Техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости

Обновлено: 25.06.2024

Описание заболевания, симптомы и причины, методы лечения.

Классификация переломов локтевого сустава, их лечение и осложнения

Лечение локтевого сустава после перелома

Перелом локтевого сустава — патологическое состояние, вызванное переломом одной из кости, участвующей в образовании сустава. Ввиду особенностей анатомического строения, переломы локтевого сустава также классифицируются. Различают следующие виды:

1) Перелом локтевого отростка

2) Перелом надмыщелков плеча

3) Внутрисуставной перелом одной из костей

Подробнее о лечении переломов локтевого сустава

Несмотря на анатомическую разобщенность указанных образований, все они входят в собирательное понятие перелома локтевого сустава. Следует сказать, что перелом локтя бывает открытым и закрытым. Последний в 90% случаев протекает намного благоприятнее.

Перелом локтевого сустава сопровождается применением сильного механического воздействия, приводящего к разрушению костной ткани. Однако, если у пациента имеется остеопороз (размягчение) локтевого сустава, интенсивность той самой силой требуется уже не столь сильной. Это означает, что перелом может случиться не только от падения с большой высоты, происшествия и много другого, но и при банальном легком бытовом ударе, например, об угол стола. Перелом локтя описан и спонтанный, когда тяжелая степень остеопороза привела практически к полной резорбции костной ткани. В настоящее время проблемы остеопороза в свете открытия новых замещающих фармакологических препаратов обсуждаются в научных кругах, и, очевидно, если человечество и не удастся в обозримом будущем избавить от этого недуга, его последствия будут контролироваться врачами. Следует сказать, что лечение перелома локтя, вызванного остеопорозом, или осложняющимся им проводить крайне затруднительно, и если хирургическая операция не потребуется, медикаментозная нагрузка будет сильнее выражена, чего стоит ожидать пациенту.

Симптомы перелома локтевого сустава просты, визуально видны, но требуют дифференциального подхода в ряде случаев. Боль — частый спутник всех патологических состояний в травматологии, не исключением будет и при переломе локтя. Отечность тканей наступает также в ближайшие минуты с момента травмы. Принципиальное значение имеет кровоснабжение в месте, ниже участка перелома кости. Анатомическая близость кости и пучка с одной стороны служит защитным фактором, с другой при переломе последнего дополнительно травмирует и его. Важно нащупать пульс, что укажет на некоторое сохранение кровотока, и как следствие, отсутствие к срочной операции. Лечение перелома локтевого сустава при травмировании сосудов или нервов проводится только оперативным путем по жизненным показаниям, об этом необходимо помнить. Диагноз подтверждается рентгенологически, после чего приступают к комплексу лечебных мероприятий.

Основными принципами лечения переломов локтевого сустава являются:

точная репозиция отломков;
прочная Фиксация;
ранняя функция.

За последние годы при лечении переломов костей локтевого сустава в нашей стране, да и за рубежом, широко применяется метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, который позволяет успешно репонировать отломки костей, прочно их фиксировать и начать раннюю лечебную гимнастику. В настоящее время признается приоритет оперативных методов лечения переломов костей локтевого сустава над консервативными.

В случае обширных повреждений костные отломки фиксируют с помощью спиц аппарата Илизарова или стержневого аппарата. Это делают для того, чтобы мягкие ткани заживали перед окончательной оперативной фиксацией перелома. В таком случае риск инфекционных осложнений и ампутаций конечности меньше.

Консервативная терапия

Перелом локтевого отростка без смещения обычно требует консервативного лечения. Первые 6 дней после травмы отек может нарастать и сохраняться, поэтому накладывается задняя гипсовая лонгетная повязка в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 80-90 градусов (см. рисунок ниже). Повязка должна быть от верхней трети плечевой кости, до лучезапястного сустава, при этом предплечье должно быть в положении супинации (ладонью вверх). Иммобилизация руки в косыночной повязке продолжается 3 недели с момента травмы. Иммобилизацию можно продолжить в лонгете, периодически снимая её для разработки локтевого сустава. Либо заменить гипс на ортез жесткой фиксации с регулировкой амплитуды движений.
Может возникнуть перелом головки и шейки лучевой кости. Такие переломы руки в локтевом суставе возможны как со смещением, так и без смещения. Следует сказать, что возможные смещения костных отломков создают препятствие для врачей, и лечение перелома локтевого сустава затягивается, приходится госпитализировать таких пациентов в стационар на неделю как минимум.

Оперативная терапия

Перелом локтевого отростка, имеющий выраженное смещение осколков, требует обязательного оперативного вмешательства . Иначе предплечье не будет полностью разгибаться, это серьезное нарушение функции верхней конечности. Успех операции зависит от точного сопоставления костных отломков и их фиксации в правильном анатомическом положении. А в дальнейшем успех зависит от правильной разработки локтевого сустава. Но чаще операция необходима. Лечение перелома локтевого сустава проводится различными хирургическими доступами, в зависимости от локализации перелома. Пациенту при этом дается общий наркоз.

При простом переломе проксимального конца локтевой кости лечение перелома локтя сводится к стягиванию кости при помощи проволочной петли, сделав перед этим репозицию кости спицами Киршнера или без них.
Если произошел внутрисуставной перелом локтевого сустава и образовались осколки, то репозицию локтевой кости произвести наиболее трудно. В таком случае прибегают к костной пластике. При оскольчатых переломах нельзя произвести стягивание проволочной петлей, иначе укоротятся суставные поверхности, тогда используют специальные динамические компрессирующие пластины.
Клиновидный перелом локтевого сустава со смещением головки лучевой кости анатомически сопоставляют, особенно при смещении суставной поверхности «ступенькой», больше 2 мм. А так же бывают смещения части суставной поверхности более чем на треть сечения головки в поперечнике. Если капсула перелома не повреждена, ее вторичное растяжение в результате гематомы вызывает очень сильную боль. Значит экссудат из сустава нужно срочно эвакуировать. Для остеосинтеза применяют набор винтов малых размеров, а при латеральном доступе по Koher обеспечивают адекватное обнажение зоны перелома.

Если переломы суставной части плечевой кости имеют характер раздробления, то хирург может произвести замещение локтевого сустава протезом. Такой перелом локтевого сустава с раздроблением чаще встречается у пожилых пациентов. Имплантанты делают из металла и пластика и крепятся специальным костным цементом. Перелом локтевого сустава после оперативного лечения может осложниться повреждением локтевого нерва. Происходит это сравнительно редко и функция нервов чаще восстанавливается почти полностью.

Наилучшим методом лечения внутрисуставного перелома локтевого отростка, позволяющим сохранить движения в суставе — это остеосинтез (устранение смещения и фиксация отломков металлоконструкцией).
В случае оскольчатого перелома со смещением и отрыве верхушки отростка локтевой кости, выполняют фиксацию осколков специальной титановой конструкцией, восстанавливая целость локтевого отростка и суставной поверхности локтевой кости.

Итак, лечение перелома локтевого отростка, с учетом характера повреждения, заключается в следующем:

Анатомия перелома локтевого отростка
Перелом локтевого отростка происходит в основном при падении на локоть с высоты собственного роста. Существуют случаи, когда данному перелому характерен вариант со смещением. Чаще всего он происходит на уровне верхушки отростка, но иногда несет за собой внесуставное повреждение. Именно к этому участку крепится сухожилие трехглавой мышцы плеча (трицепса), которое “тянет” отломанные элементы проксимально (в сторону плеча), тем самым создавая диастаз промежуток между отломками, что является серьезным препятствием для сращения перелома.
Симптомы при переломе локтевого отростка
При обращении к врачу пациент жалуется на болевой синдром и нарушение функции локтевого сустава.

При осмотре и физикальном обследовании существуют следующие признаки перелома локтевого отростка:
• Деформация и отечность локтевого сустава;
• Ограничение разгибание и сгибание предплечья (при смещении разгибание ограничено, так как трехглавая мышца тянет только отломанный фрагмент);
• Гемартроз (Кровоизлияние в сустав);
• Боль при пальпации отростка;
• При переломе локтевого отростка со смещением определяется западение кожи вместо привычного костного возвышения.

Дигностика переломов локтевого отростка со смещением и без
В случае перелома локтевого отростка без смещения или с допустимым смещением, деформации локтевого сустава не определяется. Движения ограничены только болью, то есть функция руки не страдает. Поэтому нельзя с уверенностью говорить об отсутствии перелома при нормальной функции.
Для определения перелома выполняется рентгенография локтевого сустава в двух проекциях. Этого исследования достаточно в большинстве случаев. Для более детального исследования характера перелома выполняют компьютерную томографию (КТ). С её помощью можно определить насколько разрушен отросток и определиться с тактикой лечения. Выполнять ли операцию и с использованием какой металлоконструкции. Все эти ньюансы очень важны для лучшей фиксации и наилучшего исхода лечения.
Лечение перелома локтевого отростка

Консервативная терапия

Хирургическое лечение в нашей клинике
Перелом локтевого отростка, имеющий выраженное смещение осколков, требует обязательного оперативного вмешательства хирурга-травматолога. Иначе предплечье не будет полностью разгибаться, это серьезное нарушение функции верхней конечности. Успех операции зависит от точного сопоставления костных отломков и их фиксации в правильном анатомическом положении. А в дальнейшем успех зависит от правильной разработки локтевого сустава.

Наилучшим методом лечения внутрисуставного перелома локтевого отростка, позволяющим сохранить движения в суставе - это остеосинтез (устранение смещения и фиксация отломков металлоконструкцией). Операцию выполняют сразу после поступления пациента. Это ускорит реабилитацию и позволит сохранить полный объем движений в локтевом суставе. Локтевой сустав очень капризный в плане реабилитации. Если иммобилизация продолжается 4 недели и более, то практически во всех случаях у взрослых пациентов развивается контрактура.то есть движения ограничены на всю жизнь. Если перелом локтевого отростка произошел одним фрагментом, то возможна классическая операция, одна из самых простых и надежных методик - остеосинтез локтевого отростка по Веберу. Выполняется она при помощи двух титановых спиц и титановой проволоки.

До операции:

После операции:

В случае оскольчатого перелома со смещением и отрыве верхушки отростка локтевой кости, выполняют фиксацию осколков специальной титановой конструкцией, восстанавливая целость локтевого отростка и суставной поверхности локтевой кости.

Итак, лечение перелома локтевого отростка, заключается в следующем:
• Восстановление разрушенного участка локтевого сустава в норму;
• Фиксация положения травмированного участка, пока не произойдет сращение.

Для фиксации травмированной кости используют следующие методы:
• Ортез или гипсовая повязка (лонгет);
• Титановая пластина с винтами для фиксации (операция);
• Винты без дополнительного удерживающего элемента (операция);
-Фиксация спицами и стягивающей петлей (остеосинтез по Веберу).
В нашей клинике мы используем все три метода фиксации фрагментов локтевой кости, выбор которого зависит от характера перелома. Например, оскольчатый перелом можно зафиксировать только пластиной и винтами.После операции, пациенты на следующий день могут приступать к восстановлению функции конечности. В нашем отделении с каждым пациентом работает инструктор ЛФК. Проводят гимнастику, массаж, физиолечение. Пациенты после операции в кратчайшие сроки возвращаются к повседневной жизни.

Реабилитация после перелома локтевого отростка
Существую следующие виды реабилитации после перелома локтевого отростка:
1. Упражнения начинают выполнять в первые дни после травмы в пальцах рук, так как мышцы, отвечающие за функционирование пальцев, начинаются от области локтевого сустава (от надмыщелков).
2. Под контролем врача выполняется ранняя разработка после операции.
3. Полноценная разработка в локтевом суставе производится после снятия гипса или ортеза. Она не сложная в техническом плане, но очень требовательная в плане амплитуды и частоты повторений. Сшибание и разгибание руки в локтевом суставе. Спонация и супинация кисти (ладонью вверх и вниз).
От пациента требуется огромный труд и сила воли. Операция это только полдела.
Пренебрегая данными рекомендациями существует риск развития артроза в локтевом суставе и других достаточно серьезных осложнений.

Техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости

а) Показания для операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:
- Абсолютные показания: свежий перелом или несращение локтевого отростка. Отрыв сухожилия трехглавой мышцы с костным фрагментом.
- Противопоказания: инфицированная рана, оскольчатый перелом.
- Альтернативные операции: ORIF* (open reposition internal fixation - открытая репозиция внутренняя фиксация) винтом или пластиной.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные обследования: клиническое обследование для исключения повреждения локтевого нерва.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Кровотечение
- Инфекция
- Несращение
- Снижение амплитуды движений

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) или блокада плечевого сплетения.

д) Положение пациента. Лежа на спине, рука с небольшим приведением и внутренней ротацией; альтернативно - на животе.
Возможно использование подлокотника.
Турникет на плече.
Электронно-оптический усилитель изображения.

е) Оперативный доступ. Разрез кожи от середины разгибательной поверхности дистальной части плеча до разгибательной поверхности проксимального отдела предплечья, в обход локтевого отростка с лучевой стороны.
Дистальное продление разреза вдоль края локтевой кости.

ж) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Капсулотомия
- Очистка места перелома
- Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера
- Сверление отверстий для проволочной стяжки
- Проволочная стяжка

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Локтевой нерв идет в своей борозде позади медиального надмыщелка.
- Предупреждение: если имеется сужение локтевой борозды, возможно перемещение нерва кпереди.
- В проксимальном фрагменте разместите спицы Киршнера в его центральной части.
- Предупреждение: избегайте перфорации сустава спицами Киршнера.
- Убедитесь в прохождении спицы через дальний компактный слой.
- Важно, чтобы проволочная стяжка лежала близко к кости!

и) Меры при специфических осложнениях:
- Эвакуируйте гематомы немедленно.
- Если стяжка сместилась или разорвалась, требуется ее немедленная замена.
- При оскольчатых переломах возможно дополнительное скрепление фрагментов винтом.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза перелома локтевого отростка:
- Медицинский уход: приподнятое положение, немедленное послеоперационное рентгеновское исследование и повторное исследование через 1 месяц. Спицы удаляются через 1 год.
- Активизация: ранние упражнения на увеличение амплитуды движений.
- Период нетрудоспособности: приблизительно 6 недель.

л) Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:
1. Разрез кожи
2. Капсулотомия
3. Очистка места перелома
4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера
5. Сверление отверстий для проволочной стяжки
6. Проволочная стяжка

1. Разрез кожи. Разрез кожи начинается в середине разгибательной поверхности дистального отдела плеча и идет по краю локтевой кости на разгибательную поверхность проксимального отдела предплечья, по краю лучевой стороны локтевого отростка.

2. Капсулотомия. Мягкие ткани и дорсальные компоненты капсулы локтевого сустава рассекаются на лучевой стороне в соответствии с разрезом кожи. В дистальных и медиальных частях раны мягкие ткани могут быть разделены остро до кости. С проксимальной стороны сухожилие трехглавой мышцы нужно лишь надсечь.

3. Очистка места перелома. После обнажения места перелома мягкие ткани разводятся в стороны ретрактором Гофмана, и локтевая мышца отделяется от локтевого отростка. Место перелома открывается острым одиночным крючком и очищается ложкой Фолькмана с комбинацией промывания и аспирации. Завернутая надкостница отодвигается от места перелома надкостничным элеватором.

4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера. После очистки места перелома локтевой отросток репонируется острым одиночным крючком. Необходимо достичь анатомически точного сопоставления, которое должно быть подтверждено пальпацией.

5. Сверление отверстий для проволочной стяжки. Фиксирующая стяжка выполняется путем сверления дрелью (2-мм сверло) поперечного отверстия в локтевой кости, дистальнее места перелома. Через это отверстие проводится 1,4-мм проволока, которая закручивается Х-образно вокруг спиц Киршнера.

Дрелевое отверстие не должно быть расположено слишком дорзально, чтобы избежать углового смещения фрагмента. Расстояние от места перелома составляет 2-3 см; должны быть захвачены оба кортикальных слоя. Во время процедуры сверления локтевой нерв должен быть надежно защищен.

6. Проволочная стяжка. Проволока для стяжки проводится через просверленное отверстие и закручивается вокруг двух спиц Киршнера, выступающих из локтевой кости. Концы спиц Киршнера загибаются, скусываются и углубляются в локтевую кость импактором. Оказалось эффективным проводить проволоку для стяжки под сухожилием трехглавой мышцы, используя канюлю, чтобы избежать некроза сухожилия в месте его прикрепления.

Концы проволоки скручиваются вместе и петля затягивается, адаптация концов перелома подтверждается визуально. Предупреждение: избегайте чрезмерного затягивания проволоки, что может привести к разрыву стяжки. Проверьте репозицию перелома и удержание под рентгенологическим контролем. Жгут снимается, выполняется гемостаз и дренирование, накладываются подкожные и кожные швы, стерильная повязка.

Видео урок нормальной анатомии локтевой кости

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: