фоне ХОБЛ), которым было произведено хирургическое лечение по разработанной методике, установлено, что лечение было эффективным у всех прооперированных пациентов; наблюдалась положительная рентгенологическая динамика и уменьшение степени выраженности дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде происходило значительное улучшение функциональных показателей и газового состава крови (ЖЕЛ возрастала с 35 (29-40)% от долж. до 47 (42-64)% от долж., р=0,008; PaO₂ c 59 (57-64) до 65 (62-71), р=0,015), повышалась физическая активность пациентов и качество жизни. Среди послеоперационных осложнений у 1 пациента наблюдалось развитие пневмонии, у 3 - послеоперационный плеврит. Затяжная плевральная экссудация потребовала повторных пункций. В то же время в течение периода до 3 недель все послеоперационные осложнения были устранены.

Послеоперационные осложнения были устранены. Полученные данные демонстрируют преимущества органощадящей тактики и техники хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза органов дыхания, хронических абсцессов и буллезно-дистрофических поражений легких, которые заключаются в устранении полостей у пациентов с хроническими абсцессами без ухудшения показателей внешнего дыхания, в достижении абациллирования у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, а также в расправлении ателектазированных участков здоровой паренхимы легких за счет удаления эмфизематозных, не участвующих в вентиляции, участков легких при буллезно-дистрофических поражениях легких.

Таким образом, метод органосохранного хирургического лечения может быть эффективно использован для лечения хронических деструктивных заболеваний легких у пациентов с распространенными процессами и невозможностью использования операций резекционного типа.

Область применения: торакальная хирургия, пульмонология, фтизиатрия.
Рекомендации по использованию: метод может применяться в учреждениях здравоохранения республики.
Предложения по сотрудничеству: консультативная помощь при внедрении.

Справочник врача-фтизиатра - Кавернотомия

КАВЕРНОТОМИЯ. Показаниями для кавернотомии являются: I) большие и гигантские изолированные каверны как в верхних, так и в нижних долях легкого; 2) остаточные и деформированные каверны в легком после неэффективной торакопластики.
Операция с успехом может быть применена при двух кавернах в разных долях одного легкого и у больных с двусторонними большими изолированными кавернами. В этих случаях вскрытие каверн производят как две самостоятельные операции с некоторым интервалом, Длительность которого зависит от состояния больного. Вскрытие остаточной каверны после неэффективного экстраплеврального пневмолиза может быть произведено лишь при условии ее периферического расположения.
Кавернотомия, как правило, применяется у больных, которым торакопластика не показана ввиду большой величины каверны или расположения каверны в нижней доле легкого. Она не противопоставляется резекции легкого и производится больным с ограниченными функциональными показателями или с двусторонними процессами, которым резекция легкого не всегда показана.
Чтобы избежать серьезных осложнений, необходимо перед кавернотомией точно определить место прилегания-каверны к грудной стенке.
Противопоказания: резкое истощение больного с низкими показателями функциональных проб; распространенные бронхогенные метастазы в обоих легких, когда каверна уже не является основным источником интоксикации и ее вскрытие и оздоровление не могут привести к ликвидации процесса. Не показано вскрытие небольших каверн, глубоко залегающих в легочной ткани. В этих случаях их трудно обнаружить при операции, а рассечение большого слоя легочной ткани может привести к тяжелому кровотечению.
При заращенной плевральной щели вскрытие каверны производят в один этап, а при неуверенности в плотном сращении плевральных листков — в два этапа.
Двухэтапное вскрытие каверны. Для вскрытия наиболее часто встречающихся верхнедолевых каверн разработан подмышечный срединный доступ, который позволяет подойти к любой верхнедолевой каверне.
Больной ложится на здоровый бок с закинутой на голову рукой. Разрез кожи начинают от подмышечной впадины (кзади от сосудов), ведут вниз до четвертого межреберья и поворачивают кпереди, под сосок. Жировую клетчатку рассекают, широкую мышцу спины и большую грудную мышцу разводят крючками. Обнажают боковые отделы 1, II, III и IV ребер, которые и резецируют. Первым удаляют 111 ребро, затем II и 1. Последним удаляют IV ребро. Межреберные нервы выделяют и удаляют. Сосудисто-мышечные пучки второго и третьего межреберий перевязывают и рассекают. Затем производят частичный пневмолиз прилежащего отдела легкого. После этого хирург обязан еще раз убедиться в полном сращении плевральных листков в области операционной раны. Для этого больному предлагают глубоко дышать и покашлять. Видимое глазом смещение легкого по отношению к париетальной плевре при кашле и глубоком вдохе будет указывать на отсутствие сращений, и тогда операция вскрытия каверны должна быть произведена в два этапа. Следует добиться сращения листков париетальной и висцеральной плевры введением в рану (непосредственно на обнаженную плевру) марлевых тампонов. Рану припудривают порошком пенициллина, тампонируют и не зашивают. Накладывают асептическую повязку.
Второй этап операции — вскрытие каверны — производят через 8—16 дней, в зависимости от общего состояния больного. За этот период наступает плотное сращение листков плевры под тампонами.
Температурная реакция, наличие горизонтального уровня жидкости в каверне при рентгеноскопии или аспирационные изменения в нижних отделах легкого служат показанием для укорочения срока между этапами операции.
Для выполнения второго этапа операции больного укладывают на здоровый бок. Тампоны извлекают, края раны инфильтрируют раствором новокаина и разводят крючками. Делают прокол легкого длинной иглой со шприцем, наполовину заполненным раствором новокаина. Правильное положение конца иглы в каверне определяют по свободному насасыванию воздуха в шприц или по получению гноя. По ходу иглы производят прожигание легкого (стенки каверны) электроножом или термокаутером. Как только будет прожжено небольшое отверстие, через него в каверну вводят лампочку прямого торакоскопа и дальнейшее раскрытие каверны производят в проходящем свете. Рассекают просвечивающие, истонченные стенки каверны. Этот прием предупреждает возможность повреждения медиальной стенки каверны, позволяет широко раскрыть все ее углубления и широко иссечь наружную ее стенку. Гной удаляют марлевыми шариками и стенки каверны смазывают 80% раствором трихлоруксусной кислоты. Затем в каверну засыпают 1 г стрептомицина и вводят тампоны, пропитанные масляно-бальзамической смесью А. В. Вишневского. Через 2—3 дня после вскрытия каверны ее вторично обрабатывают трихлоруксусной кислотой и вновь рыхло тампонируют.
В дальнейшем применяют различные антисептики, антибиотики и масляно-бальзамические тампоны. Исследуют флору каверны и в зависимости от наличия бактерий меняют лекарственные средства. Сильнодействующие средства в этот период не применяют, во избежание повреждения грануляционной ткани. Устья бронхов при каждой перевязке прижигают 30% раствором ляписа или 15% раствором калиевой щелочи.
Если дренирующие бронхи закрываются, каверна довольно быстро уменьшается в размерах и окончательно ликвидируется через 2-6 месяцев. При наличии дренирующих бронхов заживление проходит медленнее и нередко остаются длительно не заживающие бронхиальные свищи.
Одноэтапное вскрытие каверны. При заращенной плевральной полости, когда хирург убежден в этом не только на основании пробной манометрии, но и на основании осмотра обнаженной плевры после резекции ребер, вскрытие каверны производится в один этап.
Вскрытие нижнедолевых каверн производится по тем же принципам, что и вскрытие верхнедолевых каверн. Показаниями для кавернотомии при нижнедолевых кавернах являются большие и гигантские каверны в нижних долях легкого при периферическом расположении их по отношению к заднебоковой стенке грудной клетки и без выраженных очаговых изменений в других отделах легкого. Диагностируются такие каверны на основании боковых снимков грудной клетки и при томографическом исследовании. Очень часто так называемые прикорневые каверны на боковых снимках оказываются кавернами, находящимися в верхнезадних отделах нижней доли.
Ближайшее место прилегания наиболее истонченной стенки каверны к ребру устанавливается на основании проекции центра каверны на задний отдел по рентгеновскому снимку. Это ребро должно быть резецировано первым.
Для производства операции больной укладывается на здоровый бок. Дугообразный разрез кожи начинают (в зависимости от расположения каверны) от угла IV, V или VI ребра, ведут паравертебрально вниз и загибают кпереди до задней подмышечной линии по ходу того ребра, к которому прилежит центр каверны.
Мышцы рассекают и обнажают задние отделы трех ребер, к которым прилежит каверна. Ребра резецируют поднадкостнично на протяжении 12—15 см. Шейки ребер выкусывают щипцами Люэра. Межреберные пучки отслаивают от париетальной плевры, межреберные нервы выделяют и иссекают.
Сосудисто-мышечные (денервированные) межреберные пучки должны быть сохранены для использования их в качестве лоскута при закрытии устьев дренирующих каверну бронхов (по А. А. Гласону). С этой целью выделенные, но не пересеченные межреберные пучки с питающими их сосудами и надкостницей обвертывают марлевыми салфетками, пропитанными мазью А. В. Вишневского и отводят к краям раны.
Каверну пунктируют и широко вскрывают с иссечением истонченной наружной ее стенки. Дальнейшая обработка стенок вскрытой каверны и ее тампонада производятся, как и при верхнедолевых кавернах.
Вскрытие каверн при неэффективной торакопластике. В настоящее время больные с кавернами в легком под торакопластикой в большинстве случаев могут быть излечены путем вскрытия каверны или путем резекции легкого.
Показания для кавернотомии при неэффективной торакопластике ставятся на основании общего состояния больного, как указывалось выше, и на основании изменений в легких.
Каверна в легком под торакопластикой должна быть достаточно больших размеров и отчетливо определяться на рентгеновских снимках и томограммах. Другие отделы легкого не должны иметь выраженных бронхогенных метастазов, а тем более полостей распада. Обычно каверны под торакопластикой деформируются, приобретая грушевидную или щелевидную форму. Располагаются они обычно в заднем отделе частично спавшейся верхней доли легкого. Лучшим способом определения глубины залегания остаточной каверны является томографическое исследование. На томограмме, как правило, удается установить место ближайшего прилегания каверны к деформированным регенератам ребер.
Техника вскрытия каверн в легком под торакопластикой отличается некоторыми особенностями в связи с наличием деформированных ребер и регенератов, составляющих костный остов грудной стенки на месте резецированных при торакопластике ребер. Для создания доступа к легкому в области ближайшего прилегания каверны необходимо удалить деформированные регенераты ребер, которые переплетаются между собой и нередко представляют сплошной костный панцирь. Иногда его можно удалить, лишь применив долото.
Для вскрытия каверн под торакопластикой применяют и подмышечные доступы.
Костный панцирь должен быть удален на достаточно большом протяжении. Найти каверну в деформированном торакопластикой легком удается пункцией легочной ткани иглой со шприцем Иногда необходимо произвести несколько пункций в разных направлениях.
прежде чем будет найдена каверна. Дальнейшие манипуляции и обработка стенок вскрытой каверны производятся, как было описано выше. После торакопластики плевральные листки в большинстве случаев бывают сращены и кавернотомия производится одномоментно.
У больного после операции имеется большая открытая рана легкого, сообщающаяся с бронхиальным деревом через устья дренирующих каверну бронхов. Скапливающийся раневой секрет большей частью выделяется в повязку через введенные в каверну тампоны и в меньшей степени — при кашле.
Первые 7—14 дней у большинства больных наблюдается температурная реакция в пределах 37,5—38,5°, которая зависит от всасывания продуктов раневого отделяемого. Важно установить, что температурная реакция не зависит от воспалительных изменений в других отделах легкого или от возникшего плеврита. Это достигается частыми рентгеноскопиями и, снимками грудной клетки. Перевязки производятся через 1—2 дня, а иногда и ежедневно. Тампоны извлекают из каверны и каверну осматривают, освещая ее лампочкой торакоскопа. В зависимости от состояния стенок вскрытой каверны применяют те или иные медикаментозные средства. Необходимо брать мазки со стенок каверны для определения наличия микобактерий туберкулеза и другой флоры.
Для устранения специфической флоры применяют стрептомицин в порошке или в растворе, которым смачиваются тампоны (0,2—0,3 г) и ПАСК в виде 10% раствора. С целью подавления жизнедеятельности неспецифической флоры применяют пенициллин в порошке или растворе (200000—300000 ЕД).
В ближайшие 2—3 недели лечение направлено на устранение специфических изменений в стенке каверны и дренирующих ее бронхов путем местного применения специфических антибактериальных препаратов. Дальнейшее лечение преследует цель развития здоровой грануляционной ткани как на стенках каверны, так и всей операционной раны грудной стенки.
Как правило, через 6—10 дней после вскрытия каверны уже не удается обнаружить туберкулезные микобактерии. Через l/2—2 месяца каверна значительно уменьшается в размерах и стенки покрываются розовой грануляционной тканью. Наружная рана резко суживается, приобретая вид узкой воронки, которая ведет в уменьшившуюся оздоровленную каверну.
В тех случаях, когда удается добиться закрытия устьев дренирующих каверну бронхов путем прижигания их 30% раствором ляписа или 15% раствором КОН, размеры каверны быстро уменьшаются и она самостоятельно закрывается без дополнительных хирургических вмешательств.
У тех больных, которым были вскрыты большие ригидные каверны, а также при наличии незакрывающихся устьев дренирующих бронхов рассчитывать на самостоятельное заживление вскрытой каверны не приходится. Такие больные через l/2—2 месяца после вскрытия каверны нуждаются в дополнительных операциях для закрытия остаточной, оздоровленной каверны в легком и дренирующих ее бронхов.
Для закрытия остаточных полостей и бронхиальных свищей, остающихся после кавернотомии применяют торакопластику.
различные виды мышечной и кожно-мышечной пластики и перевязку долевого бронха в корне легкого.
Вопрос о закрытии оздоровленных остаточных каверн и дренирующих их бронхов нельзя считать полностью разрешенным.
Закрытие бронхиальных фистул и остаточных, оздоровленных каверн после их вскрытия в нижних долях легкого осуществляется подшиванием к устьям дренирующих бронхов денервированных межреберных пучков, которые сохраняются и подготавливаются при резекции ребер.
При вскрытии каверны из подмышечного разреза для последующих пластических операций используют большую грудную или широкую мышцу спины. Эти мышцы достаточно мощны и могут быть использованы раздельно или вместе в зависимости от размеров полости и ее расположения. При больших полостях выгоднее использовать кожно-мышечный лоскут, т. е. вместе с мышцей выкроить участок покрывающей ее кожи.

результаты ПЦР тестов

В период майских праздников в поликлиниках Кабанского района ежедневно работали прививочные кабинеты по вакцинации от COVID-19.
С начала вакцинации в район поступило 6290 доз вакцин, 700 из них доставили в ЦРБ 10 мая. По данным регистра вакцинированных, всего у нас привито 5304 человек, из них 2025человек - это жители района старше трудоспособного возраста и лица с хроническими заболеваниями.
На вакцинацию принимают по живой очереди, по предварительной записи по телефону, либо через личный кабинет госуслуг. Для прохождения вакцинации при себе необходимо иметь паспорт, медицинский полис, снилс. Перед проведением вакцинации обязательным является осмотр врачом терапевтом (фельдшером) заполнение анкеты и информированного согласия. После проведения вакцинации необходимо соблюдать меры предосторожности в части соблюдения санитарно -гигиенических правил (ношение маски, обработка рук), постараться максимально исключить риск заражения коронавирусной инфекцией, так как иммунитет формируется в течение 42 дней после проведения двухкратной вакцинации. Противопоказаниями к вакцинации являются: гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, тяжелые аллергические реакции, острые инфекционные и хронические заболевания, онкологические заболевания, также вакцинация запрещена для беременных и кормящих женщин и лиц младше 18 лет.
Не откладывайте вакцинацию, это единственный метод защиты от COVID-19 защитите себя и своих близких, общими усилиями мы создадим коллективный иммунитет!
Информацию о пунктах прохождения вакцинации в Кабанском районе вы можете получить по ниже указанным номерам телефонов регистратур:

Кабанск - 41236 Бабушкин - 70686

Селенгинск-74272 Выдрино- 93457

Каменск - 77385 Кудара - 79627

Администрация ГБУЗ «Кабанская ЦРБ» информирует:

В соответствии с утвержденной Программой модернизации первичного звена здравоохранения в Кабанскойм районе будут проведены следующие мероприятия по укреплению материально-технической базы:

1) Капитальный ремонт зданий поликлиники и стационара Каменской УБ на сумму более 40 млн. руб.

· Работы по ремонту поликлиники запланированы с 1 июня 2021 года сроком на 90 дней. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению Каменского участка будет осуществляться на базе лечебного корпуса по адресу п. Каменск, ул. Подгорная, 33 («Сан. городок») и на базе детской консультации по адресу п. Каменск, ул. Школьная.

· Работы по капитальному ремонту здания стационара Каменской УБ начнутся ориентировочно с 1 июля, плановая длительность ремонта 90 дней. Стационарная помощь жителям Каменского участка на период ремонта будет осуществляться на базе Селенгинской РБ.

2) Строительство лифта в здании стационара Кабанской ЦРБ на сумму 6 млн. 557,0 тыс. руб.

3) Капитальный ремонт здания Выдринской участковой больницы на сумму 38 млн. 500,0 тыс. руб.

ВНИМАНИЕ! Ориентировочный срок начала работ 21 мая 2021 года. На время ремонта амбулаторно-поликлиническая помощь населению Выдринского участка будет осуществляться в приспособленном помещении здания по адресу ст. Выдринро, ул. Красногвардейская, 1 (здание бывшего Мостопоезда). Стационарная помощь-на базе Кабанской ЦРБ.

1) Капитальный ремонт здания стационара Кабанской ЦРБ с целью создания Первичного сосудистого отделения (ПСО) на сумму 24 млн. 146,0 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт здания Бабушкинской ВА на сумму 80 млн. 538, 0 тыс. руб.

1) Строительство детской консультации и лаборатотрно-диагностического блока в Селенгинской районной больнице на сумму 161 млн 800 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт главного корпуса Селенгинской РБ с целью размещения детского отделения на сумму 10 млн руб.

Читайте также: